Caderno de Atenção Básica a Cardiovascular, Cardiorespiratória e renal Crônica, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Caderno de Atenção Básica a Cardiovascular, Cardiorespiratória e renal Crônica e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! LM CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA VOINQHO TVNaU a dvVINIsvAOddIdIO “UVINISVAOIANVO VÔNIOA aa VDINIHO OVÔNaIAIEd CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, CEREBROVASCULAR E RENAL CRÔNICA Cadernos de Atenção Básica - n.º 14 Brasília - DF 2006 II. Introdução III. Risco Global - Conceito IV. Risco Cardiovascular - Classificação Estratificação de risco Fluxograma de classificação de risco vascular Avaliação clínico-laboratorial Escore de risco global Escore Framingham Revisado para Homens Escore Framingham Revisado para Mulheres V. Risco de Doença Renal Crônica - Conceito e Classificação VI. Intervenções preventivas 1. Prevenção não-farmacológica 1.1 Alimentação saudável 1.2 Controle de peso 1.3 Álcool 1.4 Atividade Física 1.5 Tabagismo 2. Prevenção farmacológica 2.1 Anti-hipertensivos 2.2 Aspirina 2.3 Hipolipemiantes 2.4 Fármacos hipoglicemiantes 2.5 Vacinação contra-influenza 2.6 Terapia de Reposição hormonal 3. Abordagem integrada das intervenções VII. Intervenções preventivas renais VIII. Atribuições e competências da equipe de saúde IX. Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência X. Bibliografia 10 14 16 16 18 18 20 21 22 23 26 26 26 29 30 31 33 36 36 37 38 40 40 40 40 44 47 51 53 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ SUMÁRIO I. Apresentação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 08 8CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA I. APRESENTAÇÃO A o longo dos dois últimos séculos, a revolução tecno- lógica e industrial, com con- seqüências econômicas e sociais, re- sultaram em uma mudança drástica do perfil de morbimortalidade da população com grande predomínio das doenças e mortes devidas às do- enças crônicas não transmissíveis (DCNT), dentre elas o câncer e as do- enças cardiovasculares.A carga eco- nômica das DCNT produz elevados custos para os sistemas de saúde e da previdência social devido à mortali- dade e invalidez precoces, e, sobre- tudo para a sociedade, famílias e as pessoas portadoras dessas doenças. A doença cardiovascular representa hoje no Brasil a maior causa de mor- tes; o número estimado de portado- res de Diabetes e de Hipertensão é de 23.000.000; cerca de 1.700.000 pessoas têm doença renal crônica (DRC), sendo o diabetes e a hiperten- são arterial responsáveis por 62,1% do diagnóstico primário dos subme- tidos à diálise. Essas taxas tendem a crescer nos pró- ximos anos, não só pelo crescimento e envelhecimento da população, mas, sobretudo, pela persistência de hábitos inadequados de alimentação e atividade física, além do tabagismo. O Ministério da Saúde vêm adotan- do várias estratégias e ações para re- PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS9 duzir o ônus das doenças cardiovas- culares na população brasileira como as medidas anti-tabágicas, as políti- cas de alimentação e nutrição e de promoção da saúde com ênfase na escola e, ainda, as ações de atenção à hipertensão e ao diabetes com ga- rantia de medicamentos básicos na rede pública e, aliado a isso, a capacitação de profissionais. A cam- panha do Pratique Saúde é um bom exemplo como estratégia de massa para a disseminação da informação e sensibilização da população para a adoção de hábitos saudáveis de vida. É importante registrar que a adoção da estratégia Saúde da Família como política prioritária de atenção básica, por sua conformação e processo de trabalho, compreende as condições mais favoráveis de acesso às medidas multissetoriais e integrais que a abor- dagem das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) exige. Esse protocolo é uma proposição do Departamento de Atenção Básica/ Departamento de Atenção Especi- alizada da Secretaria de Atenção à Saúde, sendo a primeira iniciativa bra- sileira de ação estruturada e de base populacional para a prevenção pri- mária e secundária das doenças cardiovasculares (DCV) e renal crôni- ca em larga escala. Foi rigorosamen- te baseado nas evidências científicas atuais e teve a contribuição efetiva de profissionais de reconhecido saber e das sociedades cientificas da área. Deve ser implementado na rede pú- blica de saúde, sobretudo, nas cerca de 25 mil Equipes Saúde da Família hoje existentes no Brasil. Isso exige um esforço conjunto dos gestores públi- cos federal, estaduais e municipais, sociedades científicas, instituições de ensino, profissionais de saúde e soci- edade