cicatrização, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe cicatrização e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Recebido em 24.06.2003. / Received in June, 24th of 2003. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 24.06.2003. / Approved by the Editorial Council and accepted for publication in June, 24th of 2003. * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté, na disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté - Unitau, em São Paulo / Work done at the Dermatology Service of the Teaching Hospital of Taubate, Dermatology course, Department of Medicine, University of Taubate (Unitau), Sao Paulo 1 Professor assistente responsável pela disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, em São Paulo; chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust. / Assistant Professor, Dermatology Discipline of the Medicine Department of Universidade de Taubate, Sao Paulo; Head of the Dermatology Service, Taubate University Hospital - Fust. 2 Especialista em Dermatologia pela SBD e AMB; preceptor do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Fust. / Specialist in Dermatology, Brazilian Society of Dermatology and Brazilian Medical Association; tutor, Dermatology Service of the Taubate University Hospital - Fust 3 Enfermeira formada pela Universidade de São Paulo; especialista em Enfermagem em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia - Sobende; supervisora do Projeto Profae - Fundap / Ministério da Saúde. / Nurse graduated from University of Sao Paulo; Specialist in Dermatologic Care, Brazilian Dermatology Nurses Association - Sobende; Supervisor, Profae-Fundap Project / Ministry of Health. ©2003 by Anais Brasileiros de Dermatologia Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I* Cicatrization: current concepts and auxiliary resources - Part I* Samuel Henrique Mandelbaum1 Érico Pampado Di Santis2 Maria Helena Sant'Ana Mandelbaum3 Resumo: - O estudo da cicatrização da pele envolve uma enorme gama de eventos e de situações espe - ciais. Exige conhecimentos básicos de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia, entre outras ciências. O artigo faz revisão dos conceitos de cicatrização, em seus diversos aspectos, e ressalta a importância da atuação multidisciplinar na abordagem das feridas, bem como a percepção do paciente como um todo. São abordados os aspectos econômicos que representam as feridas agudas e crônicas. Apresenta ainda os recursos que podem auxiliar o processo de cicatrização, bem como os diversos tipos de curativos disponíveis. Palavras-chave: Cicatrização de feridas; mecanismos defensivos e curativos. Summary: The study of cicatrization of the skin involves an enormous gamut of events and special situations. It requires a basic knowledge of anatomy, histology, biochemistry, immunology, pharma- cology and many other sciences. This article offers a revision of the concepts of cicatrization, in its diverse aspects, and underscores the importance of a team with practitioners from various fields for the wound management as well as a global perception of the patient. The economic aspects of acute and chronic wounds are considered. Furthermore, the resources which can be used to aid the healing process and the various types of curatives available are also presented.. Key-words: Wound healing.; defensive and curative mechanisms. Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 393 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. Educação Médica Continuada / Continuing Medical Education I - INTRODUÇÃO: O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e a reconstitu- ição do tecido.1 Tal evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se com- portem de forma harmoniosa a fim de garantir a restau- ração tissular. Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completa- mente para o reparo de um evento danoso ao organismo. A perda tecidual pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão, chegan- I - INTRODUCTION: THE CICATRIZATION PROCESS The cicatrization of wounds consists of a perfect and coordinated chain of cellular and molecular events that interact so that the restructuring and reconstitution of the tissue can occur.1 This event is a dynamic process that involves biochemical and physiologic phenomena that behave in a harmonious way in order to guarantee the restoration of tissue. Cicatrization is triggered by a loss of tissue, star- ting from which the physiology is directed efficiently to the repair of an event harmful to the organism. The tissular loss can completely or incompletely involve the dermis, or even penetrate the organ, reaching 394 Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. do ao tecido celular subcutâneo. É daí que vem a definição do tipo de ferida. Ferida de espessura parcial (derme incompleta): ocorre após muitos procedimentos dermatológicos como a dermoabrasão, o resurfacing por laser ou peelings químicos; pode também ser causada por traumatismos. A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou epitélio derivado da pele adjacente não acometida. Como resultado final tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível. Já as feridas de espessura total (derme completa ou estendida ao tecido celular subcutâneo) necessitam da for- mação de um novo tecido, o tecido de granulação; a epitelização, base da cicatrização nas feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida. Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas vezes, pronunciada.2 A cicatrização também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo da pele, raça, técnica cirúrgica utilizada. A cicatrização em uma mesma espécie varia se a ferida ocorre no feto, no recém-nascido ou no indivíduo adulto.3 Classificação dos Processos Biológicos da Cicatrização Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cica- trização. Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio infla- matório, seguido por um de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação. 4 Outros autores classificam de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais: 1 - coagulação; 2 - inflamação; 3 - proliferação; 4 - contração da ferida; 5 - remodelação.5 Em um determinado período de tempo as fases coin- cidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização (Gráfico 1). Coagulação O início é imediato após o surgimento da ferida. Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. 6 Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desen- cadeamento de outras fases.7 A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a the subcutaneous cellular tissue. It is according to this degree of penetration that the type of wound is defined. A wound of partial thickness (incomplete dermis): occurs as a result of many dermatological procedures such as dermal abrasion, laser resurfacing or chemical peelings; it can also be caused by traumas. The repair is made by the reepithelization of the epithelial annexes or of the epitheli- um, derived from the adjacent unaffected skin. The end result is a practically imperceptible scar. On the other hand, wounds of total thickness (com- pletely penetrating the dermis or extending into the subcu- taneous cellular tissue) require the formation of new tissue, granulation tissue. Epithelialization, which is the basis of cicatrization in wounds of partial thickness, only occurs in the margins of the wound. In this case, the scar remains clearly perceptible and often pronounced. 2 Cicatrization also depends on several local and gen- eral factors such as: anatomical location, type of skin, race and surgical technique utilized. Cicatrization of a wound within a given species varies widely depending on whether it occurs in the fetus, in the newborn or in the adult.3 Classification of the Biological Processes of Cicatrization Various didactic classifications are used to facili- tate the understanding of cicatrization with its highly dynamic process and its phases that are so interdepen- dent. Some authors propose that there are three stages in the cicatrization process: initially an inflammatory stage, followed by one of proliferation and concluding with the repair in a remodeling stage.4 Other authors make a more complete classification by dividing the process into five main phases: 1 - coagulation; 2 - inflammation; 3 - proliferation; 4 - contraction of the wound; 5 - remodeling.5 At certain periods of time the phases coincide and occur simultaneously, thereby enabling a successful cica- trization (Graph 1). Coagulation The first phase begins immediately after the appea- rance of the wound. This phase depends on the activity of the platelets and of the coagulation process. 6 A complex liberation of products occurs. Vasoactive substances, adhesive proteins, growth factors and proteases are released and these dictate the triggering of the subse- quent phases.7 The formation of the clot serves not only for the coaptation of the borders of the wounds, but also forms a Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 397 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. to make a complete and meticulous anamnesis, for evalua- tion of all the factors that can interfere in cicatrization. The general factors that interfere with healing are age, the patient's nutritional state, the existence of systemic dis- eases such as diabetes, alterations in the cardiocirculatory system or of coagulation, arteriosclerosis, renal dysfunction, a profile of systemic infection or the use of systemic drugs. The local factors that interfere are the kind of surgi- cal technique being utilized, the formation of hematomas, infection, reaction to a foreign body, use of topical drugs, drying during cicatrization. The dermatological surgeon being aware of any of these factors knows that they deserve special attention. In dermatological surgeries, which are usually elective, three factors should be emphasized: 1- Surgical technique: should respect cosmetic units and lines of strength; handle the skin gently avoiding clam- ping the edges; avoid the excessive and many times unneces- sary use of electrocauterization; use appropriate materials of good quality; sutures should be subcutaneous to decrease the amount of dead space. As for the suture of the skin: promote a natural articulation of the edges, not overly tight, thus avoiding ischemia, necrosis and infection of the scar. 2- Use of systemic and particularly topical drugs. Systemic drugs: special care should be taken with patients using anticoagulants, antiaggregation or antiplatelet agents, corticosteroids, antineoplastics, and isotretinoin.22,23 Besides the pharmaceuticals, nicotine should also be con- sidered since better results are experienced when there is an abstinence of cigarette smoking for at least 10 days before the surgery and three weeks after.24 Topical drugs, such as the unnecessary use of associ- ations of antibiotics, corticoids and antifungal agents: sev- eral of these topical agents disturb epidermal migration. If compared to non-treatment: 0.1% triamcinolone acetonide reduces by 34% the relative rate of cure; nitrofurazone reduces this by 30%. While benzoyl peroxide and salves with selective permeability offer an improvement of 14% and sil- ver sulfadiazine and neosporine ointment 28%.25 3- Drying of the wounds. Popularly in Brazil there is a belief that "dry wounds heal faster." However, studies have demonstrated that dry open wounds form a scab and epithelize more slowly. Therefore many curatives have been devised to produce local humidi- ty, thereby improving by 35% to 45% the rate of reepithe- lization of deep wounds. II - INTERVENING IN THE PROCESS OF CICATRI- ZATION: RESOURCES, TECHNOLOGIES AND PROCEDURES 2.1 Historical Background Since antiquity human attempts at intervening in the process of cicatrization of wounds have been related or recorded. Regardless of whether wounds came about acci- dentally or provoked intentionally as part of the perform- mental uma completa e minuciosa anamnese, para avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização. Dos fatores gerais, interferem a idade, o estado nutri- cional do paciente, a existência de doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação, aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmi- cos e uso de drogas sistêmicas. Dos fatores locais, interferem a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção, reação de corpo estran- ho, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a cicatriza- ção. Esses fatores devem ser de conhecimento do cirurgião dermatológico e merecem atenção especial. Nas cirurgias dermatológicas, que na maioria das vezes são eletivas, três são os fatores que devem ser destacados: 1- Técnica cirúrgica: respeitando unidades cos- méticas e linhas de força; manuseio delicado evitando pinçamento das bordas; uso excessivo e, muitas vezes, desnecessário de eletrocautério; material apropriado e de boa qualidade; suturas subcutâneas para diminuição do espaço morto. Quanto à sutura da pele: promover uma aproximação natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e infecção da cicatriz. 