Assistência ao Parto e Tocurgia

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9 ÍNDICE

Cuidados Gerais na Admissão de Parturientes1
Indução do Trabalho de Parto16
Uso do Partograma20
Avaliação da Vitabilidade Fetal Intraparto30
Analgesia na Parturição Vaginal39
Operações Ampliadoras das Partes Moles42
O Fórcipe na Atualidade52
A Vácuo-extração na Atualidade6
Assistência à Dequitação84
Revisão da Cavidade Uterina e do Canal de Parto91
ao Parto Vaginal95
A Cesariana101
Anestesia na Cesariana114
Retenção Placentária120
Acretismo placentário123
Atonia Uterina126
Inversão Uterina Aguda129
Rotura Uterina134
Versão Interna na Assistência ao Parto139
Versão Cefálica Externa144
Tratamento Cirúrgico do Abortamento148
Tratamento Cirúrgico da Gravidez Ectópica152

Obstetrícia Baseada em Evidências Científicas na Assistência Assistência à Parturição na Insuficiência Istmocervical ............. 177

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Conduta Assistencial ao Parto na Placenta Prévia182
Assistência à Parturição no Óbito Intra-uterino192
Malformações F etais199
Assistência ao Parto no Pós-datismo203
Assistência à Parturição na Distocia Funcional206
Assistência à Parturição na Doença Hemolítica Perinatal213
Assistência ao Parto Pélvico219
Assistência Obstétrica da Parturiente com Cesariana prévia227
Assistência à Parturição no Gemelar235
Placenta241
Assistência à Parturição na Rotura Prematura de Membranas245
Assistência à Parturição no Crescimento Fetal Restrito250
Assistência à Parturição na Prematuridade255
Gestação (Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia)265
Assistência à Parturição na Hipertensão Arterial Crônica271
Assistência à Parturição no Diabetes Mellitus275
Conduta no Parto da Cardiopata279
Cesárea-Histerectomia300
Incentivo ao Aleitamento Materno306
Reabilitação do Assoalho Pélvico Pós-parto311
Pós-parto e Sexualidade315

10 Planejamento do Parto em Gestações Complicadas por Assistência à Parturição do Descolamento Prematuro da Assistência à Parturição na Doença Hipertensiva Específica da Anticoncepção no Puerpério .................................................... 319

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O primeiro cuidado na admissão de uma parturiente é o certificarmo-nos de que essa gestante está realmente em trabalho de parto. Nas dificuldades brasileiras da carência de leitos esse é um cuidado essencial para manter os leitos obstétricos em nível de eficiente utilização.

Trabalho de parto se considera existente quando a gestante preenche uma ou mais das seguintes condições:

- Contrações uterinas regulares, não menos de 2 a cada 10 minutos e que se mantenham nesse ritmo por mais de 2 horas. Para constatar esse ritmo pode ser necessária uma observação na sala de admissão, em decúbito lateral por esse tempo e o trabalho de parto se considera estabelecido quando, além desse ritmo ocorrem transformações plásticas no colo uterino (apagamento, dilatação progressiva). É portanto necessário que a candidata a internação seja submetida a um toque vaginal no exame inicial e após esse período mínimo de 2 horas de observação quando as contrações uterinas se mantiveram.

- Colo uterino apagado e com mais de 3 cm de dilatação acompanhado por uma atividade uterina similar à descrita acima. Nesse caso não é necessário detectar a presença de alterações plásticas no colo uterino, já que nessa condição do colo se pode considerar, em presença de atividade contrátil do

Nilo José Pereira Luz

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útero, que um trabalho de parto já está estabelecido. Outras condições ajudam ao estabelecimento da existência de trabalho de parto, tais como a constatação da ruptura das membranas e o progresso na atividade uterina, com contrações cada vez mais freqüentes e que, progressivamente, se tornam mais dolorosas.

- Ruptura espontânea das membranas: a associação entre ruptura de membranas e contratilidade ativa uterina permite definir a existência de trabalho de parto.

