guia pratico de PSF, Notas de estudo de Enfermagem

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Guia prático do Programa Saúde da Família PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA Promoção da saúde e vigilância à saúde....................................................................................................................................73 Trabalho interdisciplinar em equipe ..........................................................................................................................................74 Abordagem integral da família ..................................................................................................................................................74 Atribuições de cada membro das ESF e das ESB ........................................................................................................................75 Atribuições comuns a todos os profissionais que integram as equipes ......................................................................................75 Atribuições específicas do médico ............................................................................................................................................75 Atribuições específicas do enfermeiro........................................................................................................................................76 Atribuições específicas do auxiliar de enfermagem ....................................................................................................................76 Atribuições específicas do cirurgião dentista..............................................................................................................................76 Atribuições específicas do técnico em saúde bucal ....................................................................................................................77 Atribuições específicas do atendente de consultório dentário ....................................................................................................78 Atribuições específicas do agente comunitário de saúde ..........................................................................................................78 Seleção e capacitação ..................................................................................................................................................................79 Como selecionar profissionais para cada ESF e ESB?..................................................................................................................79 Como age a comissão responsável pela seleção? ......................................................................................................................79 Como selecionar o ACS? ..........................................................................................................................................................81 Como contratar os profissionais da ESF? ..................................................................................................................................81 Como se inicia a capacitação das ESF? ......................................................................................................................................81 Qual a metodologia recomendada? ..........................................................................................................................................84 Como realizar a educação permanente?....................................................................................................................................84 Implantação do PSF passo a passo ..........................................................................................................................87 Como elaborar a proposta de implantação ....................................................................................................87 Como iniciar o diagnóstico..............................................................................................................................89 Como fazer a coleta de dados?............................................................................................................89 Estratégias de cadastramento ..........................................................................................................90 Que dados completam o cadastramento das famílias? ....................................................................91 Como se faz a análise de dados?................................................................................................92 Acompanhamento e avaliação das atividades ............................................................................93 O SIAB e o Cartão Nacional de Saúde ..........................................................................................93 Pacto dos indicadores da Atenção Básica ............................................................................95 Monitoramento da implantação das equipes................................................................96 Responsabilidade de cada nível de governo no PSF ..................................................97 Compete ao Ministério da Saúde ........................................................................97 Compete às Secretarias Estaduais de Saúde ......................................................97 Compete às Secretarias Estaduais da Saúde..........................................................99 Financiamento e qualificação ....................................................................................101 Incentivo financeiro ao PSF ..............................................................................................106 Incentivo financeiro às ações de saúde bucal ................................................................110 Sugestão de estrutura física e equipamentos da USF ....................................................114 Mais apoio à Atenção Básica ao PSF e aos Municípios ......................................................116 Farmácia Popular ..............................................................................................................116 Uniformes para todas as ESF, ESB e ACS ............................................................................116 Bolsa – Alimentação ............................................................................................................117 Saúde da Mulher – Humanização do pré-natal e nascimento ................................................119 Saúde da Criança........................................................................................................................120 Projeto Alvorada ........................................................................................................................120 Publicações do Ministério da Saúde relacionadas com o PSF e PACS ........................................122 Disque Saúde .............................................................................................................................129 Central de Atendimento ao PSF ................................................................................................129 Banco de Trabalho do PSF..........................................................................................................129 Guia Prático do PSF 3 O único remédio infalível, contra todas as doenças, é não ficar doente. Um caminho seguro para buscar esse objetivo é garantir que as pessoas tenham acesso aos serviços de atenção básica, como se dá no Programa Saúde da Família (PSF): pela promoção da saúde, assistência básica e prevenção, cada pessoa da comunidade é assistida antes que os problemas se agravem, no surgimento, ou antes mesmo que apareçam. a Onde entra a saúde, doença vai embora A sabedoria popular, que a estratégia da Saúde da Famí-lia respeita e considera, afirma: “o que não arde, não cura; o que não aperta, não segura”. Nesse sentido, o PSF é um programa ardido. Dá trabalho para implantar, mas de fato contribui para reorganizar os serviços de saúde de qualquer município, dos menores aos maiores. O PSF existe em mais de 3.200 municípios brasileiros. Naqueles em que está adequadamente implantado, com profissionais capacitados e integrado ao sistema municipal de saúde, o PSF tem condições de dar solução efetiva a mais de 85% dos casos de saúde da população atendida. A assistência na gravidez, a atenção ao crescimento das crianças, o tratamento e prevenção das doenças mais fre- qüentes — todos esses cuidados são garantidos pelas Equipes de Saúde da Família (ESF). Essas equipes, formadas por um médico, uma enfer- meira, uma auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 agentes comunitários de saúde, atuam nas Unidades de Saúde da Família (USF), onde contam com os equipamentos e instalações indispensáveis para garantir bom atendimento à comunidade. Sempre que possível, as USF utilizam o mesmo endereço onde antes funcionavam os centros ou postos de saúde. Mas atenção! A diferença vai muito além da mudança de nome. Enquanto os postos e centros de saúde tradicio- nais adotam um modelo passivo de atenção, limitados a encaminhar doentes para centros especializados ou para o hospital mais próximo, as Equipes de Saúde da Família (ESF), em atividade na USF, identificam os problemas e necessida- des das famílias e da comunidade, planejando, priorizando e organizando o atendimento. Mais ainda, as ESF dispõem de meios e profissionais capazes de resolver a maioria dos problemas de saúde ali mesmo, na USF. Quando necessário, as ESF realizam atendimento no próprio domicílio. Só os casos excepcionais, que representam menos de 15% do total atendido pelas USF bem instaladas, são encaminhados para unidades onde haja profissionais especializados e equipamentos mais sofisticados. Guia Prático do PSF 5 Nas cidades onde está implantado o PSF, as crianças adoecem menos, as gestantes têm seu pré-natal garantido, os casos de hipertensão e diabetes são controlados, os idosos recebem mais atenção. Dá trabalho, mas ali os serviços públicos de saúde estão de fato melhorando. E a saúde, como vai? Tá melhorando, tá ficando boa... Guia Prático do PSF 9 OPrograma Saúde da Família impressiona pelosresultados que registra em cidades de todosos portes, de todos os cantos do Brasil. São casos concretos, uma comprovação de que há um avanço verdadeiro na atenção à saúde pública no país. Alguns exemplos: Em Belém, capital do Pará, o índice de morta- lidade infantil por doenças diarréicas caiu para zero nas áreas cobertas pelo PSF. Os dados são de agosto de 2001. Em Pedras de Fogo, interior da Paraíba, é de 100% o índice de acompanhamento dos casos de hipertensão e diabetes. Na quase totalidade das cida- des onde está implantado o PSF, a distribuição gratuita de remédios e a atenção aos hipertensos e diabéticos beneficia mais de 90% das pessoas afetadas. Em Caruaru, interior de Pernambuco, 93,11% das 3.412 crianças menores de um ano estão vacinadas contra as principais doenças da infância. Na faixa até dois anos, contaram-se 3.702 crianças, 93,65% delas com as vacinas em dia. Os dados são de julho de 2001. Em Lucas do Rio Verde, interior de Mato Grosso, 96% dos problemas são resolvidos pela Unidade de Saúde da Família, restando 3,7% para serem enca- minhados a especialistas e 0,3% para o hospital. Esse resultado foi obtido em menos de três anos: o PSF foi implantado em Lucas em outubro de 1998, e as filas desapareceram desde o começo de 2001. Em Florianópolis, capital de Santa Catarina, o índice de mortalidade infantil era de 21,6 para cada mil nascidos vivos, em 1996. Atualmente, é de 9 para cada mil nascidos vivos. Florianópolis foi a primeira capital a atingir 100% de cobertura com os Agentes Comunitários de Saúde. Em Esperança, interior da Paraíba, nasceram 605 crianças no ano 2000 e apenas 8 morreram antes de completar um ano — o que dá um dos mais baixos índices brasileiros de mortalidade infantil, com 13,2 mortes para 1.000 nascidos vivos. Outro dado impressionante de Esperança, em 2000: 93% das gestantes fizeram o pré-natal e não se regis- trou nenhum caso de morte no parto. Em Vitória, capital do Espírito Santo, o PSF já atende 45% da população. Onde o programa está implantado, 100% das gestantes recebem orientação para o parto, tomam todas as vacinas, fazem exames de DST/Aids, aprendem a impor- tância do aleitamento materno. Nessas áreas, todas as crianças estão vacinadas e todos os casos de crianças com diarréias são identificados e tratados. Em Vitória da Conquista, interior da Bahia, todas as gestantes das áreas cobertas pelo PSF fazem o pré-natal, recebem todas as vacinas, fazem exames de DST/Aids. Desde que o progra- ma foi implantado, em 1998, já se detectaram nove casos de mães que tinham o vírus da Aids. Eram soropositivas, como se diz. Mas seus bebês nasceram sem o vírus, porque a Saúde da Família garantiu o atendimento necessário. Guia Prático do PSF 13 compensa implantar o PSF Compensa, sem dúvida. Os testemunhos que acabamos de apresentar são uma prova disso, pois vêm de pessoas que acreditam no PSF, contornaram obstáculos de todo tipo para implantar o PSF e, de um modo geral, estão vendo que o programa funciona, resolve de fato os problemas mais relevantes dos serviços públicos de saúde. Vamos, agora, focalizar mais detalhadamente esses municípios em que o PSF foi ou está sendo implantado. numa cidade? Analisados os prós e contras, 14 Guia Prático do PSF O programa resistiu ao inchaço da população Lucas do Rio Verde Guia Prático do PSF 15 Apopulação cresceu demais, e muito rapidamente,em Lucas do Rio Verde. A toda semana chegava mais e mais gente, vinda principalmente do Sul do Brasil. A migração que inquietou Lucas do Rio Verde tem núme- ros conhecidos: em l998, a população do município era de 13.500 habitantes, e no censo de 2000 a contagem do IBGE chegou a 19.932 moradores. O crescimento po- pulacional foi superior a 47%, o que representou ameaça concreta à qualidade dos serviços prestados pelo municí- pio, inclusive na área de saúde pública. Por sorte, o PSF foi implantado em Lucas do Rio Verde no mesmo 1998 em que a migração se intensificava. A primeira unidade de saúde atendeu a 900 famílias de três bairros, na periferia, onde eram mais preocupantes os in- dicadores sociais: população de baixa renda e deficitária infra-estrutura de saneamento. No ano seguinte, a Prefeitura fez um levantamento sobre o número de pessoas do local, as condições de vida e os problemas de saúde mais freqüentes. Verificou que 48% das famílias tinham renda de um a três salários mí- nimos; condições insalubres de moradia; baixa cobertura vacinal; hipertensos e diabéticos sem acompanhamento médico; alto índice de crianças menores de seis meses em aleitamento artificial (apenas 32% alimentando-se exclusivamente do peito da mãe); além de uma grande incidência de crianças, menores de dois anos, com doen- ças diarréicas (163 casos, em 1999). Em 2000, duas outras unidades foram implantadas em Lucas do Rio Verde, elevando a cobertura