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Brasília – DF2004CURSO

Gerência de

Rede de Laboratórios de Tuberculose

Título original: International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries. Ottawa – Canada. October 2–13, 2000

2.a edição atualizada Série D. Reuniões e Conferências

© 2002 Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tradução e adaptação feita pelo Ministério da Saúde da obra cujo título original é: International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries. Ottawa – Canada. October 2–13, 2000.

Série D. Reuniões e Conferências Tiragem: 2. edição atualizada – 2004 – 100 exemplares

Edição: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica Coordenação-Geral de Laboratório de Saúde Pública Organização Mundial da Saúde União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares

Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Coordenação-Geral de Laboratório de Saúde Pública Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 1.º andar, sala 155 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tels.: (61) 314 6550 / 314 6556 Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica

Comitês de autores: Adalbaert Laszlo Isabel N. de Cantor N. K. Jain Omar Latini Pamela Wright Ramon Cruz Richard Urbanczik Timothy Chonde

Adaptação: Ademir Albuquerque Gomes Ângela Maria Werneck Berenice Santos Maria Alice da Silva Telles Maria Luiza Lopes Maria Madileuza Carneiro Neves Rosália Maia

Tradução: Maria Alice da Silva Telles Norma Silva Telles do Valle

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Curso Nacional de Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose (1.: 2004: Fortaleza, CE).

Curso Nacional de Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose: módulos 1, 2, 3 e 4: Fortaleza, CE, 2004 / Ministério da

Saúde, Organização Mundial da Saúde, União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares. – 2. ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

192 p.: il. color. – (Série D. Reuniões e Conferências) ISBN 85-334-0808-0

Realização do curso: 2 a 12 de agosto de 2004 - Região Nordeste 23 de agosto a 2 de setembro de 2004 - Região Centro-Oeste e Norte 20 a 30 de setembro de 2004 - Região Sul e Sudeste

Traduzido e adaptado do original: International Course on Management of Tuberculosis Laboratory Network in Low Income Countries. Ottawa - Canadá, 2 a 13 de outubro de 2000.

1. Tuberculose. 2. Laboratórios de saúde pública. 3. Bacteriologia. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Organização Mundial da Saúde. I. União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares. IV. Título. V. Série.

NLM WF 200 - 415

Catalogação na fonte – Editora MS

Títulos para indexação: Em inglês: National Course: Management of Tuberculosis Laboratory Network Em espanhol: Curso Nacional: Gestión de Red de Laboratorio de Tuberculosis

EDITORA MS Documentação e Informação SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial:

Normalização: Leninha Silvério

Revisão: Eliane Borges,

Paulo Henrique de Castro, Viviane Medeiros Projeto gráfico e capa: João Mário P. d’A. Dias

LISTA DE SIGLAS5
LISTA DE FIGURA E TABELAS8
LISTA DE QUADROS10
A Rede de Laboratórios e o Programa de ControleResumidamente .............................................................13
Introdução? 15
Capítulo 1 – História Natural da Tuberculose17
Capítulo 2 – Conceitos Epidemiológicos25
Capítulo 3 – Medidas de Intervenção: o PNCT3

SUMÁRIO MÓDULO 1 – PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE (PNCT)

Introdução? 65
A Rede de Laboratórios e o PNCT65
Capítulo 1 – Bases, Componentes e Funções da Rede de Laboratórios67
Capítulo 2 – Recursos da Rede de Laboratórios73
Capítulo 3 – Treinamento87
Capítulo 4 – Regras para um Manual93
Capítulo 5 – Garantia de Qualidade na Rede de Laboratórios97
Capítulo 7 – Métodos Bacteriológicos Tecnicamente Mais Complexos e seus Usos121

MÓDULO 2 – A REDE DE LABORATÓRIOS DE TUBERCULOSE Capítulo 6 – Avaliação ?115

Exercício 1?129
Exercício 2?130
Exercício 3?131
Exercício 4?133
Exercício 5?133
Exercício 6?134
Exercício 7?135
Exercício 8?137
Exercício 9?138
Exercício 10?140

