Baixe Manual de Bolso Sífilis Congênita e outras Esquemas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! SLOT Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita MANUAL DE BOLSO © 2006 Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 120.000 exemplares Produção, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C CEP 70750-543 – Brasília, DF Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997 Home page: www.aids.gov.br Publicação financiada com recursos do Projeto UNESCO BRA 914/11.01 Elaboração: Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis - UDST Assessor de Comunicação/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de A. Amorim Editor Dario Noleto Projeto Gráfico, capa e diagramação Alexsandro de Brito Almeida FICHA CATALOGRÁFICA Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/0551 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Diretrizes para controle da sífilis congênita: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 72 p. il. – (Série Manuais 24) ISBN 85-334-1157-X 1. Doenças sexualmente transmissíveis. 2. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. I. Título. II. Série. NLM WC 140-185 APRESENTAÇÃO A transmissão vertical da sífilis permanece um grande problema de saúde pública no Brasil. Das várias doenças que podem ser transmitidas durante o ciclo grávido- puerperal, a sífilis é a que tem as maiores taxas de transmissão. No Brasil, estudos de representatividade nacional estimam uma prevalência em gestantes de 1,6% da infecção, em 2004, representando cerca de 50 mil parturientes com sífilis ativa e uma estimativa de 15 mil crianças nascendo com sífilis congênita para aquele ano, em média. Desde 1986, a sífilis congênita é de notificação compulsória, tendo sido incluída no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Entretanto, embora a subnotificação tenha sido a regra, entre os anos de 1998 e 2004 foram notificados 24.448 casos da doença neste intervalo de tempo. Em 2003 observou-se uma mortalidade de 2,7 óbitos por 100 mil, em menores de 1 ano, demonstrando ainda um insuficiente controle do agravo em todo o território nacional. Em 1995, pela resolução CE 116.R3 da Organização Pan-Americana de Saúde, o Brasil, juntamente com outros países da América Latina e Caribe, assumiu o compromisso para a elaboração do Plano de Ação, visando a eliminação da sífilis congênita nas Américas até o ano 2000. Em 1997, o Ministério da Saúde passou a considerar como meta de eliminação o registro de até 01 caso de sífilis congênita por 1.000 nascidos vivos/ano. Como elementos fundamentais no enfrentamento da transmissão vertical da sífilis, as ações de diagnóstico e prevenção precisam ser reforçadas especialmente no pré- natal e parto; porém idealmente essas ações seriam mais efetivas se realizadas com a população em geral, ainda antes da gravidez ocorrer. O presente manual tem como objetivo contribuir para a implementação do diagnóstico e tratamento imediato dos casos de sífilis, materna e congênita, e da vigilância epidemiológica, de modo que o Brasil possa, em breve espaço de tempo, reduzir os casos de transmissão vertical da sífilis, como tem feito com outros agravos, principalmente o HIV. Pedro Chequer Diretor do Programa Nacional de DST e Aids 9 A sífiliscongênitaéoresultadodadisseminaçãohematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via transplacentária. Sabe-se que: • A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna. • Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão vertical do T. pallidum são o estágio da sífilis na mãe e a duração da exposição do feto no útero. • A taxa de infecção da transmissão vertical do T. pallidum em mulheres não tratadas é de 70 a 100%, nas fases primária e secundária da doença, reduzindo- se para aproximadamente 30% nas fases tardias da infecção materna (latente tardia e terciária). • Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. Durante o aleitamento, ocorrerá apenas se houver lesão mamária por sífilis. Sífilis Congênita Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids10 • Ocorre aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal em aproximadamente 40% das crianças infectadas a partir de mães não-tratadas. Quando a mulher adquire sífilis durante a gravidez, poderá haver infecção assintomática ou sintomática nos recém-nascidos. Mais de 50% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, com surgimento dos primeiros sintomas, geralmente, nos primeiros 3 meses de vida. Por isso, é muito importante a triagem sorológica da mãe na maternidade. Acreditava-se que a infecção do feto a partir da mãe com sífilis não ocorresse antes do 4º mês de gestação, entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos, já a partir da 9a semana de gestação. As alterações fisiopatogênicas observadas na gestante são as mesmas que ocorrem na não-gestante. A sífilis congênita apresenta, para efeito de classificação, dois estágios: precoce, diagnosticada até dois anos de vida e tardia, após esse período. 