Definida a existência de trabalho de parto, passamos à definição de quais são os cuidados mínimos que devem ser feitos quando da admissão de uma parturiente. Procuraremos definir o que são cuidados mínimos, enfrentando a dificuldade brasileira de que 2 de cada 3 pacientes buscam uma Maternidade sem ter recebido qualquer assistência pré-natal. Esses números podem ser diferentes em algumas regiões mas permanece a realidade triste de que número importante de gestantes não recebe qualquer assistência pré-natal e, muitas, recebem assistência pré-natal inadequada. Então a definição do risco perinatal é muito dependente de avaliação cuidadosa quando de sua admissão na unidade que lhe vai prestar assistência ao parto.

O primeiro parâmetro a ser avaliado diz respeito ao estabelecimento da idade gestacional no momento do parto, já que os cuidados e riscos de um parto prematuro são diferentes numa gestação a termo ou em presença de prematuridade. Quando a gestante recorda a data da sua última menstruação a tarefa é facilitada. Quando a data é imprecisa ou ignorada, devemos nos valer dos dados do exame físico e os dados sugerindo se tratar de gestação a termo são os seguintes: - altura uterina igual ou maior de 30 cm em gestação única

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- líqüido amniótico contendo grumos (em presença de amniorrexe) - idade gestacional superior a de 37 semanas baseada em ecografia prévia feita até as 20 semanas de idade gestacional ou pela comprovação de gestação no início da gestação, por exame clínico ou laboratorial, compatível com idade gestacional presumida de 37 semanas

Estimada a idade gestacional, a parturiente deve ser examinada para o rastreamento de alguma possível doença. Um exame obstétrico simples deve possibilitar a identificação da situação fetal, de sua apresentação e dará também uma idéia da proporção feto/pélvica e dos seus desvios. Identificada a normalidade no exame físico, o parto deverá ser acompanhado após medida da pressão arterial e do afastamento da presença de complicações hemorrágicas de maneira que possam ser detectados desvios no progresso da dilatação e na evolução do parto. O exame físico também deve prestar atenção na identificação de eventual edema, lembrando que edema tibial discreto pode ser considerado como desvio da normalidade e que nesse primeiro exame é essencial a identificação da vitalidade fetal por meio da ausculta dos batimentos cardiofetais. Seria bom lembrar que a ausculta deve ser feita nos períodos de relaxamento uterino já que a contração uterina pode abafar consideravelmente os batimentos cardiofetais, dificultando seu reconhecimento, o que é mais marcado nas pacientes com obesidade e pode levar à criação de angústia iatrogênica. Por outro lado a não-ausculta dos batimentos cardíacos do feto exige a comprovação da vitalidade ou da morte fetal, até mesmo para proteger o profissional o qual pode, eventualmente, ser chamado

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à responsabilidade pelo nascimento de um recém-nascido sem vida quando já foi internada a parturiente nessas condições.

As anormalidades detectadas nesse exame inicial necessitam ser comprovadas e manejadas de acordo. Aqui é importante lembrar que os recursos para o atendimento da mãe e do seu feto precisam ser avaliados para que cada paciente internada possa ter a certeza de que os recursos humanos e institucionais são adequados para que ela receba atendimento compatível com uma medicina moderna e que o médico responsável pela sua internação tenha consciência dos recursos à sua disposição para cada paciente internada. Só para exemplificar, uma paciente com gestação de menos de 30 semanas só deveria ser internada em unidade com recursos adequados ao atendimento de um prematuro dessa idade gestacional.

Um roteiro geral para a admissão de uma parturiente pode ser deduzido do seguinte fluxograma: 1)reconhecimento da existência de um trabalho de parto: na dúvida observar na própria estrutura da sala de admissão. 2) trabalho de parto existente: internar após exame clínico e tomada de história obstétrica e avaliação do risco gestacional, correção de doença porventura existente, planejar o tipo de assistência que será necessária.

