Assistência ao Parto e Tocurgia, Manuais, Projetos, Pesquisas de Obstetrícia

Baixe Assistência ao Parto e Tocurgia e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Obstetrícia, somente na Docsity! 1 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia Diretoria Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Ivis Alberto Lourenço Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burlá Edmund Chada Baracat Presidente Vice-Presidente Região Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste César Luiz Galhardo Vice-Presidente Região Sudeste Soubhi Kahhale Vice-Presidente Região Sul José Geraldo Lopes Ramos Assistência ao Parto e Tocurgia Manual de Orientação 2 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 – Mooca – Tel/Fax: (11) 6096-8000 – e-mail: ponto@uol.com.br International Standard Book (ISBN) (Fundação Biblioteca Nacional) Índice para catálago sistemático: 1. Tocurgia: Medicina Camano, Luiz Manual de orientação FEBRASGO : Assistência ao parto e tocurgia / Luiz Camano – São Paulo : Ponto, 2002. 324p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-02-0 1. Obstetrícia – Manuais, guias, etc. I. Título. CDD 618.1 CAMANO L., SOUZA E. Assistência ao Parto e Tocurgia Direitos reservados à FEBRASGO - Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – São Paulo – 2002 Planejamento Gráfico/Capa: Cezinha Galhardo C172 5 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Apresentação Com a assistência ao parto passando, para a segurança da mãe e do concepto, a ser realizada em ambiente adequado estrutural e funcionalmente, e por facultativo qualificado, os índices de morbidade e de mortalidade do binômio materno- fetal apresentaram drásticas reduções. Basta constatar os resultados publicados por Zander & Chamberlain (BMJ 1999; 318: 721-723) que, analisando a mortalidade perinatal em gestações de termo, em relação ao local do parto de gestantes selecionadas para partos domiciliares planejados em países do primeiro mundo, encontraram taxa de mortalidade 3 a 4 vezes superior quando se optou pelo parto domiciliar (1 morte perinatal por 1561 nascimentos nos hospitais contra 1 morte para cada 371 a 500 nos partos domiciliares). Neste Manual, o colega encontrará um conjunto de informações atuais, preparadas por profissionais altamente qualificados, sob a coordenação da Comissão Nacional Especializada de Assistência ao Parto e Tocurgia da FEBRASGO. Esperamos que este trabalho contribua para que cada vez mais o atendimento à gestante durante o trabalho de parto e o parto seja realizado dentro dos mais rígidos princípios científicos, éticos e humanitários. Desejamos ainda que os índices de complicações que atingem mãe e filho neste momento tão importante da existência sejam minorados. A Diretoria 6 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia 7 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Prólogo O objetivo príncipe da Obstetrícia é preservar a integridade da saúde materna e proporcionar ao recém-nascido, todo o potencial que permita o seu desenvolvimento pleno somático, neurológico e psíqui- co, para que se torne um cidadão saudável física e psquicamente. As- sim, terá condições para ser feliz, útil à sociedade e à família. As ade- quadas assistências ao parto e à tocurgia respeitam estas normas. A elaboração deste Manual, é fruto do esforço da Comissão de Assistência ao Parto e Tocurgia da FEBRASGO, que contou com pres- tigiosa colaboração de ilustres colegas. Observamos nos temas desenvolvidos um consenso ideológico, que destaca a valorização do parto vaginal, a atenção carinhosa e humana para com a grávida, a preservação da relação de respeito médico-par- turiente e o estímulo de parcerias com os colegas, enfermeiras obsté- tricas, anestesistas e neonatologistas. O consenso científico não o procuramos e nem é de todo desejá- vel. A comunidade acadêmica sempre haverá de fazer reflexões na pro- cura da verdade através de novas investigações. A frase lapidar de Claude Bernard continua aboslutamente atual: não há um tema esgotado e sim investigador cansado. Assim, certas particularidades assistênciais, por vezes não apresen- tam uniformidade plena. As Escolas Obstétricas em alguns aspectos polêmicos, podem estabelecer algumas condutas não idênticas. Cabe ao obstetra, à luz do saber, julgá-las e adotá-las na prática diária. Não poderíamos deixar de expressar o nosso reconhecimento e gra- tidão ao apoio da Diretoria da FEBRASGO que tornou viável a reali- zação deste manual. Dedicamos este livro a todos os colegas que se preocupam com a arte, com a ciência e com o saber obstétrico, sempre na procura da excelência ao atendimento à mãe, visando como epílogo, as melhores condições de saúde ao nascituro. Os Editores 10 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Conduta Assistencial ao Parto na Placenta Prévia ...................... 182 Assistência à Parturição no Óbito Intra-uterino ........................ 192 Planejamento do Parto em Gestações Complicadas por Malformações Fetais .............................................................. 199 Assistência ao Parto no Pós-datismo ........................................ 203 Assistência à Parturição na Distocia Funcional ......................... 206 Assistência à Parturição na Doença Hemolítica Perinatal ........... 213 Assistência ao Parto Pélvico ..................................................... 219 Assistência Obstétrica da Parturiente com Cesariana prévia ....... 227 Assistência à Parturição no Gemelar ......................................... 235 Assistência à Parturição do Descolamento Prematuro da Placenta ................................................................................. 