em geral para o completo êxi- to na prevenção e controle das do- enças cardiovasculares e renais do nosso país. José Gomes Temporão Secretário de Atenção à Saúde 12CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA desconhecem a doença e menos de 1/3 dos hipertensos com diagnóstico apresentam níveis adequados de pressão arterial com tratamento proposto. Em relação ao diabete melito, dos 3.643.855 estimados como usuários do SUS, quase metade desconhecia este diagnóstico e apenas 2/3 destes indivíduos estão em acompanhamento nas unidades de atenção básica. Há consenso sobre a importância da adoção de estratégias de atenção integral, cada vez mais precoces ao longo do ciclo de vida, focadas na prevenção do aparecimento de HAS e DM e suas complicações. Estão bem estabelecidas as ações de saúde que devem ser implementadas para um efetivo controle desses fatores de risco visando à prevenção da doença e de seus agravos. O principal desafio é traduzir em ações concretas de cuidado integral a indivíduos e comunidades o conhecimento científico e os avanços tecnológicos hoje disponíveis e colocá-los no âmbito populacional ao alcance de um maior número possível de indivíduos. Com um espectro amplo de terapias preventivas de benefício comprova- do hoje existentes e com uma capacidade crescente de se identificar as pessoas com maior risco de doenças, a escolha deve obedecer a critérios racionais de eficácia e eficiência, não sendo possível e nem conveniente prescrever "tudo para todos", levando-se em conta o risco de efeitos indesejáveis e a necessidade de otimizar os recursos para cuidados de saúde. Para maximizar benefícios e minimizar riscos e custos, é preciso organizar estratégias específicas para diferentes perfis de risco, levando em conta a complexidade e a disponibilidade das intervenções. Felizmente, há muito que pode ser feito na prevenção cardiovascular de menor custo e maior eficiência. A diversidade de opções preventivas reitera a necessidade de uma escolha racional, levando em conta o risco absoluto global, as preferências e os recursos do paciente. A velocidade de mudanças nessa área requer atenção continuada para as novidades, tanto nos esquemas de classificação de risco quanto nas intervenções. PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS13 Este Manual tem como objetivo nortear planos de ação de cuidado integral, com foco na prevenção destas doenças, sistematizando as condutas atuais recomendadas com base em evidências científicas para a identificação e manejo de indivíduos sem doença manifesta e em risco de desenvolverem doenças cardíacas ateroscleróticas, cerebrovas culares e renais, aqui denominadas conjunta- mente de doenças cardiovasculares, se não especificadas. É parte da Política Nacional de Atenção Integral a HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicações e é dirigido aos profissionais da rede pública do Sistema Único de Saúde, visando reduzir o impacto destes agravos na população brasileira. A identificação, manejo e respectivas condutas preventivas em indivíduos com doença manifesta são importantes, mas serão abordados nos Manuais específicos de cada doença. 14CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA III. RISCO GLOBAL - Conceito M ais importante do que diagnosticar no indivíduo uma patologia isoladamente, seja diabetes, hipertensão ou a presença de dislipidemia, é avaliá-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular global significa que os esforços para a prevenção de novos eventos cardiovasculares serão orientados, não de maneira independente pelos riscos da elevação de fatores isolados como a pressão arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta pela presença de múltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global de cada indivíduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco, maior o potencial benefício de uma intervenção terapêutica ou preventiva. O benefício de uma terapia na prevenção de desfechos não desejáveis pode ser expresso em termos relativos (p. ex., pela redução relativa de risco com o uso de determinado fármaco), ou em termos absolutos que levam em conta o risco individual ou a probabilidade de um indivíduo de ter eventos em um período de tempo PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS17 história clínica (principalmente, em relação a manifestações vasculares, sintomas de diabetes), pressão arterial, circunferência abdominal, peso e altura (índice de massa corporal), e um exame clínico focalizado em manifestações de aterosclerose. Indivíduos mais jovens (homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 55 anos), sem manifestação