atençao farmaceutica a idosos: reflexões sobre a intervenção do farmaceutico no uso de medicamentos por idosos

atençao farmaceutica a idosos: reflexões sobre a intervenção do farmaceutico no...

(Parte 2 de 3)

1.3.3 Hipóteses

Existem informações de possíveis problemas causados por medicamentos nos idosos na literatura consultada?

A assistência farmacêutica pode contribuir para minorar os problemas com medicamentos na população idosa na percepção dos autores estudados?

1.4 Definição de termos

1.4.1 Atenção farmacêutica

Para Melo, Ruas e Silva, por atenção farmacêutica entende-se a prática centrada no paciente, que requer trabalho conjunto do farmacêutico com o paciente e outros profissionais de saúde com o intuito de promover a saúde e prevenir doenças sendo a avaliação e monitorização do uso do medicamento importantes neste contexto.

1.4.2 Farmacêutico

O Código de Ética da profissão diz que “o farmacêutico é um profissional da saúde, cumprindo-lhe executar todas as atividades inerentes ao âmbito profissional farmacêutico, de modo a contribuir para a salvaguarda da saúde pública e, ainda, todas as ações de educação dirigidas à comunidade na promoção da saúde”. (CÓDIGO DE ÉTICA DA PROFISSÃO FARMACÊUTICA, 2005).

1.4.3 Idoso

A Organização das Nações Unidas, desde o ano de 1982 considera idoso “o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos; o Brasil, na Lei Nº 8.842/94, adota essa mesma faixa etária” (Art. 2º do capítulo I). Portaria 1395/GM – POLÍTICA DE SAÚDE DO IDOSO. (SENADO FEDERAL, 1994).

1.4.4 Administração de medicamentos

Para Silva e Cassiani (2004), a administração de medicamentos é um procedimento que pode ser realizado por alguns profissionais de saúde, sendo, no entanto, uma prática realizada cotidianamente pela equipe de enfermagem. Requer conhecimentos de farmacologia relacionados ao tipo da droga, mecanismo de ação, excreção, atuação nos sistemas orgânicos além de conhecimentos de semiologia e semiotécnica, além de avaliação clínica do estado de saúde do cliente.

1.5 Delimitação do tema

1.5.1 Delimitação

O tema delimitar-se-á a revisão de literatura sobre a assistência farmacêutica ao idoso.

1.5.2 Limitação

A pesquisa limitar-se-á ao estudo de literaturas sobre a população idosa como usuária de medicamentos e a intervenção do farmacêutico como assistente visando à redução de problemas devidos ao uso de medicamentos.

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 O uso de medicamentos pelos idosos

Rozenfeld (2003) diz que a maioria dos idosos consome, pelo menos, um medicamento, e cerca de um terço deles consome cinco ou mais simultaneamente. A média de produtos usados por pessoa oscila entre dois e cinco. Esse uso irracional se traduz em consumo excessivo de produtos supérfluos, ou não indicados, e subutilização de outros, essenciais para o controle das doenças. Entre os fatores preditores do uso estão a idade avançada, o sexo feminino, as piores condições de saúde e a depressão.

As classes terapêuticas mais consumidas são os cardiovasculares, os anti-reumáticos, antidepressivos, os analgésicos, os anticoagulantes, os beta-bloqueadores adrenérgicos. O uso de múltiplos produtos, a prescrição dos contra-indicados para os idosos, o uso de dois ou mais fármacos com a mesma atividade farmacológica e o treinamento inadequado da equipe de saúde favorecem o aparecimento dos efeitos adversos e das interações, ocasionado por hábitos de prescrição que não são sustentados em critérios específicos além do consumo conspícuo de novidades. O aprimoramento da qualidade da prescrição médica e o estímulo às investigações sobre o uso de medicamentos devem beneficiar a população acima dos 60 anos de idade. (Rozenfeld, 2003).

Outra constatação de Rozenfeld (2003) é o fato das distorções na prescrição, onde os medicamentos são indicados para os idosos sem haver clara correspondência entre a doença e a ação farmacológica, empregados equivocadamente como sucedâneos para um estilo de vida mais saudável, sendo a prescrição impulsionada pelo valor simbólico dos medicamentos.