2- Uso de drogas sistêmicas e principalmente tópicas. Drogas sistêmicas: especial cuidado com pacientes em uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, corticosteróides, antineoplásicos, isotretinoína. 22,23 Além dos fármacos, a nicotina deve ser considerada e melhores resultados são conseguidos com a abstinência do cigarro durante 10 dias, pelo menos, antes da cirurgia e três sema- nas após.24 Drogas tópicas, como o uso desnecessário de associ- ações de antibióticos, corticóides e antifúngicos: vários agentes tópicos atrapalham a migração epidérmica, se com- parada ao não-tratamento: acetonido de triancinolona 0,1% diminui 34% a taxa relativa de cura; nitrofurazona diminui 30%. Já o peróxido de benzoíla e coberturas com perme- abilidade seletiva melhoram em 14%, a sulfadiazina de prata e pomada neosporina ,em 28%. 25 3- Ressecamento das feridas. Popularmente há a crença de que "ferida seca cura mais rápido". Estudos demonstram que as feridas abertas for- mam crosta e epitelizam mais lentamente. Inúmeros cura- tivos são então utilizados para produzir umidade local, melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelização de feridas profundas. II - INTERVINDO NO PROCESSO DE CICATRI- ZAÇÃO: RECURSOS, TECNOLOGIAS E PROCEDI- MENTOS 2.1 Evolução histórica As tentativas humanas de intervir no processo de cica- trização das feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente como parte da realização de procedimentos, remontam à Antigüidade, demonstrando que desde então já se reconhecia a 398 Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum importância de protegê-las de forma a evitar que se complicas- sem e repercutissem em danos locais ou gerais para o paciente. Embora tenham sido verificados grandes avanços na compreensão dos processos e fenômenos envolvidos nas diversas fases da reparação tissular e simultaneamente muito se tenha investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a incidência e prevalência de úlceras crônicas é ainda extremamente alta , repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências sociais sobre os por- tadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas que podem levar à perda de membros e de suas funções, com conseqüente afastamento do trabalho e de suas atividades normais, como refere Moryson. 26 Embora não haja dados precisos no Brasil, alguns trabalhos demonstram que o impacto psíquico, social e econômico da cronificação de lesões, em especial as úlceras crônicas dos pés e pernas, representa a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil.27 Isso demonstra que, embora se acredite que tudo já foi descoberto e pesquisado no campo da cicatrização e dos curativos e que existem recursos e tecnologias em excesso no mercado, muito há que se pesquisar nesse campo não só para aperfeiçoar tais recursos, como para torná-los acessíveis a maior número de pessoas, mediante o desen- volvimento de tecnologias mais simples e baratas, igual- mente eficientes, que se aproveitem de matérias-primas encontradas nessas regiões menos desenvolvidas, pois um dos desafios para o profissional é o elevado custo de tais recursos, em sua maioria importados e cuja tecnologia é patenteada por empresas multinacionais. 27 Os registros mais antigos, citados por Zimmerman e Veith28 falam sobre manuscritos egípcios que datam de 3000-2500 a.C, e neles são mencionados curativos à base de mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos, que faziam parte dos princípios da farmacopéia egípcia. Hipócrates, que lançou as bases da medicina cientí- fica, recomendava que as feridas fossem mantidas limpas e secas, e preconizava sua limpeza com água morna, vinho e vinagre. Foi ele também quem criou os conceitos de cica- trização por primeira ou segunda intenção, como refere Trevelyn, citado por Dealey.29 A partir do século XIX, durante a Guerra da Criméia, foram criados vários tipos de curativos, à base de fibras de linho, que, sendo reutilizadas várias vezes, se tornavam gradativamente mais macias, mas eram pouco absorventes. Por volta de 1860, Gamgee descobre o processo de remoção do óleo da lã de algodão, tornando-o absorvível, e cria o chumaço de algodão envolto em gaze, ainda hoje utilizado. Entre o final de 1840 e a Segunda Guerra Mundial, o foco para o tratamento de feridas e cicatrização foi a uti- lização de anti-sépticos e agentes tópicos com ação antimi- crobiana e a proteção com coberturas secas, como conse- qüência às descobertas de Pasteur sobre a "Teoria dos Germes". Nessa fase, como referem Sinclair e Ryan, 30 dá-se ance of medical procedures, the importance of participating in the healing process was already recognized. Over the ages methods were developed for protecting the patient from local and general complications and repercussions. Great progress has been made in the understanding of the processes and phenomena involved in the various phases of tissue repair. In recent years there has been considerable invest- ment in research and development of resources and technolo- gies with the objective of favoring these processes. Even so, the incidence and prevalence of chronic epidermal ulcers is still extremely high, creating high financial costs for the sufferers as well as profound social consequences. These can cause patients to lose members and their functions, with consequent loss of work and of their normal activities, as described by Moryson.26 Although there are no precise data here in Brazil, some works have shown that the psychic, social and eco- nomic impact of the chronicity of lesions, especially the chronic ulcers of the feet and legs, represents the number two cause of labor loss in Brazil.27 This shows that, although some may believe that everything has already been discovered and researched in the field of cicatrization and that remedies, resources