Medicina - Oftalmologia

Medicina - Oftalmologia

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Oftalmologia

Noções de Anatomia do Olho

I - Túnica Fibrosa

A túnica fibrosa do olho é constituída pela esclera e pela córnea (ver Figura 1).

-A esclera corresponde ao branco do olho, sendo constituída de tecido conjuntivo denso. Compreende cerca de 5/6 do globo ocular. -Os músculos extra-oculares inserem-se na esclera.

-Anteriormente a esclera é recoberta pela conjuntiva bulbar, estrutura transparente que contém uma grande quantidade de pequenos vasos sangüíneos e terminações nervosas. Não confundir: a conjuntiva que recobre a pálpebra é a conjuntiva tarsal. Quemose é o termo empregado para definir edema conjuntival (mais comum é o comprometimento da conjuntiva bulbar). -A inflamação da conjuntiva causa congestão vascular, condição que denominamos de conjuntivite. Esta última apresenta causas infecciosas e alérgicas. -A conjuntiva é inervada pela divisão oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo (V par), que forma a alça aferente do reflexo córneo-palpebral. -A episclera é uma fina camada de tecido conjuntivo localizada entre a esclera e a conjuntiva. Sua inflamação é denominada de episclerite. Esclerite, inflamação da esclera, é um processo inflamatório mais profundo e de maior gravidade. Existe associação com doenças auto-imunes como lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose de Wegener, PAN e artrite reumatóide. - A córnea compreende cerca de um sexto do globo ocular, apresentando localização anterior. - É composta de fibras colágenas densas dispostas regularmente; a regularidade extrema das fibras resulta em uma estrutura cristalina-líquida que é transparente a luz. A córnea funciona como uma lente convexa, convergindo os raios luminosos que a ela chegam. - A córnea é a estrutura de maior poder de refração do globo ocular, maior inclusive que o cristalino. O pequeno raio de curvatura somada ao fato da córnea separar dois meios com índices de refração tão distintos (ar e humor aquoso) são responsáveis pela maior convergência dos raios luminosos. - A forma da córnea e a distância antero-posterior (axial) do olho determinam o ponto de formação da imagem na retina (focal point). - A refração insuficiente da córnea resulta na formação da imagem atrás da retina (ver a figura 2), condição que chamamos de hipermetropia. No entanto a condição que mais comumente associa-se à hipermetropia é a redução do diâmetro axial (AP) do globo ocular. Em casos de hipermetropia, o músculo ciliar se contrai (relaxa as fibras zonulares com miose – Veja a figura 3) em uma tentativa de tornar cristalino mais convexo (para maior convergência dos raios luminosos). - A refração exagerada da córnea faz os raios convergirem em um ponto adiante da retina; sendo assim a imagem forma-se neste local – temos a miopia. No entanto a condição que mais freqüentemente predispõe à miopia é o aumento do diâmetro axial do globo ocular. O mecanismo de defesa é o relaxamento do músculo ciliar (contraem-se as fibras zonulares com midríase) numa tentativa de tornar o cristalino mais “plano”, diminuindo a convergência dos raios luminosos. - As variações nos pontos focais devido a irregularidades no formato da córnea caracterizam o astigmatismo. - Os erros de refração (miopia, hipermetropia, astigmatismo) são denominados de ametropias. O seu tratamento exige o emprego de lentes corretoras. - O epitélio corneano recobre a córnea, sendo uma continuação da conjuntiva. Chamamos de ceratite a injúria ou inflamação

QUESTÕES COMENT ADAS - Ortopedia

OFTALMOLOGIA - NOÇÕES DE ANATOMIA DO OLHO3 da córnea. A cura desta patologia pode resultar em perda da organização do epitélio com perda da transparência.