241 Assistência à Parturição na Rotura Prematura de Membranas .... 245 Assistência à Parturição no Crescimento Fetal Restrito .............. 250 Assistência à Parturição na Prematuridade ................................ 255 Assistência à Parturição na Doença Hipertensiva Específica da Gestação (Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia) ..................................... 265 Assistência à Parturição na Hipertensão Arterial Crônica .......... 271 Assistência à Parturição no Diabetes Mellitus ........................... 275 Conduta no Parto da Cardiopata ............................................. 279 Cesárea-Histerectomia ............................................................ 300 Incentivo ao Aleitamento Materno ........................................... 306 Reabilitação do Assoalho Pélvico Pós-parto .............................. 311 Pós-parto e Sexualidade ........................................................... 315 Anticoncepção no Puerpério .................................................... 319 11 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia O primeiro cuidado na admissão de uma parturiente é o certificarmo-nos de que essa gestante está realmente em trabalho de parto. Nas dificuldades brasileiras da carência de leitos esse é um cuidado essencial para manter os leitos obstétricos em nível de eficiente utilização. Trabalho de parto se considera existente quando a gestante preenche uma ou mais das seguintes condições: - Contrações uterinas regulares, não menos de 2 a cada 10 minutos e que se mantenham nesse ritmo por mais de 2 horas. Para constatar esse ritmo pode ser necessária uma observação na sala de admissão, em decúbito lateral por esse tempo e o trabalho de parto se considera estabelecido quando, além desse ritmo ocorrem transformações plásticas no colo uterino (apagamento, dilatação progressiva). É portanto necessário que a candidata a internação seja submetida a um toque vaginal no exame inicial e após esse período mínimo de 2 horas de observação quando as contrações uterinas se mantiveram. - Colo uterino apagado e com mais de 3 cm de dilatação acompanhado por uma atividade uterina similar à descrita acima. Nesse caso não é necessário detectar a presença de alterações plásticas no colo uterino, já que nessa condição do colo se pode considerar, em presença de atividade contrátil do CUIDADOS GERAIS NA ADMISSÃO DE PARTURIENTES Nilo José Pereira Luz 12 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia útero, que um trabalho de parto já está estabelecido. Outras condições ajudam ao estabelecimento da existência de trabalho de parto, tais como a constatação da ruptura das membranas e o progresso na atividade uterina, com contrações cada vez mais freqüentes e que, progressivamente, se tornam mais dolorosas. - Ruptura espontânea das membranas: a associação entre ruptura de membranas e contratilidade ativa uterina permite definir a existência de trabalho de parto. Definida a existência de trabalho de parto, passamos à definição de quais são os cuidados mínimos que devem ser feitos quando da admissão de uma parturiente. Procuraremos definir o que são cuidados mínimos, enfrentando a dificuldade brasileira de que 2 de cada 3 pacientes buscam uma Maternidade sem ter recebido qualquer assistência pré-natal. Esses números podem ser diferentes em algumas regiões mas permanece a realidade triste de que número importante de gestantes não recebe qualquer assistência pré-natal e, muitas, recebem assistência pré-natal inadequada. Então a definição do risco perinatal é muito dependente de avaliação cuidadosa quando de sua admissão na unidade que lhe vai prestar assistência ao parto. O primeiro parâmetro a ser avaliado diz respeito ao estabelecimento da idade gestacional no momento do parto, já que os cuidados e riscos de um parto prematuro são diferentes numa gestação a termo ou em presença de prematuridade. Quando a gestante recorda a data da sua última menstruação a tarefa é facilitada. Quando a data é imprecisa ou ignorada, devemos nos valer dos dados do exame físico e os dados sugerindo se tratar de gestação a termo são os seguintes: - altura uterina igual ou maior de 30 cm em gestação única 15 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia contratilidade uterina assegurar que o trabalho de parto está em curso, pois na amniorrexe fora do trabalho de parto o toque vaginal vai aumentar o risco de infecção ovular 2) quando existe história de cesárea prévia: assegurar-se de que não existe desproporção feto-pélvica ou anomalia da apresentação. Planejar vigilância adequada para o parto dessa gestante 3) quando houver história de perdas fetais em gestação prévia: em todos os casos, mas sobretudo quando a assistência pré-natal não for adequada, estabelecer plano adequado de vigilância materno-fetal e alertar os outros membros da equipe perinatal sobre a história e o risco obstétrico da paciente. 