and tech- nologies exist in excess in the market, the fact is that there is much to research in this field. Not only will it be necessary to improve existing resources, but also to find ways to make them accessible to a greater number of people. This will require the development of simpler and less expensive technologies that are at least as efficient and take advantage of raw materials found in the less developed regions. Therefore one of the chal- lenges for the professional is how to reduce the high cost of such resources, the majority of which are imported and whose technology is patented by multinational companies.27 The oldest medical reports, mentioned by Zimmerman and Veith28 speak of Egyptian manuscripts that date from 3000- 2500 B.C. In these curatives are mentioned that are based on honey, grease, linen threads and several types of excrement. These were part of the beginnings of Egyptian pharmacopoeia. Hypocrites, who established the basics of modern scientific medicine, recommended that wounds should be maintained clean and dry, and extolled cleansing them with lukewarm water, wine and vinegar. It was also he who cre- ated the concepts of healing by first or second intention, as referred to by Trevelyn and cited by Dealey.29 Starting in the nineteenth century, during the Crimean War, several types of curatives were created based on the use of linen fibers, that, being reused several times became grad- ually softer, although they were not very absorbent. About 1860, Gamgee discovered a process for the removal of the oil from cotton fibers, rendering them absorbent. He used them to create a wad of cotton wrapped up in gauze, much like that which is still in use today. Between the end of the 1840s and the Second World War, the focus for the treatment of wounds and cicatrization was the use of antiseptic and topical agents with antimicro- bial action and protection with dry coverings. This new An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 399 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. approach came as a consequence of the discoveries of Pasteur on the "The Theory of Germs". That period is referred to by Sinclair and Ryan,30 as the golden age because antiseptic liquids such as Dakin and Eusol, derived from iodine, mercury and aluminum began to be used. Until the end of Second World War the resources used for the protection of lesions were based on the belief that a dry ambient provided better conditions for cicatriza- tion. Topical agents were broadly developed and utilized that promoted the desiccation of the bed of the wound, and the dressings consisted basically of dry gauze, fastened with a thick layer of adhesive tapes. In 1945, Bloom reports for the first time of the use of a transparent film, permeable to vapor, on 55 burn patients. He describes the beneficial effect in the cicatrization process. Later, in 1950, Schilling presented new experi- ments in the use of that type of film framed in an adhesive polyvinyl, this came to be the basis for the future develop- ment of new resources, as referred to by Field. 31 Although it has been accepted for some time that the creation of a humid atmosphere in the wound brought extremely beneficial effects for the healing process, as well as reducing pain. This benefit was due to the protection of the nerve endings against the effects of drying. Yet although this premise had been accepted, the necessary resources and pro - cedures, even by the beginning of the decade of the 1960s, were still not being developed by the medical industry. In 1962 Winter and Roove16 demonstrated that the rate of epithelialization was 50% faster in a humid atmosphere and that the formation of scabs was minimized. Only after that date was there great interest in the development of research- es, production and commercialization of resources of this type. There occurred a true "revolution in the concept of curatives". In the United States and Europe, starting in 1970 there began a virtual avalanche of new resources. This gen- erated among professionals a great confusion as to the appropriate indication and use of the new materials. At the same time, experimental evidence was not available on the comparative real benefits of each of these resources, nor were there controlled cost-benefit studies for each of them. Consequently, several organs and agencies began to coordinate studies to establish criteria for the appropriate eval- uation of wounds and, concomitantly, to indicate parameters to direct the appropriate selection of the available resources in accord with the criteria, as referred to by Goldsmith.32 These criteria, parameters and evaluation scales have been studied exhaustively. Although there still exists con- troversy among the various groups, in general they all seek to gather the best evidence on the various technologies, materials, resources and procedures. They each publish and make available a large amount of information and refer- ences. These can be obtained easily by accessing the sites of these agencies on the Internet (www.npuap.org and www.ahcpr.org). o período áureo de utilização de anti-sépticos como o líqui- do de Dakin, Eusol, derivados de iodo, mercúrio e alumínio. Até o final da Segunda Guerra Mundial os recursos utilizados para a proteção das lesões baseavam-se na crença de que o ambiente seco proporcionava melhores condições de cicatrização, sendo largamente desenvolvidos e utilizados agentes tópicos que provocavam o desseca- mento do leito da ferida, e as coberturas consistiam basica- mente de gaze seca, fixada com espessa camada de fitas adesivas. Em 1945, Bloom relata pela primeira vez a utiliza- ção de um filme transparente, permeável ao vapor, em 55 pacientes com queimaduras, e descreve seu efeito benéfico no processo de cicatrização. Posteriormente, em 1950, Schilling apresenta novos estudos com a utilização desse tipo de filme, envolto em moldura adesiva de polivinil, que veio trazer as bases para o desenvolvimento dos futuros recursos, como referido por Field.31 Embora já se aceitasse o pressuposto de que a cri- ação de um ambiente úmido na ferida trazia efeitos extremamente benéficos para o processo cicatricial, bem como reduzia a dor, devido à proteção das terminações ner- vosas contra o dessecamento, até início da década de 1960 