para 58% da população. Em 2001 foram criadas mais duas unida- des, o que possibilitou o atendimento de todos os mora- dores da zona urbana de Lucas do Rio Verde. Atualmente (inclusive naqueles três bairros de situação mais precária em 1999), estão vacinados todos os mora- dores que precisam de vacina. Ou seja: é de 100%, em Lucas do Rio Verde, a cobertura vacinal referente às doenças que mais afetam a população do município. Só há uma exceção, entre essas vacinas primordiais: a BCG, que atinge 93% da população necessitada dessa vacina. Hoje, 100% das gestantes cadastradas fazem pré-natal, em Lucas do Rio Verde, o que diminui as complicações pós- parto. Também os pacientes com diabetes e hipertensão são atendidos e acompanhados em 100% dos casos, com garantia de medicamentos e exames laboratoriais. Fica no médio norte de Mato Grosso, a 330 Km de Cuiabá. Tem 20 mil habitantes. Implantou o PSF em outubro de 1998. Hoje, 96% dos problemas do município são resolvidos pela USF. Garante 100% de cobertura vacinal em todas vacinas, exceto BCG (93%). Entre as mães cadastradas, 100% fazem pré-natal. A implantação dos programas de Saúde da Família(PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) foi fundamental para que, tal qual seu filho mais ilustre — o tenista Guga Kuerten —, a capital catarinense também seja número um. O título, nesse caso, é o de capital brasi- leira com melhor qualidade de vida, na avaliação elaborada pela Organização das Nações Unidas (ONU) a cada quatro anos. Campeã em 1998, a cidade demonstra vitalidade para repetir o título na classificação que a ONU volta a apresentar no ano que vem. O PSF e o PACS têm decisiva participação nos indi- cadores ostentados pela cidade, como o menor índice de mortalidade infantil entre as capitais nacionais, uma das maiores taxas de aleitamento materno e um dos mais elevados porcentuais de vacinação do país. O secretário de Saúde de Florianópolis, Manoel Américo de Barros Filho, conta que a Prefeitura teve “a preocupação de não desmontar o modelo antigo, mas sim de proporcio- Capital brasileira com melhor qualidade de vida segundo a ONU, em 1998 (nova avaliação será feita em 2002). Tem mais de 340 mil habitantes. Começou o PSF em 1995, com apenas seis equipes. Hoje tem 35 equipes, que atendem a 50% do município. Até o final de 2001, serão 44 equipes e 70% de cobertura. Foi a primeira capital a garantir cobertura de 100% da população, com seus 600 Agentes Comunitários de Saúde. 18 Guia Prático do PSF nar a transição”. O formato anterior, baseado no aten- dimento nos postos de saúde tradicionais, contava com profissionais com cargas horárias de quatro ou seis horas diárias. Pelo novo modelo, os integrantes da equipe de saúde trabalham oito horas por dia e tanto atuam no posto, como, se for preciso, vão às casas das pessoas. Bem sucedida, a transição representou a ampliação das seis equipes de PSF que existiam em 1995 para as 35 atuais, que abrangem 50% do município. Já os 600 Agentes Comunitários de Saúde em atividade atualmente cobrem a totalidade da cidade. Antes, cada unidade do PSF era apoia- da pelo trabalho de dois agentes. Agora, são 10 os agentes que apóiam o trabalho de cada unidade. “Só não atingimos a meta para 2000, de 70% do município coberto pelo PSF, o que representaria 44 equi- pes, por causa das restrições impostas pela Lei de Respon- sabilidade Fiscal. Mas isso já está superado e em 2001 estamos chegando às 44 equipes”, informa Barros Filho. O sucesso do programa é ilustrado pelo secretário com números: “Pela capacidade de resposta se percebe o acerto do modelo. Como na questão da mortalidade infantil, que caiu de 21,6 por mil nascidos vivos, em 1996, para os 9 em mil, atuais”. O índice de aleitamento materno exclusivo até o sexto mês do bebê é de 40%. Quanto à vacinação, seis diferentes tipos de vacinas oferecidos à população registraram índices acima de 100% de cobertura, em 2000. Isso se explica pelo comparecimento de moradores de cidades vizinhas à vacinação em Florianópolis. O modelo também propiciou o desafogamento do atendimento na rede hospitalar. A diretora do Departamento de Saúde ressalta que, antes, as estatísticas sobre a saúde municipal apresen- tavam dois anos de defasagem. Ou seja: a saúde pública trabalhava com informações velhas, colhidas dois anos antes. “Hoje conseguimos o fantástico resultado de ter um acompanhamento mensal da situação”, salienta Margarete. Saúde 10, na terra do tenista nº 1 Florianópolis 20 Guia Prático do PSF Segundo a coordenação do PSF de Campo Grande, amaior dificuldade está na baixa adesão dos médicos e na falta de entendimento de alguns usuários, que desejam o atendimento de urgência, como antigamente. Não entendem que, com o PSF, a medicina quer dizer saúde, e não doença. Mas há também, em Campo Grande, o problema oposto: pessoas de fora da área das unidades de Saúde da Família que insistem em ser atendidas, pois, dizem, “o PSF atende melhor”. Na realidade, em Campo Grande o PSF vem produ- zindo significativa melhoria em indicadores como: alto número de gestantes com pré-natal iniciado no primeiro trimestre; alto número de crianças de 0 a 6 meses com aleitamento materno exclusivo; baixo número de crian- ças desnutridas, entre outros. Capital do Mato Grosso do Sul, mais de 660 mil habitantes, maior pólo de comercialização de bois no Brasil. Implantou o PSF em maio de 1999. Na aplicação de várias vacinas, costuma apresentar índices acima de 100% (por exemplo: BCG, 125%; Sabin, 110%; anti- Sarampo, 122%) porque pessoas de cidades vizinhas aparecem. Campo Grande A Saúde da Família atende melhor Guia Prático do PSF 23 Omunicípio de Piraju, 28 mil habitantes, dispõe de100 leitos hospitalares distribuídos por 1 Hospital Comunitário de Beneficência, 1 Pronto-Socorro Municipal, 1 Centro de Saúde Municipal. A estrutura de atendimento médico conta ainda com 3 clínicas de fisioterapia, 2 labo- ratórios de análises clínicas, ambulâncias com plantão per- manente no hospital e 8 Unidades do Programa Saúde da Família (PSF). Trabalham na cidade 8 médicos do PSF e 15 do serviço público, além dos particulares. A saúde bucal faz parte do PSF de Piraju, com 13 den- tistas: 8 de clínica geral, 2 especialistas e 3 de retaguarda, que atendem no período noturno. Como apoio, esses pro- fissionais têm 1 protético e 2 auxiliares. Foi criado também um laboratório para trabalhos de próteses, tratamento de canal, radiologia, cirurgia e correção de arcadas dentárias. Na retaguarda do PSF de Piraju, funciona uma equipe formada por psicólogas, assistente social, fonoaudiólo- ga, fisioterapeuta e educadora de saúde. Os usuários contam ainda com o Ambulatório de Especialidades, nas áreas de pediatria, ginecologia, cirurgia, cardiolo- gia, oftalmologia e ortopedia. O PSF foi implantado em Piraju em 1995, quando o SUDES já existia na cidade, com 4 unidades básicas de saúde. Também facilitou a instalação do PSF o fato de a medicina já estar se descentralizando em Piraju. Os médicos já iam para periferia. Além disso, todo bairro de Piraju tem uma Associação de Amigos, o que aju- dou na contratação dos agentes. Para garantir a implantação e estruturação do programa, o município firmou convênio com o Ministério da Saúde Pú- blica cubano. Na verdade, a inspiração maior para a implan- tação do PSF em Piraju foi o modelo de medicina existente em Cuba. Desde o início do PSF na cidade, a notícia do bom atendimento foi passando de boca em boca, gerando um fenômeno cada vez mais freqüente: muitas pessoas de municípios vizinhos falsificam seus endereços para serem atendidas pelas Unidades de Saúde da Família de Piraju. Desde março de 2000, as 8 equipes do PSF de Piraju dão atenção a 100% da área urbana. Para a zona rural, um ônibus funciona como unidade móvel do PSF, com instalações para consultório médico e odontológico e estrutura para exames de prevenção de câncer de mama e papa nicolau. A ação do PSF melhorou a qualidade de vida da po- pulação em todo o município. Evoluiram os indicadores de saúde, os índices de vacinação. Passou a existir con- trole das causas principais de doenças, intensificando-se a promoção e proteção da saúde. O PSF possibilitou maior justiça e eqüidade em saúde, obedecendo aos princípios do SUS. Não há privilégios. Toda a população é tratada da mesma forma e participa espontaneamente de grupos como o dos idosos e o das mulheres, que fa- zem ginástica orientadas por voluntárias da área de edu- cação física. Banhada pelo Paranapanema, um dos únicos rios não poluídos do estado de São Paulo. Atrai turistas com suas represas, cachoeiras e vales. Tem 28 mil habitante. Implantou o PSF em 1995.As oito USF em atividade dão cobertura a 100% da área urbana, onde vive mais de 90% da população. Inspiração que veio de Cuba PSF em Piraju 24 Guia Prático do PSF Um dos mais ambiciosos projetos de Saúde da Família doBrasil foi o lançado em São Gonçalo-RJ, no dia 29 de julho de 2001. Para uma população de cerca de 1 milhão de habitantes, há 179 equipes, cada uma com 1 médico, 1 enfermeiro e 2 auxiliares de enfermagem; só aí são 716 profissionais. Além deles, as equipes de Saúde da Família contam com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que, em São Gonçalo, são 1.647 pessoas das próprias comunidades onde atuam. No total, portanto, foram 2.363 empregos gerados numa cidade em que o desemprego é um problema grave, que se soma a outros até mais preocupantes, como o tráfi- co de drogas e a ocupação caótica de 100% do território municipal. Em São Gonçalo, foi preciso esmiuçar o mapa do mu- nicípio, quadra por quadra, para evitar a superposição das áreas de atuação dos agentes comunitários. Usou-se um mapa que já existia, feito por satélite, para produzir a seto- rização. Cada equipe de PSF pegou seu pedaço de mapa sabendo onde ficam os seus lotes. Em seguida, os agentes saíram colhendo informação rua por rua, casa por casa. A digitação dos dados foi sendo feita pelos surdos-mudos de uma instituição local. Na setorização, mesmo um local desabitado (campo de futebol, encosta de morro, beira de mangue, barranca de rio, etc.) tem que ser considerado. Porque há muita in- vasão em São Gonçalo. Determina-se, no mapa, quem é o ACS daquele ponto sem morador, de maneira que mais tarde, quando ocorrer uma invasão ali, já se saiba quem é o agente responsável pela área. O resultado foi o levantamento mais detalhado que já se obteve no município. As equipes do PSF sabem quan- tos edifícios, apartamentos, casas ou casebres há em cada canto de São Gonçalo. A informação colhida pelas equipes do PSF vai ser útil também para outras áreas. O pessoal do meio ambiente, por exemplo, está ansioso por saber o que o PSF levantou em torno dos rios, nascentes, valões, etc. Como esses, a cidade tem muitos pontos específicos, sem igual no resto do país. Um deles é o Jardim Catarina, o maior loteamento plano da América Latina, cercado de mangues, estrada de ferro, rodovias. Ali vão funcionar 20 equipes do PSF. A descentralização será fundamental para quando o diag- nóstico detalhado da saúde em São Gonçalo, com dados levantados pela primeira vez, tomar a forma da “epidemia” preconizada pela ex-secretária de Saúde, Ana Tereza da Silva Pereira Camargo. Os doentes e as doenças existem, mas só agora começarão a ser notificados, gerando assim a impres- são de um surto epidêmico que surgiu de um momento para outro. Para as situações previsivelmente mais complicadas, estarão sendo usados dois pólos equipados para os casos de Hansen, mais dois para os casos de tuberculose. Outra providência inicial, em São Gonçalo, foi a adap- tação de postos e de pessoal que já existiam no serviço de saúde local. Fizeram-se também cursos para capacitação de 50 médicos e 50 enfermeiras. Foi preciso usar gente de todos os pólos de capacitação do Rio de Janeiro. A adoção do Programa Saúde da Família era indispensá- vel, em São Gonçalo, porque a rede municipal de saúde es- tava desestruturada. Era preciso reordenar a Atenção Básica, era preciso organizar outros níveis de atenção. A implanta- ção do PSF num município tão populoso e tão problemático já representa uma grande conquista, em si. É uma experiên- cia a ser acompanhada e amparada com atenção especial. São Gonçalo Começou a implantar o PSF em julho de 2001, com 179 equipes e planos de cobertura de 100% do município. Somando médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS, a implantação do PSF representou a criação de mais de 2.000 empregos – e o desemprego é um dos maiores problemas da cidade. Outro problema grave é o tráfico de drogas. Tem mais de 1 milhão de habitantes (embora o Censo 2000 tenha indicado 900 mil). Levantamento de rua por rua, casa por casa Guia Prático do PSF 25 Atenção completa, consultas sem filas No município de Vitória, o PSF foi implantado emfevereiro de 1998, como uma estratégia para con- solidar e aprimorar o Sistema Único de Saúde (SUS). Atualmente são 31 equipes distribuídas em 11 unidades de saúde, atendendo a uma população de 140.901 mora- dores (45% do total). A meta da Secretaria Municipal de Saúde é atender a toda a população até 2004. Em Vitória, os eixos do PSF são a saúde da criança, da mulher, do idoso, prevenção de hipertensão, diabetes, tuberculose e hanseníase, ações de saúde mental e bucal. Os resultados apurados mostram uma cobertura de 100% das gestantes onde o PSF foi implantado: todas recebem orientação para o parto, vacinas, fazem exames de DST/ Aids, aprendem a importância do aleitamento materno. Vitória A capital do Espírito Santo é um arquipélago costeiro, com 24 ilhas e 81 quilômetros quadrados, onde vive uma população de 266 mil habitantes. Implantou o PSF em 1998. Atualmente, 31 equipes, distribuídas em 11 USF, atendem a 45% da população. Na área coberta, 100% das crianças estão com as vacinas em dia, 100% das gestantes recebem orientação para o parto, vacinas e fazem exames de DST/Aids. A previsão é de cobertura de 100% da cidade até 2004. O programa identifica todos os casos de crianças com diarréias, imuniza 100% das crianças nas áreas atendidas, cadastra os diabéticos, previne e trata a hi- pertensão e outras doenças que podem causar problemas no coração, derrames. Cada família cadastrada recebe pelo menos uma visita mensal do Agente Comunitário de Saúde. Os demais profissionais são acionados na medida das necessidades: enfermeiros e médicos visitam os pacientes acamados e os demais em situação de risco. Além da atenção na unidade de saúde, é assegurado o atendimento de espe- cialistas, quando necessário. E nada daquelas filas das noites e madrugadas, que não garantem vagas: as con- sultas são previamente agendadas. Pertencentes à comunidade onde atuam, os Agentes Comunitários de Saúde são capacitados para ajudar a melhorar a qualidade de vida de seus vizinhos O agente é O Agente Comunitário de Saúde (ACS) é capacitado para reunir informações de saúde sobre a comunidade onde mora. É um dos moradores daquela rua, daquele bairro, daquela região. Tem bom relacionamento com seus vizinhos. Tem condição de dedicar oito horas por dia ao trabalho de ACS. Orientado pelo médico e