Texto - Guia para Exame Físico nas Clinicas Medica e Cirurgica

Texto - Guia para Exame Físico nas Clinicas Medica e Cirurgica

Data: _/_/_ RG:Leito: __ Clínica: __
Sexo: _ Idade:Cor: ___

GUIA PRÁTICO DE COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM Nome: _ Estado civil: _ Filhos: _ Grau de instrução: _ Ocupação: _ Proveniente: _ Naturalidade: _ Chegou em: _ Na companhia de: _

- Percepção da saúde – controle da saúde (comprometimento com a saúde, vícios, alergias) _

- Condições de moradia (urbana/rural, própria/alugada, número de cômodos por pessoa, construção, ventilação, animais, água, esgoto, sanitário, lixo, eletricidade) _

- Cuidado corporal (banho – imersão/ablução, higiene oral – próteses, cabelos/barba/pêlos, higiene íntima, higiene mãos/pés/unhas/olhos/nariz) _

- Nutricional – metabólico (alimentação, hidratação, problemas tegumentares) _

- Eliminação (vesical, intestinal, menstruação, outras vias – presente/ausente, características, problemas) _

- Atividade – exercício (atividades de auto-cuidado, física, restrição motora) _

- Cognitivo – percepção (sentidos, dores) _

- Participação – relacionamento (estado social, barreira de linguagem) _

- Sexualidade – reprodução (preventivos, auto-exame, atividade, GPA) _

- Enfrentamento – tolerância ao estresse (comportamento) _

- Valor – crença (nível, significado, importância) _

- Manutenção da saúde (exames médicos, dentários periódicos, imunização) _

() Hipotermia 36º C
() Normotermia 36º C – 37,4º C
() Febrícula 37,5º C – 37,7º C
() Estado Febril 37,8º C – 38º C
() Febre 38º C – 39º C
() Pirexia 39º C – 40º C
() Hiperpirexia > 40º C

1. Temperatura

Obs.: Assistência na hipertermia: banho morno, ambiente frio, compressas frias / água e álcool, ingesta de líquidos. Assistência na hipotermia: aquecimento / alimentos quentes.

() Eupnéico Recém-nascido 30-40 / Adulto 16 a 2 rpm
() Bradipnéico < 16 rpm
() Taquipnéico > 2 rpm

2. Respiração

Obs.: Dispnéia, ortopnéia (respiração facilitada em posição vertical), apnéia, respiração estertosa (com ruídos).

3. Pulso

- Normocardia RN 120-140 / Lactente 100-120 / Adolescente 60-100 / Idoso 60-80 - Bradicardia Abaixo do normal

- Taquicardia Acima do normal

Obs.: Variando também para pulso cheio/fino (taquisfigmia/bradisfigmia) e pulso regular/irregular.

() Normotenso 120x80 – 140x90 mmHg
() Hipotenso < 90x60 mmHg
() Hipertenso > 140x90 mmHg

4. Pressão Arterial

() Abaixo do Peso IMC < 18,5
() Peso Ideal IMC na faixa de 18,5 – 25
() Acima do Peso IMC na faixa 25 – 30

5. Peso e Altura ( ) Obeso IMC > 30

() Bom estado geral
() Regular estado geral
() Mau estado geral
() Péssimo estado geral
() Consciente
() Inconsciente
() Orientado
() MI simétricos
() MI assimétricos
() Deambula – com ou sem auxílio
() Senta – com ou sem auxílio
() Levanta – com ou sem auxílio

6. Condições Gerais 7. Nível de Consciência 8. Observar simetria, sentado e em pé: 9. Locomoção 10. Condições da pele e anexos:

- Integridade (íntegra, lesionada, prurido, deformidade) _

- Manchas (equimose, hematomas) _

1. Inicia-se a inspeção, palpação, percussão e ausculta céfalo-caudal Ö CABEÇA

- Cabelo e couro cabeludo (quebradiços, ressecados, seborréia, dermatite, sujidade, pediculoses, lesões) _