de doença ou sintomas e sem nenhum dos fatores intermediários descritos no Quadro 2 são caracterizados como sendo de BAIXO RISCO (Figura 1). Estes indivíduos não se beneficiam de exames complementares, entrentanto, devem ser encorajados a manterem um perfil de vida saudável. Homens com idade superior a 45 anos e mulheres com mais de 55 anos requerem exames laboratoriais para estimar mais precisamente o risco cardiovascular. Indivíduos mais jovens que já apresentam um ou mais fatores de risco devem passar para a avaliação clínico-laboratorial subseqüente. Pacientes identificados nessa avaliação clínica como de alto Quadro 2. Avaliação clínica: Achados no exame clínico indicativos de alto risco ou da necessidade de exames laboratoriais. Indicadores de alto risco Infarto do miocárdio prévio Acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio Doença aneurismática de aorta Doença vascular periférica Insuficiência cardíaca congestiva de etiologia isquêmica Angina de peito Doença renal crônica Indicadores intermediários de risco Idade > 45 anos homens, > 55 anos mulheres Manifestações de aterosclerose:
Sopros arteriais carotídeos
Diminuição ou ausência de pulsos periféricos História familiar de infarto agudo do miocárdio, morte súbita ou acidente vascular cerebral em familiares de 1o. grau ocorrido antes dos 50 anos Diagnóstico prévio de diabete melito, tolerância à glicose diminuída, glicemia de jejum alterada, diabete gestacional. Diagnóstico prévio de dislipidemia Diagnóstico prévio de síndrome do ovário policístico Tabagismo Obesidade (IMC >30 kg/m2) ou obesidade central (cintura medida na crista ilíaca: > 88 cm em mulheres; > 102 cm em homens) Hipertensão (>140/90 mmHg) ou história de pré-eclampsia Historia de doença renal na família (para risco de insuficiência renal) 18CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Figura 1. Fluxograma de classificação de risco cardiovascular. risco também devem ser avaliados do ponto de vista laboratorial para orientação terapêutica, embora já sejam candidatos a intervenções de alta intensidade ou mais agressivas, conforme descrito adiante. Avaliação Clínico-Laboratorial O risco cardiovascular de pacientes com os fatores clínicos no grupo intermediário é bastante hete- rogêneo. Para estimar mais precisamente esse risco pode-se usar escores de predição. Infelizmente, até o momento nenhum dos instrumentos disponíveis para a estratificação de risco foi desenvolvido ou adaptado para o contexto brasileiro. Embora não exista consenso no escore a ser utilizado para estimativa de risco global, recomenda-se aplicar o modelo de Framingham, utilizado no Manual de Capacitação dos Profissionais de Saúde da Rede Básica, revisto em 2005. A partir deste instrumento, os indivíduos são classificados em risco de desenvolver um evento cardiovascular maior (ECV), definido por infarto do miocárdio ou morte por causa cardiovascular, conforme Quadro 3. PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS19 1Fórmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [válida para níveis de triglicerídeos < 400 mg/dL] LDL = colesterol total - (HDL + triglicerídeos/5). Quadro 3. Classificação de risco global, segundo Escore de Framingham. Categoria Evento cardiovascular maior (ECV) Baixo <10%/ 10 anos Moderado 10 a 20%/ 10 anos Alto >20%/ 10 anos Essa determinação de risco exige a obtenção de pelo menos 2 exames complementares: glicemia de jejum e colesterol total. A determinação do perfil lipídico completo, com dosagem de triglicerídeos, HDL-C e estimativa de LDL-C1 torna a predição um pouco mais precisa para a maioria dos pacientes. Havendo disponibilidade desses exames, em pacientes com fatores que sugerem risco mais elevado é recomendado o perfil completo, embora o risco possa ser estimado de modo adequado sem estes dados. Para pacientes com HAS ou DM, solicita-se ainda creatinina, exame de urina tipo I e eletrocardiograma (ver Manual de Hipertensão Arterial e Diabete Melito para SUS). Naqueles com diabete ainda deve ser solicitado teste Hemoglobina glicada (A1c) e microalbuminúria, se ausência de proteinúria no exame de urina. A presença de qualquer uma das condições abaixo também indica alto risco: • nefropatia (proteinúria >300mg/ dia ou 200mg proteína/g Cr urinária ou Cr>1,5 mg/dl para homens e 1,3 mg/dl para mulheres OU albuminúria > 30mg/24 horas ou 30mg/gr Cr urinária) • hipertrofia de ventrículo esquerdo ao eletrocardiograma ou ecocardiograma Em pacientes com glicemia de jejum > 100 mg/dL e < 126 mg/dL, com risco calculado pelo escore de Framingham moderado (entre 10 e 20% em 10 anos), recomenda-se 22CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Figura 