16 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Denomina-se parto induzido aquele iniciado mediante o uso de métodos artificiais. A indução pode ser terapêutica ou eletiva. Na prática obstétrica são freqüentes as situações em que intercorrências maternas (síndromes hipertensivas, diabete melito, gestação prolongada, coriamnionite, rotura prematura de membranas, entre outras) e fetais (restrição do crescimento fetal, malformações fetais, doença hemolítica perinatal e óbito fetal) indiquem a interrupção da gestação. A indução eletiva, por sua vez, é aquela praticada por conveniência do obstetra e/ou da gestante. CONTRA-INDICAÇÕES À INDUÇÃO Desproporção céfalo-pélvica, apresentações anômalas, placenta prévia, sofrimento fetal, macrossomia fetal, miomectomias, gestação gemelar, infecção genital ativa por Herpes e carcinoma invasivo de colo. A presença de apenas uma cesárea segmentar transversa anterior não contra-indica a indução, entretanto, quando realizada deve ser feita de maneira cuidadosa pelo maior risco de rotura uterina. Condições favoráveis à indução O sucesso da indução do parto está intimamente relacionado às condições da cérvice. O método mais utilizado INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO Roberto Eduardo Bittar Marcelo Zugaib 17 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia para selecionar as pacientes adequadas à indução é o índice de Bishop (Quadro I). Dizemos que o colo uterino é favorável à indução quando o índice de Bishop for maior ou igual a 5. Quando a indução é realizada com colo desfavorável, a duração do trabalho de parto é prolongada e freqüentemente resulta em operação cesariana, além de outras complicações. Para evitar tais ocorrências, nos casos de colo desfavorável (Bishop < 5), indica-se inicialmente o preparo do colo para a indução, permitindo o amadurecimento cervical. DILATAÇÃO ESVAECIMENTO CONSISTÊNCIA POSIÇÃO CERVICAL ALTURA DA APRESENTAÇÃO Quadro I - Índice de BISHOP (Modificado Seg. ULMSTEN e col., 1983) PONTOS 0 0,5 CM AUSENTE FIRME POSTERIOR ACIMA DO PLANO ZERO 1 0,5 A 1,5 CM 0 A 50 % MÉDIO MEDIANIZADO PLANO ZERO 2 > 1,5 CM > 50 % MACIO ANTERIOR ABAIXO DO PLANO ZERO FATOR MÉTODOS DE PREPARO DO COLO UTERINO PARA A INDUÇÃO O preparo ou maturação do colo uterino consti-tuem o processo pelo qual o colo se altera de uma estrutura fechada, determinada a manter a gestação intra-uterina, para uma estrutura macia, complacente, capaz de dilatar e acomodar a passagem do feto. Tal processo se dá à custa de: remodelação 20 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. É excelente meio para mostrar a evolução da dilatação do colo uterino e da descida da apresentação. Associa dois elementos fundamentais na qualidade da assistência ao parto: a simplicidade e a utilidade prática. O controle gráfico do trabalho de parto supera a intuição e permite o reconhecimento da evolução normal ou anormal do parto, mesmo por observador menos experiente. Seu emprego melhora a qualidade da assistência ao parto, permitindo corrigir precocemente os partos disfuncionais, diminuir a incidência de cesárea e identificar os casos em que a estimulação por ocitócicos realmente se faz necessária. O partograma avalia em momento definido a evolução do parto como um todo: dilatação cervical, descida da apresentação, posição fetal, variedade de posição, zona de Philpott, freqüência cardíaca fetal, contrações uterinas, administração de líquidos e drogas, e efeitos de analgesia. Para compreender a evolução gráfica do trabalho de parto é preciso ter em mente os estudos de Friedman (1978), que divide o trabalho de parto em três períodos distintos e funcionalmente diferentes: período preparatório, período de dilatação e período pélvico. No período preparatório as contrações uterinas se coordenam e preparam o colo para a USO DO PARTOGRAMA José Carlos Peraçoli Marilza Vieira Cunha Rudge 21 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Pe rí o do P rep a rat ó Per í od o d i l a t a ç ã o Per í od o p é l v i co fase de dilatação ativa, portanto, esse período se caracteriza por amolecimento, apagamento e o início da dilatação do colo e descida fetal. No segundo período (dilatação) ocorre a dilatação completa do colo e no terceiro período (pélvico) desencadeia- se a maior parte dos fenômenos mecânicos do parto e ocorre a dequitação (Figura 1). Figura 1 – Períodos funcionais do parto (Friedman, 1978). Friedman Preparatório Dilatação Pélvico Dequitação 4o. período Literatura clássica Dilatação ............................................................... Expulsivo .............................................................. Dequitação ........................................................... 4o. período ............................................................. Os três períodos são facilmente caracterizados e sofrem influências de vários fatores, portanto, o reconhecimento e entendimento dos mesmos são fundamentais para uma boa assistência ao parto. Na evolução clínica do parto podemos estabelecer uma correspondência entre o conceito clássico e o de Friedman: D ila ta çã o D e sc id a eríodo Preparatório Tempo eríodo ilatação eríodo élvico 22 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Friedman (1978) também determinou que a dilatação do colo uterino evolui segundo uma curva sigmóide e que uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação. A curva sigmóide da dilatação do colo é complexa e pode ser dividida em duas fases: latente e ativa (Figura 2). A fase latente se estende desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa. Nesta fase as contrações estão se orientando, coordenando e polarizando, a curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Sua duração é, em média, de 16 a 20 horas na primípara e de 12 a 16 horas na multípara, e pode ser influenciada por sedação e ocitócicos. A fase ativa tem início no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação completa. Philpott & Castle (1972), para fins práticos, definiram seu início no momento em que o colo está apagado, a dilatação é de 3 cm e as contrações são regulares. Figura 2 – Curva de dilatação cervical (período de dilatação), fase latente e fase ativa. Fase aceleração F a s e lat e n t e Fase Inclinação máxima Fase desace leração Período expulsivo F a s e at iv a 12 Tempo (horas) 2 4 6 8 10 12 14 se latente se ativa Pe río d o e xp ul si vo Fa se d e sa c e le ra ç ã o In c