pela enfermeira da unidade de saúde, vai de casa em casa e anota tudo o que pode ajudar a saúde da comunidade. Em sua grande maioria, os agentes são mulheres. Contamos aqui sobre o trabalho de cinco agentes: Izete, da Ilha do Combu, perto de Belém; Cleison, de Brumadi- nho, perto de Belo Horizonte; Ivaneide, de Caruaru, Pernambuco; Ana Lúcia, de Pedras de Fogo, na Paraíba, perto de Campina Grande; e Sílvia de Piraju, São Paulo. a gente Guia Prático do PSF 29 30 Guia Prático do PSF Ferver a água, usar plantas da região Izete dos Santos Costa, 37 anos, nasceu, cresceu e sempre viveu na Ilha do Combu, onde é Agente Comu- nitária de Saúde. Antes (e desde os 9 anos de idade) era empregada doméstica: “Aqui não tem muita opção de emprego”. O trabalho de Agente Comunitária de Saúde é duro, mas compensador: “São oito horas diárias, umas oito visi- tas por dia. Mas ganho R$ 204, o dobro do que ganhava em meu emprego anterior”. Ainda mais compensador, para Izete, é fazer parte de um trabalho que está ajudando a melhorar a vida da sua comunidade: “A assistência à saúde melhorou 100% com a implantação do PSF”. Como a ilha é cortada por rios e igarapés, as visitas dos cinco agentes em ação na Ilha do Combu têm que ser fei- tas em pequenas canoas, ou cascos, como se diz na região: “Cada agente tem seu casco e seu remo. Às vezes a maré está agitada, ou passa uma lancha e balança o casco”. Os principais problemas dos moradores, segundo Izete, são a desnutrição, devido à carência alimentar, e a diarréia, causada pela pouca água potável. Nas visitas, ela ensina a ferver a água, a colocar gotas de água sanitária (hipoclorito) antes de beber: “As casas não têm água encanada, nem esgoto. Os moradores bebem a água do rio”. Outro problema do Combu é o alto índice de anemia entre as crianças, segundo levantamento feito pelo PSF em parceria com o hospital da Universidade Federal do Pará. Izete conhece bem esse problema: “A alimentação é pobre. Nós orientamos as mães a utilizarem as plantas da região, como a verônica e o cipó”. Guia Prático do PSF 33 Agentes em ação A implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é considerada uma estratégia transitória para o estabelecimento de vínculos entre os serviços de saúde e a população. É estimulada até que seja possível a plena expansão do Programa Saúde da Família (PSF), ao qual os Agentes Comunitários são gradativamente incorporados. O Agente Comunitário de Saúde é responsável pelo acompanhamento de aproximadamente 150 famílias que vivem no seu território de atuação. Ele é necessariamente um morador da localidade onde trabalha e, por isso, está totalmente identificado com a sua comunidade, com seus valores, seus costumes e sua linguagem. Sua capacidade de liderança se converte em ações que melhoram as condições de vida e de saúde da comunidade. Nas áreas onde o PSF ainda não foi implantado, os Agentes Comunitários estão vincula- dos às unidades básicas tradicionais e são capacitados e supervisionados por enfermeiros para o desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e de promoção da saúde. O Brasil já tem mais de 140 mil Agentes Comunitários, que estão em ação em mais de 4 mil municípios de todas as regiões do país. Isso significa dizer que quase metade da população brasileira já recebe o acompanhamento dos Agentes. procedimentos. Integrante do PSF desde 1999, Ana Lúcia diz que sua atuação hoje é mais fácil, porque há mais integração entre médico, enfermeira, auxiliar, enfim, toda a equipe: “Nos tornamos mais próximos das famílias. É como se hoje eles se sentissem mais protegidos”. Ana Lúcia confessa que tinha receios em relação ao programa, achava que representaria apenas mais trabalho para o agente: “Hoje vejo que o PSF é fundamental na vida da comunidade e na minha vida. Mesmo com todo empenho que precisamos ter, vale a pena”. A principal mudança, para Ana Lúcia, foi a sensação de tranqüilidade: “Existia em mim um certo medo, da morte de crianças por exemplo. Hoje, tenho mais segurança no resul- tado do nosso trabalho”. Ana Lúcia participa também de um grupo católico que alia ajuda material a orientações sobre saúde, educação e outras áreas, em comunidades carentes. Treinamento no dia-a-dia Sílvia Schmidt Domingues, 42 anos, de Piraju-SP, come- çou a trabalhar aos 14 anos, como auxiliar de escritório. Mais tarde, foi auxiliar de monitora, numa creche, emprego de 8 horas por dia. Lembra que ganhava “razoavelmente bem”. Casou-se e parou de trabalhar fora de casa até os 35 anos, quando passou a integrar o PSF, por sugestão do marido, integrante da associação dos amigos do bairro. Como preenchia os requisitos básicos — ser moradora do bairro, ter bom engajamento na sociedade, estar disposta a trabalhar oito horas por dia —, Sílvia se inscreveu, passou por uma entrevista e conseguiu ser contratada. Depois de admitida, Sílvia recebeu um treinamento, orientada pelas enfermeiras e por toda a equipe do PSF. Ela acredita que o maior treinamento é o do dia-a-dia, quando observa os pacientes e ouve os comentários dos profissionais de saúde. Caminhando pelas ruas de sua área de trabalho, ela vai apontando as casas e comentando sobre a situação de cada morador: “Um paciente, o seu Almino, quando eu não o visito, aparece na unidade e pergunta: ‘Cadê a Sílvia?’. Ele é hipertenso, tem problema de coração e às vezes esquece de pegar o remédio, atrasa. Daí eu vou atrás”. Cada paciente é controlado por meio de uma carteiri- nha: “Tudo é registrado. Quem precisa pegar medicamento, quem é hipertenso, gestante, desnutrido, deficiente mental, alcoólatra…” Para Sílvia, o pior numa comunidade são os problemas sociais, porque produzem reflexos em cascata. Com o desemprego, por exemplo, “o chefe de família fica desiludido e começa a beber. Isso repercute em tudo: a mulher se torna hipertensa, a filha se descuida e engravida … uma coisa vai levando a outra”. Guia Prático do PSF 35 Os pacientes se sentem respeitados nas localidades onde é implantado o PSF. Recebem assistência constante da equipe, gostam de ser tratados como pessoas Um dos pontos mais fortes do Programa de Saúde da Família (PSF) é a busca ativa: a equipe vai às casas das pes- soas, vê de perto a realidade de cada família, toma provi- dências para evitar as doenças, atua para curar os casos em que a doença já existe, dá orientação para garantir uma vida melhor, com saúde. Os pacientes notam grande diferença em relação ao tipo de medicina que antes recebiam (quando recebiam). Apresentamos aqui cinco pacientes: a paulista Sônia Maria, de Piraju; a paraense Cleuza, da Ilha do Combu, perto de Belém; a catarinense Maria, de Florianópolis; a matogros- sense Conceição, de Lucas do Rio Verde; e a mineira Hilda, de Brumadinho, na região de Belo Horizonte. Atenção desde o início da vida Cabe aos prefeitos a decisão política de adotar o PSF. Depois, é preciso vontade política e competência, para implantar o programa A força de quem decide As cidades implantam o Programa Saúde da Família por insistência da comunidade (que vê bons resultados em mu- nicípios vizinhos), por necessidade de achar uma solução para os graves problemas de saúde locais, por influência de algum médico da rede pública, por estímulo do Ministério da Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde. Qualquer que seja a razão determinante, no final de tudo o sucesso da implantação do PSF vai depender do prefeito. É ele quem toma a decisão. Na fase seguinte, o prefeito precisa ser determinado, perseverante, competente. Ele tem que estar consciente de que os bons resultados virão, com certeza, mas vão exigir paciência, tempo. Mostramos aqui o pensamento e a ação de três prefeitos que implantaram o PSF em suas cidades: Luiz Paulo Vellozo Lucas, de Vitória-ES; André Puccinelli, de Campo Grande-MS; e Guilherme Menezes, de Vitória da Conquista-BA. Guia Prático do PSF 39 40 Guia Prático do PSF O novo conceito é desospitalizar Com a palavra o prefeito de Vitória-ES, o economista e engenheiro Luiz Paulo Vellozo Lucas: “O êxito do Programa Saúde da Família, em Vitória, pode ser medido pela perspectiva real de virmos a ter cobertura de 100% da cidade até o final de meu man- dato. Começamos pelas áreas habitadas pela população de renda mais baixa. Essas áreas já estão cobertas. Agora estamos levando cobertura para as áreas habita- das pela população de classe média”. “Para toda a população coberta, as Equipes de Saú- de da Família levam a promoção da saúde, a prevenção das doenças e também a resolutividade, a capacidade de resolver a grande maioria dos problemas de saúde”. “A partir do cadastramento criterioso e atualizado de toda a população assistida pelo PSF, dedicamos atenção especial às crianças, às mulheres, aos idosos, às pessoas que sofrem doenças crônicas. Mas é igual- mente muito grande a preocupação com as pessoas que não estão doentes. Em Vitória, o PSF segue exata- mente a orientação do Ministério da Saúde, de dar atenção integral. Por isso está sendo bem-sucedido”. ”O novo conceito, que colocamos em prática em Vitória, é o da desospitalização. Qual o significado prá- tico desse termo? É a soma de promoção, prevenção e resolutividade, que resulta no tratamento efetivo das pessoas na própria Unidade de Saúde da Família, sem necessidade de atendimento no hospital”. “O mais comum, nas grandes cidades brasileiras, são aquelas filas enormes nos hospitais da rede pública, por falta desse trabalho feito na ponta, que é de fato um trabalho de ponta, moderno. Dando assistência integral na Unidade de Saúde da Família, a grande maioria dos problemas de saúde se resolve lá mesmo. Nos casos especiais, o atendimento pode ser feito até na casa da pessoa”. “Apesar dessa dificuldade, a implantação do PSF em Sobral tem dado ótimos resultados porque, desde o início, contamos com o entusiasmo, a disposição e o compromisso dos Agentes Comunitários de Saúde. Temos deficiências, como já disse, mas podemos afir- mar que graças a esse empenho foi possível estender, a todo o município, o sistema de atenção básica. É preciso destacar, aliás, a atuação de toda a equipe da Secretaria de Saúde.” Eles recebem carinho, atenção O médico André Puccinelli, prefeito de Campo Grande, desde o início apoiou a decisão de sua equipe de implan- tar o PSF no município: “Estou consciente do potencial de retorno que esse trabalho pode dar à saúde do município a curto, médio e, principalmente, a longo prazo”. Antes do PSF, o atendimento da saúde em Campo Grande era desenvolvido nos moldes tradicionais, com alguns postos funcionando 24h. Segundo o prefeito, o PSF estabeleceu uma nova relacão de atendimento: “Os principais resultados falam por si, pelos números de identificação de problemas e doenças que antes não eram detectadas em postos de saúde. Mas o principal resultado é a satisfação daqueles que recebem as equi- pes do PSF. Além de cuidados médicos e odontológicos, eles recebem informação, carinho e atenção”. Outro resultado visível é a diminuição da procura pe- los convênios particulares de saúde: “Com os investimen- tos da administração municipal na saúde, mais a política de qualidade total nos serviços oferecidos à comunidade, os pacientes desses convênios migraram para a assistência pública municipal”. Desde 1998, Campo Grande é uma das cidades que apresentam melhores indicadores de desenvolvimento humano, em todo o Brasil. No ano 2000, o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) destacou Campo Grande entre as capitais brasileiras com menor taxa de mortalidade infantil. — O que falta fazer para aprimorar o PSF em Campo Grande? — Precisamos agir para ampliar. Assim o programa poderá chegar a todos os cidadãos. Responsável direto pela operação e manutenção do PSF, o Secretário Municipal de Saúde muitas vezes é também um dos maiores inspiradores da implantação do programa no município. da operação 44 Guia Prático do PSF A própria unidade resolve os problemas O secretário de saúde de Caruaru, Oscar Capistrano dos Santos, 42 anos, começou a trabalhar como médi- co no município pernambucano de Ribeirão, onde esta- giou no hospital geral e depois especializou-se como ci- rurgião. Teve o primeiro contato com o PSF no municí- pio vizinho de Bezerros, onde implantou o programa como secretário de saúde: “Sempre acreditei que o PSF poderia revolucionar por dar importância à atenção bá- sica, com promoção da saúde, disseminando conceitos de forma educativa e preventiva junto à comunidade”. Os resultados do programa em Caruaru são visíveis e vão ao encontro das necessidades da população, na avali- ação do secretário. Ele cita o controle de doenças como tuberculose, hipertensão e diabetes, além da redução da mortalidade infantil e do acompanhamento às gestantes no pré-natal, entre outros indicadores: “O vínculo das equipes de saúde com as famílias faz com que conheçam melhor a realidade e trabalhem com mais dedicação”. Uma das ações mais recentes e que está alcançando grande êxito é a utilização de motocicletas para coleta descentralizada de material para os exames de labora- tório. São três motos, chamadas de módulos volantes de coleta, que atendem a todas as unidades do PSF com datas pré-agendadas. Transportam o material co- letado e dias depois retornam à Unidade de Saúde da Família com os resultados dos exames. Com essa solução, Caruaru ampliou a relação entre a USF e a rede local de saúde. Observação do secretário Oscar Capistrano: “O paciente não precisa sair de seu trabalho para ir à cidade fazer exame. A equipe de saúde passa a ter informações que permitem resolver os proble- mas na própria unidade. Só mesmo os casos excepcionais é que são encaminhados ao hospital”. A máquina federal é mais avançada A médica Ana Tereza da Silva Pereira Camargo, ex-se- cretária de Saúde do município de São Gonçalo, na Grande Rio, formou-se no Rio de Janeiro, com mestrado no Instituto de Medicina Social da UERJ. Fez carreira em importantes setores da Secretaria Estadual de Saúde, no Rio de Janeiro, e no Ministério da Saúde, em Brasília. Em dezembro de 2000 iniciou, em São Gonçalo, sua primeira experiência municipalista, encerrada com seu afastamento em setembro de 2001. Ana Tereza comenta: “no Ministério, há um computa- dor para cada dois funcionários, enquanto na esfera municipal é preciso mandar consertar máquina de datilo- grafia. A máquina federal é muito mais avançada”. Ainda assim, ficou fascinada com o que começou a fazer em São Gonçalo. Uma grande vantagem é que, como secretária da Saúde, também gerenciava o Fundo Municipal de Saúde (que controla as verbas e antes ti- nha gestor separado). A realidade do município, cons- tatou Ana Tereza, é bem diferente da visão que se tem à distância: “Não dá para dizer que toda a culpa é do município. Há falta de quadros nos municípios, por exemplo. Não há corpo técnico. As contratações mui- tas vezes têm que ser improvisadas, à margem do que a legislação prevê”. O sucesso vem da vontade política O médico baiano Jorge Solla, de Salvador, 40 anos, é casado com a enfermeira Marília Fontoura, professora da Escola de Enfermagem da UFBA. Ele é secretário municipal de Saúde em