3. Escore de Framingham Revisado para Mulheres PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS23 V. RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC A doença renal crônica consiste em lesão, perda progressiva e irreversível da função dos rins. Os principais grupos de risco para o desenvolvimento desta patologia são diabete mellitus, hipertensão arterial e história familiar . Além destes, outros fatores estão relacionados à perda de função renal, como glomerulopatias, doença renal policística, doenças auto- imunes, infecções sistêmicas, infecções urinárias de repetição, litíase urinária, uropatias obstrutivas e neoplasias. Vale a pena ressaltar que indepen- dente do diagnóstico etiológico da DRC, a presença de dislipidemia, obesidade e tabagismo acelera a progressão da doença. O diagnóstico da DRC baseia-se na identificação de grupos de risco, presença de alterações de sedimento urinário (microalbuminúria, pro- teinúria, hematúria e leucocitúria) e na redução da filtração glomerular avaliado pelo clearance de creatina. Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco, mesmo que assintomático deve ser avaliado anualmente com exame de urina (fita reagente ou urina tipo 1), creatinina sérica e depuração 24CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Quadro 4. Classificação estágio da DRC Estágio Função renal Clcr (ml/min/1,73m²) 0 Grupo de risco: sem lesão renal função normal. > 90 1 Lesão renal (mi- croalbuminúria,pro- teinúria), função preservada, com fatores de risco > 90 2 Lesão renal com insuficiência renal leve 60-89 3 Lesão renal com insuficiência renal moderada 30-59 4 Lesão renal com insuficiência renal severa 15-29 5 Lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica < 15 estimada de creatinina e microalbu- minúria. A microalbuminúria é especialmente útil em pacientes com diabetes, hipertensão e com história familiar de DRC sem proteinúria detectada no exame de urina. O uso isolado da creatinina para avaliação da função renal não deve ser utilizado, pois somente alcançará valores acima do normal após perda de 50-60% da função renal. Existem diferentes fórmulas que podem ser empregadas para estimar o clearance da creatinina (Clcr) a partir da creatinina sérica. A equação mais simplificada e conhecida é a Equação de Cockcroft-Gault: De acordo com o clearance de creatinina, os indivíduos podem ser classificados em 6 estágios, que orientarão medidas preventivas e encaminhamento para especialista (Quadro 4). Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher) 72 * Cr sérica (mg/dl) PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS27 recomendações da Organização Mundial da Saúde, no âmbito da Estratégia Global de Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde. Basicamente, definem que a energia total deve ser distribuída nos macronutrientes de gorduras, carboidratos e proteínas, sendo o consumo de colesterol total inferior a 300mg/dia e de sódio < 2,0 gr de 2 a 4 gr(equivalente a 5 gramas de cloreto de sódio).
Carboidratos totais: 55% a 75% do valor energético total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de açúcares livres (ou simples) como açúcar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
Gorduras: 15% a 30% do VET da alimentação. As gorduras (ou lipídios) incluem uma mistura de substâncias com alta concentração de energia (óleos e gorduras), que compõem alimentos de origem vegetal e animal. São componentes importantes da alimentação humana, contudo o consumo excessivo de gorduras saturadas está relacionado a várias doenças crônicas não-transmissíveis (doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, acidentes cerebrovasculares e câncer). A gordura saturada não deve ultrapassar 10% do VET e as gorduras trans não devem passar de 2g/dia (1% do VET).
Proteínas: 10% a 15% do VET. São componentes dos alimentos de origem vegetal e animal que fornecem os aminoácidos, substâncias importantes e envolvidas em praticamente todas as funções bioquímicas e fisiológicas do organismo humano. As fontes alimentares mais importantes são as carnes em geral, os ovos e as leguminosas (feijões). Recomendações práticas para a população encontram-se descritas no Quadro 5. Além destas, algumas estratégias dietéticas especifica- 28CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA mente orientadas para a prevenção das doenças cardiovasculares são apresentadas a seguir. Quadro 5. Orientações de Dieta Saudável
SAL Restringir a menos 5 gramas de cloreto de sódio (1 colher de chá) por dia Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas industriali- zadas e lanches rápidos.