11 Quadro Clínico Sífilis Congênita Precoce A síndrome clínica da sífilis congênita precoce surge até o 2o ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e de avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança. Entretanto, o diagnóstico na criança representa um processo complexo. Como discutido anteriormente, além de mais da metade de todas as crianças ser assintomática ao nascimento e, naquelas com expressão clínica, os sinais poderem ser discretos ou pouco específicos, não existe uma avaliação complementar para determinar com precisão o diagnóstico da infecção na criança. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnóstico da sífilis na criança. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids14 Outras Situações Óbito fetal (natimorto) por sífilis Define-se natimorto por sífilis todo feto morto, após 22 semanas de gestação ou com peso igual ou maior a 500 gramas, cuja mãe portadora de sífilis não foi tratada ou foi inadequadamente tratada. Aborto por sífilis Define-se aborto por sífilis toda perda gestacional, ocorrida antes de 22 semanas de gestação, ou com peso menor a 500 gramas, cuja mãe é portadora de sífilis e não foi tratada ou foi inadequadamente tratada. 15 Pesquisa do T. pallidum A identificação do T. pallidum por meio de pesquisa direta não é um método de rotina considerando-se que a maioria das pessoas com sífilis apresenta-se assintomática. Entretanto, tendo em vista a impossibilidade de isolamento do T. pallidum a partir de culturas, a pesquisa do material coletado de lesão cutâneo-mucosa, de biópsia ou necropsia, assim como de placenta e cordão umbilical é um procedimento útil. A preparação e a observação em campo escuro imediatamente após a coleta do espécime permite visualizar os treponemas móveis, apresentando sensibilidade de 74 a 86%, sendo que a especificidade pode alcançar 97% dependendo da experiência do avaliador. A técnica de imunofluorescência direta representa uma outra forma disponível para a identificação doT. pallidum, com sensibilidade (73 a 100%) e especificidade (89 a 100%) superiores à pesquisa em campo escuro. Ressalta-se que a sensibilidade dessas duas técnicas de avaliação microscópica varia de acordo com a adequação da técnica de coleta dos espécimes, o tempo de evolução (carga bacteriana) e a condição da lesão, bem como a realização ou não de tratamento específico anterior. Avaliação Complementar Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids16 Do ponto de vista técnico, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita pode ser estabelecido por meio da aplicação da pesquisa direta do T. pallidum (microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta), além de estudos histopatológicos, portanto, devem ser realizados sempre que possível. Ressalta-se que nas situações em que essas avaliações complementares não forem possíveis, em função da grande importância epidemiológica desta condição, o recém-nascido deve necessariamente ser tratado e acompanhado clinicamente, baseado na história clínico- epidemiológica da mãe e no diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais e/ou sintomas. No caso de natimorto ou óbito fetal, o diagnóstico de sífilis congênita deve ser estabelecido considerando-se a história clínico- epidemiológica da mãe e o diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais. Mais recentemente, testes para amplificação de ácidos nucléicos, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), vêm sendo desenvolvidos e avaliados, com resultados que indicam o aumento da sensibilidade (91%) para o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum. Entretanto, esses testes, além do elevado custo e da complexidade de realização, ainda não estão disponíveis comercialmente, estando limitados a centros de pesquisa. 