lin a ç ã o m á xi m a Fa se Fa se a c e le ra ç ã o D ila ta çã o ce rv ic a l (c m ) 10 8 6 4 2 0 25 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia APLICAÇÃO CLÍNICA DO PARTOGRAMA A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, no qual na abscissa coloca-se o tempo em horas e na ordenada à esquerda, a dilatação cervical e na ordenada à direita, a descida da apresentação, ambas em centímetros. ORIENTAÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA (Figura 5) Figura 5 - Construção do partograma. ≥ 1 D e s p r Cérvico-Dilatação (cm) 2 V u l v a I ní ci o do Tr aba lho Di a. 3 + 3 4 + 2 5 + 1 6 0 7 - 1 8 - 2 9 - 3 - A M 1 80 1 60 1 40 1 20 1 00 8 0 H O R A : 1 - 19 s. 2 0- 39 s. 4 0 s.C ONTRAÇÕES MEDICAMENTOS FLUÍDOS ANALGESIA OBSERVAÇÕES FC F ( b a t. m in .) B O LS A EX AMI NAD O R L A O C I T O C I N A X A le r t a A ç ã o Z o n a 2Z o n a 1 Z o n a 3 Partograma C é rv ic o -D ila ta ç ã o (c m ) - M - - - 0 1 2 3 Vilva Despr ç ona 1 ona 2 Zona 3 ício do Trabalho ia. ORA: 180 160 140 120 100 0 CF ( at. min.) -19 s. 0-39 s. ≥40 s.C O N TR A Ç Õ ES OLSA A CITOCINA M ED IC A M EN TO S FL UÍ D O S A N A LG ES IA XAMINADOR O BS ER VA Ç Õ ES R.A.R./98 Serviço de Computação D.G.O. 26 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia - Cada divisória horizontal (abscissa) corresponde a uma hora e cada vertical (ordenada) a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação. - O registro gráfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, e dilatação cervical de três centímetros). Na dúvida, aguardar uma hora e realizar novo toque vaginal: velocidade de dilatação de um centímetro/ hora entre dois toques sucessivos confirma diagnóstico de fase ativa de trabalho de parto. - A dilatação cervical deve ser indicada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas após, a linha de ação. - Os toques vaginais subseqüentes devem ser feitos a cada uma ou duas horas, lembrando que a anotação deverá respeitar o tempo no gráfico. Em cada toque vaginal deverão ser avaliadas a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas. - Deve ser sistemático o registro das contrações uterinas, dos batimentos cardíacos fetais, da cor do líquido amniótico, da administração de líquidos e drogas e do início da analgesia. A utilização das linhas de alerta e ação facilita o diagnóstico precoce do parto disfuncional. Em um parto de evolução normal, a curva de dilatação cervical ocorre à esquerda da linha de alerta (zona 1). Quando a curva de dilatação cervical ultrapassa a linha de alerta (zona 2) e ou a linha de ação (zona 3), trata-se de um parto disfuncional (Figura 6). 27 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Quando a dilatação cervical evolui à esquerda da linha de alerta o percentual de parto vaginal é alto; quando o registro localiza-se entre a linha de alerta e a linha de ação aumenta o percentual de cesárea. Esse aumento é maior quando o registro da dilatação cervical ultrapassa a linha de ação. Figura 6 - Trabalho de parto disfuncional. ≥ 1 Cérvico-Dilatação (cm) 2 In í c i o d o Tr a b a l ho Di a . 3 4 5 6 7 8 9 1 180 160 140 120 100 80 HO RA: 1- 19 s. 20- 39 s. 40 s.CONTRAÇÕES MEDICAMENTOS FLUÍDOS ANALGESIA OBSERVAÇÕES FC F (b at. mi n. ) B O L SA E X AM I N A D O R L A O C ITO C IN A X 2 3 4 5 6 7 8 9 Des p r Vul v a + 3 + 2 + 1 0 - 1 - 2 - 3 - AM I I II II I R CL 5U I CL R Partograma C é rv ic o -D ila ta ç ã o (c m ) AM 3 2 1 1 2 3 ilva espr ício do Trabalho ia. ORA: 3 4 5 6 7 8 9 80 60 40 20 00 0 CF ( at. min.) 1-19 s. 0-39 s. ≥40 s.C O N TR A Ç Õ ES OLSA A CITOCINA M ED IC A M EN TO S FL U ÍD O S A N A LG ES IA XAMINADOR O BS ER VA Ç Õ ES UI L L R||||||| 30 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia É sofrimento fetal agudo o havido durante o parto, em contraposição ao crônico, próprio da gestação de alto risco. Bioquimicamente, o sofrimento fetal agudo está caracterizado por hipoxia, acidose e hipercapnia. ETIOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL INTRAPARTO - Hiperatividade uterina: Especialmente a conseqüente à administração intempestiva e imprudente de ocitócicos. Ao revés, é espontânea a encontrada no parto obstruído, no descolamento prematuro da placenta, na toxemia, na polidramnia e no período expulsivo prolongado. - Hipotensão materna: Provocada pela anestesia de condução (raque, peridural, etc.), hemorragias, decúbito dorsal (compressão da veia cava inferior e da aorta). Entretanto, o Doppler mostra que a anestesia peridural, durante o trabalho de parto, melhora o fluxo placentário, desde que não ocorra hipotensão materna. - Gestação de alto risco - Prematuridade - Patologia funicular (circulares, nós, procidências e prolapsos): Sem subordinação a qualquer dos acidentes acima AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO Carlos Antonio Barbosa Montenegro 31 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia enumerados, o cordão umbilical pode ser comprimido durante o parto (especialmente após a rotura das membranas), levando ao sofrimento fetal agudo. - Parto prolongado: Ocasiona, eventualmente, acidose metabólica materna que acaba por comprometer o concepto. DIAGNÓSTICO O diagnóstico do sofrimento fetal intraparto é feito por meio da cardiotocografia (CTG), da microanálise do sangue fetal e da clínica. Cardiotocografia As alterações fcf dividem-se em basais e transitórias. As basais ocorrem na ausência de movimentos e estimulação do concepto e das contrações uterinas – fcf basal e oscilação. As transitórias são alterações de pequena duração e podem ser periódicas e não-periódicas, quando determinadas ou não pela contração uterina – aceleração e dip (ou desaceleração), respectivamente, subida ou queda na fcf. As alterações transitórias não-periódicas estão, pelo geral, associadas à movimentação e à estimulação fetais. -Alterações basais Fcf basal: A linha de base, na qual estão inscritas as variações tacométricas, tem o nome de fcf basal. Seus limites normais se situam entre 120 e 160 bpm. Aumentos na linha de base que persistam, no mínimo, por 10 minutos, constituem taquicardia moderada (161 e 180 bpm) ou acentuda (acima de180 bpm) ou acentuada (inferior a 100 bpm). Oscilações: São da maior importância na avaliação da gravidade do sofrimento fetal. 