MÓDULO 3 – RESPOSTAS DO MÓDULO 1 Formulários ................? 143

Exercício 1?153
Exercício 2?153
Exercício 3A?154
Exercício 3B?155
Exercício 4?158
Exercício 5?158
Exercício 6?159
Exercício 7?161
Exercício 8?161
Exercício 9?162
Exercício 10?162
Exercício 1?164
Exercício 12?164
Exercício 13?164
Exercício 14?165
Exercício 15?165
Exercício 16?166
Exercício 17?166
Exercício 18?167
Termos utilizados no texto e seus significados168
Apêndice 1?169
Apêndice 2?174
Apêndice 3?174
Apêndice 4?177
Apêndice 5?179
Apêndice 6?182

MÓDULO 4 – RESPOSTAS DO MÓDULO 2

AIDS Síndrome da imunodeficiência humana AL Amostragem por lote BAAR Bacilo álcool-ácido resistente BCG Bacilo Calmette-Guerin BK Bacilo de Koch = baciloscopia de escarro BSC ou CBS Cabine de biossegurança CQ Controle de qualidade DOTS Tratamento diretamente observado de curta duração E Etambutol Ep Especificidade FN Falso(s) negativo(s) FP Falso(s) positivo(s) GQ Garantia de qualidade H Isoniazida HIV Vírus da imunodeficiência humana LC Laboratório(s) central(is), também conhecido(s) como laboratório(s) de referência LCA Laboratório(s) central(is) de referência LCR Líquido cérebro-espinhal L Laboratório(s) local(is) MAC Complexo Mycobacterium avium MDR Resistente (resistência) a múltiplas drogas MNT Micobactéria não-tuberculose, também chamada atípica ou Mott OMS Organização Mundial da Saúde OMS/PTG Organização Mundial da Saúde /Programa de Tuberculose Global ONG Organização não-governamental OPAS Organização Pan-Americana da Saúde P Porcentagem PAS Ácido para-amino-salicílico PCT Programa de Controle da Tubeculose PI Prevalência de infecção PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose PPD Derivativo de proteína purificada de M. tuberculosis QP Quimioprofilaxia QT Quimioterapia, regime terapêutico antituberculose R Rifampicina RA Resistência adquirida RAI Risco anual de infecção por tuberculose RD Resistência a drogas RFN Relativo a falso negativo RFP Relativo a falso positivo RI Resistência inicial à medicação antituberculose RIA Risco de infecção anual RL Rede laboratorial ou rede de laboratórios

S Estreptomicina Se Sensibilidade SR Sintomático(s) respiratório(s) ou sintoma(s) respiratório(s) SSLI Serviço(s) de saúde local(is) integrado(s) ST Suspeito(s) de tuberculose T Tioacetazona TB Tuberculose TB MDR Tuberculose resistente a múltiplas drogas TCD Tratamento de curta duração TE Drogas bacteriostáticas TP- Tuberculose pulmonar com microscopia de escarro negativa para BAAR TP+ Tuberculose pulmonar com baciloscopia de escarro positiva para BAAR TS Teste de sensibilidade a drogas antituberculose UAP Unidade(s) de amostragem primária UICTDP União Internacional contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares VC Valor(es) crítico(s) VP Valor preditivo de um método diagnóstico VPN Valor(es) preditivo(s) negativo(s) VPP Valor(es) preditivo(s) positivo(s) Z Pirazinamida ZN Coloração de Ziehl-Neelsen