I - Câmaras do Olho

- A câmara anterior é um espaço entre a córnea e a íris. A câmara posterior é um espaço entre a íris e o cristalino. Os processos ciliares produzem o humor aquoso que é secretado na câmara posterior e passa para a câmara anterior através da pupila. - Humor aquoso drena para o sistema venoso por meio dos canais de Schlemm, localizados no ângulo da câmara anterior. - Se esta drenagem é prejudicada, eleva-se a pressão intra-ocular (glaucoma). Este fenômeno prejudica o fluxo sangüíneo retiniano, o que leva a isquemia da retina. - O glaucoma, uma importante causa de cegueira, é definido como neuropatia óptica na qual há perda de células da retina, o que leva a alterações características do campo visual e deterioração da visão. A pressão intra-ocular elevada (>20mmHg) e história familiar de glaucoma, idade e raça figuram entre os principais fatores de risco. - No glaucoma primário de ângulo aberto, forma mais comum, ocorre um impedimento na drenagem do humor aquoso pelos canais de Schlemm. - No glaucoma de ângulo fechado ocorre um impedimento na passagem do humor aquoso da câmara posterior para a anterior através da pupila. Com isto a íris é “empurrada” para cima e estreita o ângulo da câmara anterior. (para entender melhor o que estamos dizendo vá até a figura 3). - Corpo vítreo, um material semigelatinoso, preenche a câmara vítrea que está por detrás do cristalino. - O cristalino (que separa as câmaras aquosa e vítrea) é composto de células de tecido conjuntivo dispostas de forma ordenada. Este alto grau de organização confere transparência a esta estrutura. - O cristalino apresenta uma cápsula elástica, local onde inseremse as fibras zonulares. - Com a idade o cristalino tende a endurecer, perdendo sua elasticidade intrínseca. O cristalino envelhecido perde a acomodação para a visão para perto (presbiopia - devido à perda da elasticidade). Esta desordem requer lentes para sua correção. - A catarata é definida como perda da transparência do cristalino.

Referências Bibliográficas: 1- April, W.E. Anatomy – The National Medical Series. Harwall Publishing Company, Media, Pa, 1984. 2- Prado, F.C e cols. Atualização Terapêutica 2001. 20ed. Artes Médicas, São Paulo, 2001. 3- Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica, 5ed. Guanabara Koogan, 1982. 4- Guyton A.C. Textbook of Medical Phisiology, AC Guyton (ed).W.B. Saunders, 1991.

I - Túnica Vascular

- A coróide é formada primariamente de vasos sangüíneos supridos pelas artérias ciliares curtas. - Corpo ciliar é a continuação anterior da coróide (ver figura 2).

- Corpo ciliar suspende o cristalino por meio das fibras zonulares, que inserem-se na cápsula do cristalino. - A tensão elástica exercida pelas fibras zonulares sobre o cristalino tende a achatá-lo, o que diminui a convergência de raios luminosos – acomodação para longe. - Quando o músculo ciliar se contrai, as fibras zonulares relaxam e o cristalino tende a assumir uma forma mais convexa, fenômeno que aumenta a convergência de raios luminosos – acomodação para perto. - A íris origina-se do corpo ciliar . Esta estrutura divide o espaço entre a córnea e o cristalino em câmaras anterior e posterior (ver Figura 3). - A íris contém uma quantidade variável de pigmento. Se ela é intensamente pigmentada em sua camada externa, temos o olho de tonalidade marrom. Se a pigmentação está presente apenas na camada posterior, a íris aparece azulada ou de cor cinza. - A íris contém células mioepiteliais primitivas que circundam uma abertura central, conhecida como pupila. - Esfíncter da pupila consiste em células mioepiteliais primitivas dispostas em círculo, estando sob controle parassimpático. A redução do diâmetro da pupila (miose) ocorre na contração do esfíncter. - Dilatador da pupila consiste também em células mioepiteliais dispostas circularmente, porém sob controle simpático. Durante a contração deste músculo ocorre aumento do diâmetro da pupila (midríase). A lesão do nervo oculomotor (I par) causa midríase.