Haak, 1989, e Barros, 1983, apud Rozenfeld (2003), em estudos populacionais sobre o consumo de produtos farmacêuticos, evidenciam o uso crescente de medicamentos com a idade, tanto nos povoados do interior como nos grandes centros urbanos. No Rio de Janeiro, 80,19% dos idosos do município usam regularmente medicamentos prescritos, prevalecendo o uso nas mulheres e com idade acima de 70 anos. (Veras, 1994 citado por Rozenfeld, 2003). As classes terapêuticas mais usadas pelos idosos são as que agem sobre o aparelho cardiovascular (28%), sistema nervoso central (13,6%), analgésicos e antitérmicos (10,4%); as que agem no aparelho respiratório (8,4%), no aparelho digestivo (8,4%) e as vitaminas e antianêmicos (5,4%). (Barros, 1983, apud Rozenfeld, 2003).

Os idosos são candidatos potenciais ao multiuso de medicamentos devido ao acometimento de disfunções em diferentes órgãos ou sistemas. Os desdobramentos adversos da polifarmacoterapia favorecem na opinião de Rozenfeld, (2003), sinergismos e antagonismos.

Conforme nos ensina Nóbrega, (2004), a distribuição e a metabolização talvez sejam os parâmetros farmacológicos mais afetados pelo envelhecimento do organismo. Pode haver um aumento de biodisponibilidade de drogas hidrossolúveis administradas por via oral, uma vez que o idoso possui um menor teor de água no organismo, o que diminui a distribuição do fármaco. Outra alteração se refere ao fluxo sanguíneo hepático, que costuma estar diminuído, podendo ser reduzido até a metade implicando em redução do metabolismo de primeira passagem. Por outro lado, drogas lipossolúveis, como o diazepam, podem apresentar maior volume de distribuição no idoso uma vez que o tecido adiposo nestes indivíduos é bem maior. Outros fatores que devem ser observados são a concentração plasmática de albumina que tende a ser menor o que faz com que as drogas se liguem menos às proteínas resultando numa fração maior de drogas livre e o fato da eliminação renal que devido à idade pode estar prejudicada.

Romano-Lieber et al. (2002), puderam constatar que, apesar do uso de medicamentos ser uma questão relevante em todas as idades, as pesquisas se dedicam com maior freqüência ao paciente idoso em virtude das peculiaridades dessa parcela da população. Na concepção destes autores, os problemas de saúde dos mais velhos podem prolongar-se por 15 anos ou mais e requerem pessoal qualificado, equipe multidisciplinar, equipamentos e exames complementares. Ainda conforme Heller et al., 1984; Walker & Wynne, 1994, apud Romano-Lieber et al., 2002, a prescrição medicamentosa envolve o entendimento das mudanças próprias da idade, de vários órgãos e sistemas o que pode alterar a farmacocinética e a farmacodinâmica de vários medicamentos, o que na população idosa pode implicar aumento do risco de reações adversas medicamentosas (RAMs).

Para Oliveira et alli, (2008), o consumo de múltiplos medicamentos, comum entre os idosos, quando inadequado pode desencadear complicações sérias ao levar a situação de polifarmácia que é o uso de pelo menos uma droga desnecessária no rol de prescrições supostamente necessárias, e de iatrogenia que é o efeito patogênico de uma droga ou interação de várias drogas. Estes autores conduziram uma pesquisa em quatro unidades da Estratégia da Família no município de Marília – SP e chegaram a conclusão que as classes medicamentosas mais prescritas aos idosos são as que atuam no sistema cardiovascular (variando de 24,8% a 30,5%), sendo os hipotensores e diuréticos os mais prescritos, medicamentos que atuam no metabolismo e sistema digestivo 15,1%, fármacos que atuam no sistema nervosos 11,3%, antiagregantes plaquetários 4,1% e medicamentos de uso sistêmico como antiinflamatórios não esteróides 26,1%. Neste último caso, o índice se deve a alta ocorrência de dor em idosos associada a desordens crônicas, como artrite e osteoporose. Nas considerações finais, Oliveira et alli (2008) concluem que existe a necessidade de estudos mais aprofundados que permitam maior exploração das variáveis estudadas e a caracterização de outros aspectos importantes como a correlação entre medicamentos e patologias existentes nos idosos.