Vitória da Conquista. Ela é secretária municipal de Saúde de Alagoinhas. Solla se formou em medicina em 1984, na UFBA. Fez residência em medicina social, nos dois anos seguintes. Tem mestrado em saúde comunitária, também na UFBA. Pertencente aos quadros do Instituto de Saúde Coletiva, da UFBA, desde 1987, foi assessor da Secretaria Municipal de Saúde de Salvador, em 1997-1998. Cuidou de vigilância epidemiológica no Hospital São Jorge. Atuou também no Departamento de Assistência à Saúde, da Secretaria Estadual de Saúde. Deu aula de saúde pública, epidemiologia, medicina e nutrição, coordenou residência de medicina social. Exerceu a direção executiva do Pólo Estadual de Capa- citação em Saúde a Família. Com toda essa experiência, Solla afirma: “O suces- so da Saúde da Família em Vitória da Conquista vem da vontade política do prefeito e sua equipe. São altos os níveis de competência e comprometimento. Também é alto o nível de investimento em saúde pública. O Centro de Processamento de Dados (CPD) municipal dá suporte total. O trabalho de saúde bucal é feito em sintonia com a com administração. A Secretaria de Obras entrou firme na reforma do Hospital Esaú Matos. A manutenção da frota do PSF é garantida pela admi- nistração. A Secretaria de finanças também trabalha muito próxima, afinada”. O elogio de Jorge Solla ao engajamento da Prefeitura é retribuído pelo prefeito, o também médico Guilherme Menezes, que aponta a Secretaria da Saúde e o PSF como fatores decisivos para a integração de toda a admi- nistração municipal. A integração, aliás, é um dos pontos que Jorge Solla destaca na Saúde da Família: “A atenção às gestantes garantiu o acesso aos exames que permitiram a constatação de nove casos de mulheres que tinham o vírus da AIDS, eram soropositivas, mas com os devidos cuidados os bebês nasceram sem o vírus. Tudo é assim, na Saúde da Família. Nenhum caso é cuidado de maneira isolada. Todos os integrantes das Equipes de Saúde da Família são conscientes da importância de dar assistên- cia a todas as pessoas de cada casa, a todas as casas de cada rua, num processo que beneficia a comunidade toda e que articula outros setores da administração, para melhorar a saúde da população”. Guia Prático do PSF 45 Fazer o curativo, trocar o curativo, aplicar a injeção, dar o banho, tirar os pontos — a atividade do auxiliar de enfermagem é múltipla e fundamental nas equipes do Programa de saúde da Família. Em estreita ligação com o médico, a enfermeira e o Agente Comunitário de Saúde, os auxiliares de enfermagem também conhecem pelo nome as pessoas da comunidade que ajudam a atender. Contamos aqui o trabalho de dois auxiliares de enfermagem: Amália Rosane, de Florianópolis e Veliton Geraldo, de Brumadinho, perto de Belo Horizonte. A enfermagem está nas veias Enquanto caminha pelas estreitas vielas do bairro Monte Cristo, um dos mais carentes da cidade, localiza- do na parte continental de Florianópolis, a técnica em enfermagem Amália Rosane Oliveira da Silveira, 35 anos, vai alternando cumprimentos aos moradores com o relato de sua paixão pelo trabalho: “A enfermagem está nas veias. Quando criança, em minha cidade natal (Jaguarão-RS), meus pais já praticavam a enfermagem, aplicando injeções, fazendo curativos ou atendendo alguém picado por cobra. Só que sem a base teórica e científica que pude ter. Mas essa visão comunitária sempre me acompanhou”. Amália ingressou no PSF em 1996. Gosta tanto da ati- vidade externa que estabeleceu um esquema com as três colegas da área de enfermagem, que atuam nas duas equipes de PSF do bairro, cabendo a ela fazer os atendi- mentos domiciliares: “Prefiro estar na rua. Se tiver que ficar trancada no posto de saúde, enlouqueço”. Enquanto as colegas se encarregam da triagem, da aplicação de vacinas e dos curativos, na unidade de saúde, Amélia circula entre as 3.500 famílias do bairro, num total de cerca de 16 mil pessoas. Ainda encontra vitalidade para a jornada dupla, uma vez que, à noite, trabalha na Maternidade Carmela Dutra, como funcio- nária da Secretaria Estadual de Saúde. 48 Guia Prático do PSF Nas equipes do Programa de Saúde da Família, o auxiliar de enfermagem prepara os usuários para consultas, exames, tratamentos, zela pela limpeza dos equipamentos, participa da busca ativa dos casos de tuberculose, hanseníase e outras doenças. Auxiliar para salvar Ela se sensibiliza com as situações que encontra, como a de dona Maria Cardoso Vargas, 56 anos, e o filho Evaldo, de 27. Fazendo bicos como carregador de caminhões, Evaldo ficava num trevo da BR-101, onde acabou sendo atropelado. Sofreu traumatismo crânio-encefálico e, após um ano e três meses de internação hospitalar, recebeu alta, mas não podia andar, falar nem se alimentar direito. É Amália quem ajuda dona Maria a cuidar do filho, que aos poucos se recupera. Descobri que esta é a minha profissão Longas trancinhas soltas sobre a roupa branca, Veliton Geraldo Lopes, 30 anos, é auxiliar de enfermagem da equipe do PSF no bairro Progresso, região urbana de Brumadinho- MG. Contratado para uma jornada de 8 horas, ele conta que normalmente vai além, chegando a 10 ou mesmo 12 horas. Antes, Veliton era cabeleireiro e trabalhava menos: “Hoje trabalho o dobro, mas em compensação ganho melhor e, principalmente, estou mais satisfeito. Desco- bri que esta é a minha profissão”. Formado em auxiliar de enfermagem pelo curso ofe- recido pela Secretaria de Saúde em Brumadinho, Veliton é responsável pelos curativos nos pacientes, no posto de saúde. Também costuma atendê-los em casa. Num caso e noutro, é atencioso, dedicado: “Me sinto como se tivesse na minha casa. As pessoas me tratam como membro da família e isso é muito bom”. Segundo Veliton, o contato com as famílias torna o profissional mais humano: “O mais importante do PSF é que a equipe acompanha integralmente o paciente e não só sua dor de cabeça. No modelo antigo de atendi- mento, as pessoas ficavam distantes”. Os enfermeiros acompanham e promovem a capacitação dos agentes e auxiliares, são co-responsáveis pela administração da unidade, e ainda acham tempo para atuar na assistência. Ocupação plena e qualificada Na formação de uma Equipe de Saúde da Família, o profissional mais difícil para se contratar é o médico. Muitos são especialistas que não querem mudar para a prática da clínica geral. Outros preferem pular de emprego em emprego, de plantão em plantão, para no fim do mês somar um salário que lhes parece mais vantajoso. Há ainda os que não entendem a grande reviravolta para o bem que o PSF representa. Apesar de toda a dificuldade, milhares de médicos já aderiram ao programa, no Brasil, e estão satisfeitos com a escolha. Conhecem as pessoas de quem tratam, sabem onde e como elas vivem, sentem-se responsá- veis pela preservação da saúde da comunidade onde atuam. Contamos, aqui, o trabalho desenvolvido por quatro médicos: o Dr. Alcides, da periferia de São Paulo; o Dr. Colemar, de Lucas do Rio Verde, interior do Mato Grosso; e o Dr. Moacir, de Brumadinho, perto de Belo Horizonte. 54 Guia Prático do PSF Aqui você se sente mais útil Com a palavra do médico de família Alcides de Olivei- ra Jr, 48 anos, formado há 25 anos, com especialização em Anatomia Patológica: “Todo mundo acha que eu trabalho demais, mas te- nho prazer, gosto do que faço. As últimas férias de 30 dias que tirei foi há mais de vinte anos. Agora, tenho férias programadas para o período de 18 de fevereiro a 18 de março de 2002. Vou para Santa Catarina, procu- rar emprego lá, mas dentro do PSF. Sou suspeito para falar do PSF, pois sou o fã nº 1. É muito motivador”. “Aqui, enfrentamos as dificuldades normais de uma unidade instalada na periferia. Às vezes, no começo do dia, recebemos um aviso assim: ‘não dá para entrar na área hoje, que a barra tá pesada’”. “Às vezes é a Polícia que está nas imediações, captu- rando alguém. São enfim as leis informais que regem a periferia, assim como as que regem o presídio do Carandiru, por exemplo. Não queira invadir o ponto do outro, que você morre. Sabendo respeitar essas leis, dá para conviver. Só quem não conhece a periferia é que tem medo dela. Isso aqui está recheado de gente maravilhosa”. “Estudei fitoterapia e medicina natural, comecei meu trabalho como médico nessa área mais alternativa. Antes do PSF, eu fazia um trabalho como clínico geral, já gostava de saúde pública. Eu tinha uma noção geral da medicina, porque na Anatomia Patológica você é obrigado a estudar todos os órgãos, todos os sistemas, todas as doenças. Não tenho formação como sanitaris- ta, mas acho que meu negócio é ir para a prática”. “Sempre tive uma impressão boa do PSF. Li o livro A Ilha, do jornalista Fernando Morais, que fala da saúde em Cuba. Quando eu soube que, no Brasil, havia alguma coisa semelhante à medicina de Cuba, me interessei. Fiquei sabendo que abriria um Qualis na Zona Sul de São Paulo, apresentei meu currículo, passei por uma entre- vista. Me chamaram, e estou aqui”. “Foi uma grande transformação em minha vida, a começar pela vinda para a periferia. É só vir para cá que você não precisa mais fazer terapia. Você vê outro sentido na vida. Fora daqui, a maioria das pessoas tem problemas existenciais. Aqui, os problemas são reais. Tem rato passeando no seu barraco, leptospirose, hepati- te, desnutrição, anemia”. “Aqui você se sente mais útil. Muito mais poderia ser feito. Nossa farmácia, por exemplo, é um pouco fraca. Poderia haver uma quantidade maior de medicação”. “Hoje sou casado com uma auxiliar de enfermagem. Ela é da área 3, eu sou da 2. Os nossos bairros são vizi- nhos. Chego em casa e a gente continua conversando sobre o trabalho. Minha vida inteira se resume a isso aqui”. A qualidade de vida compensa Não foi apenas a população que se beneficiou com a implantação do PSF em Lucas do Rio Verde. Também os profissionais da saúde passaram a ter melhores condições de trabalho. Segundo o médico-ortopedista Colemar Pereira Vasconcelos, 57 anos, a maior con- quista do programa foi evitar a superlotação dos Postos de Saúde, resultando em atendimento com qualidade superior. Médico há 30 anos, formado na Universidade Federal de Goiás, com especialização em ortopedia e trauma- tologia e título concedido pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumotologia, Vasconcelos há dois anos trabalha no PSF. Chegou, portanto, com a experiência de quem viveu 28 anos no modelo de assistência médica tradicional, mais voltada para curar a doença que para evitar que a pessoa adoeça. Vasconcelos começou a trabalhar em Goiânia, como especialista em ortopedia e traumologia: “Atuei em minha especialidade, prestei os meus ser- viços a hospitais particulares e também na saúde pública. Sempre trabalhei de dez a doze horas por dia, além dos plantões que são uma constante na nossa profissão”. Hoje, como médico do PSF, Vasconcelos trabalha menos: as 40 horas semanais do programa, sem plantão em hospital. Ganha menos? — Sim. Mas a qualidade de vida que tenho hoje recompensa. Nos muitos anos em que viveu e trabalhou como especialista, Vasconcelos não tinha conhecimento do PSF: “Meu primeiro contato aconteceu basicamente há dois anos, quando cheguei aqui em Lucas do Rio Verde, contratado para fazer parte de uma equipe de Unidade de Saúde Família”. Vasconcelos conta que a principal mudança que sentiu foi no estado emocional: “Quem atende casos de emergência vive um desgaste emocional e físico muito grande. Você nunca sabe o que vai atender na hora seguinte, no dia seguinte. No PSF, trabalha-se na assistência com enfoque especial na prevenção, por isso há menos casos de urgência. E você não tem que atender a uma multidão de pessoas diariamente”. Frente a frente com as doenças Doença, na roça, quer dizer silêncio, reserva, ninguém fala nela. Isso é coisa do passado na igreja Santo Antônio, em Inhotim, distrito de Brumadinho-MG, onde todos os meses há uma reunião de todas as pessoas que têm algum tipo de doença e falam disso em voz alta, contam casos, riem, conscientes de que doença é para ser enfrentada, evitada — e não para ser escondida. A igreja é pequena, limpa, com flores nas jarras e co- res nas paredes. As pessoas são idosas, na maioria, vestidas com roupa de domingo e acompanhadas das crianças. O motivo que as leva ali — a doença de cada um — é falado em voz alta e não sussurrado. Como se o problema de um fosse de todos. “E é”, ressalta o médico Moacir Cerqueira Júnior, ao comentar a importância do Programa Saúde da Família para a comunidade. “Antes, a doença era uma coisa ruim, escondida. Nem a família comentava. Agora, eles discutem entre si o que fazer, e até a família participa mais”. Na região, a hipertensão predomina entre os adultos. En- tre as crianças é a bronquite, provocada pela estrada de terra. Moacir Cerqueira tem 37 anos, formou-se na UFMG e fez especialização em Saúde da Família. Trabalhou na área rural na primeira fase de implementação do PSF em Bru- madinho, em 1994: “Acho importantíssimo este programa. A família fica mais mobilizada; o paciente, mais autônomo e participante”. Segundo ele, após a reunião mensal, se preciso, ele agenda as pessoas para as consultas médicas e orienta os ACS para visitarem os pacientes que não pude- ram participar do encontro. Por que a reunião na igreja? “Pelo espaço disponível e pela religiosidade das pessoas. Aqui elas se sentem melhor”. – os serviços públicos de saúde de seu município merecem confiança? – você deixaria seu filho ser atendido em uma unidade básica de saúde de seu município? por favor, responda sinceramente: Guia Prático do PSF 59 Até aqui, neste Guia Prático do PSF, demos exemplos de cidades brasileiras onde os prefeitos começam a ter condições de responder sim a essas per- guntas. São municípios em que o Programa Saúde da Família está adequadamente implantado. Em vários deles, o PSF dá cobertura a toda a população. Em outros, a co- bertura está aumentando e há planos de se chegar aos 100% do município o mais rápido possível. Em todos eles, a implantação do programa nasceu de uma decisão políti- ca firme, voltada para o bem da comunidade. É a decisão de reorganizar o sistema de saúde do município. Reorganizar por quê? Porque o sistema anterior não deu resultados satisfa- tórios. Por razões históricas, que entram pelo território da economia e passam pelas práticas políticas e costumes culturais, o modelo de saúde predominante no Brasil criou grande distância entre as equipes de saúde e a população. Por esse modelo, a especialização teve destaque absoluto, praticamente apagando a visão integral das pessoas e a preocupação em trabalhar com a prevenção das doenças, a promoção de hábitos saudáveis. Por esse modelo, os serviços básicos de saúde não têm profissionais nem equipamentos capazes de dar solução para os problemas mais comuns da população. Não se criam, de fato, vínculos entre a população e os serviços de saúde. Não há, igualmente, articulação entre a rede básica e os demais setores ligados à saúde, o que impede um diagnóstico preciso para se traçar o combate efetivo às causas dos problemas. Como resultado, ainda convivemos em nosso país com crianças