- Olhos (secreções, edema de pálpebras, avaliação pupilar, ptose palpebral, tersol ou flebite, conjuntivite, icterícia, anemia) _

- Nariz e fossas nasais (secreção, sujidade, deformidade, obstrução) _

- Boca (lábios – ressecados, normais, feridas; língua e mucosas – língua saborrosa, integridade, coloração, hidratação, aftas; sangramento gengival; condições da dentição; dificuldade de mastigação e deglutição; hálito e fonação; secreções; próteses) _

Ö TÓRAX (expansibilidade, dor, deformidade, funil – peito escavado, quilha – peito de pombo, cifoescoliose, abaulamento e retrações; mamas – flácidas, túrgidas, deformidades, nódulos, dor, mamilos – planos, fissuras, secreções, rede venosa – visível, palpável, processo inflamatório, esclerose) _

- Ausculta pulmonar (anterior: acima da linha axilar, ambos os lados e no início da cada seio reto aos mamilos; paciente deve respirar pausada e profundamente com boca entreaberta.

Ausculta normal: murmúrio vesicular. Ruídos adventícios: Roncos, semelhante ao ronco do sono, ocorre na expiração, representa presença de secreção, pode indicar asma brônquica, bronquite, bronquiectasia e obstruções localizadas. Sibilos: semelhante ao chiado, representa obstrução de fluxo aéreo, ocorre em asma e DPOC. Estertor úmido: ocorre no final da inspiração, são creptantes ou bolhosos) _

- Ausculta cardíaca (ausculta dos focos: tricúspide, parte baixa do esterno junto à linha paraesternal esquerda; mitral, onde se identifica a ponta; aórtico, 2º espaço intercostal direito junto ao esterno; pulmonar, 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno. Sons: bulha normal 2T, estalidos e sopros) _

Ö TÓRAX DORSAL (região sacra e glútea – hiperemia, ulcerações e musculatura) _

Ö ABDOME (observar forma – globoso, flácido, tenso, distendido, escavado; abaulamento, retrações; localização da cicatriz umbilical; ausculta a fim de detectar ruídos peristálticos em toda a extensão; percussão a fim de detectar sons anormais; palpação a fim de detectar dores) _

Ö MS e MI (rede venosa, musculatura, movimentos, edemas) _

Ö GENITÁLIA EXTERNA (secreções, alterações epiteliais, coloração, algia) _

Ö DECÚBITO NO LEITO (posição de preferência, porque) _

() Cardíaca / vascular
() renal / urinária
() Metabólica / imunológica / hematopoética
() Muscular / esquelética
() Multissistemas (efeitos adversos da terapia medicamentosa)
() Respiratória
() Gastrointestinal / hepática / biliar
() Neurológica / sensorial
() Reprodutora

- Data e hora: _ - Tempo de internação: _

- Motivo da internação: _

_ - Nível de consciência (consciente, orientado, confuso, contactuando) _

_ - Locomoção (acamado, deambulando) _

_ - Estado geral (coloração da pele, hidratação) _

_ - Sonda vesical ou nasogástrica (aberta, fechada, drenando, características) _

_ - Venóclise (região, tipo – periférica, intracath) _

_ - Outros (higiene, aspiração, entubação, recebendo sangue, curativo, apoio psicológico) _

Exemplo: Paciente no 1º dia de internação por X, passou período calmo, consciente e orientado em tempo e espaço, contactuando. Deambulando sob supervisão. Corado, hidratado, nromocárdio, eupnéico, hipertenso com PA X, acuidade auditiva e visual diminuída, ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares sem ruídos. mantendo jejum em 24 hs, mantendo repouso em 24 hs, mantendo venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas espontâneas e presentes. Evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da X.

Formatação, revisão e adaptação para PDF:

André Reis andre.com@hotmail.com

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