Figura 2 – Emetropia e erros de refração

QUESTÕES COMENTADAS - OFTALMOLOGIA4MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP 1- Paciente dá entrada em pronto-socorro, vítima de queimadura química por ácido em região facial peri-orbitária, há 1 hora. A conduta imediata para o atendimento é: a) lavagem ocular com solução tampão alcalina b) lavagem ocular com soro fisiológico c) lavagem ocular com ringer lactato e lidocaína d) encaminhamento ao oftalmologista para limpeza ocular e) curativo oclusivo

Comentário: a lavagem deve ser sempre com água corrente ou soro; nenhuma outra substância deve ser usada pelo risco de reações químicas; o tamponamento é prejudicial, pois pode contribuir para aderências (simbléfaro) entre a conjuntiva e pálpebra tarsal. RESPOSTA B.

RESDIÊNCIA MÉDICA – 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 2- No exame de fundo-de-olho, os achados de aumento de reflexo central e estreitamento do calibre arteriolar, somados a exsudatos duros e manchas brancas algodonosas, hemorragia intrarretiniana e borramento da papila óptica, são indicativos de: a) retinopatia diabética b) retinopatia hipertensiva c) anemia falciforme grave d) neurite óptica isquêmica e) trombose da artéria central da retina

Comentário: A descrição e de quadro hipertensivo grave (kw -IV) sendo correta a letra b; np diabetes não ocorre usualmente borramento de papila assim como na falciforme; na neurite óptica não há hemorragias nem estreitamento arteriolar (causado pela HAS) e na trombose da ACR há palidez total do fundo do olho pela falta de sangue. RESPOSTA B.

RESDIÊNCIA MÉDICA – 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 3- A conjuntivite gonocócica do recém-nascido é uma doença grave e que pode levar à cegueira. A suspeita diagnóstica é forte em caso de: a) secreção purulenta intensa e bilateral b) parto cesáreo c) secreção discreta e bilateral, muco-purulenta d) secreção purulenta unilateral e) opacidade de córnea bilateral

Comentário: A opção (a) é a correta, pois o quadro de gonococcia é dramático com intensa secreção purulenta bilateral, ocorrendo esta complicação com parto normal, não cesáreo; opacidade de córnea ocorre em sífilis e tuberculose. RESPOSTA A.

RESDIÊNCIA MÉDICA – 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 4- A Manifestação ocular mais comum, das citadas, em conseqüência da síndrome da imunodeficiência adquirida, é: a) manchas típicas na pele palpebral b) lesões tumorais na conjuntivite c) uveíte por toxoplasmose d) necrose retiniana aguda e) retinite por citomegalovírus

Comentário: O CMV é a infecção oportunista mais comum na AIDS, atingindo 15% dos pacientes; necrose retiniana também ocorre por herpes em menor freqüência, assim como toxoplasmose; as manchas da pálpebra e lesões tumorais são típicas do sarcoma de kaposi que agora com a era do coquetel (HAART) tem diminuído consideravelmente sua freqüência. RESPOSTA E.

QUESTÕES COMENTADAS - OFTALMOLOGIA5MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004

RESDIÊNCIA MÉDICA – 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 5- Na prevenção de degeneração macular senil e de catarata, é sempre recomendável: a) uso de complexo polivitamínico b) uso de vitamina E c) uso de óculos com filtro para raios ultravioleta d) limpeza diária com soro fisiológico e) uso de antibiótico tópico

Comentário: A única afirmativa com evidência científica é a proteção com filtro UV; comprovadamente a exposição a raios UV é capaz de provocar catarata e degeneração macular; vitamina E, por ser antioxidante, é importante, mas não existe evidência conclusiva de seu uso na prevenção dessas desordens; a lavagem com soro ou uso de antibióticos são contraindicados. RESPOSTA C.