desnutridas; gestantes sem garantia de pré-natal adequado, chegando despreparadas à hora do parto; idosos desasistidos; falta de atendimento e de acompanha- mento permanente aos casos de hipertensão e diabete; baixa capacidade de diagnóstico e tratamento dos casos de tuberculose e hanseníase; insuficiência no cuidado com a saúde bucal da população, entre tantas outras falhas. Reorganizar para quê? Para que passe a existir, entre a comunidade e os profissionais da saúde, uma nova relação — de confiança, de atenção, de respeito. Essa nova relação é um dos principais pontos de apoio dos profissionais que com- põem as Equipes de Saúde da Família (ESF). Para que eles possam desempenhar bem o seu papel é necessário garantir os medicamentos, os exames complementares, os locais apropriados para os atendimentos, para os partos, para as internações hospitalares, para as urgên- cias e emergências. É preciso entender bem qual é a idéia de Saúde da Família. Em primeiro lugar, esse conceito prevê a partici- pação de toda a comunidade — em parceria com a ESF — na identificação das causas dos problemas de saúde, na definição de prioridades, no acompanhamento da avalia- ção de todo trabalho feito. Sem privilégio para ninguém, sem discriminação de ninguém, é fundamental a atuação dos conselhos locais, igrejas e templos dos mais diferen- tes credos, associações, os vários tipos de organizações não-governamentais (ONGs), clubes, entidades de todos os gêneros. Em harmonia com as leis e normas que regulamentam a saúde, no Brasil, o Programa Saúde da Família pressupõe que os municípios estejam preparados para atuar de for- ma regionalizada e hierarquizadada. Cada município deverá dar solução aos problemas mais comuns e mais freqüentes na saúde da sua população e definir para onde encaminhar os casos que exigem atendimento especializa- do. É um erro, portanto, imaginar o PSF como um serviço paralelo, isolado. Pelo contrário, o PSF se integra ao ser- viço de saúde do município e da região, enriquecendo-o, organizando-o e caracterizando-se como a porta de en- trada do sistema municipal de saúde. A organização da atenção básica, propiciada pelo PSF, trata as pessoas, controla as doenças crônicas (como hipertensão, diabetes), diminui a solicitação de exames desnecessários, racionaliza os encaminhamentos para os serviços de maior complexidade, reduz a procura direta aos atendimentos de urgência e hospitalares. 60 Guia Prático do PSF Outro erro é pensar que as ESF são responsáveis ape- nas pelas visitas domiciliares e atividades coletivas ou indi- viduais de prevenção a doenças, enfermidades, patologias em geral, enquanto a assistência curativa continua sob responsabilidade de outros profissionais do modelo ante- rior, tradicional. Essa é uma grave distorção, que põe por terra pontos básicos do PSF, que são a Integralidade e a Resolutividade: nos territórios onde estejam implantadas, as Unidades de Saúde da Família são as responsáveis por toda atenção básica das comunidades, sem que haja pa- ralelismo na assistência prestada. Mais um erro de entendimento que leva a distorção grave: achar que os recursos financeiros encaminhados pelo Governo Federal, como incentivo, representam todo o dinheiro necessário para implantar e manter o Programa Saúde da Família. Nunca é demais lembrar, a propósito, que a legislação do Sistema Único de Saúde (SUS) tem como princípio, para sua consolidação, os investimentos das três esferas de governo: federal, estadual e municipal. Outro princípio básico do SUS é a descentralização. Isso quer dizer que, em toda estratégia de atenção à saúde adotada, o município é responsável pela organização e operacionaização dos serviços, pela forma de contratação e pagamento dos recursos humanos, pelo acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas. Nunca é demais lembrar, igualmente, que o Programa Saúde da Família faz parte de um contexto muito maior, que é o SUS. Os profissionais do PSF não têm a pretensão de solucionar todos os problemas de saúde. Mas devem estar conscientes de que uma atenção básica de qualida- de é parte fundamental desse objetivo, de acordo com as responsabilidades definidas na NOAS – 2001. Principais responsabilidades da Atenção Básica a serem executadas pelas ESF e ESB nas áreas prioritárias da Atenção Básica à Saúde - NOAS 2001: Responsabilidades Vigilância Nutricional Imunização Assistência às doenças prevalentes na infância Assistência e prevenção às patologias bucais na infância I. Ações de Saúde da Criança Atividades Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento Promoção do aleitamento materno Realização ou referência para exames laboratoriais Combate às carências nutricionais Implantação e alimentação regular do SISVAN Realização do Esquema Vacinal Básico de Rotina Busca de faltosos Realização de Campanhas e intensificações Alimentação e acompanhamento dos sistemas de informação Assistência às IRA em menores de 5 anos Assistência às doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos Assistência a outras doenças prevalentes Atividades Educativas de promoção da saúde e prevenção das doenças Garantia de acesso a referência hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessário, de forma programada e negociada com mecanismos de regulação Realização ou referência para exames laboratoriais Realização de ações de prevenção e cura das patologias bucais, buscando o restabelecimento das funções da boca, com foco no desenvolvimento neuro- lingüístico e no processo de socialização da criança Garantia de acesso a referência hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessário (fonoaudiologia, ortodondia preventiva, etc.), de forma programada e negociada com mecanismos de regulação Guia Prático do PSF 63 Responsabilidades Diagnóstico de casos Cadastramento dos portadores Busca ativa de casos Tratamento dos casos Monitorização dos níveis de glicose do paciente Diagnóstico precoce de complicações 1º Atendimento de urgência Encaminhamento de casos graves para outro nível de complexidade Medidas preventivas e de promoção da saúde Atividades Investigação em usuários com fatores de risco Alimentação e análise de sistemas de informação Visita domiciliar Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Educação terapêutica em diabetes Fornecimento de medicamentos Curativos Realização de exame dos níveis de glicose (glicemia capilar) pelas unidades de saúde Realização ou referência laboratorial para apoio ao diagnóstico de complicações Realização ou referência para ECG 1º Atendimento às complicações agudas e outras intercorrências Acompanhamento domiciliar Agendamento do atendimento Ações educativas sobre condições de risco (obesidade, vida sedentária) Ações educativas para prevenção de complicações (cuidados com os pés, orientação nutricional, cessação do tabagismo e alcoolismo; controle da PA e das dislipidemias) Ações educativas para auto-aplicação de insulina Ações educativas e de controle das patologias bucais buscando proporcionar condições para o autocuidado IV. Controle da Diabetes Melittus Atividades Identificação de Sintomáticos Respiratórios (SR) Exame clínico de SR e comunicantes Realização ou referência para baciloscopia Realização ou referência para exame radiológico em SR com baciloscopias negativas (BK -) Alimentação e análise dos sistemas de informação Tratamento supervisionado dos casos BK+ Tratamento auto-administrado dos casos BK - Fornecimento de medicamentos Atendimentos às intercorrências Busca de faltosos Vacinação com BCG Pesquisa de comunicantes Quimioprofilaxia Ações educativas V. Controle da Tuberculose Responsabilidades Busca ativa de casos Notificação de casos Diagnóstico clínico de casos Acesso a exames para diagnóstico e controle: laboratorial e radiológico Cadastramento dos portadores Tratamento dos casos BK+ (supervisionado) e BK (auto-administrado) Medidas preventivas A) capacitação, ou seja, os treinamentos necessários para que sejam reorientadas as ações e práticas de acordo com as áreas prioritárias da atenção básica e o diagnósti- co da realidade local; B) supervisão e acompanhamento permanente nos aspectos técnicos e gerenciais para garantir o suporte ne- cessário para superar os problemas que forem surgindo no desenvolvimento dos trabalhos. 64 Guia Prático do PSF Responsabilidades Cadastramento de usuários, Planejamento, Execução e Acompanhamento de ações Atividades Adequação aos cadastros disponíveis pela ESF e PAC Alimentação e análise dos sistemas de informação específicos Análise dos demais bancos de dados disponíveis para planejamento e programação integrada às demais áreas de atenção do PSF Participação do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas no território de abrangência das Unidades de Saúde da Família Identificação das necessidades e expectativas da população em relação à saúde bucal Construção de mapas inteligentes buscando visão espacial das famílias, crianças, gestantes, hipertensos, diabéticos, demais situações de agravo de interesse à saúde bucal, equipamentos sociais governamentais ou não como creches, escolas entre outros Organização do processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de saúde municipa Desenvolvimento de ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal VII. Ações de Saúde Bucal Atividades Identificação de sintomáticos dermatológicos entre usuários Exame de sintomáticos dermatológicos e comunicantes de casos Classificação clínica dos casos (multibacilares e paucibacilares) Alimentação e análise dos sistemas de informação Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Avaliação dermato-neurológica Fornecimento de medicamentos Curativos Atendimento de intercorrências Avaliação e classificação das incapacidades físicas Aplicação de técnicas simples de prevenção e tratamento de incapacidades Atividades educativas Pesquisa de comunicantes Divulgação de sinais e sintomas da hanseníase Prevenção de incapacidades físicas Atividades educativas Responsabilidades Busca ativa de casos Notificação Diagnóstico clínico de casos Cadastramento dos portadores Tratamento supervisionado dos casos Controle das incapacidades físicas Medidas preventivas VI. Eliminação da Hanseníase ATENÇÃO! É muito importante, no início dos trabalhos, que as equipes se sintam amparadas e estimuladas pela gestão municipal. Guia Prático do PSF 65 É muito mais que uma simples mudança de nome, em relação aos centros e postos de saúde, ainda que eventualmente o endereço continue o mesmo. Só é in- dispensável construir uma nova estrutura física quando se implanta o PSF numa área onde até agora não existia nenhum tipo de atendimento. ATENÇÃO! Se for usado o imóvel antigo, onde até agora funcionou o centro ou posto, é indispensável fazer uma boa vistoria da estrutura física, antes da ins- talação da USF, com especial cuidado em relação às instalações elétricas e hidráulicas, à ventilação, à ilumina- ção natural, aos espaços para a circulação das pessoas, buscando adequar os fluxos de atendimento às normas de controle de infecção. No modelo tradicional, a função dos centros de saúde,ou postos de saúde, se caracteriza pela passividade. Sem vínculo efetivo com as pessoas, sem responsabilidade maior com a saúde da comunidade, essas unidades se limi- tam a abrir suas portas (às vezes só pela manhã, ou só à tarde) e a esperar que cheguem as crianças para serem va- cinadas ou pacientes para serem encaminhados a hospitais. Já a Unidade de Saúde da Família (USF) trabalha dentro de uma nova lógica, com maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência. A função da USF é prestar assistência contí- nua à comunidade, acompanhando integralmente a saúde da criança, do adulto, da mulher, dos idosos, enfim, de todas as pessoas que vivem no território sob sua responsabilidade. Onde antes existia o centro de saúde ou posto de saúde, pode agora estar uma Unidade de Saúde da Família. Mas atenção: a mudança não é só de nome! Unidade de Saúde da Família 68 Guia Prático do PSF ATENÇÃO! Existe um incentivo financeiro para que os municípios possam incluir Equipes de Saúde Bucal (ESB) no Programa Saúde da Família. (Veja informação mais de- talhada na página 106). O município interessado em organizar as ações de saúde bucal, por meio da estratégia Saúde da Família, de- verá obedecer à proporção de uma Equipe de Saúde Bucal (ESB) para cada duas Equipes de Saúde da Família. Portan- to, se o município tem seis ESF implantadas, poderá habi- litar-se a criar três ESB. Mas se tem sete ESF e quer im- plantar uma quarta ESB, esse município deverá antes criar uma oitava Equipe de Saúde da Família (pela regulamen- tação vigente até novembro de 2001). A exceção é feita para municípios com até 6.900 habitantes, nos quais essa proporção poderá ser de uma ESB para uma ESF. Os profissionais que compõem a ESB completa são 1 ci- rurgião-dentista (CD), 1 atendente de consultório den- tário (ACD) e um técnico em higiene dental (THD). Essa equipe corresponde a uma das duas modalidades de Do ponto de vista da Saúde da Família, também as ações de saúde bucal devem ser organizadas, para que passe a existir, também nesse campo, uma relação nova com a comunidade, baseada na atenção, na confiança, no respeito. Os dentistas e seus assistentes são vistos como profissionais que podem de fato desempenhar um papel decisivo nos bons resultados do Programa Saúde da Famí- lia. Naturalmente, com as devidas adaptações. Devidas adaptações? Sim, porque também na odonto- logia predomina a cultura da especialização e do trabalho individualizado do dentista. É necessário, portanto, que os profissionais da odontologia conheçam, aceitem e prati- quem os conceitos e princípios da Saúde da Família e de- senvolvam habilidades para o trabalho multiprofissional. Só assim eles poderão realizar, numa USF, o trabalho fun- damental que deles se espera. ATENÇÃO! A integração dos profissionais da Saúde Bu- cal, na USF, inclui a dedicação integral. Também eles têm que trabalhar 8 horas por dia, 40 horas por semana. A Saúde Bucal faz parte da Saúde da Família? adesão ao programa. Se no município não há número suficiente de técnicos em higiene dental, possibilita-se a adoção da outra modalidade, com apenas 1 cirur- gião-dentista e 1 atendente de consultório. Qualquer que seja a modalidade escolhida, todos os profissionais da ESB deverão cumprir uma jornada de trabalho se- manal de 40 (quarenta) horas. Como deve ser a atuação da ESB numa USF? Quando uma ESB é implantada, passa a fazer par- te de toda a família de profissionais que compõem a USF. Portanto, com eles deve compartilhar conheci- mentos e participar ativamente das ações necessárias na atenção básica. Veja alguns exemplos: • Participar do processo de planejamento, acompanha- mento e avaliação das ações desenvolvidas no território adstrito • Identificar as necessidades e expectativas da população em relação à saúde bucal • Estimular e executar medidas de promoção da saúde, atividades educativas e preventivas em saúde bucal • Executar ações básicas de vigilância epidemiológica em sua área de abrangência • Organizar o processo de trabalho