esses recursos ainda não estavam sendo desenvolvidos pela indústria. Só a partir de 1962, quando Winter e Roove16 demonstraram que a taxa de epitelização era 50% mais ráp- ida em um ambiente úmido e que a formação de crostas era minimizada, houve grande interesse pelo desenvolvimento de pesquisas, produção e comercialização desse tipo de recurso, ocorrendo uma verdadeira "revolução no conceito de curativos" Nos Estados Unidos e Europa, registra-se uma avalancha de novos recursos a partir de 1970, gerando entre os profissionais grande confusão quanto a sua adequada indicação e utilização; em contrapartida, não se tinham evidências sobre os reais benefícios de cada um desses recursos, nem estudos controlados sobre custo/benefício de cada um deles. Com essa preocupação, diversos órgãos e agências passaram a coordenar estudos que pudessem estabelecer critérios para a avaliação adequada das feridas e, concomi- tantemente, indicar parâmetros que direcionassem a ade- quada seleção desses recursos, de acordo com tais critérios, como refere Goldsmith.32 Esses critérios, parâmetros e escalas de avaliação têm sido exaustivamente estudados, e, embora ainda exista muita controvérsia entre os diversos grupos, de forma geral todos eles buscam reunir as melhores evidências sobre as diversas tecnologias, os materiais, recursos e procedimen- tos, disponibilizando e divulgando o máximo de infor- mações e referências, cujo acesso pode ser facilmente obti- do pelos sites dessas agências na internet (www.npuap.org e www.ahcpr.org). A partir de 1980 passam a ser realizados estudos em larga escala, nos Estados Unidos e em vários países da 402 Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. Para direcionar esse processo de escolha, Cuzzell 36 reforça a idéia de que é fundamental uma acurada avaliação da lesão, identificando-se cuidadosamente o estágio do processo cicatricial e tomando-se a decisão a partir dessa avaliação, que, aliás, deve ser sistemática e periodicamente realizada, com critérios bem estabelecidos e protocolos de avaliação, como refere Marquez.37 Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois grandes grupos: agentes tópicos e curativos. Agentes tópicos são aqueles aplicados diretamente sobre o leito da ferida ou destinados à limpeza ou proteção da área em seu redor. Curativo, também chamado por alguns autores de cobertura, é o recurso que cobre uma feri- da, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e protegê-la contra agressões externas, mantendo-a úmida e preservando a integridade de sua região periférica.29 Normalmente os curativos são divididos em primários, quando usados em contato direto com o tecido lesado, e secundários, quando colocados sobre o curativo primário. Algumas coberturas destinam-se basicamente a atuar como curativo secundário; outros, por sua vez, requerem a utilização de cobertura secundária, como será tratado a seguir. Com a oferta crescente e diversificada desses recur- sos, aliada a uma estratégia publicitária intensiva junto aos profissionais, o processo de tomada de decisão pode ficar comprometido se nele prevalecerem fatores como a pressão da mídia ou apenas o custo dos produtos. Deve-se considerar que a utilização de recursos para otimizar a cicatrização e reparação tecidual é um processo multifatorial e de caráter multidisciplinar, 33 que precisa levar em conta os seguintes parâmetros, como ressalta Hill: 38 · os clientes portadores de feridas, agudas ou crôni- cas, lesões primárias ou lesões secundárias, infectadas ou não, com suas necessidades e expectativas de um tratamen- to eficaz e que lhes ofereça qualidade de vida; · os profissionais de saúde, com seu conhecimento técnico-científico e suas ferramentas para a implementação de medidas preventivas, profiláticas e curativas no trata- mento das lesões, e abordagem holística do paciente; · as indústrias , que pesquisam, desenvolvem e produzem materiais e recursos, e esperam ver seus produ- tos difundidos no mercado, para retorno desse investi - mento; · as instituições de saúde, públicas e privadas, com seus recursos orçamentários e seus critérios para seleção de recursos. Em grande número de instituições públicas os recursos são exíguos para atender à grande demanda de clientes de baixo poder aquisitivo, que freqüentemente desenvolvem afecções mais graves. Por outro lado, as insti- tuições privadas e as seguradoras estabelecem critérios cada vez mais rígidos para autorizar a utilização de recursos e tecnologias mais sofisticadas, devido à necessidade de con- trole de custos. To guide the selection process, Cuzzell 36 underscores the idea that an accurate evaluation of the lesion is funda- mental, carefully identifying the stage of the cicatricial process and basing the decision on this evaluation, which, in fact, should be systematically and periodically per- formed, with well established criteria and evaluation proto- cols, as described by Marquez.37 The products for treatment of wounds can be divided into two major groups: topical agents and curatives. Topical agents are those applied directly onto the bed of the wound or destined for the cleaning or protec- tion of the surrounding area. Curative, also called cover- ing by some authors, it is the resource to cover a wound, with the objective of favoring the cicatrization process and to protect it against external aggressions, maintaining the wound humid and preserving the integrity of its surround- ing area.29 The curatives are usually classified as primary, when used in direct contact with the damaged tissue and secondary, when applied on the primary curative. Some coverings are destined basically to act as secondary cura- tive; while others require the use of a secondary covering, as discussed below. With the growing and diversified supply of these resources, allied to an intensive advertising strategy aimed at health professionals, the decision making process could be compromised if allowed to be over influenced by media pressure or merely the cost of the products. It should be considered that the use of resources to optimize the cicatrization and tissular repairing is a multi- factorial process with a multidisciplinary character, 33 which needs to take into account the following parameters, as emphasized by Hill:38 · the clients presenting wounds, acute or