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MANUAL PRÁTICO DE TÉCNICAS DE ENFERMAGEM 2ª EDIÇÃO NOME: _______________________________________________________________________________ SEMESTRE: ___________________________________________________________________________ UNIVERSIDADE: _______________________________________________________________________ Atualizado e Revisado Por Messauandra De Oliveira Silva Acadêmica da UniSantanna Do Curso De Graduação em Enfermagem As técnicas deste manual prático de técnicas de enfermagem encontram-se no site: Http://planeta.terra.com.br/saude/homepage Sugestões e Comentários: amssoft@terra.com.br e amssoft@ig.com.br Anotar ................................................................................................................................................ 31 SONDA VESICAL .................................................................................................................................. 32 Material: ............................................................................................................................................ 32 SONDA VESICAL DE DEMORA .......................................................................................................... 33 Material ............................................................................................................................................. 33 Procedimento..................................................................................................................................... 33 RETIRADA DE SONDA ......................................................................................................................... 34 Material: ............................................................................................................................................ 34 Procedimento: ................................................................................................................................... 35 IRRIGAÇÃO CONTÍNUA ...................................................................................................................... 35 Material ............................................................................................................................................. 35 Procedimento: ................................................................................................................................... 35 RETIRADA DE PONTOS ....................................................................................................................... 36 Material: ............................................................................................................................................ 36 Procedimento..................................................................................................................................... 36 TRICOTOMIA ......................................................................................................................................... 37 EXAME FÍSICO ........................................................................................................................................... 37 CABEÇA E PESCOÇO .................................................................................................................................. 37 Couro cabeludo: ................................................................................................................................ 37 Olhos: ................................................................................................................................................ 37 Globo ocular: .................................................................................................................................... 38 Conjuntiva ocular e esclera: ............................................................................................................. 38 Iris e pupila: ...................................................................................................................................... 38 Conjuntiva palpebral: ....................................................................................................................... 38 Seios paranasais: .............................................................................................................................. 38 Orelha: .............................................................................................................................................. 39 Boca: .................................................................................................................................................. 39 APARELHO RESPIRATÓRIO ....................................................................................................................... 39 Inspeção estática: .............................................................................................................................. 39  Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica: .............................. 39 Abaulamentos e retrações: ................................................................................................................ 40 Inspeção dinâmica: ........................................................................................................................... 40 Freqüencia respiratória: ................................................................................................................... 40 Palpação: .......................................................................................................................................... 40 Técnicas: ........................................................................................................................................... 40 Percussão: ......................................................................................................................................... 40 Ausculta: ............................................................................................................................................ 41  Alterações: ........................................................................................................................... 41 SISTEMA CARDIOVASCULAR .................................................................................................................... 41 Posição .............................................................................................................................................. 