de acordo com as di- retrizes do PSF e do plano municipal de saúde • Sensibilizar as famílias para a importância da saúde bu- cal na manutenção da saúde • Realizar visitas domiciliares de acordo planejamento da USF • Desenvolver ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal 70 Guia Prático do PSF Na maioria das cidades, de fato, a implantação do PSF começa nas áreas de maior risco ou mais carentes de atenção básica à saúde. Essas áreas normalmente fi- cam na periferia, distantes do centro da cidade. Ali não costumam chegar os serviços de saúde. As pessoas dali costumam ser pouco informadas sobre cuidados bási- cos com a saúde. Por ali não costuma passar a rede de saneamento básico. Por razões desse tipo é que a maioria das prefeitu- ras escolhe a periferia para começar a implantação do PSF. Desde as primeiras decisões, é importante anali- sar bem a situação da área onde vai funcionar cada USF. Com isso, evita-se o problema da superlotação, por exemplo, que afeta diretamente a qualidade do atendimento. ATENÇÃO! A Unidade de Saúde da Família faz parte da rede municipal de saúde. Não é um serviço paralelo, sepa- rado do restante. Pelo contrário, a USF integra o sistema local de saúde. Municípios de médio e grande porte devem tomar o cuidado de não espalhar as equipes de Saúde da Família por várias regiões diferentes, distantes entre si. É melhor que comecem atuando em áreas próximas, num distrito ou numa regional do município, por exemplo. Essa estra- tégia facilita a reorganização do sistema de saúde do município, tornando viável e efetiva a mudança da aten- ção básica na região. As primeiras semanas de implantação do PSF exigem, às vezes, estratégias de transição de um modelo para outro. Normalmente é um período de conflitos, quando entra em jogo uma série de interesses. Nesses casos, é possível manter a convivência das duas lógicas de atuação por um determi- nado período dentro do município. Mas essa possibilidade deve existir dentro do município em caráter provisório. começar pela A implantação do PSF deve periferia? Guia Prático do PSF 73 Entender a Saúde da Família como estratégia de mu-dança significa repensar práticas, valores e conheci- mentos de todas as pessoas envolvidas no processo de produção social da saúde. Amplia-se a complexidade das ações a serem desenvolvidas pelos profissionais de saúde e aumentam os limites e suas possibilidades de atuação, requerendo desses profissionais novas habilidades. Além das atividades de assistência desenvolvidas pela ESF, igual- mente importantes são as de planejamento como: identi- ficar, conhecer e analisar a realidade local, e propor ações capazes de nela interferir. A conquista da saúde como direito legítimo de cida- dania é um fundamento básico da estratégia Saúde da Família. Os profissionais das ESF e ESB, convivendo com a comunidade em que atuam, podem desencadear mudan- ças significativas na sua área de abrangência, se observa- rem o cotidiado dessas pessoas com base nas teorias e conceitos do SUS. Sob esse aspecto, as atribuições funda- mentais dos profissionais da USF são as seguintes: I. Planejamento de ações II. Saúde, Promoção e Vigilância III. Trabalho interdisciplinar em equipe IV. Abordagem integral da família A seguir, falaremos detalhadamente sobre cada uma dessas atribuições. Bases das ações da ESF e ESB I. Planejamento das ações Capacidade para diagnosticar a realidade local. Esse é o primeiro ponto. Nesse diagnóstico, é importante estar atento também aos aspectos positivos da comunidade, ao potencial que as pessoas têm para resolver seus problemas, inclusive os de saúde. Em seguida, é preciso elaborar e ava- liar planos de trabalho que produzam o impacto apropriado sobre as condições sanitárias da população, famílias e indi- víduos da área abrangida pela USF. A equipe deve: – conhecer os fatores determinantes do processo saúde- doença do indivíduo, das famílias e da comunidade; – estabelecer prioridades entre problemas detectados e traçar estratégias para sua superação; – conhecer o perfil epidemiológico da população de sua área de abrangência; – garantir estoque regular de todos os insumos para as estratégias e funcionamento da USF; II. Saúde, Promoção e Vigilância à saúde É fundamental, nesta atribuição, entender a saúde como produção social, como um processo construtivo que uma coletividade pode conquistar em seu dia-a-dia. Busca-se, nesta atribuição, compreender o processo de responsabilidade compartilhada das ações em saúde, in- cluindo a sintonia entre os diferentes setores (intersetoria- Espera-se, dos integrantes da Saúde da Família, que estejam preparados para dar solução aos principais problema de saúde da comunidade, organizando sua atividade em torno de Planejamento de ações, Saúde, Promoção e Vigilância, Trabalho interdisciplinar em equipe e Abordagem integral à família 74 Guia Prático do PSF lidade) e a participação social. Essa é uma estratégia im- portante para que as pessoas adquiram consciência de que podem tomar a iniciativa, são sujeitos (e não apenas pacientes) capazes de elaborar projetos próprios de desen- volvimento, tanto individual como coletivamente. Os profisionais devem: – conhecer os fatores (sociais, políticos, econômicos, am- bientais, culturais, individuais) que determinam a qualida- de de vida da comunidade adstrita; – entrar em articulação com outros setores da sociedade e movimentos sociais organizados, integrando ações para a qualidade de vida da comunidade; – estimular a participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações da USF; – articular, com a rede institucional local, ações integra- das para a melhoria constante da qualidade de saúde da população. III. Trabalho interdisciplinar em equipe Para obter melhor impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença, é importante que as ações tenham por base uma equipe formada por profissionais de diferentes áreas, capazes de desenvolver diferentes disciplinas. A ação entre diferentes disciplinas pressupõe, além das ligações tradicionais, a possibilidade de a prática de um profissional se reconstruir na prática do outro, trans- formando ambas na intervenção do contexto em que estão inseridas. Assim, para lidar com a dinâmica da vida social das famílias assistidas e da própria comunidade, além de procedimentos tecnológicos específicos da área da saúde, a valorização dos diversos saberes e práticas contribui pa- ra uma abordagem mais integral e resolutiva. A equipe deve: – conhecer e analisar o trabalho de toda a equipe, verifi- cando as atribuições específicas e do grupo, na USF, no domicílio e na comunidade; – compartilhar conhecimentos e informações para o de- senvolvimento de trabalho em equipe; – participar da formação e do treinamento de pessoal auxiliar, voluntários e estagiários de outros serviços, preparando-os para identificar os principais problemas biológicos, mentais e sociais da comunidade. IV. Abordagem integral da família Entende-se, por essa atribuição, a abordagem integral da pessoa, vendo-a em seu contexto sócioeconômico e cultural, com ética, compromisso e respeito. Assistir com integralidade inclui, entre outras ques- tões, conceber o homem como sujeito social capaz de traçar projetos próprios de desenvolvimento. As ações dos profissionais da USF devem entender a família em seu espaço social, compreendendo-o como rico em ações interligadas (interações) e em conflitos. A cons- trução de ambientes mais saudáveis no espaço familiar envolve, além da tecnologia médica, o reconhecimento das potencialidades terapêuticas presentes nas relações familiares. Os conflitos, as interações e as desagrega- ções fazem parte do universo simbólico e particular da família, com intervenções diretas na saúde de seus membros. Ao profissional de saúde que entra na dinâ- mica daquela vida familiar, cabe uma atitude de respeito e valorização das características peculiares daquele nú- cleo de pessoas, intervindo de forma mais participativa e construtiva. A equipe deve: – compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises; – identificar a relação da família com a comunidade; – identificar processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral, organizada, com participa- ção das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e éticos existentes. Guia Prático do PSF 75 – promover ações intersetoriais e parcerias com organiza- ções formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas identificados; – fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direito à saúde e as suas bases legais; – incentivar a formação e/ou participação ativa da comu- nidade nos Conselhos Locais de Saúde e no Conselho Municipal de Saúde; – auxiliar na implantação do Cartão Nacional de Saúde. Atribuições específicas do médico: – realizar consultas clínicas aos usuários da sua área adstrita; – executar as ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso; – realizar consultas e procedimentos na USF e, quando necesário, no domicílio; – realizar as atividades clínicas correspondentes às áreas prioritárias na intervenção na Atenção Básica, definidas na Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 2001 (ver p.60 deste Guia); – aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva; – fomentar a criação de grupos de patologias específicas, como de hipertensos, de diabéticos, de saúde mental, etc; Atribuições comuns a todos os profissionais que integram as equipes: – conhecer a realidade das famílias pelas quais são res- ponsáveis, com ênfase nas suas características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas; – identificar os problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais aquela população está exposta; – elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde e fa- tores que colocam em risco a saúde; – executar, de acordo com a qualificação de cada profissio- nal, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nas diferentes fases do ciclo de vida; – valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo de confiança, de afeto, de respeito; – realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento; – resolver os problemas de saúde no nível de atenção básica; – garantir acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contra-refência para os casos de maior complexidade ou que necessitem de in- ternação hospitalar; – prestar assistência integral à população adscrita, respon- dendo à demanda de forma contínua e racionalizada; – coordenar, participar de e/ou organizar grupos de edu- cação para a saúde; As Equipes de Saúde da Família e as Equipes de Saúde Bucal trabalham unidas, em conjunto, mas existem atribuições específicas para ambas e para os membros de cada uma Atribuições de cada membro das ESF e das ESB 78 Guia Prático do PSF – cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; – acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde da família no tocante à saúde bucal. Atribuições específicas do ACD (Atendente de Consultório Dentário) – proceder à desinfecção e esterilização de materiais e ins- trumentos utilizados; – sob supervisão do cirurgião dentista ou do THD, realizar procedimentos educativos e preventivos aos usuários, individuais ou coletivos, como evidenciação de placa bacteriana, escovação supervisionada, orientações de escovação, uso de fio dental; – preparar e organizar o instrumental e materiais (sugador, espelho, sonda, etc.) necessários para o trabalho; – instrumentalizar o cirurgião dentista ou THD durante a realização de procedimentos clínicos (trabalho a quatro mãos); – cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; – agendar o paciente e orientá-lo quanto ao retorno e à preservação do tratamento; – acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe de Saúde da Família no tocante à saúde bucal. Atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde O Agente Comunitário de Saúde (ACS) mora na comu- nidade e está vinculado à USF que atende a comunidade. Ele faz parte do time da Saúde da Família! Quem é o agente comunitário? É alguém que se des- taca na comunidade, pela capacidade de se comunicar com as pessoas, pela liderança natural que exerce. O ACS funciona como elo entre a equipe e a comunidade. Está em contato permanente com as famílias, o que facilita o trabalho de vigilância e promoção da saúde, realizado por toda a equipe. É também um elo cultural, que dá mais força ao trabalho educativo, ao unir dois universos culturais distintos: o do saber científico e o do saber popular. O seu trabalho é feito nos domicílios de sua área de abrangência. As atribuições específicas do ACS são as seguintes: – realizar mapeamento de sua área; – cadastrar as famílias e atualizar permanentemente esse cadastro; – identificar indivíduos e famílias expostos a situações de risco; – identificar áreas de risco; – orientar as famílias para utilização adequada dos serviços de saúde, encaminhando-as e até agendando consultas, exames e atendimento odontológico, quando necessário; – realizar ações e atividades, no nível de suas competên- cias, nas áreas prioritárias da Atenção Básica; – realizar, por meio da visita domiciliar, acompanhamento mensal de todas as famílias sob sua responsabilidade; – estar sempre bem informado, e informar aos demais membros da equipe, sobre a situação das famílias acompa- nhadas, particularmente aquelas em situações de risco; – desenvolver ações de educação e vigilância à saúde, com ênfase na promoção da saúde e na prevenção de doenças; – promover a educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente, entre outras; – traduzir para a ESF a dinâmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; – identificar parceiros e recursos existentes na comunida- de que possam ser potencializados pela equipes. Guia Prático do PSF 79 Primeiro, o município conclui o processo da adesão aoPSF, definindo o número de equipes, suas áreas de abrangência (os locais), o tempo em que serão implanta- das, a modalidade de contratação dos profissionais e a respectiva remuneração. Com base no diagnóstico elaborado, a Prefeitura dispõe de informações sobre as áreas em que a estra- tégia Saúde da Família deve ser implementada. Vale ressaltar a importância do diagnóstico de recursos hu- manos já existentes e a possibilidade de incorporação desses profissionais no PSF. A política salarial definida para o PSF deve ser única, abrangendo tanto os profissionais que já integravam os quadros da rede e que aderiram à estratégia, quanto os novos, submetidos ao processo de seleção. Esse processo desencadeia uma nova organização do SUS no município. O pessoal existente que não aderir ao PSF, como os médicos especialistas (pediatra, clínico geral, ginecologista obstetra), deverá ser instala- do em uma ou mais unidades de referência, para a qual a USF encaminhará os casos que exigem atendi- mento especializado. A comunidade, sobretudo, deve ser conscientizada de que os especialistas atendem apenas os casos encaminha- dos pela ESF. Vem a seguir a fase de recrutamento e seleção de pessoal. Como selecionar profissionais para cada ESF e ESB? O candidato é avaliado por sua aptidão, postura e vi- vência, mediante situações de problemas da comunidade. O processo seletivo se inicia com o recrutamento e termi- na com a aprovação dos candidatos. Recomenda-se, para evitar transtornos político-admi- nistrativos, que todos os passos do processo de seleção sejam claramente definidos, não deixando dúvidas quanto à sua lisura. Para facilitar e agilizar esse processo, é impor- tante que município nomeie uma comissão, aprovada no Conselho Municipal de Saúde (CMS), para realizar e acompanhar o processo de seleção. Essa comissão deve ser constituída por profissionais com experiência em orga- nização de serviços básicos de saúde e de seleção de re- cursos humanos. Como age a comissão responsável pela seleção? A comissão inicia seu trabalho a partir da conclusão do processo de adesão do município ao PSF, quando já estão definidos os requisitos para sua implantação. É a comissão quem elabora e/ou aprova as normas e instru- mentos (formulários) para recrutamento, inscrição e sele- ção de candidatos. Seleção e Capacitação Depois de definida a adesão do município ao PSF, vem outra etapa igualmente importante: o processo de recrutamento, seleção e qualificação dos profissionais das Equipes de Saúde da Família (ESF) 80 Guia Prático do PSF Esta primeira etapa deve considerar o número de ha- bitantes do município, a distância da USF em relação aos outros centros e os demais determinantes que facilitam ou que irão dificultar a aplicação das provas, as análises de currículos e/ou as entrevistas. Atribuições da comissão no recrutamento e seleção 2 Elaborar e/ou aprovar as normas e instrumentos (formulários) para recrutamento, inscrição e seleção de candidatos. 