Alguns outros cuidados podem ser mencionados no exame de admissão das parturientes em algumas situações não raras, descritos a seguir: 1) na suspeita de amniorrexe sem a certeza da existência de trabalho de parto estabelecido ou da idade gestacional: não fazer toque vaginal. Comprovar a condição do colo por meio do exame especular. O toque deve ser feito só quando a

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contratilidade uterina assegurar que o trabalho de parto está em curso, pois na amniorrexe fora do trabalho de parto o toque vaginal vai aumentar o risco de infecção ovular 2) quando existe história de cesárea prévia: assegurar-se de que não existe desproporção feto-pélvica ou anomalia da apresentação. Planejar vigilância adequada para o parto dessa gestante 3) quando houver história de perdas fetais em gestação prévia: em todos os casos, mas sobretudo quando a assistência pré-natal não for adequada, estabelecer plano adequado de vigilância materno-fetal e alertar os outros membros da equipe perinatal sobre a história e o risco obstétrico da paciente.

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Denomina-se parto induzido aquele iniciado mediante o uso de métodos artificiais. A indução pode ser terapêutica ou eletiva. Na prática obstétrica são freqüentes as situações em que intercorrências maternas (síndromes hipertensivas, diabete melito, gestação prolongada, coriamnionite, rotura prematura de membranas, entre outras) e fetais (restrição do crescimento fetal, malformações fetais, doença hemolítica perinatal e óbito fetal) indiquem a interrupção da gestação. A indução eletiva, por sua vez, é aquela praticada por conveniência do obstetra e/ou da gestante.

Desproporção céfalo-pélvica, apresentações anômalas, placenta prévia, sofrimento fetal, macrossomia fetal, miomectomias, gestação gemelar, infecção genital ativa por Herpes e carcinoma invasivo de colo. A presença de apenas uma cesárea segmentar transversa anterior não contra-indica a indução, entretanto, quando realizada deve ser feita de maneira cuidadosa pelo maior risco de rotura uterina.

Condições favoráveis à indução O sucesso da indução do parto está intimamente relacionado às condições da cérvice. O método mais utilizado

Roberto Eduardo Bittar Marcelo Zugaib

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para selecionar as pacientes adequadas à indução é o índice de Bishop (Quadro I). Dizemos que o colo uterino é favorável à indução quando o índice de Bishop for maior ou igual a 5. Quando a indução é realizada com colo desfavorável, a duração do trabalho de parto é prolongada e freqüentemente resulta em operação cesariana, além de outras complicações. Para evitar tais ocorrências, nos casos de colo desfavorável (Bishop < 5), indica-se inicialmente o preparo do colo para a indução, permitindo o amadurecimento cervical.

PONTOS

Quadro I - Índice de BISHOP (Modificado Seg. ULMSTEN e col., 1983) 0

0,5 CM

1 0,5 A 1,5 CM

0 A 50 % MÉDIO MEDIANIZADO PLANO ZERO

> 50 % MACIO ANTERIOR ABAIXO DO PLANO ZERO

O preparo ou maturação do colo uterino consti-tuem o processo pelo qual o colo se altera de uma estrutura fechada, determinada a manter a gestação intra-uterina, para uma estrutura macia, complacente, capaz de dilatar e acomodar a passagem do feto. Tal processo se dá à custa de: remodelação

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tecidual profunda, rotura das fibras de colágeno, alteração das glicosaminoglicanas, edema de estroma cervical e extensa invasão de neutrófilos com liberação de proteases e colagenases.

Com tal objetivo são mais freqüentemente utilizados: a prostaglandina E2 (dinoprostona) e o análogo sintético da prostaglandina E1 (misoprostol).

- Prostaglandina E2 (PGE2): preconiza-se a administração de gel intracervical de 0,5 mg. Reavalia-se o colo após 4 h. Se o índice de Bishop ≥ 5, administra-se ocitocina endovenosa. Caso o colo uterino permaneça desfavorável, pode-se repetir a administração de PGE2 (até no máximo 3 doses em período de 24 h). A vitalidade fetal e a atividade uterina devem ser acompanhadas por meio de monitorização já que podem ocorrer taquissistolia, hipertonia uterina e aparecimento de DIP I.