Gráfico 1 - medicamentos mais prescritos em quatro unidades da Estratégia da Família no município de Marília – SP, conforme constatado por Oliveira et alli (2008)

Flores et all, (2005), chegaram a conclusão que as classes terapêuticas mais utilizadas por idosos são as destinadas em primeiro lugar às doenças cardiovasculares, amplamente prescritos pelos médicos. Observaram ainda o elevado consumo de analgésicos e de medicamentos para o sistema digestivo. Chamam a atenção para a necessidade dos profissionais de saúde orientarem os pacientes quanto a possíveis casos de interações medicamentosas e redundância. Constataram ainda o aumento da polifarmácia, explicado pelo aumento da morbidade. Concluem o estudo falando que “alguns dos desafios para os farmacêuticos serão promover o uso racional de medicamentos; contribuir no processo educativo dos usuários acerca dos riscos a auto-medicação, da interrupção e da troca do medicamento prescrito bem como quanto a necessidade da receita médica”. Falam ainda de se realizar avaliações regulares dos medicamentos utilizados pelos idosos quanto à complexidade do regime posológico, custo e aderência ao tratamento.

2.2 Principais reações adversas a medicamentos em idosos

De acordo com Guerra-Júnior et alli, (2009), as reações adversas são identificadas e relacionadas com os fármacos mais usados pelos idosos, conforme listadas no quadro 1.

Quadro 1 - Principais reações adversas a medicamentos em idosos

SINAIS -

MEDICAMENTOS

 

SINTOMAS

 

 

 

 

 

 

 

 

Anticolinérgicos: antipsicóticos (tioridazina > haloperidol)

 

 

 

Antidepressivos triciclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina)

 

 

Antiparkinsonianos

 

CONFUSÃO

Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosteróides

 

MENTAL

Digitálicos

 

 

Fenitoína

 

 

Benzodiazepínicos

 

 

Analgésicos narcóticos

 

 

 

 

 

 

Psicotrópicos (sedação): benzodiazepínicos, antidepressivos triciclicos, antipsicóticos, anticolinérgicos

QUEDAS

Anti-hipertensivos: (hipotensão ortostática) 

 

 

 

 

 

CONSTIPAÇÃO

Anticolinérgicos, bloqueadores de canal de cálcio (verapamil), analgésicos, narcóticos,

INTESTINAL

antiácidos com alumínio, diuréticos, cálcio e

suplemento

de ferro

Aine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anticolinérgicos

 

HIPOTENSÃO

Antiadrenérgicos

 

ORTOSTÁTICA

Antidepressivos triciclicos

 

 

Anti-hipertensivos

 

 

Anti-histamínicos

 

 

Álcool

 

 

 

 

 

 

 

Anticolinérgicos

 

 

 

 

 

RETENÇÃO

Analgésicos narcóticos

 

URINÁRIA

Agonistas alfa-adrenérgicos

 

AGUDA

Bloqueadores de canal de cálcio

 

 

Agonistas beta-adrenérgicos

 

 

 

 

 

Anticolinérgicos

 

 

 

 

 

 

Analgésicos narcóticos

 

 

agonistas alfa-adrenérgicos

 

INCONTINÊNCIA

bloqueadores de canal de cálcio

 

URINÁRIA

agonistas beta-adrenérgicos - I.U. sobrefluxo

 

 

agonistas alfa-adrenérgicos - I.U. esforço

 

 

diuréticos - I.U. urgência

 

 

Benzodiazepínicos, sedativos, hipnóticos: I.U. funcional

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antagonistas dopaminérgicos (cinarizina, flunarizina)

 

PARKINSONISMO

Antipsicóticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzepina

 

 

Metoclopramida

 

 

Fluoxetina

 

 

Anticolinérgicos

 

 

 

 

 

 

Antidepressivos triciclicos

 

 

Anti-histaminicos

 

XEROSTOMIA

Anti-hipertensivos

 

 

Antiparkinsonianos

 

 

Ansiolíticos

 

 

Diuréticos

 

 

 

 

 

 

 

Aminoglicosídeos

 

 

 

 

 

TINNITUS

Salicilatos

 

 

AINE

 

 

Diuréticos de alça

 

 

 

 

 

 

Digoxina

 

 

 

 

 

 

 

Teofilina

 

 

Hidroclorotiazida

 