RESDIÊNCIA MÉDICA – 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 6- Secreção conjuntival unilateral, com desconforto e vermelhidão na conjuntivite, é suspeita de: a) conjuntivite bacteriana aguda b) ceratite herpética c) conjuntivite viral aguda d) uveíte anterior e) glaucoma agudo

Comentário: A conjuntivite bacteriana causa secreção e hiperemia de conjuntiva; sintomas de irritação, sensação de corpo estranho e aderência das pálpebras estão também presentes. Eventualmente, nos casos graves, pode haver envolvimento da córnea. O agente mais comum da conjuntivite e da blefaroconjuntivite bacteriana é o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus epidermidis pode produzir exotoxina necrosante, colonizando maquiagens. A conjuntivite viral não causa secreção assim como uveíte ou glaucoma, situações onde o diagnóstico pode ser ajudado pelo exame da pupila. RESPOSTA A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP 7- Paciente de 24 anos de idade, estava martelando ferro contra ferro quando sentiu que um objeto caiu no seu olho esquerdo. Ao exame ocular externo (realizado pelo Clínico Geral) observa-se discreto desvio da pupila e material de coloração escurecida sobre a córnea. A conduta mais adequada seria: a) lavagem b) aplicação de colírios com antibióticos c) oclusão ocular e encaminhamento para o oftalmologista d) aplicação de pomada de corticóide e administração oral de antiinflamatórios e) limpeza do olho e encaminhamento para o oftalmologista

Comentário: Lavagem, limpeza ou mesmo aplicação de medicamentos devem ser feitos por especialista, razão pela qual a oclusão e encaminhamento devem ser preferidos. Os corpos estranhos corneais são retirados pelo oftalmologista com anestesia tópica, com auxílio de lâmpada de fenda e uso de agulha, espátula ou pinça. Após a retirada do corpo, aplica-se pomada antibiótica de amplo espectro (cloranfenicol ou tobramicina) seguida de oclusão. Colírio antibiótico (sulfato de tobramicina) é então recomendado por mais uma semana. RESPOSTA C.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SÃO PAULO - UNICAMP 8- Paciente de 35 anos apresentou subitamente quadro de intensa dor ocular e periocular em olho direito, acompanhada de náuseas e vômitos. A acuidade visual estava diminuída. À inspeção constatou-se hiperemia ocular, midríase e edema de córnea. A hipótese diagnóstica é: a) uveíte anterior b) deslocamento de retina c) glaucoma agudo d) ceratite e) uveíte posterior

Comentário: A uveíte é um termo utilizado para definir inflamação da úvea (íris, corpo ciliar e coróide). Quando o acometimento é restrito ao corpo ciliar (ciclite) e a íris (iridociclite) temos a uveíte anterior; a uveíte posterior compromete coróide e retina; as uveítes intermediárias envolvem a região média do globo ocular, corpo ciliar e periferia retiniana, constituindo as ciclites crônicas, pars planitis e vitreítes; as panuveítes afetam tanto o segmento posterior quanto o posterior. O quadro

QUESTÕES COMENTADAS - OFTALMOLOGIA6MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004 clínico descrito no enunciado não é compatível com uveíte anterior, pois nesta desordem observa-se miose – descartamos a opção (a).

A retina conhecida como túnica interna do olho, é constituída em duas partes: a retina neurossensorial e o epitélio pigmentado retiniano. A primeira é responsável pela transformação do estímulo luminoso em impulso nervoso. O descolamento de retina (DR) é uma condição onde encontramos estas duas camadas separadas por líquido subretiniano. Esta desordem é classificada em DR regmatogênico (solução de continuidade ou “buraco” na retina, o líquido é proveniente da camada vítrea), não regmatogênico (tração vítreo-retiniana e/ou líquido subretiniano de origem vascular, inflamatória ou tumoral) e mista. Os sintomas pré-descolamento incluem fotopsias (flashes de luz ou clarões, observados na tração vítreo-retiniana) e moscasvolantes; os sintomas pós-descolamento são representados por embaçamento, perda do campo visual (escotoma), perda abrupta da visão e metamorfopsia (distorção da imagem). Os fatores precipitantes para o DR incluem miopia, hemorragia vítrea, inflamações cório-retinianas, uso de agentes mióticos, doenças sistêmicas, traumas cirúrgicos (extração de catarata), retinite por CMV e necrose aguda da retina (DR regmatogênico associado à rotura retiniana) O DR, assim como a uveíte posterior, não ocasiona edema de córnea – decartamos as opções (c) e (e).