AÇUCAR Limitar a ingestão de açúcar livre, açúcar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS 5 porções (400-500gr) de frutas, legumes e verduras por dia 1 porção = 1 laranja, maçã, banana ou 3 colheres de vegetais cozidos
CEREAIS Aumentar consumo de cereais integrais e leguminosas (feijões, ervilha, lentilha, grão de bico)
GORDURA Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite e derivados integrais. Preferir óleos vegetais como soja, canola, oliva (01 colher (sopa/dia) Retirar a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo.
PEIXE Incentivar o consumo de peixes; comer pelo menos 03 vezes por semana.
ÁLCOOL Evitar ingesta excessiva de álcool Homens: Não mais que 2 doses por dia Mulheres: Não mais que 1 dose por dia PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS29 -• 1.1.1 Dietas Cardioprotetoras Além dessas diretrizes gerais, algumas intervenções nutricionais mostraram-se efetivas na redução de eventos cardiovasculares em indivíduos de alto risco. Dietas protetoras são baseadas em alimentos de origem vegetal em abundância (frutas, legumes e verduras, cereais integrais, grãos e leguminosas, nozes e semelhantes), azeite de oliva e óleos vegetais (milho, soja, canola) como a principal fonte de gordura (com substituição de manteiga e cremes), carne vermelha em pouca quantidade e bebidas alcoólicas em quantidades não mais do que moderadas, de preferência com as refeições. Salienta-se que as dietas são ricas em fibras alimentares e pobres em alimentos com carboidratos simples refinados e em alimentos industrializados. Além disso, um elemento importante nessas dietas é o teor mais elevado de ácidos graxos omega 3, ingestão aumentada deste esta relacionada a redução de risco cardiovascular. Óleos vegetais, como os de canola e de soja, óleo de peixes, especialmente de águas frias e gordurosos, representam fontes alimentares ricas nesses nutrientes. • 1.1.2. Dietas Hipocolesterolêmicas e Anti-Hipertensivas Uma dieta rica em fitoesteróis (substâncias vegetais presentes nos grãos comestíveis como sementes, soja, cereais, especialmente milho, legumes, frutos secos), proteína de soja, fibras solúveis e amêndoas é capaz de reduzir níveis de colesterol total e sua fração LDL-C em magnitude similar àquela obtida com estatinas. A dieta ideal para paciente com hipertensão -- caracterizada por ser pobre em sal, rica em potássio e com grande quantidade de frutas, legumes, verduras e produtos lácteos, reduziu os níveis pressóricos e as taxas de hipertensão em magnitude comparável àquela obtida com o emprego de alguns fármacos anti- hipertensivos. Para maiores detalhes, ver o Manual de Hipertensão Arterial Sistêmica. 1.2. Controle do peso Existe uma clara associação entre peso e risco cardiovascular. Em 32CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos (p.ex. manhã e tarde) ou ainda, em três sessões de dez minutos (p.ex. manhã, tarde e noite). Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal barreira à aquisição do hábito da realização da atividade física devido a falta de tempo (Figura 4). De forma prática, atividade física moderada é aquela que pode ser realizada mantendo-se a conversação. Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepção do aumento da freqüência cardíaca e da freqüência respiratória, sem impedir a possibilidade de diálogo com outra pessoa. Em outras palavras, a atividade não deve ser fatigante, pois aí ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa. Para prática de atividades moderadas não há necessidade d a r e a l i z a ç ã o d e a v a l i a ç ã o cardiorrespiratória de esforço para indivíduos iniciarem um programa de atividades físicas incorporado às atividades do dia- a- dia. A avaliação médica e de esforço em indivíduos assintomáticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exercícios estruturados ou atividades desportivas que exijam níveis de atividade física de alta intensidade. Em relação a crianças e adolescentes em idade escolar recomenda-se que devam estar envolvidos em atividades físicas de intensidade moderada e vigorosa de 60 minutos ou mais diariamente, que sejam apropriadas ao estágio de crescimento e desenvolvimento, variadas e que propiciem prazer. Deve-se estimular a prática de atividades físicas fora do horário escolar em um contexto lúdico e desestimular o hábito de assistir TV, video-game e uso computadores como forma de lazer. Na escola, incentivar o fortalecimento das aulas de educação física como estratégia de aumento do gasto energético. A não ser em situações específicas de agravos à saúde, nunca se deve afastar essas crianças e adolescentes das aulas de educação física. As crianças e adolescentes com sobrepeso devem ser estimuladas a se integrar aos grupos de prática de atividade física fortalecendo-se PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS33 vínculos sociais e afetivos. RECOMENDAÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA Contínua OU acumulada Maioria dos dias da semana Pelo menos 30 minutos/dia Moderada Figura 4. Orientações chaves para prática de atividade física. 