chronic, primary lesions or secondary lesions, infected or uninfect- ed, with their needs and expectations of an effective treat- ment that offers quality of life; · health professionals, with their technical-scien- tific knowledge and tools for the implementation of pre- ventive measures, prophylactics and curatives for the treat- ment of lesions, together with a holistic approach to the patients; · the industries, that research, develop and produce materials and resources, and hope to see their products in the market to generate a return on their investment; · the health institutions, whether public or private, with their criteria and budget for selection and purchase of resources. In a great number of public institutions the resources are all too few to attend the great demand of clients with low purchasing power, who frequently develop the more serious diseases. On the other hand, the private institutions and health insurance companies are establish- ing more and more rigid criteria to authorize the use of more sophisticated resources and technologies, due to the need to control costs. Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 403 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. When selecting the resources that they will be used, a careful analysis of each one of these components is fun- damental, because success in the decision making process for the choice of resources should have as an objective the harmonization of these diverse elements. Furthermore this should be based on continuously revised principles of the physiopathology of the tissular repair process and treat- ment of wounds, as described by Rijiswijk.39 2.3 Factors influencing the choice of resources 2.3.1 The client's needs The general evaluation of the patient is one of the most important factors in the process of treating wounds, as affirmed by Sheridan,40 since each and every intervention proposal should take into account not only the lesion to be treated, but the patient's individual characteristics and needs. In this evaluation one should consider the following actions: a) to diagnose the intrinsic factors (due to the patient's general condition) and extrinsic factors, which could interfere in the course of the healing process; b) to identify the expectations of the patient and fam- ily, as well as their economic-financial situation. To evalu- ate, the cost/benefit relationship between the simpler pre- ventive measures and more complex treatments; c) to evaluate the potential of the patient and family to apply curatives and the ease of use of the selected resource; d) to evaluate factors that could interfere in the adherence to the proposed treatment and in its continuity; e) to seek independence, establishing a plan that leads the patient to self-care. Countless works have de- monstrated those with chronic wounds become dependent on family or professional health care, due to failures in the process of education for self-care. Other authors have pointed out that skin lesions, and especially the chronic type, cause problems in the self image and such individuals may develop a denial process and resistance in relation to the lesions, avoiding looking at them, touching them and even treating them; f) to promote quality of life besides closing and cica- trization of the lesions, since the decision making process for the procedures, resources and technologies that will be used should have the goal of preserving the potential and well-being of the people that use them, and for this it is fun- damental that there is participation, involvement and respect for the opinions of the patients and their family. 2.3.2 Evaluation of the wound Bryant,40 and other authors as well as several North American regulatory agencies, such as the AHCPR,41 high- light that the evaluation is a fundamental part of the process of treating skin lesions, because only a precise diagnosis of the type and stage of the lesion enables a correct decision Ao selecionar os recursos que serão utilizados, é fundamental uma análise cuidadosa de cada um desses componentes, pois o sucesso no processo de tomada de decisão para a escolha dos recursos deve ter como objetivo harmonizar esses diversos elementos, tendo-se como base princípios permanentemente revisados sobre a fisiopatolo- gia do processo de reparação tecidual e do tratamento de feridas, como refere Rijiswijk.39 2.3 Fatores que interferem na escolha dos recursos 2.3.1 Necessidades do cliente A avaliação geral do cliente é um dos fatores mais importantes do processo de tratamento de feridas, como re- fere Sheridan,40 pois toda e qualquer proposta de inter- venção deve levar em conta não só a lesão a ser tratada, mas o portador da mesma, com suas características e necessidades. Nessa avaliação devem ser consideradas algumas ações: a) diagnosticar os fatores intrínsecos (decorrentes das condições gerais do paciente) e extrínsecos, que possam interferir na evolução do processo cicatricial; b) identificar as expectativas do cliente e família, suas possibilidades econômico-financeiras de manutenção. Avaliar, quanto ao custo/benefício, a relação entre medidas preventivas mais simples e tratamentos mais complexos; c) avaliar a disponibilidade do paciente e da família para realizar o curativo e a facilidade de utilização do recur- so selecionado; d) avaliar os fatores que possam interferir na aderên- cia ao tratamento proposto e em sua continuidade; e) buscar a independência, estabelecendo um plane- jamento que leve o paciente ao autocuidado. Inúmeros tra- balhos têm demonstrado que portadores de feridas crônicas se tornam dependentes de cuidadores familiares ou profis - sionais, devido a falhas no processo de educação para o autocuidado. Outros autores têm salientado que as lesões da pele, especialmente as crônicas, provocam alterações de auto-imagem, e os indivíduos desenvolvem um processo de negação e resistência em relação a tais lesões, evitando olhá-las, tocá-las e delas cuidar; f) promover a qualidade de vida além da cicatriza- ção e do fechamento das lesões, pois o processo de tomada de decisão quanto aos procedimentos, recursos e tecnolo- gias que serão utilizados deve buscar a preservação das potencialidades e bem-estar das pessoas que os utilizam, e para isso é fundamental que haja participação, envolvimen- to e respeito às opiniões do paciente e da família. 