41 Ausculta: ............................................................................................................................................ 41 APARELHO GENITO-URINÁRIO ................................................................................................................. 42 SISTEMA GASTROINTESTINAL .................................................................................................................. 42 Abdôme .............................................................................................................................................. 42  Inspeção: .............................................................................................................................. 42  Ausculta: .............................................................................................................................. 44  Palpação superficial: ........................................................................................................... 44 Baço ................................................................................................................................................... 45  Palpação profunda e percussão: .......................................................................................... 45 Intestinos ........................................................................................................................................... 45  Palpação profunda: .............................................................................................................. 46 Fígado................................................................................................................................................ 47  Palpação profunda: .............................................................................................................. 47 POSIÇÃO PARA EXAMES ........................................................................................................................ 48 FOWLER .................................................................................................................................................. 48 SIMS ......................................................................................................................................................... 48 GENU-PEITORAL .................................................................................................................................. 48 GINECOLÓGICA .................................................................................................................................... 49 LITOTOMIA ............................................................................................................................................ 49 TREDELEMBURG.................................................................................................................................. 49 ERETA OU ORTOSTÁTICA ................................................................................................................... 49 TEORIA ......................................................................................................................................................... 50 SONDA NASOGÁSTRICA (S.N.G.) ............................................................................................................. 50 LAVAGEM GÁSTRICA ................................................................................................................................ 50 ASPIRAÇÃO GÁSTRICA .............................................................................................................................. 51 GAVAGEM SNG ........................................................................................................................................ 51 LAVAGEM INTESTINAL ............................................................................................................................. 51 CATETERISMO VESICAL ............................................................................................................................ 52 LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO .................................................... 52 Observações ...................................................................................................................................... 52 RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA ......................................................................................... 53 SISTEMA NERVOSO ................................................................................................................................ 176 SISTEMA TEGUMENTAR ....................................................................................................................... 178 SISTEMA LOCOMOTOR ......................................................................................................................... 179 SISTEMA URINÁRIO ............................................................................................................................... 180 ÓRGÃOS DOS SENTIDOS ....................................................................................................................... 181 BOCA ....................................................................................................................................................... 181 OLHOS ..................................................................................................................................................... 181 TERMINOLOGIAS .................................................................................................................................... 182 *.*.*.*.*.* A *.*.*.*.*.* ...................................................................................................................... 182 *.*.*.*.*.* B *.*.*.*.*.* ...................................................................................................................... 185 *.*.*.*.*.* C *.*.*.*.*.* ...................................................................................................................... 186 *.*.*.*.*.* D *.*.*.*.*.* ...................................................................................................................... 188 *.*.*.*.*.* E *.*.*.*.*.*....................................................................................................................... 