19 Na sífilis recente, o tempo para negativação dos testes de cardiolipina após tratamento eficaz é tanto mais demorado quanto maior a duração da infecção ou mais elevados forem os títulos no início do tratamento. Na sífilis primária ou secundária, os títulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro vezes ou dois títulos ao fim dos primeiros três meses, e de oito vezes ou quatro títulos ao fim de seis meses, negativando-se em cerca de um ano para sífilis primária tratada e em dois anos para a secundária. Títulos persistentemente positivos, mesmo após tratamento adequado, podem, no entanto, significar infecção persistente ou re-exposição, especialmente se os títulos forem superiores a 1:4. Considerando-se que a maioria das crianças apresenta- se assintomática ao nascimento, a aplicação de testes sorológicos para o diagnóstico deve ser avaliada cuidadosamente, tendo em vista que o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum por meio da presença de anticorpos na criança pode ser confundida com a passagem passiva por via transplacentária de anticorpos IgG maternos. Nesse sentido, indica-se a comparação dos títulos da sorologia não-treponêmica na criança com a da mãe, preferencialmente, de um mesmo teste realizado em um mesmo laboratório. Títulos da criança maiores do que os da mãe indicariam suspeita de sífilis congênita. De uma forma geral, aplicando-se testes não-treponêmicos, Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids20 os títulos de anticorpos começam a declinar a partir dos três meses de idade, negativando-se aos seis meses de idade. Após os seis meses de vida, a criança com VDRL reagente deve ser investigada, exceto naquelas situações em que a criança está em seguimento. Para os testes treponêmicos, uma sorologia reagente após os 18 meses de idade define o diagnóstico de sífilis congênita. Por outro lado, a negatividade sorológica do recém- nascido não exclui a infecção, especialmente quando a infecção materna se dá no período próximo ao parto. Deste modo, nos casos com suspeita epidemiológica, no recém-nascido não-reagente para os testes sorológicos devem ser repetidos após o terceiro mês de vida, pela possibilidade de positivação tardia. Nesse sentido, para crianças menores de seis meses o diagnóstico definitivo de sífilis congênita é estabelecido por meio da avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe (incluindo avaliação de adequação, ou não, de tratamento específico) e de exames complementares (laboratoriais e de imagem – discutidos a seguir nesse documento) na criança que possibilitam a classificação final do caso (com a finalidade de diagnóstico e estadiamento) e a instituição adequada da antibioticoterapia. Nas situações em que a avaliação complementar da criança não for possível, em função da grande importância epidemiológica desta condição, esta 21 criança deve, necessariamente, ser tratada e acompanhada clinicamente, baseado na história clínico-epidemiológica da mãe e no diagnóstico clínico presuntivo quando a criança apresentar sinais e/ou sintomas. Em resumo, na sífilis congênita, a utilidade do VDRL é: a) Realizar triagem dos recém-nascidos possivelmente infectados, filhos de mães com teste não-treponêmico reagente na gravidez ou parto, para que sejam investigados com exames complementares. b) Permitir o seguimento do recém-nascido com suspeita de infecção. Caso os títulos diminuam até a negativação, conclui-se que são anticorpos passivos maternos e não houve sífilis congênita. Caso os títulos permaneçam reagentes até o terceiro mês de vida, a criança deverá ser tratada, pois após esse período as seqüelas começam a se instalar. c) Comparar os títulos com o da mãe (se o título for maior do que o da mãe é uma forte evidência de infecção congênita por sífilis). d) Seguimento de recém-nascido tratado. Os títulos deverão diminuir até a negativação, que pode ocorrer até o fim do segundo ano nos infectados. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids24 Estudo do Líquido Cefalorraquidiano (LCR / líquor) A ocorrência de alterações no LCR é muito mais freqüente nas crianças sintomáticas com outras evidências de sífilis congênita, do que nas crianças assintomáticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliação do LCR é menor em crianças assintomáticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliação cuidadosa dos parâmetros de referência para análise dos resultados, considerando- se a dificuldade de interpretação por fatores como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alterações encontradas. Os resultados da avaliação liquórica são menores em crianças que têm uma avaliação clínica normal em associação a um teste não-treponêmico igual ou menor do que quatro vezes o da mãe que foi adequadamente tratada durante a gravidez e que apresenta avaliação sorológica posterior ao tratamento mostrando títulos de anticorpos não- treponêmicos que permaneceram baixos ou estáveis (VDRL ≤ 1:2; RPR ≤ 