2.3.2 Avaliação da Ferida Bryant,40 entre outros autores, e diversas agências reguladoras norte-americanas, como a AHCPR ,41 destacam que a avaliação é uma parte fundamental do processo de tratamento das lesões da pele, pois só o diagnóstico preciso do tipo e estágio da lesão vai permitir a correta tomada de 404 Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. decisão sobre as medidas a serem implementadas e os recursos que serão utilizados. Um roteiro sistemático de avaliação deve incluir: a) história e exame subjetivo do cliente; b) dados objetivos do cliente: condições gerais, exames laboratoriais, doenças associadas; c) avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão; d) avaliação e classificação adequada da lesão: loca- lização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade do leito e dos tecidos circunvizin- hos, presença de secreção e necrose, coloração do leito da ferida, sensibilidade cutânea, comprometimentos; e) diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e conseqüente planejamento de ações. Podem ser utilizados diversos sistemas, alguns mais indicados para a avaliação de feridas agudas, outros especial- mente desenvolvidos para a avaliação de feridas crônicas. Vários instrumentos têm sido criados para facilitar e direcionar o processo de avaliação, e alguns já estão validados no Brasil. Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os procedi- mentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários tra- balhos têm relatado e difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black - RYB,42 proposto por Cuzzel,43 para clas- sificação de feridas que cicatrizam por segunda intenção. Segundo tal sistema, as feridas são classificadas de acordo com a coloração que, afirma a autora, freqüentemente reflete o balanço entre tecidos novos e tecidos necrosados. O sistema RYB assim classifica as feridas: - as vermelhas incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-desbridamento, feridas crônicas em cicatriza- ção, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio. Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger os tecidos neoforma- dos e prevenir a infecção; - as amarelas normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção. Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de infecção e, neste último caso, pro- mover o desbridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica; - as pretas apresentam necrose tecidual, com desnatu- ração e aumento de fibras colágenas, e conseqüente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio do desbridamento. É evidente que a coloração não constitui um parâmetro preciso de avaliação da ferida e não deve ser o único, pois normalmente as feridas apresentam combinações dessas diversas colorações, de acordo com a profundidade da lesão, das terapias usadas e das condições locais e gerais. regarding the measures to be implemented and the resources to be used. A systematic evaluation protocol should include: a) history and subjective exam of client; b) objective data of the client: general condition, laboratory exams and associated diseases; c) evaluation of the risk, based on the client's gener- al condition and location of the lesion; d) evaluation and appropriate classification of the lesion: location, duration, measurement of the size, diame- ter, depth, vitality of the bed and adjacent tissues, presence of secretion and necrosis, coloration of the wound bed, cutaneous sensitivity and impairment; e) appropriate diagnosis of the wound type, its necessities and consequent planning of action. Several systems can be used, some more suitable for the evaluation of acute wounds and others especially develo- ped for the evaluation of chronic wounds. Several instru- ments have been created to facilitate and to address the eval- uation process, and some of these have already been validat- ed in Brazil. In the United States, several systems have been devel- oped that aid the professionals in this evaluation process and facilitate the decision making process regarding the proce- dures and resources to be used. Among these, several works have described and recommended the use of the Red/Yellow/Black - RYB system,42 as proposed by Cuzzel,43 for classification of wound healing by second intention. According to this system, the wounds are classified in terms of their coloration which, the author affirms, frequently reflects the balance between new and necrotic tissues. The RYB system classifies wounds as follows: - red wounds include the sites of graft donations, post dermabrasion wounds and chronic wounds in cica- trization with a prevalence of granulation tissue and new epithelium. In this wound type, the objective of the treat- ment is to favor a humid environment, to protect the neo- formation of tissues and to prevent infection; - yellow wounds usually present a fibrous exudate and their tissues are soft, devitalized and can be colonized, which favors the installation of infection. In this type of wound the objective is to adequately determine the presence or absence of infection and, in the latter case, to promote the removal of the devitalized tissues and to stop infection, preferentially through systemic therapy; - black wounds present tissular necrosis, with dena- turation and increase in the collagen fibers, and consequent formation of thick eschar, whose coloration can vary between chestnut, brown and black. In this wound type, the objective is to clear away the necrotic tissue with the utmost brevity by removing foreign bodies and necrotic tissue. It is evident that the coloration alone does not cons- titute a precise parameter for evaluation of wounds, since they usually present combinations of the diverse coloration, in accordance with the depth of the lesion, the therapies used and the local and general conditions. Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 407 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Ortonne JP, Clévy JP. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Ver Prat 1994; 44(13): 1733-4. 2. Fazio MJ, Zitelli JA, Goslen JB. Cicatrização de feridas. In: Coleman III WP, Hanke CW, Alt TH, Asken S. Cirurgia Cosmética - Princípios e Técnicas. 2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000:18-23. 