Figura 1. História natural da tuberculose24
Tabela 1. Morbidade e mortalidade por tuberculose no País N (1988-1996)29 e 131
Tabela 2. Morbidade total por localização e confirmação no País N (1988-1996)30 e 131
Tabela 3. Estimativa do número de pacientes com BK positivo a serem descobertos40
Tabela 4Resumo da atividade de descoberta de casos de uma área programática
constituída por um hospital e cinco centros de saúde periféricos43 e 135
Tabela 5Esquema I – básico (2RHZ/4RH) (indicado nos casos novos de todas as
formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar50
Tabela 6. Esquema I – básico + etambutol (2RHZ/7RH) (tuberculose meningoencefálica)51
Tabela 7Esquema IR – básico + etambutol (2RHZE/4RHE) (recidiva após cura ou retorno
após abandono do esquema básico)51
Tabela 8. Esquema I – para falência de tratamento aos esquemas (3SZEEt/9EEt)51
Tabela 9. Exame de baciloscopia de escarro de pacientes com TP BK (+)53
Tabela 10População e notificações de TB (total e agrupadas por idade) de
Tubercolândia e BKlândia, 199558 e 140
Tabela 1. Proporções sugeridas59 e 140
Tabela 12Atividades relativas à descoberta de casos de TB (unidades de saúde
de Tubercolândia, 1995)59 e 141
Tabela 13Descoberta de casos: taxas de resultados por casos estimados
(unidades de saúde de Tubercolândia, 1995)59 e 141
Tabela 14Avaliação do tratamento antituberculose por coorte (unidades de
saúde de Tubercolândia, 1995)60
Tabela 15. Atividades de descoberta de casos de TB (unidades de saúde de Tubercolândia, 1995)78
Tabela 16Quantidade de suprimentos necessários para a realização de um
número programado de baciloscopias79
Tabela 17. Informações epidemiológicas e notificação de casos (País T, 1995)80
Tabela 18Notificação de casos de TB e suas tendências e porcentagens
para cada tipo de paciente (País T, 1995)80
Tabela 19. Estrutura básica dos centros de saúde (CS) e dos serviços do PNCT (País T, 1995)81
Tabela 20. Exames de escarro para diagnóstico em três laboratórios regionais durante três meses81
Tabela 21Exames de controle de tratamento realizados em três laboratórios,
durante três meses, em 199581
Tabela 2. Qualidade da cultura1
Tabela 23Número médio de baciloscopias de escarro feitas durante 1995 nos
hospitais e centros de saúde rurais da Região M e porcentagem de positivos entre os SR118
Tabela 24Relatório anual de três laboratórios que fazem cultura
(País T, relatório de atividades, 1995)119
Tabela 25. Número de casos na região/2.0 x 673123
Tabela 26. Modelo A – Registro de laboratório de tuberculose148
Tabela 27. Modelo B – Registro de laboratório de tuberculose148
Tabela 28. Programa Nacional de Controle da Tuberculose – Registro distrital de tuberculose149
Tabela 29. Modelo A – Relatório trimestral do laboratório de tuberculose150

LISTA DE FIGURA E TABELAS Tabela 30. Modelo B – Relatório trimestral do laboratório de tuberculose ......................................................150

Tabela 32. Dados para a preparação de um gráfico155
Tabela 3. Número de exames de baciloscopia em relação à população coberta155
Tabela 34. Média do número de amostras de escarro examinadas por SR, de acordo com a tabela 20157
Tabela 35. Número total de exames nos laboratórios 1, 2 e 3 (referente à tabela 20)157
Tabela 36. Resultados do controle de qualidade163
Tabela 37. Estratégia de amostragem164
Tabela 38. Teste de proficiência do laboratório central para o de periferia164
Tabela 39. Resultados do teste de proficiência do País C165
Tabela 40. Porcentagem de positividade167
Tabela 41. Supervisão global de uma área178
Tabela 42. Resultados hipotéticos da releitura (1)189
Tabela 43. Resultados hipotéticos da releitura (2)189
Tabela 4. Resultados hipotéticos da releitura para n=147190
Quadro 1Casos de TB (cidades A e B) ..........................................................................................................27
Quadro 2. Relações entre os componentes da garantia de qualidade97
Quadro 3. Organização da Rede de Laboratórios106
Quadro 4. Lâminas relidas106
Quadro 5. Outras informações sobre 1994107
Quadro 6. Resultados dos testes108
Quadro 7. Resultados dos testes (1)108
Quadro 8. Resultados dos testes (2)109
Quadro 9. Modelo – Pesquisa sobre recursos dos laboratórios de tuberculose169
Quadro 10Recursos para a Rede Nacional de Laboratórios – Programa de Controle
da Tuberculose – 1996171
Quadro 1Rede Nacional de Laboratórios – Programa de Controle da Tuberculose –
1996 – Média do n.° de baciloscopias de escarro por mês e por laboratório172
Quadro 12Razões para a não-realização de baciloscopia – Rede Nacional de
Laboratórios – Programa Nacional de Controle da Tuberculose – 1996173
Quadro 13. Cronograma de treinamento – Rede de laboratórios174
Quadro 14Programa de Controle da Tuberculose – Tubercolândia –
Orçamento para supervisão direta176
Quadro 15Teste de proficiência de baciloscopia – Exemplo de avaliação indireta de
qualidade da baciloscopia – Rede de Laboratórios de Tubercolândia179
Quadro 16Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de
Laboratórios de Tubercolândia180
Quadro 17. Qualidade da baciloscopia de escarro feita na Rede de Laboratórios de Tubercolândia181