1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o título imediatamente anterior. Apesar das considerações acima, tomando-se como base a freqüência de 15% de alterações neurológicas encontradas em estudos anteriores à disponibilidade da terapia com a penicilina, considera-se relevante essa avaliação na rotina dos serviços. Caso não haja contra-indicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo 25 de avaliar a celularidade, o perfil protéico e o VDRL, em todos os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico de neurossífilis. Não se recomenda o uso do RPR no LCR. A presença de leucocitose (mais de 25 leucócitos/mm3) e a elevada concentração de proteínas (mais de 150 mg/dl) no LCR em um recém-nascido com suspeita de sífilis congênita devem ser consideradas como evidências adicionais para o diagnóstico. Uma criança com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou na concentração de proteínas do LCR. Se a criança for identificada após o período neonatal (acima de 28 dias de vida), as alterações no LCR incluem: VDRL positivo e/ou concentração de proteínas de 40 mg/dl ou mais e/ou contagem de leucócitos de 5 células/mm3 ou mais. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda a criança com o diagnóstico/suspeita de sífilis congênita receba tratamento específico que seja adequado para o tratamento da neurossífilis. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids26 Estudos de Imagem Radiografia de Ossos Longos Tendo em vista a freqüência e o aparecimento precoce das alterações ósseas, a avaliação radiológica de ossos longos apresenta grande importância diagnóstica. As alterações radiológicas indicativas de envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75% a 100% das crianças que se apresentam com evidências clínicas (incluindo osteocondrite, osteíte e periostite) de sífilis congênita recente. Entretanto, a utilização das alterações radiológicas como critério diagnóstico da sífilis congênita em crianças assintomáticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justifica-se a realização desta avaliação por imagem nos casos suspeitos de sífilis congênita tendo em vista que entre 4% a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, as imagens radiológicas representam a única alteração. 29 Definição de Caso de Sífilis Congênita A presente definição reflete a última revisão vigente desde janeiro de 2004. Para fins de vigilância epidemiológica, quatro critérios compõem a definição de caso de sífilis congênita. Primeiro Critério (Fluxograma 1) Toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não- treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. 2 Evidência sorológica na gestante: VDRL reagente associado a exame confirmatório sem história de diagnóstico ou tratamento prévios; na impossibilidade de realização de testes confirmatórios ou exigüidade de tempo para sua realização em relação a data provável do parto, considerar apenas o resultado do teste não-treponêmico para a definição diagnóstica e conseqüente tratamento. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids30 Fluxograma 1 Segundo Critério (Fluxograma 2) Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes evidências sorológicas: • titulações ascendentes (testes não-treponêmicos); e/ou • testes não-treponêmicos reagentes após seis meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico); e/ou • testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade; e/ou • títulos em teste não-treponêmico maiores do que os da mãe. Criança, Aborto ou Natimorto Não tratada ou inadequadamente tratada SÍFILIS CONGÊNITA Mãe com Sífilis Associado a Associado a 31 Em caso de evidência sorológica, apenas deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida. Fluxograma 2 Criança com menos de 13 anos de idade Títulos ascendentes Testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses Testes treponêmicos reagentes após 18 meses Títulos dos testes não-treponêmicos maiores do que o da mãe SÍFILIS CONGÊNITA Evidência sorológica para Sífilis: Associado a e/ou e/ou e/ou e/ou Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids34 Controle da Sífilis Congênita A medida de controle da sífilis congênita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência pré- natal adequada: a) captação precoce da gestante para o início do pré- natal; b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral qualificada; c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com ações direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recém- diagnosticadas ou em seguimento); d) instituição do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clínico-epidemiológica; e) documentação dos resultados das sorologias e tratamento da sífilis na carteira da gestante; e) notificação dos casos de sífilis congênita. 