1.5. Tabagismo A recomendação para abandono do tabagismo deve ser universal, sendo particularmente útil na prevenção de doença cardiovascular, cerebro-vascular e renal. Diversas intervenções farmacológicas e não farmacológicas, inclusive o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefício comprovado para efetivo abandono do tabagismo. A farmacoterapia melhora, de maneira clinicamente importante, a cessação do hábito de fumar. Para o sucesso do tratamento, entretanto, é fundamental que o paciente esteja disposto a parar de fumar. No Quadro 6 esta descrita a abordagem inicial de qualquer indivíduo fumante. 34CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Quadro 6. Abordagem do indivíduo que tabagista PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS37 baixo de genéricos anti-hipertensivos e da taxa pequena de efeitos adversos na maioria dos pacientes, esses medicamentos formam a linha de frente para o manejo farmaco- lógico do risco cardiovascular. Recomenda-se iniciar com diurético tiazídico (hidroclorotiazida), na dose de 12,5mg a 25mg ao dia, pela manhã. Não havendo controle só com diurético, deve ser introduzido Bloqueadores (propranolol) ou iECA (captopril, enalapril) como terapia adicional. Estas seqüências, diurético baixa dose mais beta-bloqueador ou iECA, são convenientes para a maioria dos indivíduos, incluindo aqueles portadores de co- morbidades. É recomendado para que todo paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica atinja controle dos níveis pressóricos de <140/90 mmHg, sendo inferiores a 130/80 mmHg naqueles com diabete melito e doença renal crônica. O manejo e acompanhamento dos indivíduos hipertensos está descrito em detalhes no Manual de Hipertensão Arterial Sistêmica para o SUS. 2.2. Aspirina O uso de antiplaquetários, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortalidade cardiovascular de pacientes que apresentam cardiopatia isquêmica em suas manifestações agudas e crônicas, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica. O emprego de aspirina em pacientes sem doença isquêmica manifesta, principalmente naqueles considerados de alto risco cardiovascular, também se mostrou benéfico. Cabe ressaltar, que o benefício deve ser balançado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrágicos e hemorragias gastrintestinais. Em indivíduos de menor risco, principalmente em indivíduos jovens, o uso de aspirina é bastante questionável, uma vez que a redução de eventos cardiovasculares praticamente se equipara ao aumento de sangramentos maiores. Em indivíduos com risco cardiovas- cular moderado e alto, é recomenda- do o uso de aspirina profilática (100 mg/dia), após controle ideal ou próximo do alvo da pressão arterial (<140/90 mmHg). 38CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA 2.3. Hipolipemiantes Os fármacos hipolipemiantes estatinas são efetivas em reduzir os níveis séricos de colesterol e especialmente os eventos vasculares maiores e mortalidade total. Atualmente, as estatinas fazem parte do arsenal terapêutico e preventivo para pacientes com alto risco cardiovascular, mesmo para aqueles com alterações pouco significativas do perfil lipídico. A recomendação atual para uso de estatinas na prevenção primária depende do risco global, sendo menos relevante o nível de colesterol-LDL. Quanto maior o risco, maior o benefício clínico e mais custo-efetivo o tratamento. Todos indivíduos com níveis elevados de colesterol LDL-c, independente do risco global devem ser orientados para adoção de medidas não- farmacológicas, com dieta pobre em colesterol e atividade física. Indivíduos de alto risco com doença cardiovascular, especialmente com manifestações de doença aterosclerótica como cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, devem ser considerados para terapia com estatinas independente dos níveis de colesterol basal. Da mesma forma aqueles sem doença manifesta, mas com risco pelo escore de Framingham superior a 20% em 10 anos também devem ser considerados para terapia com estatina. A estatina de referência é a sinvastatina, sendo preconizada dose única de 40 mg/dia, administrada a noite. Diversas estatinas estão disponíveis, sendo aceito um efeito semelhante entre os fármacos da classe, desde que respeitada a equipotência da dose, conforme Quadro 8. Quadro 8. Equivalência de doses das estatinas. Estatina Dose Dose equivalente máxima a 40 mg/dia Sinvastatina Lovastatina 80 mg 80 mg Fluvastatina 80 mg 80 mg Pravastatina 40 mg 80 mg Atorvastatina 10 mg 80 mg Rosuvastatina 10 mg 40 mg PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS39 de CK. Os fibratos, ácido nicotínico e ciclosporina aumentam o risco de rabdomiólise. A presença de dor muscular ou aumento de CK superior a 10 vezes o valor normal deve orientar suspensão do tratamento. Indivíduos com níveis de triglicerídeos elevados (>200mg/dl) também apresentam risco elevado para complicações vasculares, sendo mais importante em portadores de