32 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia - Alterações Transitórias Aceleração: As acelerações são subidas transitórias da fcf ocasionadas pela movimentação fetal (MF) ou por sua estimulação e pela contratilidade uterina. Representam uma resposta do concepto sadio ao estímulo e ao estresse. Dips ou desacelarações: Constituem quedas temporárias da fcf e podem ser classificados em periódicos e não-periódicos, conseqüentes ou não à contração uterina. De acordo com a amplitude de queda são divididos em: leve (< 15 bpm), moderado (15-45 bpm) e grave (> 45 bpm). Os dips periódicos, os mais importantes, podem ser distintos em cefálico (ou tipo I), tardio (ou tipo II) e umbilical (ou variável). O dip cefálico tem o seu início, máximo de queda e recuperação à linha de base, coincidente, respectivamente, com o começo, pico e fim da contração. A fcf basal associada situa-se nos limites da normalidade. Decorre do estímulo vagal conseqüenteà compressão desigual da cabeça, com deformação (cavalgamento dos parietais). Sua produção está grandemente facilitada pela rotura da bolsa das águas e pela insinuação da apresentação na pelve, eis que é privativo do parto, particularmente da fase final do trabalho. Por definição existe na ausência de complicações do cordão umbilical (circulares, nós, prolapsos, etc.). O dip tardio, ao revés, tem princípio, máximo de queda e recuperação, retardados, respectivamente, em relação ao início, pico e fim da contração uterina. O padrão tacométrico mantém-se igualmente uniforme e a fcf, pelo geral, taquicárdica. Na verdade, a definição de dip tardio nunca foi bem estabelecida. Diz-se que é retardado em relação à contração uterina, o tempo de latência (entre o começo do dip e o início 35 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia face da hipoxia, fundamentalmente, consistem na respiração anaeróbia, que embora permita liberar energia na ausência do oxigênio, leva ao acúmulo de radicais ácidos, responsáveis pela progressiva acidificação o meio interno do feto e conseqüente acidose metabólica. O tempo necessário ao aparecimento dessa alteração é relativamente curto, já que o concepto não é capaz de liberar os radicais ácidos servindo-se da eliminação do CO 2 pelos pulmões, como faz o adulto, e sim lentamente pela placenta. Quando o deficit de O 2 se estabelece de forma muito subitânea, p. ex. compressão do cordão umbilical, a primeira manifestação será o acúmulo de CO 2 no sangue fetal, que se traduzirá, também, pela acidificação do meio interno, agora rotulada acidose respiratória. Ambos os tipos, com o tempo, acabam por determinar a acidose mista. No parto, há tendência para que o concepto desenvolva acidose, e ela será máxima no momento da sua expulsão. Entre nós, são normais valores médios do pH de 7,30; o limite inferior da normalidade, na dilatação, 7,20, e na expulsão, 7,15. Do ponto de vista clínico, o pH é o elemento mais fidedigno para exprimir as condições de oxigenação fetal, em vista da importância fundamental que tem, para o feto, a manutenção do pH dentro dos limites fisiológicos, instalada a acidose, o organismo lança mão dos sistemas tampões encarregados de restabelecer, no início do processo, o equilíbrio acido-básico conturbado. Por esse motivo, o pH atual não basta para conhecer da situação bioquímica completa fetal, obrigando o tocólogo a servir-se da determinação de outros parâmetros (pCO 2 e excesso de base). 36 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia CLÍNICA Ausculta: Há de ser realizada, no período de dilatação, a cada 30 minutos, em pacientes de baixo-risco e a cada 15 minutos, naquelas de alto risco. No período expulsivo esses intervalos serão, respectivamente, de 15 e 5 minutos. A ausculta é feita após o fim da contração por prazo de 30-60 segundos. “Bradicardia” persistente (dip tardio ou umbilical) quando a fcf for menor de 100 bpm por 3 ou mais contrações consecutivas é sinal de sofrimento assim como a fcf acima de 170 bpm (taquicardia). Mecônio: Associado a alterações patológicas da fcf e a parto em apresentação cefálica, é sinal de sofrimento fetal. Síndrome de aspiração de mecônio (SAM): Ocorre em cerca de 2-4% dos partos, especialmente quando o mecônio eliminado é espesso. Usualmente é o recém-nascido de termo ou pós-termo e o diagnóstico feito pela existência de dificuldades respiratórias nas primeiras 24 horas; há Rx de tórax anormal (pneumonite aspirativa) e presença de mecônio envolvendo os infantes. A mortalidade está em torno de 20-35%; dos que sobrevivem, muitos têm seqüelas (convulsões neonatais decorrentes da encefalopatia hipóxica- isquêmica). Entre as medidas profiláticas úteis está a aspiração das secreções: da nasofaringe, por via nasal, com o nascituro ainda aflorando à vulva, e da laringe, após intubação. A mera averiguação de mecônio, sem sinais de asfixia fetal, como desaceleração tardia e/ou acidose, não significa sofrimento. Por outro lado, a presença de asfixia fetal, como desaceleração tardia aumenta o potencial de SAM e, conseqüentemente, piora o prognóstico neonatal. Todavia, o feto saudável pode