189 Abreviações utilizadas neste manual C.D.: Características definidoras F.R.: Fatores relacionados P.E..: Problemas de Enfermagem TÉCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM Conceitos Básicos - lavar as mãos; - reunir o material; - explicar o procedimento ao paciente; - deixar o paciente confortável; - deixar a unidade em ordem; - fazer as anotações de enfermagem. Anotação de Enfermagem: Deve abranger todos os cuidados prestados como: - Verificação dos sinais vitais; - Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio); - Massagem de conforto; - Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); - Aceitou ou não o desjejum; - Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, corado, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fezes (-) ausente. T éc ni ca s de E nf er m ag em 15 Diagnóstico:  Deve abranger: - Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Encaminhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser consico, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas. HIGIENE ORAL Material: - escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; espátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-septico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze. Procedimento (paciente com pouca limitação) - em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada; - proteger o tórax com a toalha de rosto; - colocar a cuba-rim sob a bochecha; - solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxíliio da espátula; 16 - utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova; - repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula protegida com gaze, s/n; - oferecer copo com água para enxaguar a boca; - utilizar canudo s/n. Procedimento (paciente com prótese) - Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze; - Colocá-la na cuba rim; - Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo; - Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada. BANHO NO LEITO Material - Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeável, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem; - Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compressas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper. 17 Procedimento: - colocar o biombo s/n; - fechas janelas e portas; - desocupar a mesa de cabeceira; - oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho; - desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol; - abaixar a cabeceira da cama caso seja possível; - colocar o travesseiro sobre o ombro; - ocluir os ouvidos; - colocar a bacia sob a cabeça; - lavar os cabelos; - fazer higiene oral; - calcar as luvas de procedimento; - molhar as luvas de banho retirando o excesso de água; - lavar os olhos do paciente do ângulo interno; - lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo; - utilizar água limpa para lavar cada olho; - ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto; - colocar a toalha de bano sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos; 20 - retirar a restrição uma vez ao dia (banho); - proceder limpeza e massagem de conforto no local. SONDA NASOGÁSTRICA (do nariz ao estômago) Sonda aberta: drenagem Sonda fechada: alimentação Material - sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18); - seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento - Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; - Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice; 21 - Marcar com adesivo; - Calçar luvas; - Lubrificar a sonda com xylocaína; - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; - Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; - Para verificar se a sonda está no local:  Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;  Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml;  Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.  Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;  Fechá-la ou conectá-la ao coletor;  Fixar a sonda não tracionando a narina. CURATIVO Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora. 22 Material: - Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos: - 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com soluções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento. Procedimentos - fixar o saco para lxo em loca conveniente; - abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças; - colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo; - remover ocurativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência); - limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível; - cobrir com gaze estéril. Observações - quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo apresentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para 25 Somente usada para alimentação. Material: - sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); - seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; estetoscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento - Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; - Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ; - Marcar com adesivo; - Calçar luvas; - Injetar água dentro da sonda (com mandril); - Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; - Retirar o fio guia após a passagem correta; 26 - Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confirmada pelo RX; - Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; - Para verificar se a sonda está no local:  Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos;  Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada.  Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar;  Fechá-la ou conectá-la ao coletor;  Fixar a sonda não tracionando a narina;  Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalce gástrica. CATÉTER NASOFARÍNGEO Material - catéter estéril de 8 a 12; 27 - frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxigênio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de água destilada esterilizada. Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo; - colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro; - conectar a extensão plástica ao umidificador; - identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água); - medir o catéter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo; - lubrificar o catéter e introduzí-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo; - conectar o catéter à extensão; - abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição); Trocar o catéter diariamente, rodiziando as narinas. Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs. 30 Procedimento - instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo; - abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo; - colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro; - conectar a máscara ao micronebulizador; - regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min); - aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lábios entreabertos; - manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho); - identificar com etiqueta (data, horário de instalação); - fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador; - secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. Trocar o nebulizador a cada 48 horas. ASPIRAÇÃO Material - sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril; 31 - aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo. Procedimento: - colocar água e sabão no frasco coletor; - testar o aspirador; - elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la; - abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador; - manter o restante da sonda na embalagem; - colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não); - introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y; - aspire e retire a sonda com a mão estéril; - desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF); - aspirar a boca e nariz com nova sonda; - lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda; - trocar todo circuito a 24hs. Anotar - data e hora; - quantidade; - característica da secreções; 32 - reações do paciente; Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. SONDA VESICAL Mulher: 14 a 16 Homem: 16 a 18 Material: - pacote (cateterismo vesical) com: - campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva estéril; Saco para lixo; - Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n. 35 Procedimento: - verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina); - calçar luvas de procedimento; - aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado); - retirar a sonda; - desprezar no lixo. IRRIGAÇÃO CONTÍNUA Material - sonda de 3 vias; SF para irrigação; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Coletor; Suporte de soro; Procedimento: - preparar a solução; - pendurá-lo no suporte; - s/n sonde o paciente; - conectar a sonda ao equipo da solução; - substituir a solução sempre que necessário; - controlar o gotejamento e observar a permeabilidade; - calçar luvas; - medir volume drenado; 36 - VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL - Observar características; - Anotar balanço; RETIRADA DE PONTOS Material: - 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica; - gazes esterilizados; - soro fisiológico; - tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada; - fita adesiva; - saco plástico. Procedimento - faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo; - umideça os pontos com soro fisiológico, secar; - com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó; - coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depoisitar os pontos retirados; - após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica. 37 TRICOTOMIA EXAME FÍSICO Cabeça e Pescoço Couro cabeludo: - problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia; Olhos: - edema de pálpebras; - exantelasma (indica acúmulos de colesterol); - tersol ou blefarit (inflamação do foículo do cílio); - ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas); - miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai); - lagoftalmia (bolsa de água). 40  Anormalidades assimétrica do tórax. Abaulamentos e retrações: - inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo; Inspeção dinâmica: - existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista; Freqüencia respiratória: - 14 a 20 mov./min. - movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; - movimentos <: bradipnéia. Palpação: - examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: - paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; - pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases; Percussão: - digito-digital. 41 Ausculta: - paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; - avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; - os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; - comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares.  Alterações:  Estertores secos: comagem (asma)  Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes). Sistema Cardiovascular Posição - o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo ou direito; Ausculta: - 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; - 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; 42 - 3º foco tricúspede: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda; - 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); - 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide. Aparelho Genito-urinário - Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações; - Alterações miccionais: oligúria, disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese; - Cólicas renais; - Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal; Sistema Gastrointestinal Abdôme  Inspeção: - observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. 45 - Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação. Baço  Palpação profunda e percussão: - Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize- as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). - Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma.  Problemas de enfermagem: - Consistência mole e dolorosa: infecções agudas; - Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas. Intestinos 46  Palpação profunda: - Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. - Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação.  Problemas de enfermagem: - Dor na região inguinal direita: apendicite; - Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. - Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas até a defecação.  Problemas de enfermagem: - Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia; - Hábito irregular de alimentação: constipação; - Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora. 47 Fígado  Palpação profunda: - Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. - Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.  