Assistência ao Parto e Tocurgia

Assistência ao Parto e Tocurgia

(Parte 3 de 6)

Dilatação
Expulsivo
Dequitação
4o. período

Literatura clássica

Os três períodos são facilmente caracterizados e sofrem influências de vários fatores, portanto, o reconhecimento e entendimento dos mesmos são fundamentais para uma boa assistência ao parto.

Na evolução clínica do parto podemos estabelecer uma correspondência entre o conceito clássico e o de Friedman:

Dilatação Descida

PeríodoPreparatórioTempo

Períododilatação Período pélvico

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Friedman (1978) também determinou que a dilatação do colo uterino evolui segundo uma curva sigmóide e que uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação.

A curva sigmóide da dilatação do colo é complexa e pode ser dividida em duas fases: latente e ativa (Figura 2). A fase latente se estende desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa. Nesta fase as contrações estão se orientando, coordenando e polarizando, a curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Sua duração é, em média, de 16 a 20 horas na primípara e de 12 a 16 horas na multípara, e pode ser influenciada por sedação e ocitócicos. A fase ativa tem início no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação completa. Philpott & Castle (1972), para fins práticos, definiram seu início no momento em que o colo está apagado, a dilatação é de 3 cm e as contrações são regulares.

Figura 2 – Curva de dilatação cervical (período de dilatação), fase latente e fase ativa.

Fase aceleraçªo Fase latente

Fas e

Inclinaçªo mÆximaFase desaceleraçªoPeríodo expulsivo Fase ativa

24 6 8 10 12 14

12Tempo (horas) Fase latenteFase ativa

Período expulsivoFase desaceleraçãoInclinação máxima

Fase

Fase aceleração Dilatação cervical (cm)

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Figura 3 - Inter-relação entre a descida da apresentação e a dilatação cervical.

A fase ativa pode ser subdividida em fase de aceleração, de inclinação máxima e de desaceleração. A fase de aceleração é curta e variável, porém importante no resultado do parto. A fase de inclinação máxima é boa medida da eficiência motora do útero. A fase de desaceleração reflete a relação feto-pélvica, caracterizando-se nesta fase o início da descida da apresentação, que se continua no período pélvico. A velocidade da dilatação é de 0,8 a 1,5 cm por hora.

A curva da descida da apresentação em parto normal é hiperbólica, quando se correlacionam evolução da descida da apresentação e tempo (Figura 3). A curva hiperbólica também pode ser dividida em duas fases: latente e ativa.

A fase latente estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa.

A fase ativa coincide com a fase de inclinação máxima da dilatação, sendo subdividida em aceleração e desaceleração. A fase de aceleração coincide com a fase de inclinação máxima da

24 6 8 10 12 14

Dilatação cervical (cm)

0 Tempo (horas)

+4 Altura apresentação

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dilatação e a fase de desaceleração corresponde a fase perineal.

A análise conjunta das curvas de dilatação cervical e descida da apresentação é útil para caracterizar a evolução normal do trabalho de parto.

Considerando que a dilatação do colo e a descida da apresentação representam progresso do trabalho de parto e refletem os graus de sua normalidade ou anormalidade, com metodologia objetiva podemos quantificar a evolução do parto. Friedman (1954) relaciona a dilatação cervical em função do tempo, colocando no eixo do X o tempo em horas, e no eixo do Y, a dilatação cervical e a descida da apresentação em centímetros. Considera como ponto de referência para a descida, o plano zero das espinhas ciáticas, sendo os valores acima das mesmas negativos e os abaixo das mesmas positivos.

Em 1972, Philpott & Castle idealizaram novo partograma, construindo uma linha de alerta na hora subseqüente ao primeiro exame e uma linha de ação quatro horas à direita da linha de alerta (Figura 4). Na evolução normal do parto, a dilatação cervical ocorre à esquerda da linha de alerta.

Figura 4 - Linha de alerta e linha de ação (Philpott, 1972 & Castle).

1 C Ø r v ic o - D ila taç ª o

NomeRG

Partograma

Cérvico-Dilatação (cm)

Linha de Alerta Linha de Ação

- AM - 3

- 2 - 1 0 + 1

Tempo (horas)

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A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, no qual na abscissa coloca-se o tempo em horas e na ordenada à esquerda, a dilatação cervical e na ordenada à direita, a descida da apresentação, ambas em centímetros.

ORIENTAÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA (Figura 5)

Figura 5 - Construção do partograma.

1 C Ø r v ic o - D ilataç ªo ç Partograma

Cérvico-Dilatação (cm)

Alerta Ação

Zona 1Zona 2Zona 3

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- Cada divisória horizontal (abscissa) corresponde a uma hora e cada vertical (ordenada) a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação.

- O registro gráfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, e dilatação cervical de três centímetros). Na dúvida, aguardar uma hora e realizar novo toque vaginal: velocidade de dilatação de um centímetro/ hora entre dois toques sucessivos confirma diagnóstico de fase ativa de trabalho de parto.

- A dilatação cervical deve ser indicada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas após, a linha de ação.

- Os toques vaginais subseqüentes devem ser feitos a cada uma ou duas horas, lembrando que a anotação deverá respeitar o tempo no gráfico. Em cada toque vaginal deverão ser avaliadas a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas.

- Deve ser sistemático o registro das contrações uterinas, dos batimentos cardíacos fetais, da cor do líquido amniótico, da administração de líquidos e drogas e do início da analgesia.

A utilização das linhas de alerta e ação facilita o diagnóstico precoce do parto disfuncional. Em um parto de evolução normal, a curva de dilatação cervical ocorre à esquerda da linha de alerta (zona 1). Quando a curva de dilatação cervical ultrapassa a linha de alerta (zona 2) e ou a linha de ação (zona 3), trata-se de um parto disfuncional (Figura 6).

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Quando a dilatação cervical evolui à esquerda da linha de alerta o percentual de parto vaginal é alto; quando o registro localiza-se entre a linha de alerta e a linha de ação aumenta o percentual de cesárea. Esse aumento é maior quando o registro da dilatação cervical ultrapassa a linha de ação.

Figura 6 - Trabalho de parto disfuncional.

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