2 Acompanhar a divulgação do processo de seleção, que deve utilizar, em tempo hábil, os meios de comunicação disponíveis – rádio, TV, jornais, revistas. 2 Acompanhar o processo de inscrição, que será de responsabilidade da coordenação do PSF no município. 2 Selecionar os objetivos e conteúdos para a avaliação dos candidatos. 2 Elaborar o conteúdo programático e a referência bibliográfica dos temas do processo seletivo. 2 Montar a prova escrita. 2 Elaborar as instruções e as respostas-padrão, fazer a revisão final da prova escrita. 2 Garantir o sigilo; providenciar a impressão final da prova e o seu empacotamento. 2 Preparar a lista de presença, que deverá ser assinada pelos participantes. 2 Aplicar a prova escrita (com participação dos fiscais nomeados pelo Conselho Municipal de Saúde) e realizar a correção. 2 Comunicar o resultado da prova escrita. 2 Preparar e realizar, se for o caso, as entrevistas, os exames práticos e as análises dos currículos. 2 Realizar a revisão e análise dos resultados. 2 Elaborar o relatório final do processo de seleção e encaminhá-lo, com a lista dos aprovados, para a homologação das autoridades competentes. 2Acompanhar a divulgação da relação dos aprovados no município, logo após o processo de seleção. Nos municípios de pequeno porte, onde possivelmen- te o número de candidatos é menor, as etapas do pro- cesso de seleção poderão estar limitadas às análises de currículos e entrevistas. Guia Prático do PSF 83 Pólo de Capacitação – o que é e como funciona 2 O Pólo de Capacitação é o espaço de articulação de uma ou mais entidades voltadas para a formação e educação permanente de recursos humanos em saúde. Essas entidades são vinculadas às universidades ou instituições de ensino superior e se integram com secretarias estaduais e municipais de saúde para implementarem programas de capacitação destinados aos profissionais de Saúde da Família. 2 Os Pólos de Capacitação, portanto, formam uma rede de instituições comprometidas com a integração ensino-serviço, voltadas para atender à demanda de pessoal preparado para o desenvolvimento da estratégia de saúde da família, no âmbito o SUS. 2 Os Pólos vêm possibilitando, aos profissionais de Saúde da Família, a adequação e o desenvolvimento de habilidades de forma a capacitá-los para a abordagem da atenção, exercida de forma contínua, integral e coordenada. 2 Já estão implantados em todos os estados. Essa rede congrega, atualmente, mais de 100 instituições de ensino superior – Universidades, Faculdades e Escolas de Medicina e Enfermagem – e vem exercendo um importante papel junto aos gestores do SUS na formulação e operacionalização de uma agenda de trabalho voltada para orientar a formação, capacitação e educação permanente das Equipes de Saúde da Família. 2 Os Pólos oferecem um conjunto de ações, voltadas para curto, médio e longo prazo. Curto prazo – Ofertar capacitação introdutória, cursos de atualização destinados às abordagens coletiva e clínica individuais (com prioridade nas áreas estratégicas da atenção básica), objetivando a melhoria permanente da resolutividade por parte das equipes. Contribuir no pro- cesso de acompanhamento e avaliação do desempenho dessas equipes. Médio e longo prazo – Implantar programas de educação permanente, promover transformações em nível de graduação, cursos de pós-graduação que envolvem especialização em Saúde da Família e residência em caráter multiprofissional. Os recursos financeiros alocados pelo Ministério da Saúde para essas atividades são provenientes do orçamento federal e de empréstimo internacional, por intermédio do Projeto Reforsus. O Ministério da Saúde já assinou contratos com várias instituições de ensino superior, de todo o Brasil, para a realização, em 2002, de 70 cursos de especialização (2.100 profissionais beneficiados) e 24 residências multiprofissionais (480 profissionais beneficiados). 84 Guia Prático do PSF Qual a metodologia recomendada? Os profissionais de saúde, no dia-a-dia de seu trabalho, mantêm contato direto com a população, vêem de perto a realidade social, econômica e cultural das comunidades inseridas no PSF. Portanto, a metodologia a ser usada para ajudar na compreensão desses problemas deve ter como princípio essa experiência, estimulando a reflexão de meios para a construção das práticas profissionais, buscando novas soluções para as dificuldades encontradas. Cursos com momentos de concentração e dispersão são sugeridos às equipes de Atenção Básica, uma vez que propiciam momentos de reflexões com foco na realidade vivida pelos profissionais. Recomenda-se que a educação permanente envolva todos os componentes das Equipes da Saúde da Família, o que ajuda a fortalecer o trabalho em equipe e as relações entre as pessoas (veja na página 82 informações mais detalhadas sobre educação permanente). Os conteúdos específicos de cada categoria profis- sional devem ser abordados em separado. O conteúdo poderá ser orientado por módulos, segundo as reco- mendações do Caderno de Atenção Básica Nº 3 – Educação Permanente. Para cada módulo e objetivo, sugerimos a utilização de técnicas complementares de ensino que poderão ser utilizadas pelo instrutor (facilitador), tais como: exposição oral, dramatização, estudo de caso, trabalho em grupo, colagens, discussões coletivas, atividades práticas, exibição e discussão de vídeos. Espera-se que o instrutor tenha: – conhecimento sobre a evolução das políticas públicas de saúde e a estratégia da Saúde da Família como eixo de reorientação da Atenção Básica; – experiência em articulação e negociação de interesses e conflitos; – algum domínio de metodologias pedagógicas problema- tizadoras (em que se dá forma aos diferentes problemas); – conhecimento da estrutura e funcionamento do sistema de saúde local. ATENÇÃO! Caso necessário, os instrutores deverão re- ceber uma capacitação técnico-pedagógica, podendo contar com os Pólos de Capacitação e Educação Perma- nente para Saúde da Família, existentes em todas as Unidades da Federação. Como realizar a Educação Permanente? Após o treinamento introdutório, as equipes são inseridas em um processo de educação permanente, para possibilitar o desenvolvimento constante de suas competências como equipe generalista. As Equipes de Saúde da Família devem estar prepa- radas para: – atuar nas áreas já definidas como estratégicas: controle da tuberculose, da hipertensão e da diabete mellitus, eli- minação da hanseníase, ações de saúde da criança, saúde da mulher e saúde bucal; Guia Prático do PSF 85 – prestar atenção integral e contínua a todos os membros das famílias da população adstrita à USF, em cada uma das fases de seu ciclo de vida; – ter consciência do compromisso de dar atenção integral também aos indivíduos saudáveis da comunidade; – participar do processo de planejamento das ações de saúde em sua área de abrangência, tendo por base o conhecimento da realidade social, econômica, cultural, e o perfil epidemiológico da população, com enfoque estratégico; – ter capacidade de agir em sintonia com os demais integrantes da equipe, individualmente e em grupo, Vigilância nutricional, vacinação, assistência às doenças prevalentes na infância Ações de promoção de saúde do adolescente Pré-natal, prevenção de câncer de colo do útero e planejamento familiar Ações para controle de diabetes Melittus, hipertensão, ações para promoção da saúde do trabalhador Ações de promoção da qualidade de vida e saúde do idoso Busca ativa de casos, diagnóstico clínico, tratamento supervisionado dos casos BK+, tratamento e acom- panhamento dos casos BK-, e outras ações para prevenção e controle da tuberculose Busca ativa de casos, diagnóstico clínico, cadastra- mento dos portadores, tratamento supervisionado dos casos, controle das incapacidades físicas e outras medidas preventivas Atenção clínica, promoção à saúde e ações de controle e estabilização das patologias bucais com vistas ao auto-cuidado Módulo Saúde da Criança Módulo Saúde do Adolescente Módulo Saúde da Mulher Módulo Saúde do Adulto Módulo Saúde do Idoso Controle da Tuberculose Eliminação da Hanseníase Módulo Saúde Bucal compreendendo o significado do trabalho em equipe, o seu papel e o sentido da complementaridade das ações no trabalho em saúde. ATENÇÃO! Entre as prioridades das ESF está o desenvol- vimento de ações programáticas, de acordo com a fase do ciclo de vida das pessoas, sem perder de vista o seu contexto familiar e social, e garantindo uma abordagem integral da assistência à saúde. Para a elaboração do projeto de educação permanente na estratégia Saúde da Família, propomos, como conteúdos programáticos, a abordagem de aspectos clínicos, epidemio- lógicos, sociais, políticos e as fases do ciclo de vida, capaci- tando as equipes para as ações da Atenção Básica: 88 Guia Prático do PSF entre 2.400 e 4.500 pessoas. Cada ACS (recomenda-se de 4 a 6, por equipe) é responsável pelo acompanhamento de uma microárea, onde residem de 400 a 750 pessoas. O ACS, como já foi ressaltado, reside na microárea onde atua. A definição do número de ESF e de ACS depende do número de famílias ou pessoas que cada um irá acompa- nhar. Essa definição depende das características do território: a distância das casas, as barreiras de acesso (rios, monta- nhas, inexistência de transporte adequado), a natureza e a dimensão dos problemas (área de risco social ou ambiental). Assim, para se calcular o número de ESF e de ACS em uma área, divide-se a população da área ou município pelo número de pessoas que cada ESF ou ACS irá assistir. ATENÇÃO! O número máximo de Equipes de Saúde da Família financiadas pelo Ministério, nas normas vigentes até novembro de 2001, é calculado dividindo-se o total de habitantes do município por 3.450. Para a implantação das Equipes de Saúde Bucal (ESB), a população a ser coberta por cada equipe deverá ser de até 6.900 pessoas, na proporção de uma ESB para cada duas ESF implantadas. Aos mu- nicípios com população inferior a 6.900, a relação que se estabelece é de uma ESB para uma ESF. Para que as ESB passem a atuar no município, nos moldes propostos pelo PSF, todas as ações de saúde bucal devem estar sendo debatidas, também, em todos os fóruns propostos. ATENÇÃO! Receberão o incentivo saúde bucal, que compõe a fração do PAB variável,os municípios que implantarem as ESB na estatégia de Saúde da Família. Mapear as áreas e microáreas Definido o número de ESF, ESB e de ACS, é hora de mapear as áreas e microáreas de atuação, tendo por base uma planta atualizada do município. Definem-se ali as áreas consideradas prioritárias para implantação do Pro- grama Saúde da Família. O próximo passo é dividir as áreas de atuação de cada equipe. Essas áreas, por sua vez, são divididas em microá- reas, nas quais os ACS deverão atuar. Identificar as áreas prioritárias O primeiro passo na elaboração da proposta de im- plantação é a definição das áreas prioritárias a serem cobertas pelo PSF. A prioridade nº 1 é que todos te- nham acesso aos serviços de saúde, para garantir o princípio da igualdade dos cidadãos. Daí a necessidade, em alguns municípios, de expandir a rede básica, para assistir periferias urbanas e zonas rurais que estavam desprovidas de oferta de serviços de saúde. Outro critério fundamental na escolha da área prio- ritária são os fatores de risco social, como concentra- ção de probreza e exclusão social. Em locais com essas características, é maior a probabilidade de as pessoas adoecerem e morrerem. NÃO ESQUEÇA! A implantação de equipes isoladas, que não cobrem 100% das áreas consideradas prioritárias, tende a ter pouca eficácia e baixo impacto. IMPORTANTE! As áreas de atuação das ESF e ESB devem ser comuns, possibilitando o desenvolvimento de ações conjuntas. Levantar o número de habitantes Esse levantamento deve ser feito buscando-se as fon- tes de dados disponíveis. Às vezes, as áreas escolhidas não correspondem aos setores dos censos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além do IBGE, outras instituições costumam ter informa- ções sobre o número de habitantes do município. Por exem- plo: a Secretaria de Planejamento da Prefeitura, a Secretaria de Ação Social, as associações comunitárias, a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), a EMATER, entre outros. Atenção especial deve ser dedicada a esse item nos municípios que trabalham com referenciamento geográ- fico de informações, para haver compatibilidade com as bases territoriais dos bancos de dados do PSF. Calcular o número de ACS, ESF e ESB Cada Equipe de Saúde da Família deve acompanhar de 600 a 1.000 famílias, o que corresponde a uma população Guia Prático do PSF 89 As Equipes de Saúde da Família (ESF) devem reali-zar o cadastramento de todas as famílias, por meio de visitas aos domicílios. Destaca-se, nesse tra- balho, a participação do Agente Comunitário de saú- de (ACS). É durante as visitas que são observadas as atividades diárias da família, sua alimentação, seus hábitos de higie- ne, as condições de moradia, saneamento, do meio am- biente, e os possíveis fatores de risco à saúde presentes no local. O diagnóstico adequado depende também de infor- mações sobre detalhes dos aspectos familiares, como a quantidade de membros da família, escolaridade, situação conjugal, a ocupação de cada um, além de informações sobre os riscos presentes ou riscos potenciais para os inte- grantes da família. Essa etapa é o primeiro passo para se criar o vínculo dos membros da USF com a família. É aí que começa a ser desenvolvida uma relação, que será melhor quanto mais aberta e amável possível. Como fazer a coleta de dados? O cadastro das famílias era anteriormente regis- trado nos formulários do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) e hoje deve ser registrado nos formulários do Cadastro Nacional de Usuários do Car- tão Nacional de Saúde, regulamentado pela Portaria MS/GM 017/2001. O cadastro Nacional de Usuários é o primeiro passo para a implantação do Cartão Nacional de Saúde em todo o território brasileiro. O cartão é uma importante ferramen- ta para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), facilitando a gestão do sistema e contribuindo para o au- mento da eficiência no atendimento direto ao usuário. A realização do cadastramento domiciliar de base na- cional, aliado à possibilidade de manutenção dessa base cadastral atualizada, pode permitir aos gestores do SUS a construção de políticas sociais integradas e intersetoriais (educação, trabalho, assistência social, tributos etc.) nos diversos níveis de governo. Nos campos de atendimento aos usuários do SUS e de organização do sistema de saúde, o cadastramento é con- dição para a implantação do Cartão Nacional de Saúde. O cartão contribui para o desenvolvimento de ações progra- máticas estratégicas, ações de vigilância epidemiológica, assistência ambulatorial e hospitalar, fortalecimento dos sistemas de referência e contra-referência, controle e ava- liação, entre outras. O cadastramento tem outras vantagens. Repre- senta um esforço de integração entre as informações para a organização da atenção básica e aquelas a ser utilizadas para a emissão de números de identifica- ção necessários na implantação do Cartão Nacional de Saúde. Para a atenção básica, esse formato de cadastra- mento tem, como vantagens: • Fortalecimento do vínculo entre indivíduos e unidade básica de saúde, por meio da oferta organizada de servi- Como iniciar o diagnóstico Para se fazer o diagnóstico adequado da comunidade, é necessário que os dados coletados sejam abrangentes, com informações referentes aos aspectos demográficos, sociais, econômicos, culturais e ambientais, em especial o saneamento básico. 