Problemas de enfermagem: - Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado); - Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor); - Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado. 50 TEORIA Sonda Nasogástrica (S.N.G.) - é a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástrica. - Tipos de sonda: - Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica; - Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir; - Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax. - Sonda para homem: nº 26 a 28 - Sonda para mulher: nº 14 e 16 Lavagem gástrica - é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção. - Observações importantes: - Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas; - Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica; 51 - Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica. Aspiração gástrica - é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, diretamente na SNG; Gavagem SNG - consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca; Lavagem intestinal - é a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia.  Tipo de clister: - Antisséptico: combate a infecção; - Adstringente: contrair os tecidos intestinais; - Carminativo: eliminar as flatulências; - Sedativo: aliviar a dor (C.A.); - Anti-helmíntico: destruir vermes; - Emolientes: amolecer as fezes; 52 - Água gelada: diminuir a febre; - Enema salena: eliminar as fezes; - Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio). Cateterismo Vesical - é a introdução de um catéter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica. LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO (Dieta ou Medicamento) Observações - Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento; - Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado. 55 Respiração: - Eupneico: 16 a 22 mr/min; - Bradipneico: < 16mr/min; - Taquipneico: > 22 mr/min; Pulso: - P: 60 a 100 bat/min.; Pressão arterial: - normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg - hipotenso: < 90x60mmHg - hipertenso: > 140x90mmHg Fórmulas Velocidade de gotejamento Nº de gotas: volume (ml) Tempo (h) x 3 Nº microgotas: volume (ml) Tempo (horas) 20 gotas: 01 ml. 03 microgotas: 1 gota. 56 Gotejamento 250ml Gotas/m in 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 167 42 500 125 1h 83 21 250 62 2h 42 10 125 31 4h 21 5 62 15 6h 14 3 42 10 8h 10 2 31 8 12h 7 2 21 5 24h 3 1 10 3 Gotejamento 500ml Gotas/m in 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 333 83 1000 250 1h 167 42 500 125 2h 83 21 250 62 4h 42 10 125 31 6h 28 7 83 21 8h 21 5 62 15 12h 14 3 42 10 24h 7 2 21 5 57 Gotejamento 1000ml Gotas/ min 15 min. μgts/mi n 15 min. 30 min. 667 167 2000 500 1h 333 83 1000 250 2h 167 42 500 125 4h 83 21 250 62 6h 55 14 167 42 8h 42 10 125 31 12h 28 7 83 21 24h 14 3 42 10 Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100 Administração de Insulina x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco 60 Injeção Intramuscular - introdução da medicação dentro do corpo muscular; - para introdução e substância irritante com doses até 5 ml, efeito relativamente rápido, pode ser veículo aquoso ou oleoso; - a seringa é de acordo com o volume a ser injetado; - a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutânea e solubilidade da droga; - agulhas: 25x7/8, 30x7/8; - locais de aplicação: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferência do paciente. Região Deltóide: - Traçar um retângulo na região lateral do braço iniciando de 3 a 5 cm do acrômio (3 dedos), o braço deve estar flexionado em posição anatômica; - Não pode ser com substâncias irritantes acima de 2 ml. Região dorsoglútea: - Traçar linha partindo da espinha ilíaca póstero-superior até o grande trocânter do fêmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo); - Em dorso lateral (DL): posição de Sims; - Em pé: fazer a contração dos músculos glúteos fazendo a rotação dos pés para dentro e braços ao longo do corpo. 61 Região ventroglútea (Hochsteter) - Colocar a mão E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca espalmando a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser feita em ambos locais. Região face ântero-lateral da coxa: - Retângulo delimitado pela linha média anterior e linha média lateral da coxa, de 12 a 15 cm abaixo do grande trocânter do fêmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura; - Agulha curta: criança 15/20, adulto 25; - Angulação oblíqua de 45º em direção podálica; - Aplicação: pinçar o músculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar lentamente a medicação, retirar a aguhla rapidamente colocando um algodão, massagear por uns instantes. Injeção endovenosa: - Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar soluções; 62 - Para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da medicação; - Locais de aplicação: mão, braço, perna, pé. - Aplicação: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para baixo, abrir e fechar as mãos), começar a puncionar distal para proximal; - Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agulha inicialmente a 45º e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NÃO REENCAPAR A AGULHA. Venóclise Método utilizado para infundir grande volume de líquido dentro da veia. Para administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo. Local de aplicação: de fácil acesso, evitando articulações. Material: - soro; - equipo; - algodão com álcool; 65 1 - PADRÃO DE RESPOSTA HUMANA TROCAR. - Ingestão de dietas qualitativamente inadequadas. 1.1.2.2.- Nutrição Alterada: Ingestão Menor Que As Necessidades Corporais. . Problemas: Caquexia DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo tem uma ingestão de nutrientes que não atende suas necessidades metabólicas. Possíveis Causas: (características definidoras) - Perda de peso, mesmo com a ingestão alimentar adequada; - Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal; - Relato de ingestão inadequada de alimentos, menos do que a porção diária recomendada; - Fraqueza dos músculos usados na mastigação e na deglutição; 66 - Relato ou evidência de falta de alimentos; - Aversão aos alimentos; - Relato de alteração na sensação gustativa; - Sensação incômoda de ingestão demasiada; - Dor abdominal com ou sem patologia; - Cavidade oral inflamada ou ferida; - Fragilidade vascular; - Cólica abdominal; - Diarréia e/ou esteatorréia; - Aumento dos ruídos hidroaéreos; - Falta de interesse por alimentar-se; - Inabilidade percebida para ingerir alimentos; - Conjuntiva e mucosas pálidas; - Tônus muscular enfraquecido; - Excessiva perda de cabelos. FATORES RELACIONADOS: - Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores biológicos, psicológicos, econômicos e culturais; - Falta ou déficit de informação sobre alimentação adequada; - Conceitos errados sobre prática alimentar. 67 1.1.2.3.