35 Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos quais há possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doença para o seu filho: antes da gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra intercorrência durante a gravidez. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids36 Prevenção da Sífilis Congênita Orientações gerais, antes e durante a gravidez • Enfoque à promoção em saúde por meio de ações de informação, educação e comunicação para as questões relacionadas às doenças sexualmente transmissíveis, em geral, e mais especificamente quanto à sífilis. • Prática de sexo protegido (uso regular de preservativos - masculino ou feminino). Antes da gravidez: • Diagnóstico precoce de sífilis em mulheres em idade reprodutiva e em seu(s) parceiro(s). • Realização do VDRL em mulheres que manifestem intenção de engravidar nas consultas dentro das ações de saúde sexual e reprodutiva, nas consultas ginecológicas em geral, incluindo as consultas de prevenção do câncer de colo do útero e de mama. 39 • Orientar os indivíduos com sífilis e seu(s) parceiro(s) sobre a importância de não se candidatar(em) à doação de sangue. • Realizar o controle de cura trimestral, por meio do VDRL, considerando como resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos durante o primeiro ano, se ainda houver reatividade neste período, em titulações decrescentes ou manter o acompanhamento semestralmente em caso de persistência da positividade, em títulos baixos. • A elevação de títulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento, mesmo na ausência de sinais ou sintomas específicos de sífilis. • Reiniciar o tratamento em caso de interrupção do tratamento ou em caso de um intervalo maior do que sete dias entre as séries. • Mulheres, não gestantes ou não nutrizes, com história comprovada de alergia à penicilina (após teste de sensibilidade à penicilina) podem ser dessensibilizadas ou então receberem tratamento com a tetraciclina ou estearato de eritromicina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias para a sífilis recente ou durante 30 dias para a sífilis tardia. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids40 • A doxiciclina, na dose de 100 mg por via oral de 12/12 horas, durante 15 dias, na sífilis recente, e durante 30 dias na sífilis tardia, é uma outra opção terapêutica. • Ressalta-se que casos de anafilaxia à penicilina representam um evento raro que deve ser caracterizado após teste de sensibilidade à penicilina. NOTAS: • Essas opções terapêuticas alternativas, com a exceção do estearato de eritromicina , são contra-indicados em gestantes e nutrizes. • Todas essas opções terapêuticas exigem estreita vigilância clínica (seguimento dos casos e de seus parceiros), por apresentarem menor eficácia. PORTARIA NO 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006 Dispõe sobre o uso de penicilina na atenção básica a saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) (www.aids.gov.br) 41 Tabela 1- Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em não gestantes ou não nutrizes e controle de cura. Estadiamento Esquema Terapêutico Intervalo entre as séries Opções terapêuticas na impossibilidade de uso da Penicilina: Controle de cura (sorologia) Sífilis primária Penicilina G Benzatina 1 série* Dose total: 2.400.000 UI IM Dose única doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução Penicilina G Benzatina 2 séries Dose total: 4.800.000 UI IM 1 semana doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 15 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada Penicilina G Benzatina 3 séries Dose total: 7.200.000 UI IM 1 semana doxiciclina 100 mg 12/12h (VO), 30 dias, ou tetraciclina 500 mg, 6/6h (VO), ou eritromicina 500 mg, 6/6h (VO) Exame sorológico não- treponêmico trimestral Neurossífilis Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhões de UI por dia. 10 a 14 dias 4/4 h diariamente por 10 dias Penicilina procaína 2,4 milhões UI (IM) diariamente associada à probenecida 500 mg (VO) quatro vezes por dia, ambas de 10 a 14 dias Exame de líquor de 6/6 meses até normalização *1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids44 • Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando resposta adequada ao tratamento o declínio dos títulos 3. • A elevação de títulos de em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento; deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado; NOTAS • Situações em que a gestante apresente-se na fase secundária da doença, a primeira dose do tratamento deverá ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Reação de Jarish- Herxheimer 4 e risco potencial de abortamento. • Gestantes com diagnóstico de sífilis e titulação elevada ou tratadas no final do segundo ou no 3 Após o tratamento adequado, os testes não-treponêmicos na sífilis primária e secundária devem declinar cerca de quatro vezes após três a seis meses e oito vezes após seis a 12 meses, com níveis não-reativos após os 12 meses. Na infecção latente precoce, a queda de quatro vezes no título ocorre, geralmente, após um ano. Pacientes tratadas no estágio latente tardio ou que tiveram múltiplos episódios de sífilis podem mostrar um declínio mais gradual dos títulos. 4 Os principais sinais e sintomas são: febre, calafrios, mialgia, dor de cabeça, hipotensão, taquicardia e acentuação das lesões cutâneas. Esta reação inicia-se, geralmente, entre duas a quatro horas após o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas. 45 terceiro trimestre devem ser submetidas à ultra- sonografia obstétrica para avaliação fetal 5. Co-infecção sífilis - HIV na gestação Existem relatos na literatura sugerindo que a história natural da sífilis pode ser profundamente alterada resultante da co- infecção pelo HIV. As lesões de sífilis primária e secundária podem se apresentar de maneira atípica, títulos de testes não- treponêmicos podem sofrer retardo em sua positividade, e até resultados falso-negativos não são incomuns. O desenvolvimento de neurossífilis nesses indivíduos pode ocorrer mais precocemente e deve ser considerada sua ocorrência quando aparecerem sinais neurológicos em pacientes com aids. Relatos de maior risco de falência terapêutica em pessoas com aids são apontados em outros estudos, mas a magnitude desse risco ainda não está bem estabelecida, assim como os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde para indivíduos não infectados parecem ser suficientemente potentes para utilização em infectados. Assim, levando-se em consideração os fatos acima apontados, recomenda-se que os indivíduos co-infectados tenham um 5 Nos casos em que há sinais de sífilis congênita ao exame ultrassonográfico, a gestante deverá ser hospitalizada para a realização da monitorização materna e fetal durante as primeiras 24 horas após o início do tratamento. A gestante com reação mais grave pode desenvolver contrações uterinas transitórias, diminuição dos movimentos fetais, trabalho de parto prematuro, sofrimento e até morte fetal. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids46 seguimento pós-terapêutico acurado, observando-se os riscos potenciais de mais precoce e freqüente envolvimento do sistema nervoso central, e de falência terapêutica. Gestantes co-infectadas com o HIV podem apresentar discordância entre a eficácia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora ou a não ocorrência de queda dos títulos. Devido ao maior risco de falha terapêutica e de envolvimento do sistema nervoso central, estas mulheres e seus recém-nascidos, expostos ao HIV, devem ser acompanhados com maior cuidado e atenção. Tabela 2 - Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis na gestação e controle de cura Estadiamento Penicilina G Benzatina Intervalo entre as séries Controle de cura(sorologia) Sífilis primária 1 série Dose total: 2.400.000 UI Dose única VDRL mensal Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução 2 séries Dose total: 4.800.000 UI 1 semana VDRL mensal Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada 3 séries Dose total: 7.200.000 UI. 1 semana VDRL mensal 1 série = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo 49 Oferecimento do teste anti-HIV: É recomendado para todas as gestantes, em especial quando do diagnóstico de sífilis, tendo em vista que: • a co-infecção entre as DST ocorre freqüentemente; • crianças expostas ao T. pallidum durante a gestação têm maior risco de adquirir o HIV de origem materna; • diagnóstico e tratamento adequado e precoce da sífilis na gestação, em mãe infectada pelo HIV, diminui o risco da criança adquirir essa infecção; • o diagnóstico precoce da infecção pelo HIV permite à gestante a aplicação de medidas profiláticas que reduzem a transmissão vertical do vírus. Em suma, o diagnóstico de sífilis e de outras doenças de transmissão sexual, em qualquer período da gestação, indica avaliação sistemática da infecção pelo HIV e de outras DST em razão do maior risco relacionado a estas co-infecções. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids50 Na admissão para parto ou curetagem por abortamento: • realizar o VDRL independentemente dos resultados dos exames realizados no pré-natal. Manejo adequado do recém-nascido • realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os recém-nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação, ou no parto, ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita. • o sangue do cordão umbilical não deve ser utilizado para fins de diagnóstico sorológico devido à presença de sangue materno e ocorrência de atividade hemolítica, o que pode determinar resultados falsos. • realizar radiografia de ossos longos, hemograma e análise do LCR em todos RN com VDRL reagente ou suspeita clínica de sífilis congênita ou ausência de tratamento materno adequado. • tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita e sífilis materna, incluindo a parceria sexual. • Notificação e investigação obrigatória de todos casos detectados, incluindo os natimortos e 51 abortos por sífilis (Portaria vigente que define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional: no 2325 de 8 de Dezembro de 2003 – Diário Oficial da União no 240 de 10 de Dezembro de 2003, página 81, Seção 1). Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids54 C – Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém- nascido: C.1 - se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento 8 deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. C.2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1(sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações no LCR). 8 O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identificação da criança caso ela tenha sífilis (seqüelas, principalmente surdez e déficit de aprendizagem, que são sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversível, no futuro). 55 No período Pós-Neonatal (após 28o dia de vida) Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina acima referida. Confirmando-se o diagnóstico, proceder o tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. Veja também o Algoritmo para condutas frente a gestante com sífilis, no anexo 2, pág. 59. Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids56 Seguimento • Consultas ambulatoriais mensais até o 6o mês de vida e bimensais do 6o ao 12o mês; • Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos; • Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após os 18 meses de idade para a confirmação do caso; • Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no momento previsto acima; • Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento; • Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos; • Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação liquórica a cada 6 meses até a normalização do mesmo; alterações persistentes 59 Algoritmo para condutas frente a gestante com sífilis: Tr at ar - A1 (c ris ta lin a/ pr oc aí na ) Ex am es al te ra do s LC R no rm al ne ga tiv o LC R no rm al LC R no rm al LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a R N si nt om át ic o R N si nt om át ic o R N as si nt om át ic o R N as si nt om át ic o R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a VD R L R ai os -X os so s, pu nç ão lo m ba re he m og ra m a < m at er no > m at er no Se gu im en to ou Tr at ar - C 1 (b en za tin a) LC R al te ra do (N eu ro sí fil is ) Tr at ar - A3 (b en za tin a) Tr at ar - A1 (c ris t/p ro c) Tr at ar -A 2 (c ris ta lin a) Ex am es no rm ai s LC R no rm al Tr at ar - A2 (c ris ta lin a) Tr at ar -A 3 (b en za tin a) Tr at ar -A 2 (c ris ta lin a) Tr at ar - A1 (c ris ta lin a/ pr oc aí na ) Ex am es no rm ai s e VD R L ne ga tiv o N ão tr at ad a ou in ad eq ua da m en te tr at ad a M ãe co m sí fil is A de qu ad am en te tr at ad a _ Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids60 61 Referências bibliográficas Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD. 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Gerson Fernando Mendes Pereira – Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF. Helena Andrade Brígido – Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF. Leidijany Costa Paz – Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF. Marcelo Joaquim Barbosa – Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF. Monique Gonçalves e Silva – Área Técnica de Saúde da Criança – MS. Brasília, DF. Severino Azevedo de Oliveira Júnior – Unidade de Epidemiologia, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF. Valdir Monteiro Pinto – Unidade de Doenças Sexualmente Transmissíveis, PN-DST/AIDS – MS. Brasília, DF.