diabetes. Em todos os casos devem ser afastadas causas secundárias (diabete descontrolada, hipotireoi- dismo e ingesta abusiva de álcool) e instituída dieta específica. Indivíduos devem ser orientados a ingestão pobre de açucares, amido, carboidra- tos e álcool. Em indivíduos sem diabetes, a terapia com fármacos como medida para redução eventos cardiovascu-lares é controversa, entretanto, níveis >500mg/dl apresentam risco de pancreatite aguda e trombose e devem receber terapia farmaco-lógica específica, com fibratos ou ácido nicotínico, se não respon-derem a dieta. O manejo da hipertriglice- ridemia está detalhado nos Protocolos do Ministério da Saúde para Medicamentos Excepcionais. Os efeitos adversos incluem miosite e aumento das transaminas hepáticas. Por causa destes efeitos, as transaminases (TGO e TGP) devem ser monitoradas antes do início do tratamento e após 6-12 semanas do inicio do tratamento e repetidas pelo menos em uma ocasião em 3-6 meses ou quando há incremento da dose. Doença hepática ativa ou crônica com elevação basal de transaminases antes do inicio do tratamento é contra-indicação para o uso de estatinas. Além disso, pacientes que apresentarem elevações superiores a 3 vezes os valores normais de referência, devem ter a dose da medicação reduzida ou suspensa. A elevação de CK (creatinoquinase) acompanhada ou não de dores musculares é pouco freqüente, de modo que a sua dosagem de rotina não está indicada no acompa- nhamento dos pacientes em uso de estatinas. Entretanto, pacientes com suspeita clínica (dores musculares e/ ou articulares difusas, tipo fadiga e pressão) ou com uso de fármacos que aumentam a incidência de miopatia devem ser avaliados com dosagem 42CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Ações de Intensidade Baixa As intervenções de baixa intensidade incluem aconselhamento quanto à realização de atividade física regular de intensidade moderada a intensa, por no mínimo 30 minutos, na maior parte dos dias; orientações gerais sobre dieta saudável; abandono do tabagismo; e manutenção de peso e cintura nas faixas consideradas saudáveis. Indivíduos hipertensos, mas de baixo risco global devem ter seus níveis pressóricos tratados, sempre que possível, a partir de medidas não farmacológicas. Quando está indicada farmacoterapia, deve-se favorecer o uso de um diurético tiazídico. Adultos com idade maior do que 60 anos devem receber vacinação anual contra influenza. Ações de Intensidade Moderada Intervenções de intensidade moderada iniciam com a intensi- ficação de hábitos de vida saudáveis. Recomendações nutricionais incluem uma dieta com características nutricionais cardioprotetoras; o uso de álcool em moderação e junto às refeições; e um estímulo ao aumento nas quantias ingeridas de fitosteróis, grãos e feijões. Intervenções farmacológicas desti- nadas à cessação do tabagismo devem ser consideradas, caso o simples aconselhamento do médico não tenha sido efetivo. O uso de antiplaquetários (aspirina, se possível) está indicado, especial- mente naqueles com risco maior e com um nítido interesse em prevenir doença. Ações de Intensidade Alta Além das intervenções de intensi- dade moderada, as intervenções de alta intensidade incluem o uso de fármacos como estatinas e inibidores da ECA. O uso de beta-bloqueadores é indicado em pacientes pós-infarto do miocárdio, bem como insuficiência cardíaca, tais doenças são abordadas nos Manuais específicos. O manejo da HAS deve ser intensificado em pacientes que apresentam diabete melito, evidência de proteinúria e perda de função renal. PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS43 A vacinação anual contra a influenza, por ser uma medida pontual, de baixo custo (especialmente quando feita em formato de campanha) e com benefícios não- cardiovasculares adicionais, é indicado em pacientes menores de 60 anos com doenças cardíacas. 44CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA VII. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS RENAIS O tratamento de pacientes portadores de DRC pode ser dividido em vários componentes, sendo alguns de competência do médico de atenção primária, tais como: 1) Programa de promoção à saúde e prevenção primária (grupos de risco para DRC); 2) Identificação precoce da disfunção renal; 3) Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal; 4) Instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC; 5) Identificação de pacientes que necessitam avaliação com especialis- ta para diagnóstico etiológico e estadiamento da função renal; 6) Acompanhamento em conjunto com especialista para prevenção das complicações crônicas da doença e comorbidades em comum. Alguns fatores de risco estão relacionados com taxa de declínio da filtração glomerular com evolução mais rápida, como: controle glicêmico ineficaz, hipertensão arterial, maior proteinúria, hipoalbuminemia, dislipidemia e tabagismo. Além destes é conhecido que sexo masculino e idade avançada conferem maior risco. PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS47 VIII. ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE A equipe mínima de Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde, devendo atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem da avaliação de risco cardiovascular, medidas preventivas primárias e atendimento a hipertensão arterial e diabete melito. Agente Comunitário de Saúde 1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção. 2) Identificar, na população em geral pessoas com fatores de risco para doença cardiovascular, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentária, obesidade, hipertensão, colesterol elevado, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que têm ou tiveram pais, irmãos e/ou outros parentes diretos com doença cardiovascular, doença renal ou diabetes. 3) Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como suspeitos de serem de risco para doença cardiovascular. 4) Encaminhar à unidade de saúde, 48CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA para avaliação clínica adicional e exame laboratoriais, as pessoas com fatores de risco para doença cardiovascular, renal ou diabete (Quadro 2). 5) Verificar o comparecimento desses indivíduos às consultas agendadas na unidade de saúde, retorno para resultado de exames e acompanha- mento periódico. 6) Perguntar, se o indivíduo esta seguindo as orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas, e naqueles hipertensos e ou diabético se está aderindo à terapia prescrita. 7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de doenças cardiovasculares ou fatores de risco importantes, como tabagismo, obesidade, hipertensão, diabetes de cada membro da família. Auxiliar de Enfermagem 1) Verificar os níveis da pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal, em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde. 2) Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimentação e à prática de atividade física rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados à hipertensão arterial e diabetes. 4) Agendar consultas e reconsultas médicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotações devidas em ficha clínica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessária. 7) Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência. 8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico. PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS49 9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico. Enfermeiro 1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento não-medicamentoso, adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário; 3) Desenvolver atividades educativas de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabéticos; 4) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos com dislipidemia, tabagistas, obesos, hipertensos e diabéticos); 5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mínimos estabelecidos nos consensos e definidos como possíveis e necessários pelo médico da equipe; 6) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não-aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração, rins, olhos, vasos, pé diabético, etc.) ou com co-morbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o médico da equipe, os indivíduos que mesmo apresentando controle dos níveis tensionais e do diabetes, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o médico da equipe, os indivíduos controlados e sem sinais de lesões em órgãos-alvo e sem co-morbidades; Médico 1) Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de 52CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA
AVE prévio com déficit sensitivo e ou motor
Infarto agudo do miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos para rastreamento de complicações crônicas (se isto não for possível na unidade básica)
Dislipidemia de difícil controle
Doença aneurismática de aorta PREVENÇÃO CLÍNICA DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES, CEREBROVASCULARES E RENAIS53 X. BIBLIOGRAFIA Referências citadas no texto 1. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo- controlled trial. Lancet 2002; 360:7- 22. 2. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71- 86. 3. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-153. 4. Randomised trial of a perindopril- based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033-1041. 5. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease 54CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double- blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782-788. 6. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Lipids and the primary prevention of coronary heart disease. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Disponível em:http://www.sign.ac.uk/pdf/ qrg40.pdf . Acesso em: 27 julho 2003. 7. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497. 8. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Agency for Healthcare Research and Quality. Disponível em:http://www.ahcpr.gov/clinic/ uspstfix.htm. 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