ANOREXIA

AINEs

 

 

Triantereno

 

 

Inibidores de enzima conversora

 

 

 

 

 

Metformina

 

 

 

 

 

 

MÁ-ABSORÇÃO DE

Cimetidina

 

VITAMINA B12

Ranitidina

 

 

Colchicina

 

 

 

 

 

 

 

Metotrexato

 

 

 

 

 

 

 

Difenilhidantpína

 

 

Primidona

 

 

Carbamazepina

 

MÁ-ABSORÇÃO

Fenobarbital

 

DE ÁCIDO

Isoniazida

 

FÓLICO

Trimetoprin

 

 

Sulfasalazina

 

 

Triantereno

 

 

Álcool

 

 

Metformina

 

 

Colestiramina

 

MÁ-ABSORÇÃO

 

 

 

 

 

 

 

DE VITAMINAS

Óleo mineral

 

LIPOSSOLÚVEIS

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: Minas Gerais, apud Guerra-Júnior et alli, (2009)

2.3 Intervenção do farmacêutico no uso de medicamentos por pacientes idosos

Romano-Lieber et al., 2002, fizeram levantamento de estudos de intervenção do farmacêutico publicados no período de 1970 a maio de 1999 e chegaram as seguintes conclusões:

  • Citando Hammarlund et al., (1985), no aconselhamento sobre utilização de medicamentos cujos objetivos eram identificar problemas e descrever estratégias para melhorar o comportamento relativo a medicamentos houve redução de 11% no número de prescrições e 39% no número de problemas de prescrição;

  • Citando Sidel et al., 1990, na observação do efeito de ação educativa em pacientes não institucionalizados com alto risco de problemas com medicação perceberam que não houve mudanças significantes do ponto de vista estatístico entre os grupos de idosos estudados;

  • Citando Walker & Martin, 1986, quando os farmacêuticos prescreveram medicamentos sob supervisão médica e monitoraram o uso por pacientes institucionalizados cujo objetivo era treinar os pacientes para que pudessem auto administrar-se medicamentos em casa, após a alta hospitalar, 70% dos pacientes ficaram totalmente independentes para auto administrar-se medicamentos quando foram para casa o que resultou em redução de encargos com cuidadores.

Ainda Romano-Lieber et al., 2002, quando os estudos de intervenção se destinavam ao paciente e ao médico prescritor, observando as publicações no período de 1970 a 1999, os seguintes resultados foram percebidos no aconselhamento ao médico e ao paciente:

  • Citando Gehres, 1986, cujo objetivo era avaliar um serviço pago e acompanhamento por farmacêuticos houve alterações no regime terapêutico e aumento da adesão do tratamento,

  • citando Lipton et al, 1992, cujo objetivo era testar consultas de farmacêuticos clínicos como forma de melhorar a prescrição médica a pacientes ambulatoriais, houve redução do número de problemas como alergias, dosagem e interações.

  • Ainda Lipton et al., 1994, apud Romano-Lieber et al, 2002, constataram que na avaliação do impacto da intervenção do farmacêutico clínico em adesão, redução e problemas com prescrição e readmissões hospitalares, ocorreu um aumento de adesão ao tratamento e maior conhecimento do paciente sobre seu regime terapêutico.

  • Phillips & Carr-Lopez, 1990, apud Romano-Lieber et al., 2002, observando o efeito da ação de um farmacêutico clínico geriatra na prescrição de medicamentos a idosos, perceberam que houve redução de 32% no número de prescrições e de 42% no número de medicamentos associados a reações adversas.

Conforme nos ensina Novaes (2007), o objetivo da atenção farmacêutica não é intervir no diagnóstico ou na prescrição de medicamentos, mas sim garantir uma farmacoterapia racional, segura e custo-afetiva. Os macrocomponentes envolvidos são a educação em saúde, orientação farmacêutica, dispensação, atendimento farmacêutico e seguimento farmacoterapêutico, bem como o registro sintomático das atividades, medindo e avaliando os resultados, incluindo todos os problemas relacionados com medicamentos, além dos erros de medicação e conciliação de medicamentos em idosos.