- Análogo da prostaglandina E1: utilizamos apenas nos casos de óbito fetal quando a idade gestacional for inferior a 28 semanas ou altura uterina de até 26 cm. Deste modo, diante de colo desfavorável, empregamos um comprimido de misoprostol (200 µg) via oral de 4 em 4 h, durante 24 h. Se não ocorrer a eliminação fetal após este período, utilizamos um comprimido de misoprostol via vaginal, em fundo de saco posterior, de 4 em 4 h.

Indução do trabalho de parto com ocitocina Utiliza-se a ocitocina sintética por via endovenosa. A maior probabilidade de sucesso ocorre nos casos com colo uterino favorável (Bishop ≥ 5).

Antes de iniciar a indução, a vitalidade fetal deve ser assegurada por meio da monitorização fetal e da avaliação do líquido amniótico por amnioscopia ou amniocentese. O método de utilização de ocitocina na indução do

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trabalho de parto na Clínica Obstétrica da FMUSP é o seguinte: 1. Dilui-se 5 UI de ocitocina em 500 mL de soro glicosado a 5%, formando uma solução com concentração de ocitocina de 10 mUI/mL. 2. Inicia-se a indução com infusão de 2 mUI/min e aumenta-se 2 mUI a cada 15 min até obter um padrão de contração uterina adequado para a fase do trabalho de parto ou até a dose máxima de 30 mUI/min. Lembrar que a infusão de quatro gotas por um equipo comum de soro equivale à infusão de 2 mUI, e que uma gota equivale a três microgotas. 3. Realiza-se a monitorização fetal contínua em todas as gestantes em uso de ocitocina. 4. Faz-se a amniotomia quando houver dilatação ≥ 4 cm e presença de contrações uterinas efetivas. Quando após duas horas de infusão máxima de ocitocina, houver ausência de contrações uterinas ou para correção de distocia funcional.

Caracteriza-se a falha de indução quando há ausência de atividade uterina após duas horas de infusão máxima de ocitocina ou após duas horas da amniotomia. São complicações do uso da ocitocina: hiperestimulação uterina, sofrimento fetal, hiponatremia, intoxicação hídrica e rotura uterina.

É recomendável, em cada caso de indução de parto, anotar a evolução da paciente, a dose de ocitocina, os procedimentos realizados e o padrão cardiotocográfico em partograma, para melhor seguimento.

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O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. É excelente meio para mostrar a evolução da dilatação do colo uterino e da descida da apresentação. Associa dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto: a simplicidade e a utilidade prática.

O controle gráfico do trabalho de parto supera a intuição e permite o reconhecimento da evolução normal ou anormal do parto, mesmo por observador menos experiente. Seu emprego melhora a qualidade da assistência ao parto, permitindo corrigir precocemente os partos disfuncionais, diminuir a incidência de cesárea e identificar os casos em que a estimulação por ocitócicos realmente se faz necessária.

O partograma avalia em momento definido a evolução do parto como um todo: dilatação cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de posição, zona de Philpott, freqüência cardíaca fetal, contrações uterinas, administração de líquidos e drogas, e efeitos de analgesia.

Para compreender a evolução gráfica do trabalho de parto é preciso ter em mente os estudos de Friedman (1978), que divide o trabalho de parto em três períodos distintos e funcionalmente diferentes: período preparatório, período de dilatação e período pélvico. No período preparatório as contrações uterinas se coordenam e preparam o colo para a

José Carlos Peraçoli Marilza Vieira Cunha Rudge

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PeríodoPreparató

21 Per í od o dilat a ç ª o

Per í od o pØ lvic o fase de dilatação ativa, portanto, esse período se caracteriza por amolecimento, apagamento e o início da dilatação do colo e descida fetal. No segundo período (dilatação) ocorre a dilatação completa do colo e no terceiro período (pélvico) desencadeiase a maior parte dos fenômenos mecânicos do parto e ocorre a dequitação (Figura 1).

Figura 1 – Períodos funcionais do parto (Friedman, 1978).

Friedman

Preparatório Dilatação Pélvico Dequitação 4o. período

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