LISTA DE QUADROS Quadro 18. Estudo do diagnóstico bacteriológico da tuberculose – Tubercolândia – Ano de 1996 ................182

Módulo 1

Programa Nacional de

Controle da Tuberculose (PNCT)

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) utiliza a microscopia (baciloscopia) de amostras de escarro para identificar os casos de tuberculose pulmonar (TP), BK positivo, que são as fontes de infecção na comunidade. Esse método tem uma alta especificidade para a detecção de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), que nestes casos de tuberculose (TB) infecciosa são encontrados aos milhares por mililitro da amostra. Assim, a velocidade de execução e o relativo baixo custo da baciloscopia a tornam o gold standard com base no qual outros métodos diagnósticos devem ser avaliados.

Os serviços de laboratório de diagnóstico bacteriológico, uma das atividades fundamentais do PNCT, devem ser coordenados intimamente com os componentes administrativos, epidemiológicos e clínicos do programa. Os serviços de bacteriologia devem ser desenvolvidos concomitantemente com os outros componentes do programa, com o objetivo de atingir a maior cobertura possível por meio da integração das atividades no âmbito da estrutura dos serviços de saúde gerais num país ou numa região. Como os serviços de diagnóstico bacteriológico da tuberculose devem ser parte integrante do PNCT, seus gerentes, juntamente com os oficiais do programa geral de serviços de laboratório de saúde pública, devem determinar sua organização de acordo com as seguintes recomendações:

• TP nacionais, TP em relação aos métodos laboratoriais, aos procedimentos e às técnicas;

• execução descentralizada até o nível mais inferior da organização do serviço diagnóstico, com provisão de supervisão efetiva e garantia de qualidade pelo nível imediatamente superior; e

• interdependência dos diferentes níveis do serviço de diagnóstico, isto é, os níveis mais baixos tendo acesso aos níveis superiores e de maior sofisticação, e realimentação recíproca entre os níveis.

A rede de laboratórios é, portanto, uma ferramenta para a execução dos serviços de diagnóstico bacteriológico da tuberculose. A rede provê a estrutura dentro da qual vários laboratórios trabalham, em diferentes níveis, e são unidos por objetivos comuns, informações, suprimentos, programações, supervisões, avaliações e sistemas de garantia de qualidade. Uma rede é necessária porque o teste diagnóstico essencial para tuberculose, a baciloscopia de escarro, deve ser feito de maneira padronizada, o mais próximo possível ao paciente e com qualidade assegurada. Por outro lado, a rede de laboratórios dispõe de dados provenientes de todos os níveis e supre as informações necessárias ao planejamento e à avaliação do programa.

Curso Nacional – Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose

Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) Módulo 1

Este módulo de treinamento é desenhado para fornecer aos gerentes, e outros responsáveis pelo PNCT e suas redes de laboratório, o conhecimento necessário para efetivamente implementar as estratégias revisadas e recomendadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela União Internacional Contra a Tuberculose e Doenças Pulmonares (UICTDP) para o controle da tuberculose.

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