eliminar mecônio. O tono vagal, i.e., a maturidade fetal, está 37 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia consistentemente associada à passagem de mecônio; o feto pretermo, habitualmente, não elimina mecônio. À luz desses dados, mecônio presente no parto não obriga à conduta intervencionista de emergência, desde que, isoladamente, não indica sofrimento fetal. Nessas circunstâncias é necessária a monitoração mais cuidadosa das condições do bem-estar fetal, seja por meio da cardiotocografia ou da microanálise, especialmente se o feto é de alto risco. TRATAMENTO Pode ser individualizado em: profilático, tratamento durante o parto e reanimação do recém-nascido deprimido. Profilaxia Recomenda o Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP): 1- não romper artificialmente as membranas ovulares 2- não acelerar o parto que progride normalmente 3- só utilizar a ocitocina quando a evolução do parto se detém ou se retarda por motivo de defici6encia na contratilidade uterina 4- não induzir o parto eletivamente 5- se houver indicação médica para a indução do parto, convém utilizar a menor dose de ocitócico capaz de o fazer iniciar e progredir 6- monitorar todos os partos induzidos 7- monitorar todos os partos em gestação de alto risco 8- não efetuar a amniotomia para monitorar o parto, exceto se for necessária a análise do sangue fetal 9- conhecer todos os elementos que possam influenciar a resposta do útero à ocitocina. 40 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia com seu recém-nascido, preferindo evitar a sedação que comumente acompanha a terapia analgésica convencional. Entre as inúmeras técnicas de alívio da dor no trabalho de parto vaginal (técnicas psicológicas, medicações sistêmicas administrdas por via intravenosa ou intramuscular, analgesia venosa controlada pela pacien-te, analgesia inalatória), a analgesia condutiva ocupa papel de destaque, podendo bloquear as vias de condução da dor em diferentes níveis: bloqueio de nervo periférico (pudendo), bloqueio paracervical e bloqueios medulares (subaracnóideo, peridural lombar e sacro). Tanto o bloqueio pudendo como o bloqueio paracervical são procedimentos, normalmente, executados pelo obstetra, e proporcionam à gestante analgesia parcial. A atuação do anestesiologista na analgesia obstétrica é feita nos bloqueios em nível medular. A raquianestesia ou anestesia subaracnóidea, está indicada no final do primeiro período e durante o segundo período do trabalho de parto. O relaxamento precoce da musculatura perineal, provocado pelo anestésico local, poderá retardar o trabalho de parto, prolongando muito o período expulsivo pela falta de rotação da cabeça fetal. A analgesia peridural contínua, ou seja, a introdução de um cateter no espaço peridural, para a administração intermitente de anestésicos locais e/ou opiáceos, pelas suas pecualiaridades, é a técnica de escolha em analgesia de parto. Permite o bloqueio seletivo das fibras dolorosas de acordo com as diferentes fases do trabalho de parto, respeitando a musculatura abdominal e permitindo a colaboração da gestante no período expulsivo. Técnicas criteriosamente conduzidas com drogas, doses e volumes adequados para cada estágio do trabalho de parto, 41 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia permitem uma analgesia eficaz, sem interferir com a dinâmica uterina, prolongar o tempo do primeiro período, prejudicar a rotação e descida da cabeça fetal no canal de parto, e os esforços maternos no período expulsivo. Uma vez estabelecido o bloqueio sensitivo, a analgesia pode ser mantida pelo catéter peridural, por tempo indeterminado, com bolus de drogas analgésicas, infusões contínuas através de bombas de infusão ou analgesia controlada pela paciente. As drogas atualmente utilizadas em bloqueios regionais em nível medular, são lidocaína e bupivacaína. O agente de eleição em analgesia obstétrica é a bupivacaína (0,25%), que comparada à lidocaína, apresenta duração de ação duas a quatro vezes superior, menor possibilidade de cruzar a barreira placentária pela elevada ligação protéica, e pequena intensidade de bloqueio motor. Para que a prensa abdominal seja afetada de modo importante, é necessário o dobro da concentração de bupivacaína. A adição de adrenalina ao anestésico local, na concentração de 1:200.000 é permitida, apesar dos efeitos β-adrenérgicos no tônus e intensidade das contrações uterinas, pela ação α-adrenérgica que reduz as concentrações materno-fetais das drogas e aumenta o tempo de ação do anestésico, prolongando o bloqueio. Atualmente existe tendência de se adicionarem opiáceos aos anestésicos locais, com a finalidade de melhorar a qualidade e duração do bloqueio anestésico. Fentanil e sufentanil, em doses adequadas para cada tipo de bloqueio, são as drogas mais utilizadas em associação com os anestésicos locais, pelo fato de serem opiáceos lipossolúveis, com incidência reduzida de efeitos colaterais graves. Isoladamente, como analgésicos únicos por via peridural ou subaracnóidea, os opiáceos não mostram vantagens sobre a associação opiáceo-anestésico local. 