A ceratite, ou inflamação da córnea, apresenta como sintomas olho vermelho, sensação de corpo estranho, alteração da acuidade visual, dor e fotofobia, hiperemia conjuntival (na região perilímbica). O espasmo palpebral observado é decorrente da contração do músculo orbicular. Midríase não é encontrada, o que nos faz eliminar a alternativa (d).

O glaucoma primário de ângulo fechado pode se apresentar de forma aguda (glaucoma agudo), se constituindo em emergência oftalmológica. Esta desordem é conseqüência da obstrução da região de drenagem do humor aquoso pela raiz da íris, que encontra-se deslocada anteriormente. Este deslocamento se deve ao aumento de pressão ocular na câmara posterior decorrente de dificuldade de passagem do humor aquoso da câmara posterior para anterior (esta passagem ocorre em condições normais): o bloqueio pupilar reativo. O glaucoma agudo ocorre em pessoas predispostas (mais comum em mulheres e asiáticos, sendo raro em jovens); este aumento súbito da pressão intra-ocular é desencadeado por condições que levam à midríase (estresse, ambiente escuro, medicação adrenérgica). As manifestações incluem olho hiperemiado, em midríase média, baixa acuidade visual, dor ocular intensa, náuseas, cefaléia e vômitos. A visão de halos coloridos é comum. O tratamento é cirúrgico, no entanto, a pressão intra-ocular deve ser primeiro reduzida com uso de medicações como o manitol, o colírio de pilocarpina (provoca miose), a acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica), o glicocorticóide tópico e os betabloqueadores tópicos). O tratamento definitivo é a iridotomia a laser (tratamento preferido) ou cirúrgica. As manifestações clínicas descritas no enunciado são compatíveis com glaucoma agudo. RESPOSTA C.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO – SP 9- Hiperemia conjuntival, injeção ciliar, edema de córnea, pupila em médio midríase paralítica e dor ocular com sintomas neurovegetativos como náuseas e cefaléia são sinais e sintomas da: a) uveíte b) glaucoma agudo c) conjuntivite d) esclerite posterior e) episclerite

Comentário: O enunciado descreve um quadro clínico clássico de glaucoma agudo, valendo a pena reler os comentários finais da questão número dois. A esclerite, inflamação da esclera (o branco do olho) é uma desordem que tem início insidioso, podendo ser classificada em anterior e posterior. O paciente apresenta-se com dor ocular intensa, vermelhidão, fotofobia e sensação de peso no olho. A esclerite posterior associa-se à proptose, edema palpebral e quemose. Esta condição, assim como a episclerite, não causa midríase. O indivíduo com uveíte apresenta-se com miose. RESPOSTA B.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 HOSPITAL DOS SERVIDORES DO ESTADO – SP 10- Na síndrome de Stevens-Johnson a estrutura ocular mais comprometida é a: a) retina b) esclera c) cristalino d) conjuntiva e) nervo óptico

Comentário: A síndrome de Stevens-Johnson é uma forma clínica grave do eritema polimorfo (forma bolhosa grave). O início é súbito com lesões vésico-bolhosas difusas, podendo haver envolvimento de mucosas. A conjuntiva pode ser afetada primariamente (segmento anterior) causando simblefaro (aderência da conjuntiva bulbar com a conjuntiva tarsal). Na presença de acometimento ocular, o atendimento por um oftalmologista deve ser imediato. RESPOSTA D.