Ainda na percepção de Novaes, existem poucos estudos de prevenção e intervenção para evitar os problemas clínicos relacionados às reações adversas a medicamentos (RAM) em idosos, devido ao uso de inúmeros medicamentos. Para ela, observa-se subnotificação de RAM em decorrência da dificuldade de estabelecer relação e causalidade entre um efeito indesejável e os medicamentos em uso pelo idoso, além de desconsideração quanto à baixa gravidade e o exíguo tempo dedicado à amnese e avaliação clínica do paciente idoso.

Para O’Connell & Johnson, 1992, apud Romano-Lieber et alli, 2002, muitos fatores contribuem para diminuir o conhecimento do paciente idoso quanto ao seu tratamento com medicamentos. Pode-se citar dentre outras causas, falta de aconselhamento individualizado, a falta de informações escritas personalizadas e reforço das instruções orais, inabilidade para lembrar das recomendações apresentadas previamente e a falta de um ajudante ou de um auxiliar no momento de tomar a medicação.

Concluindo o seu estudo sobre a intervenção do farmacêutico no uso de medicamentos por idosos, Romano-Lieber et alli, (2002), constataram que estudos sobre o tema são escassos e limitados aos países e economia avançada e que as intervenções mostraram resultados positivos, reduzindo custos, melhorando as prescrições, promovendo a adesão do tratamento e controlando a possibilidade de reações adversas. Estes autores constataram ainda que pouco se sabe sobre as necessidades que caracterizam o idoso brasileiro nos diferentes contextos sociais e não se encontram descrições disponíveis sobre as experiências bem ou mal sucedidas na farmacoterapia o idoso em ambiente hospitalar ou domestico entre nós.

2.4 Implementação da intervenção farmacêutica adaptada ao paciente idoso

Com o objetivo de exercer a assistência farmacêutica plena ao idoso, alguns procedimentos podem e devem ser observados. Keith & Fooster, 1992 e Farré et al, 2000, apud Amaral et alli, 2008, dizem que na monitorização farmacoterapêutica são avaliados:

  • A veracidade do regime farmacoterapêutico direcionado ao paciente;

  • Sobreposições terapêuticas;

  • Veracidade da via e método de administração do fármaco;

  • Aceitação do paciente a terapia prescrita;

  • Interações do medicamento com outros fármacos, com alimento, ou com alguma patologia;

  • Dados clínicos e estatísticos para avaliar a eficácia da farmacoterapia e antecipar os efeitos adversos, toxicidade e os sinais clínicos que são relevantes para a farmacoterapia que recebe o paciente.

Amaral et alli, 2008, dizem que para que todas as avaliações ocorram de forma otimizada, o processo de monitorização terapêutica deve ser divido em etapas, na qual facilite a avaliação no processo de intervenção do farmacêutico. Essa divisão comporta:

- Triagem dos paciente, escalonando os pacientes que se encontram em um grupo de maior risco para o desenvolvimento de problemas relacionados aos medicamentos, onde pode-se avaliar faixa etária e patologias, como por exemplo portadores de diabetes e hipertensão, quantidade de medicamentos utilizados, pacientes que utilizam fármacos com alto risco de toxicidade, e pacientes que tomam mais de um fármaco para a mesma patologia como por exemplo diabéticos e hipertensos;

- Análise dos dados onde as informações serão obtidas através da história clínica do paciente idoso, entrevistando estes pessoalmente ou seus familiares ou buscando informações com outros profissionais de saúde. Farré et al, 2000, apud Amaral et alli, 2008, dizem que os dados a serem reunidos são:

  • Informações gerais sobre o paciente como sexo, idade, peso, altura, etc.;

  • Casos de patologias crônicas ou neoplasias no histórico familiar;

  • Diagnóstico de patologia;

  • Alergias;

  • Hábitos como o consumo de álcool e cigarro;

  • Dieta alimentar;

  • Cumprimento do tratamento prescrito;

  • Exames laboratoriais;

  • Medicamentos utilizados.

- Detecção dos problemas que conforme Farré et al, 2000 apud Amaral et alli, 2008, deve avaliar se há dupliciade de terapia, posologia adequada, se o medicamento selecionado é o ideal, se há alergias e intolerâncias ao medicamento, avaliação das reações adversas, se há interações, se existe ou não o cumprimento de terapias e se há uma boa relação custo-benefício na terapia.