42 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia INTRODUÇÃO O canal pelvigenital é formado por partes duras e partes moles, as primeiras representadas pelos ossos da bacia constituem o canal ósseo, e as partes moles, compostas pelo colo uterino, vagina, períneo e vulva, representam o canal mole do parto. Anomalias congênitas ou adquiridas dos constituintes moles do canal do parto podem acarretar obstáculos ou dificuldades na dilatação desses órgãos, ou na progressão do feto durante o trabalho de parto CONCEITO As operações ampliadoras das partes moles são procedimentos utilizados com a finalidade de alargar o trajeto mole do canal do parto para facilitar a passagem do produto conceptual. Podem ser realizadas durante a gestação ou durante o trabalho de parto As operações ampliadoras das partes moles são divididas em métodos não cirúrgicos e métodos cirúrgicos. Entre os primeiros estão os dilatadores do tipo Champetier de Ribes, de Tarnier, gomados, elásticos ou inelásticos, com calibres diversos, os dilatadores metálicos do tipo Bossi, Walcher e as dilatações OPERAÇÕES AMPLIADORAS DAS PARTES MOLES Delosmar Mendonça Francisco Mendonça 45 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia mm nos talos grandes, com um fio passado por uma das extremidades para facilitar a remoção. Intensamente higroscópicas as laminárias distendem-se gradativamente até diâmetros três a cinco vezes maiores do que o original quando colocadas em ambiente úmido, tal como o canal cervical. Técnica: O tamanho da laminária é determinado pelas dimensões do canal cervical e pelo grau de dilatação. A correta colocação da laminária é importante para se conseguir a dilatação adequada e evitar complicações. Após o exame pélvico, assepsia da vagina e do colo uterino, pinçamento do lábio anterior do colo do útero, realiza-se uma sondagem e com uma laminária montada numa Pinça de Cherron faz a inserção pouco a pouco no canal cervical até que a extremidade distal tenha ultrapassado levemente o orifício interno do colo. A laminária deve ultrapassar o orifício interno do colo do útero. Não atravessando o orifício interno a dilatação será ineficaz, e transpondo em demasia sua remoção poderá ser difícil. Indicações: As laminárias são indicadas nos ovos mortos retidos para provocar a dilatação do colo, nos colos uterinos imaturos de adolescentes que necessitam dilatação, ou nos colos atrofiados de mulheres em pós-menopausa. É um procedimento de pouca incidência de perfuração uterina e baixo índice de lacerações bem como reduzido risco de complicações, com alta aceitação pelas pacientes, mínima perda de sangue e menor traumatismo cervical. Outros métodos dilatadores Diversos dilatadores estão em fase de aperfeiçoamento tais como: os microdilatadores que possibilitam a dilatação em 46 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia séries de 0,5 mm por dilatador; cânulas flexiveis do tipo Karman e os dilatadores metálicos expansíveis. Recentemente renovou- se nos Estados Unidos o interesse por instrumentos infláveis que se expandem em todas as direções com índice de expansão regulável que diminuem o traumatismo cervical. A possibilidade de que polímeros hidrófilos sejam úteis como dilatadores mecânicos in situ análogos à laminária foi sugerida por pesquisas recentes por oferecerem diversas vantagens tais como: expansão maior e mais rápida do que a da laminária, biocompatibilidade com o tecido cervical, exata uniformidade de uma para outra laminária, etc. No Japão, na Inglaterra e na Escandinávia tem-se usado uma lâmina vibradora movida a eletricidade para a dilatação cervical a termo, a fim de acelerar o parto. O instrumento é capaz de provocar dilatação de vários centímetros em apenas alguns minutos com relativa facilidade e segurança. Método de Bonnaire De uso muito restrito atualmente, é indicada nas multíparas, com canal de parto ósseo e mole bastante permeável, e quando há urgência para extração fetal. Realiza-se a raquianestesia e faz-se passar através do colo um ou dois dedos de cada mão, dorso contra dorso, afastando os dedos uns dos outros, moderadamente, ao mesmo tempo que se imprime movimentos circulares às duas mãos, e logo que seja possível, além dos indicadores se introduzem os dedos médios e continua- se a dilatação. Quando a dilatação já está bastante adiantada, complementa-se o processo pela Manobra de Harris. Manobra de Harris A Manobra ou Processo de Harris, consiste na introdução da 47 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia mão direita na vagina e procurar passar o polegar no colo, executando movimentos de rotação, e logo que seja possível, introdução de outros dedos vizinhos, executando movimentos rotatórios para vencer pouco a pouco a resistência do colo. Todos os processos dilatadores Bonnaire e Harris estão obsoletos, provocam traumatismos pelo emprego da força e predispõem à infecção. Métodos cirúrgicos Incisões Cervicais de Dührssen Procedimento raramente utilizado na moderna obstetrícia com incidência abaixo de 1%, é realizado com maior freqüência nas primigestas ou no parto pélvico, quando a cabeça é aprisionada por um colo incompletamente dilatado. Consiste na realização de incisões efetuadas no colo uterino com a finalidade de facilitar o parto quando o colo está totalmente apagado, porém incompletamente dilatado. As incisões não devem ser realizadas nas desproporções cefalopélvicas e somente quando o colo estiver completamente apagado, acima de 5 cm, apresentação insinuada com grau de descida e entre +2 e +3 de De Lee e com membranas rotas. Se estas condições não forem observadas, as incisões podem se propagar para cima, atingindo o segmento inferior e a artéria uterina. Técnica: Diagnóstico bem feito, principalmente quanto à proporção. Anestesia: geral, raque, epidural, (ou nenhuma). Apreende-se o colo com pinças de Allis e realizam-se as incisões entre as pinças em 2, 6 e 10 horas, partindo do bordo até a junção cervicovaginal. Após a realização das três incisões, o diâmetro do colo será equivalente à dilatação completa. Devem- se evitar incisões laterais por onde correm os vasos. O parto pode ser complementado com a utilização do fórcipe. As incisões 50 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia incisão na linha