- Nutrição Alterada: Potencial Para Ingestão Maior Do Que As Necessidades Corporais. DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de experimentar uma ingestão de nutrientes que excede as necessidades metabólicas. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Presença de fatores de risco, tais como: .*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os país; .*Rápida transição além dos percentuais normais de crescimento na criança; .Relato do uso de alimentos sólidos como a fonte de alimentação antes dos cinco meses de idade; .Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto; .Peso acima da linha base observado ou relatado no início de cada gestação; .Disfunção do padrão alimentar: o indivíduo associa a alimentação com outras atividades; concentra a ingestão de alimentos para o final do dia; alimenta-se em resposta a situações externas, tais como: hora do dia ou situação social; alimenta-se em resposta a situações internas outras que não sejam a fome (por exemplo: a ansiedade) . 70 FATORES RELACIONADOS .Vide presença de fatores de risco. 1.2.2.2 - Hipotermia DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Redução da temperatura corporal abaixo da faixa normal; .Tremor (leve) ; .Pele fria; .Palidez (moderada) ; .Bradicardia; (A) .Hipertensão. (A) Menores: .Enchimento capilar lento; .Taquicardia; .Leito ungueal cianótico; .Hipertensão; .Piloereção. 71 FATORES RELACIONADOS: .Exposição a ambiente frio ou muito quente; .Doença ou trauma; Lesão do hipotálamo; Incapacidade de tremer; (M) Má nutrição; Vestimentas inadequadas; Consumo de álcool; Uso de medicação vasodilatadora(M) .Evaporação através da pele em ambientes frios; Metabolismo diminuído; (M) Inatividade; Envelhecimento. 1.2.2.3 - Hipertermia (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta elevação da temperatura corporal acima da faixa normal. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maior: 72 .Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal. Menores: .Rubor; (M) .Pele quente ao tato; .Freqüência respiratória aumentada; .Taquicardia; .Ataques ou convulsões. FATORES RELACIONADOS: .Exposição a ambiente quente; .Atividade intensa; .Medicamentos ou anestesia; .Vestimenta inapropriada; .Metabolismo aumentado; (M) .Doença ou trauma; .Desidratação; .Incapacidade ou capacidade diminuída para transpirar. (M) 1.2.2.4 - Termorregulação ineficaz (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta oscilações da temperatura entre valores acima e abaixo da faixa de normalidade. (M) 75 .Distensão abdominal; .Irritabilidade da pele; .Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele. 1.3.1.1 - Constipação (1975) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizado por uma diminuição na freqüência e/ou na eliminação de fezes endurecidas e secas. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: .Freqüência da eliminação menor do que o padrão usual; .Dificuldade na eliminação de fezes endurecidas; .Massa palpável; .Relato de sensação de pressão no reto; .Relato de sensação de “reto cheio” ; .Esforço para evacuar. Outras possíveis características: .Dor abdominal; .Apetite prejudicado; .Dor nas costas; .Cefaléia; 76 .Uso de laxativos. FATORES RELACIONADOS: .Alteração no estilo de vida; (T de CD) .Alteração no padrão alimentar; (A) .Alterações anátomo-fisiológicas decorrentes da gravidez. (A) 1.3.1.1.1 - Constipação percebida (1988) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo faz um autodiagnóstico de constipação e mantém uma eliminação diária, com o abuso de laxantes, enemas e supositórios. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Expectativa de uma eliminação intestinal diária, resultante do uso exagerado de laxantes, enemas e supositórios; .Eliminação esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias. FATORES RELACIONADOS: .Crenças de saúde, culturais ou familiares; .Carência afetiva; .Processo de pensamento prejudicado; .Avaliação falha quanto ao próprio padrão intestinal. (A) 77 1.3.1.1.2 - Constipação colônica (M) (1988) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta padrão de eliminação caracterizado por fezes secas e endurecidas, resultantes da demora na eliminação dos resíduos alimentares. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Freqüência reduzida; (M) .Fezes secas e endurecidas; .Esforço para evacuar; .Evacuação dolorosa; .Distensão abdominal; .Massa palpável. Menores: .Pressão retal; .Cefaléia; .Apetite prejudicado; .Dor abdominal. FATORES RELACIONADOS: .Ingestão de líquidos menor do que a adequada; .Ingestão de alimentos menor do que a adequada; 80 Freqüência da eliminação urinária aumentada ou diminuída; .Tenesmo miccional; (M) .Incontinência; .Nictúria; .Retenção; .Sensação de urgência para urinar. (M) FATORES RELACIONADOS: .Causas múltiplas, incluindo-se: obstrução anatômica, sensibilidade motora prejudicada, infecção do trato urinário. 1.3.2.1.1 - Incontinência por pressão (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma perda da urina menor do que 50 ml, acompanhada de aumento da pressão abdominal. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maior: .Relato ou observação de micção, gota-à-gota com aumento da pressão abdominal. Menores: .Micção imperiosa; 81 .Aumento da freqüência urinária (freqüência de esvaziamento inferior a duas horas) ; (M) .Superdistensão entre as eliminações.(T de FR) FATORES RELACIONADOS: .Mudanças degenerativas nos músculos pélvicos e dos suportes estruturais associados com o aumento da idade; .Pressão intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez); .Disfunção do esfíncter externo da bexiga; .Enfraquecimento dos músculos pélvicos e dos suportes estruturais. 1.3.2.1.2 - Incontinência reflexa (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta perda involuntária de urina, ocorrendo a intervalos até certo ponto previsíveis, quando atinge um determinado volume vesical. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Ausência da sensação de enchimento vesical; (M) .Nenhuma urgência para eliminação ou sensação de bexiga cheia; .Incapacidade de inibir espasmo ou contração a intervalos regulares. FATORES RELACIONADOS: 82 .Danos neurológicos (por exemplo: lesão da medula espinhal, a qual interfere na condução de mensagens cerebrais acima do nível do arco reflexo) . 1.3.2.1.3 - Incontinência impulsiva (1986) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma eliminação involuntária de urina, ocorrendo logo depois de uma forte sensação de urgência para urinar. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Urgência miccional; (M) .Aumento da freqüência das micções (intervalos menores que duas horas) ; (M) .Contração ou espasmo vesical. Menores: .Nictúria (micção mais de duas vezes por noite) ; .Eliminação em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes quantidades (mais de 550 ml) ; .Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitário. FATORES RELACIONADOS: .Diminuição da capacidade da bexiga (por exemplo: história de doenças pélvicas infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ; 85 DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta esvaziamento incompleto da bexiga. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Maiores: .Distensão vesical; .Eliminação frequente em pequena quantidade ou ausência de débito urinário. Menores: .Sensação de bexiga cheia; .Micção gota-à-gota; .Urina residual; .Disúria; .Perda involuntária do excesso. FATORES RELACIONADOS: .Pressão uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor; .Inibição do arco reflexo; .Contração do esfíncter; .Bloqueio de fluxo. 86 1.4.1.1 - Perfusão Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar, Gastrointestinal, Periférica) ++ (1980) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta, ao nível celular, uma diminuição na nutrição e na oxigenação, devida a um déficit no suprimento sangüíneo capilar. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Probabilidade Sensibilidade de que a e especificidade característica estimadas. esteja Probabilidade presente de que a em característica determinado não esteja diagnóstico. clara ou não seja elucidada por nenhum outro diagnóstico. Temperatura da pele: 87 extremamente fria; ALTA BAIXA Coloração da pele: azulada ou arroxeada; (M) MODERADA BAIXA *Palidez à elevação com ausência de retorno da cor ao abaixar as pernas; (M) ALTA ALTA *Pulsações arteriais diminuídas; ALTA ALTA Qualidade da pele: brilhante; ALTA BAIXA Falta de lanugem; ALTA MODERADA Escaras arredondadas (cobertas com pele atrofiada); ALTA MODERADA Gangrena; BAIXA ALTA Unhas secas, quebradiças com crescimento lento; ALTA MODERADA 90 .Ansiedade. FATORES RELACIONADOS: .Comprometimento dos mecanismos reguladores; .Excessiva ingestão de líquidos; .Excessiva ingestão de sódio. 1.4.1.2.2.1 - Déficit do volume de líquidos (1978) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta volume vascular diminuído, desidratação celular ou intersticial. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Mudanças no débito urinário; Mudanças na concentração da urina; Súbita perda ou ganho de peso; Enchimento venoso diminuído; Hemoconcentração; Alteração no sódio sérico. Outras possíveis características: 91 Hipotensão; Sede; Freqüência do pulso aumentada; Diminuição do turgor da pele; Diminuição do volume e da pressão do pulso; Temperatura corporal elevada; Pele seca; Membranas mucosas secas; Fraqueza; (M) Mudança no estado mental. FATORES RELACIONADOS: Perda ativa de volume de líquido; Falha nos mecanismos reguladores. 1.4.1.2.2.2 - Potencial para déficit do volume de líquidos (1978) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de diminuição do volume vascular, desidratação celular ou intersticial. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Presença de fatores de risco, tais como: Extremos de idade; 92 Extremos de peso; Excessivas perdas de líquidos por vias normais (por ex.: diarréia) ; Perda de fluídos através de vias anormais (por ex.: drenos) ; Alterações que afetam o acesso, a ingestão ou a absorção dos líquidos (por ex.: imobilidade física) ; Fatores que influem nas necessidades de líquidos (por ex.: estado hipermetabólico) ; Deficiência de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de líquido; Medicação (por ex.: diuréticos) . FATORES RELACIONADOS: Vide presença de fatores de risco. 1.5.1.1 - Troca de gases prejudicada (1980) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo experimenta uma diminuição na passagem de oxigênio e/ou dióxido de carbono entre os alvéolos pulmonares e o sistema vascular. CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Confusão; Sonolência; 95 Uso de músculos acessórios; Movimentos torácicos alterados; Ortopnéia. (A) FATORES RELACIONADOS: Atividade neuromuscular prejudicada; Dor; Dano músculo-esquelético; Problemas perceptivos ou cognitivos; Ansiedade; Fadiga ou energia diminuída. 1`.6.1 - Potencial para injúria (M( (1978) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta o risco de injúria, resultante da interação das condições ambientais com os recursos adaptativos e defensivos. (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Presença de fatores de risco - a) Internos, tais como: Função bioquímica e reguladora (disfunção sensorial, disfunção integrativa, disfunção dos efetores; hipóxia tecidual) ; Má nutrição; 96 Auto-imunidade; Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alteração nos fatores de coagulação; trombocitopenia; células em forma de foice; talassemia; hemoglobina diminuída) ; Fator físico (lesão da pele, alteração na mobilidade) ; Fator do desenvolvimento da idade (fisiológico, psicossocial) ; Fator psicológico(afetividade, orientação) . b) Externos, tais como: Fator biológico (nível de imunização da comunidade, microorganismos) ; Fator químico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacêuticos, álcool, cafeína, nicotina, conservantes, cosméticos e tinturas) ; Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ; Fator físico (planta, estrutura, organização da comunidade, construção e/ou equipamentos) ; Modalidade de transporte e/ou locomoção; Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padrão de horário de trabalho; fatores cognitivos, afetivos e psicomotores) . FATORES RELACIONADOS: Vide presença de fatores de risco. 97 1.6.1.1 - Potencial para sufocação (1980) DEFINIÇÃO: Estado no qual o indivíduo apresenta acentuado risco de sufocação acidental (ar disponível inadequado para inalação) . (M) CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS: Presença de fatores de risco - a) Internos (individuais) , tais como: Redução da sensibilidade olfativa; Redução da habilidade motora; Falta de educação na área de segurança; Falta de cuidados de segurança; Dificuldade emocional ou cognitiva; Doença ou processo de ferimentos. b) Externos (ambientais) , tais como: Travesseiro colocado no berço da criança; Suporte de mamadeira pendurado no berço da criança; Aquecimento de veículos em garagem fechada; Criança brincando com saco plástico ou colocando pequenos objetos na boca ou no nariz; Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas; Criança deixada sozinha em banheiros e piscinas;