90 Guia Prático do PSF ços e do acompanhamento, pelos profissionais da rede básica, da trajetória dos indivíduos na rede de serviços. • Possibilidade de trabalhar com enfoque na vigilância à saúde, por meio do diagnóstico das condições de saúde e do perfil epidemiológico da população adscrita da unida- de básica, favorecendo a intervenção sobre os fatores de- terminantes de saúde e possibilitando o acompanhamento dos grupos de risco. • Melhoria da qualidade do atendimento, pelo acesso a informações dos usuários. • Potencialização das atividades de vigilância epidemioló- gica e sanitária, por meio da localização espacial de casos e contatos domiciliares, dos faltosos aos programas, facili- tando a realização de ações de busca ativa, vacinação de bloqueio, acompanhamento domiciliar, tratamento super- visionado, entre outras, de modo ágil e oportuno. • Melhoria da qualidade dos sistemas de informação cujos dados são gerados nas unidades básicas, pela individuali- zação dos registros e delimitação da população. Possibili- ta, portanto, a produção de indicadores mais precisos, po- tencializando a capacidade de avaliação dos resultados da atenção básica. Estratégias de cadastramento O cadastramento dos usuários deve ser realizado pelos agentes comunitários, no próprio domicílio, por meio de entrevista durante a visita à família. É fundamental que os dados provenientes do cadastramento tenham a melhor qualidade possível. Recomenda-se o cadastro a partir das visitas domicilia- res, já que essa metodologia permite: • diminuir a ocorrência de erros e inconsistências • conseguir a identificação correta do endereçamento, faci- litando a distribuição dos cartões, quando de sua emissão • definir as áreas de abrangência e a adscrição de cliente- la no mapeamento e territorialização do município, indu- zindo à organização das ações desenvolvidas pelas unida- des de saúde • vincular o indivíduo ao domicílio, favorecendo a realiza- ção de atividades de âmbito coletivo, como busca ativa de comunicantes de doença infecciosas, bloqueio vacinal etc. • favorecer o diagnóstico das condições de vida da popu- lação residente, permitindo estabelecer correlações entre estas e os determinantes dos problemas de saúde identifi- cados na população. Mais informações sobre o Cartão Nacional de Saúde podem ser obtidas no endereço eletrônico (e-mail) www.saude.gov.br/cartao Os dados do cadastro nacional de usuários e domicí- lios serão utilizados pelo SIAB, sendo uma das fontes para o diagnóstico da situação de vida da comunidade. É imporante elaborar um roteiro para as entrevistas com as famílias e a coleta dos dados, o que torna mais preciso o diagnóstico a ser feito. As equipes de saúde cer- tamente farão anotações importantes, a partir da observa- ção direta da realidade da família. Esses dados poderão ajudar no diagnóstico, mas as informações indispensáveis são as as que compõem o formulário do cadastro. São as seguintes: a. Dados demográficos: • Endereço • Idade (de cada membro da família) • Sexo (de cada membro da família) • Origem dos membros da família (onde nasceu cada um, por que cidades e endereços passou até chegar ao atual) b. Dados sócioeconômicos: • Condições de trabalho, de ocupação, de estudo de cada integrante da família (cuidado para não confundir desem- pregado com desocupado. Por exemplo: um adolescente que não estuda nem trabalha não deve ser considerado como desempregado, mas, sim, como desocupado, já que se trata de uma condição diferente de um adulto na mes- ma situação) Guia Prático do PSF 93 Todo projeto, programa ou atividade deve ser devi-damente acompanhado, para se verificar se está andando como planejado. Deve também ser avaliado, para se observar se as ações estão realmente melho- rando as condições de vida e os indicadores de saúde da população coberta. Com o Saúde da Família não pode ser diferente. Apesar dos conhecidos resultados positivos obtidos com a implantação dessa estratégia pelo país afora, é impor- tante que os gestores, gerentes e equipes acompanhem as atividades realizadas pelas ESF e ESB, verifiquem se estão sendo executadas em quantidade e qualidade de- sejadas, e se estão levando à melhoria na situação de saúde da população coberta. O SIAB e o Cartão Nacional de Saúde Vimos anteriormente que, no início das atividades da equipe, é necessária a realização do cadastro dos usuários e famílias da área. A informações desse cadastro, junta- mente com outras fontes de informação, levam ao conhe- cimento da realidade daquela população, seus principais problemas de saúde e seu modo de vida. Essas informações servirão para que o gestor e a equi- pe, juntamente com a população, possam planejar as ati- vidades a serem desenvolvidas, para que cumpram seu objetivo de melhorar as condições encontradas. O cadas- tro destas famílias era anteriormente registrado no SIAB (Sistema de Informações da Atenção Básica) e hoje deve ser registrado no Cadastro Nacional de Usuários do Car- tão Nacional de Saúde. Os dados do Cartão Nacional de Saúde serão aproveitados pelo SIAB. O SIAB é um método, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, que permite o registro de diversas informações de interesse das equipes e do gestor local, relativas à saúde da população coberta e ao andamento das atividades das equipes. Permite ainda que sejam feitas avaliações do trabalho realizado e de seu impacto na organização do sistema e na saúde da população. O SIAB é, portanto, um sistema de informação. Siste- matiza os dados coletados, possibilita a sua informatiza- ção (uso de computador) e gera relatórios de acompanha- mento e avaliação. A partir da leitura do banco de dados do cadastro dos usuários, é possível obter relatórios que vão mostrar como está a situação de vida e saúde dessa população. Após o planejamento e o início das atividades das equipes, é possível monitorar o trabalho realizado e saber se estão cumprindo as atividades previstas. Para isto, fo- ram desenvolvidos no SIAB dois módulos: 1) o de registro de atividades, procedimentos e notificações; 2) o de acompanhamento de grupos de risco. O Módulo de Registro de Atividades, Procedimentos e Notificações deve ser preenchido por todos os profissionais da equipe, todos os dias. Cada profissional tem uma ficha e, nela, os médicos, enfermeiros, auxiliares e ACS vão re- gistrar todas as atividades e procedimentos que realizaram. Nela deve ser feito também o registro dos “marcado- res”. Esses são algumas doenças ou situações indesejáveis Acompanhamento e avaliação das atividades Como saber se os projetos evoluem como planejado e se as ações estão de fato melhorando as condições de vida e os indicadores de saúde 94 Guia Prático do PSF que, se detectados nos atendimentos e visitas, devem ser registrados. Esses marcadores, pré-determinados pelo SIAB, vão indicar para a equipe se a prevenção e promoção de saúde estão tendo bons resultados. São doenças ou situa- ções, como por exemplo óbitos infantis, hospitalizações, etc., que, se, encontrados em um grande número podem indicar que a equipe precisa reorganizar sua forma de tra- balho, garantindo maior acesso da população ao serviço de saúde, e também intensificar as ações preventivas. No final do mês, essas fichas são consolidadas pela equipe e enviadas para a digitação (quando esta não é fei- ta na própria unidade de saúde). Então é possível obter re- latórios que vão mostrar tudo o que a equipe realizou no último mês. Essas informações devem ser analisadas pela equipe, pelo gestor municipal e por todos os interessados. É importante lembrar que o acompanhamento das ati- vidades deve ser rotineiro, seja pela própria equipe que as executa, seja pelo gerente de unidade ou gestor munici- pal. Só assim é possível detectar distorções e realizar a correção de rumos. Para exemplificar: é de pouca utilidade a verificação de que se elevou o número de diarréias em crianças, que existem crianças sem estarem vacinadas, ou que aumen- tou a taxa de abandono dos tratamentos de tuberculose, um ano depois de o problema ter acontecido. A informação deve estar disponível em tempo opor- tuno, permitindo a tomada de decisões para o enfrenta- mento imediato dos problemas identificados. A correção de trajetória deve se dar o mais breve possível, para a obtenção de resultados positivos com a estratégia. Outro módulo de monitoramento é o de Acompanha- mento de Grupos de Risco. Por meio dele, os Agentes Co- munitários de Saúde realizam o cadastro e acompanhamen- to de usuários de risco. Hoje o sistema possui fichas e prevê o acompanhamento de diabéticos, hipertensos, portadores Guia Prático do PSF 95 de hanseníase e tuberculose, gestantes e o acompanha- mento do crescimento e desenvolvimento de crianças. No diagnóstico da comunidade pode ter surgido outra situação, caracterizada como de importante risco para o adoecimento e morte na população. É claro que, em ca- sos assim, o município poderá desenvolver um método de registro específico e realizar o monitoramento. Também as fichas de Acompanhamento de Grupos de Risco são consolidadas ao final do mês, sempre com a su- pervisão do enfermeiro instrutor/supervisor, e algumas in- formações são digitadas no SIAB. A partir daí, é possível monitorar, também, como anda o acompanhamento dos grupos de risco pelas equipes de saúde da família. A conso- lidação desses dados permite ainda o cálculo de indicadores de saúde e seu acompanhamento ao longo do tempo. ATENÇÃO! Como pode ser observado, o SIAB é uma ferramenta de planejamento e acompanhamento, prin- cipalmente no âmbito local. CUIDADO! Ao iniciar as atividades de uma equipe, a Se- cretaria Municipal de Saúde deve cadastrar todos os pro- fissionais no SIAB e atualizar os dados sempre que houver troca desses profissionais. É a partir dessa informação que o Ministério da Saúde faz o pagamento, aos municípios, dos incentivos do PACS e PSF. Os municípios devem preencher o sistema com o códi- go, nome completo, endereço completo, registro profis- sional e CPF do médico, enfermeiro, cirurgião-dentista, atendente de consultório dentário e técnico de higiene dental (estes dois últimos se houver ESB na USF). No caso dos auxiliares de enfermagem e atendentes de consultório dentário, devem ser registrados o código, nome completo, endereço completo e CPF desses profissionais. No cadastro dos Agentes Comunitários de Saúde, de- vem ser registrados o código, nome completo, endereço completo, identidade, idade, sexo e grau de escolaridade. Todo mês o município deve enviar, para o Regional de Saúde ou Secretaria Estadual, os dados registrados no SIAB – no caso de estados que não têm regionais. Os esta- dos enviam os dados para o DATASUS e, após um primeiro processamento, as bases de dados são enviadas para o Ministério da Saúde. IMPORTANTE! Se o município deixa de informar o SIAB durante dois meses seguidos ou três alternados, o paga- mento dos incentivos é automaticamente bloqueado. ATENÇÃO! Muitos municípios acham que o SIAB não tem nenhuma utilidade. Só digitam os dados dos relató- rios para que sejam enviados para a secretaria estadual e o ministério para gerar pagamento de incentivos. Por todo o exposto acima, podemos ver que o SIAB é sim uma ferramenta para as gestões estaduais e federal, mas sua maior importância e potencial de utilização estão no âmbito da gestão municipal e local. Pacto dos Indicadores da Atenção Básica O Ministério da Saúde, após discussão com os repre- sentantes das secretarias estaduais e municipais de saúde (CONASS e CONASEMS), vem utilizando, desde 1999, uma outra forma de analisar o desempenho dos municípios na execução das ações básicas de saúde. Essa nova forma de avaliação é o Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. ATENÇÃO! Indicador é um número que utiliza dados de saúde e populacionais para o seu cálculo. Permite medir a mudança na situação de saúde de uma população, para melhor ou para pior. Os três níveis de gestão selecionaram, para o ano de 2001, 17 indicadores para os municípios e 19 para os esta- dos. Nesse processo de avaliação, todos os municípios devem se comprometer e firmar um PACTO com os estados, dizen- do o quanto irão modificar os indicadores de saúde naquele ano. Os estados, por sua vez, devem firmar um PACTO com o Ministério da Saúde, dizendo também o quanto deverá ha- ver de melhoria nas condições de vida e saúde da população. Tudo isto traduzido e quantificado pelos indicadores. Recomenda-se que as metas do município sejam deba- tidas e pactuadas com os profissionais de saúde e comuni- dade. Cada ESF deve combinar as suas metas, de forma que o conjunto de suas ações se reflita nos indicadores de saúde do município. Os indicadores selecionados para 2001 trazem grande influência da Agenda Nacional de Saúde, estabelecida pelo Ministério da Saúde, e abordam as áreas estratégicas da Atenção Básica.