3. Julía V, Albert A, Morales L, Miró D, Bombi J, Sancho A. Características de la cicatrización de las heridas en el período fetal. 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Goldsmith SP. Wound care: combining three classification sys- de túneis ou cavidades, vitalidade dos tecidos do leito da ferida e condições das bordas, presença de edema, odor, coloração do leito e área próxima. 16) Diagnóstico preciso do tipo de ferida e estágio do processo cicatricial, e estabelecimento de metas e obje- tivos em função de cada estágio. 17) Treinamento e reciclagem contínua das equipes. 18) Acompanhamento e documentação para cont- role e avaliação, e estabelecimento de evidências sobre a eficácia dos diversos recursos e reavaliação contínua. q borders, presence of edema, odor, coloration of the bed and adjoining area. 16) Precise diagnosis of the wound type and stage in the cicatricial process, and establishment of goals and objectives in function of each stage. 17) Training and continuous recycling of the teams. 18) Follow-up and documentation for control and evaluation, and establishment of evidence regarding the effectiveness of the various resources and continuous reevaluation. q 40. Bryant RA. Acute and chronic wounds. Saint Louis, Mosby , 2nd edition, 2000. 41. Agency fo Health Care Policy and Research (AHCPR) - Clinical practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick refer- ence guide for clinicians. Dermatology Nursing, 7(2): 87-101. 42. _________. Wound Healing: Translating theory into clinical practice. Dermatology Nursing, 14 ( 4 ): 257-261, august 2002 43. Cuzzel JZ. The new RYB color code. American Journal of Nursing, 88 (10): 1342-1346, 1988. 44. National Pressure Ulcer Advisory Panel . PUSH Tool infor- mation and registration form. (2002) In: NPUAP Website http://www.npuap.org. tems to select dressings. Home Health Care Mangement and Practice, 8(6):17-26, 1996 33. Dantas SRPE. Aspectos históricos do tratamento de feridas. In: Jorge SA. Abordagem Multiprofissional do tratamento de feridas, cap. 1, p. 3-6, São Paulo: Atheneu, 2003. 34. Ribeiro SMCP. Soluções anti-sépticas em curativos. In: Jorge SA. 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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: / MAILING ADDRESS: Samuel Henrique Mandelbaum Av. 9 de julho, 520 - cjs. 3 e 4 São José dos Campos SP 12243-001 Tel/Fax: (12) 3921-5455 / 3942-8549 E-mail: dr_samuel@directnet.com.br Mandelbaum, Di Santis & Mandelbaum 409 An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ago. 2003. 1) Assinale a alternativa falsa: a) A cicatrização é evento complexo e dinâmico. b) A cicatrização final depende da perda tecidual inicial. c) Muitos eventos dermatológicos contam com a cica trização em derme incompleta. d) As fases da cicatrização são bem determinadas e individualizadas. e) A cicatrização depende de vários fatores como: localização anatômica, tipo da pele, raça, e técnica cirúrgica utilizada. 2) Qual das alternativas abaixo não corresponde à cica- trização em derme completa? a) A cicatriz é perceptível. b) Muitas vezes a cicatriz é pronunciada. c) A reparação se faz basicamente pela reepitelização. d) Necessita de formação de um novo tecido. e) Pode se estender até tecido celular subcutâneo. 3) Em relação à coagulação, podemos afirmar: a) O início é imediato após o surgimento da ferida. b) Independe de outras atividades como a plaquetária e cascata de coagulação. c) Inúmeros produtos como substâncias vasoativas são liberadas, e são importantes apenas para esta fase. d) É a única fase individual, sendo bem particularizada das subseqüentes. e) O coágulo é imprescindível para coaptar as bordas das feridas, e imediatamente fagocitado por não ter mais nenhum papel relevante nesta fase. 4) As células mais importantes da fase inflamatória são: a) Leucócitos Polimorfonucleares b) Eosinófilos c) Linfócitos d) Plasmócitos e) Macrófagos 5) As primeiras células a chegar à ferida são: a) Macrófagos b) Plasmócitos c) Linfócitos d) Eosinófilos e) Leucócitos Polimorfonucleares 6) Importante na fase inflamatória, sobre a fibronectina podemos afirmar: a) Sintetizada por várias células. b) Funciona como cola para consolidar o colágeno de fibrina, às células e os componentes da matriz. c) É munida de propriedades quimiotáticas. d) Promove opsonização e fagocitose de corpos estra nhos e bactérias. e) Todas as alternativas estão corretas. 7) Para a formação do tecido de granulação, é extrema- mente importante: a) Coagulação. b) Fibroplasia e formação da matriz. c) Reepitelização. d) Atividade plasmocitária. e) Ação quimiotática dos leucócitos. 8) Em relação a contração da ferida, é errado afirmar: a) Movimento centrípeto das bordas. b) Ocorre em todas as feridas de espessura parcial. c) Ocorre mesmo quando há enxertos. d) Pode passar de 50% em cicatrizes por segunda intenção. e) Facilita por diminuição da área o reparo do defeito cutâneo. 9) A remodelação ocorre: a) Rapidamente e logo após a coagulação. b) Aumentando a quantidade de água, para melhor efeito final da cicatriz. c) No colágeno e na matriz. d) Para aumentar a espessura da cicatriz e diminuir a sua força de tensão. e) Visando aumentar a vascularização da cicatriz. 10) Existem muitas variáveis que podem modificar o efeito final da cicatriz: a) Uso de drogas sistêmicas. b) Uso de drogas tópicas c) Técnica cirúrgica respeitando unidades estéticas, evitando o pinçamento, e promovendo uma aproxi mação natural das bordas. d) Material cirúrgico utilizado, em feridas provocadas. e) Todas acima são variáveis importantes e devem ser consideradas em cirurgia dermatológica. 11. O desenvolvimento de recursos e tecnologias para oti- mizar o processo cicatricial foi especialmente acelerado: a) logo após a Segunda Guerra Mundial, com o adven to dos antibióticos tópicos b) na década de 60, com o surgimento dos anti-sépticos e descoberta do papel dos fatores de crescimento na cicatrização c) a partir de 1970, com a descoberta dos curativos modernos, que minimizaram o fator humano na rea lização dos procedimentos d) a partir de 1960, com as pesquisas sobre os efeitos do meio úmido no processo de cicatrização e) a partir da década de 90, com o desenvolvimento da engenharia de tecidos e do Projeto Genoma Questões e Resultados das Questões / Questions and Answers to Questions