- Discussão da intervenção entre os profissionais de saúde onde, OPAS, 2003; Farré et al, 2000, apud Amaral et alli, 2008, falam que detectado o problema e proposto uma intervenção deve-se comunicá-la a equipe de profissionais responsáveis pelo paciente idoso, o que pode ser feito por telefone, reuniões ou de forma escrita.

- Documentação da intervenções onde as decisões tomadas pelo farmacêutico serão organizadas a fim de garantir uma boa reprodutibilidade do processo, conforme LAL et al, 1995, apud Amaral et alli, 2008,

As intervenções farmacêuticas na farmacoterapia do idoso pode ser orientada conforme quadro a seguir:

Tipos de intervenção

Questionário

POSOLOGIA

É a dose mais correta para este paciente?

A freqüência entre as administrações é adequada?

Por qual via o fármaco é eliminado?

Há necesssidade de reajuste da dose?

A terapia pode ser encurtada?

VIA DE ADMINISTRAÇÃO

É a via de administração mais adequada?

Está sendo administrado corretamente?

INDICAÇÃO

A terapia é necessária?

Está sendo efetiva?

Há alguma indicação que não está sendo tratada?

A indicação convém com a patologia?

Há duplicidade?

Que parâmetros são úteis para monitorar a eficácia?

Há um benefício custo – afetividade?

INTERAÇÃO

Interage com outros fármacos utilizados?

Interage com algum alimento da dieta do paciente?

EFEITOS ADVERSOS

Este fármaco é o mais seguro para este paciente?

Qual a gravidade dos efeitos adversos?

O paciente apresenta alguma alergia?

OUTROS

Outras perguntas

Quadro 2 – Tipos de intervenções, apud Farré et al, 2000, por Amaral et alli, 2008:

3. METODOLOGIA

Este estudo caracteriza-se como pesquisa bibliográfica, de abordagem qualitativa. Segundo Ferrão (2003), “a pesquisa bibliográfica é baseada na consulta de todas as fontes secundárias relativas ao tema que foi escolhido para a realização do trabalho. (...) A pesquisa bibliográfica caracteriza-se pela análise, interpretação, confronto de informações dos autores e a elaboração de novas conclusões a respeito do tema em questão”.

A pesquisa foi realizada utilizando-se a internet e a ferramenta de busca do Scielo no período de agosto de 2008 e novembro de 2009. O filtro utilizado foi “Assistência farmacêutica;idoso”. Foram filtrados 35 trabalhos sobre o tema e escolhidos 12 para analise e reflexões, que tratam diretamente sobre o tema em estudo.

3.1 Instrumentos utilizados

Para a presente pesquisa utilizou-se a revisão de literatura como forma de obtenção de informação sobre o tema. Trabalhos acadêmicos, teses de pós-graduação, mestrado e doutorado, disponíveis em sites científicos da internet, de conteúdo voltado para a área da saúde, livros e periódicos disponíveis na biblioteca da UNEC/NANUQUE.

3.2 Procedimento e coleta de dados

Os dados obtidos foram coletados no endereço eletrônico http://www.scielo.com.br. Inicialmente fez-se uma triagem sobre as publicações que tratavam do assunto Assistência farmacêutica. Numa segunda filtragem, selecionou-se 35 trabalhos que tratam da Assistência farmacêutica a idosos e 12 foram escolhidos para análise. Os artigos selecionados são estudos publicados na internet, sobre Assistência Farmacêutica, uso de medicamentos e intervenção farmacêutica na farmacoterapia de pacientes idosos. Também foi realizada pesquisa bibliográfica em livros e periódicos específicos da área de saúde humana.

As informações foram divididas quanto aos assuntos consumo de medicamentos por idosos e assistência farmacêutica a idosos.

3.3 Análise dos dados

Os dados obtidos foram analisados de forma descritiva – qualitativa, onde o referencial bibliográfico foi examinado de forma crítica. Apontam para a existência de possíveis problemas causados por medicamentos nos idosos e sugerem que a assistência farmacêutica pode contribuir para minorar os problemas com medicamentos na população idosa na percepção dos autores estudados.

Outra observação que pode ser feita é que a maior parte das pesquisas de campo citadas pelos autores dos artigos científicos provêm de estudos de autores de outras nacionalidades, evidenciando as poucas pesquisas aplicadas a população brasileira.

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