QUESTÕES COMENTADAS - OFTALMOLOGIA7MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004MEDCURSO 2004

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 1- Em casos de estrabismo convergente congênito em que o paciente fixa às vezes com um olho e outras vezes com o outro olho (alterna) pode-se afirmar que a: a) acuidade visual é semelhante nos dois olhos b) criança só deve ser operada após os 5 anos de idade, quando já há uma melhor colaboração para exames pré-operatórios c) ambliopia está sempre presente d) genética deste tipo de estrabismo é do tipo dominante com penetrância relativa e) genética deste tipo de estrabismo está associada ao quadro neurológico, geralmente grave

Comentário: Quando existe alternância, isto é, a fixação visual se dá ora com um olho, ora com o olho contralateral, a acuidade visual é estimulada quase igualmente, ficando como resultado final a visão semelhante em ambos os olhos. Nos estrabismos convergentes (endotropias), quando um olho fixa um objeto o outro desvia-se para o lado nasal; no estrabismo divergente o desvio é para o lado temporal (exotropias); a hipotropia ocorre quando o olho desviado está para baixo e a hipertropia quando o desvio ocular é para cima. A indicação cirúrgica das endotropias congênitas deve ser precoce, geralmente nos dois primeiros anos de vida. A ambliopia pode ser definida como a perda da visão de origem central (SNC). As variedades são: por privação (perda visual por desuso como na catarata congênita, na opacidade corneal e na ptose palpebral grave), estrabísmica, anisometrópica e ametrópica. Em casos de estrabismo convergente, a ambliopia não está sempre presente. No entanto esta desordem pode ser encontrada nos casos em que o olho desviado não assume a fixação (sendo portanto dominado pelo outro). RESPOSTA A.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 12- No exame de fundo de olho pode-se afirmar que: a) a palidez de papila não justifica a redução da acuidade visual b) o borramento dos limites da papila afasta o diagnóstico de vícios de refração não corrigidos c) a presença de buraco de mácula não justifica a redução da acuidade visual d) o aumento da escavação da papila pode ser um sinal de glaucoma e) a presença de aumento de espessura da camada de fibras nervosas é sinal de glaucoma

Comentário: Aumento da escavação da papila deve ser sempre associada a glaucoma, devendo ser feito os testes semióticos. Palidez de papila quase sempre se acompanha de baixa visual, assim como a presença de espessamento de fibras não caracteriza glaucoma. Buraco macular significa grande baixa visual por rarefação da recepção nervosa da camada central visual. Borramento de papila pode advir de erro refracional, portanto a opção (d) é a correta. RESPOSTA D.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 13- Qual ametropia faz com que o usuário de óculos aos 50 anos veja melhor para perto sem uso da correção óptica? a) presbiopia b) hipermetropia c) miopia d) astigmatismo hipermetrópico e) astigmatismo misto

Comentário: Presbiopia é o termo que significa a perda de acomodação e convergência, geralmente ocorrendo após 40 anos de idade. A hipermetropia é a formação da imagem após a retina (olho curto) e astigmatismo seria a formação de um conóide aonde os feixes não se encontram no mesmo ponto focal; a miopia ao contrário da hipermetropia, é a formação da imagem a frente da retina (olho comprido), portanto com menor distancia focal, o que significa melhor visão de perto do que de longe, sendo então o tipo de paciente que vê melhor sem correção óptica durante a fase de presbiopia. RESPOSTA C.

RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA – UNIFESP 14- No diagnóstico diferencial do olho vermelho, pode-se afirmar que: a) uveíte, conjuntivite, glaucoma agudo e episclerite apresentam pupilas hiporeagentes b) conjuntivite apresenta secreção, pupilas hiporeagentes e pressão intra-ocular normal c) glaucoma agudo apresenta pupilas em miose, ausência de secreção e pressão intra-ocular elevada d) episclerite apresenta secreção, pressão intra-ocular elevada e pupilas em miose e) uveíte apresenta miose, ausência de secreção e pressão intra-ocular diminuída nas fases iniciais

Comentário: As pupilas são apenas hiporeagentes no glaucoma (midríase) e na uveíte (miose), descartando as respostas (a) e (b) e (d); episclerite (inflamação da membrana episcleral) não causa miose, sendo então a letra E a certa.

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