média até as proximidades do ânus, sem atravessar as fibras externas do esfícter anal, realiza-se a secção na linha central do períneo ao qual ligam-se os músculos bulbocavernoso, anteriormente, e o esfincter anal, posteriormente. Após a dequitação e as revisões do colo e da vagina, aproxima- se a mucosa vaginal em pontos simples, contínuos ou ancorados, iniciando-se na extremidade posterior da incisão. Em seguida aproximam-se os músculos transverso superficial do períneo e os elevadores do ânus na linha média anterior ao reto com três ou quatro pontos separados, e por fim, fecha-se a incisão com pontos separados incluindo a pele e o tecido celular subcutâneo. É excelente incisão anatômica e de fácil reconstituição, não secciona massa muscular, de bons resultados estruturais, pouco sangramento e discreta dor no pós-operatório, sendo rara a deiscência. A única desvantagem é se houver necessidade de extensão da incisão no desprendimento da cabeça, o esfíncter anal será rompido e o reto penetrado; devem ser evitadas nos perineos curtos, na macrossomia fetal, nas posições e apresentações anômalas e nos partos operatórios difíceis. Incisão de Schuchardt A Incisão de vaginovulvoperineal, paravaginal ou simplesmente Incisão de Schuchardt é uma incisão extensa e profunda que secciona lateralmente a vagina, a vulva e o períneo e permite o alargamento do canal das partes moles. É de indicação raríssima na moderna obstetrícia, embora tenha sido bastante utilizada no passado quando se realizavam aplicações de fórcipe nas variedades transversas e nas posteriores, quando se praticavam versões internas e grandes extrações ou nas embriopatias difíceis. Técnica: Posição obstétrica, anestesia geral ou de condução. 51 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Incisão com bisturi à esquerda (de preferência) de 5 a 7 cm que vai do meio da vagina, seccionando a mucosa, pele, músculo bulbocavernoso, transverso profundo do períneo e parte do elevador do anus. Sutura dos músculos com categute cromado nº1 em pontos separados e sutura intradérmica da péle ou pontos separados de Donati com categute cromado nº1. Cesárea vaginal ou colpo-histerotomia Foi proposta com a finalidade da retirada pré-termo do concepto por via vaginal e tem as mesmas indicações da microcesárea abdominal. São descritas duas técnicas fundamentais e diversas variantes, tendo sido a preferida a colpo-histerotomia anterior. Técnica: Faz-se a dilatação do colo com velas de Hegar até 12 a 14, traciona-se o colo uterino para baixo com pinça de Pozi ou Musseux, e realiza-se uma incisão arqueada de concavidade superior na vagina a 1,5 cm do orifício externo e terminando 2 a 3 cm do meato urinário com 3 cm de extensão, em seguida, procede-se à dissecção e descolamento da bexiga com tesoura e gaze montada, e após haver completado o descolamento vesical, pratica-se a incisão da cérvice. São utilizadas valvas para levantar e proteger a bexiga. Secciona-se a parede cervicosegmentar com tesoura na linha média, pinçam- se os bordos da cervicotomia, faz-se a extração do conteúdo uterino. Fechamento da cérvico-histerotomia de cima para baixo com categute cromado nº1 em pontos separados ou contínuos e procede-se à recomposição do retalho vaginal com categute cromado 00 em chuleio ou pontos separados. Na atualidade esta intervenção está abandonada pelos perigos que acarreta e pelas dificuldades de sua realização. 52 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia INTRODUÇÃO Embora seja um instrumento obstétrico por excelência, o fórcipe tem sido muito pouco utilizado. Isto deve-se à prática de uma Obstetrícia cada vez mais vigilante e que leva em conta o seguinte princípio: “as intervenções obstétricas que exigem extração fetal, não deverão ser feitas com riscos maiores que aqueles de um parto espontâneo”. Dentro do conceito de risco, não se deve compreender somente os índices de mortalidade materno-fetal, mas também e muito especialmente, as seqüelas futuras para o lado da criança. Não vamos prognosticar o desaparecimento do fórcipe, justamente pela maior vigilância a que estão submetidos os partos por meio da monitorização eletrônica e bioquímica, o que aumenta, de certo modo, as indicações para extrair o feto com maior rapidez: a aplicação do fórcipe é a maneira mais segura para abreviar o parto. A responsabilidade de seqüela neurológica após a aplicação de um fórcipe será conseqüência da instrumentação ou do sofrimento fetal agudo e progressivo que tenha se instalado durante o trabalho de parto? Se o fórcipe for bem indicado e conduzido com técnica primorosa, raramente poderá ser responsabilizado por lesões ou seqüelas; o sofrimento fetal poderá, com mais razão, ser causa da maior incidência de morbimortalidade perinatal ou dos defeitos no desenvolvimento neurológico a longo prazo. O FÓRCIPE NA ATUALIDADE Bruno Maurizio Grillo 55 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia recomendável, sempre e quando as condições de execução estiverem sendo observadas. Urgências intra-parto e em relação estrita com o parto: a constatação de febre intraparto por infecção intramniótica quando acompanhada de sofrimento fetal ou ausência de progressão do parto. As complicações de caráter local, também poderão determinar a extração instrumental do feto: edema agudo de vulva, rotura de veia varicosa, trombo vaginal intraparto, etc. Cabeça derradeira em parto pélvico: a opção de atendimento e execução de um parto com apresentação pélvica, obedecidos os seus fundamentos mais elementares, poderá resultar em cabeça derradeira e aí, deverá ser aplicado o fórcipe de Piper, único instrumento capaz de livrar o feto desta terrível distócia. TÉCNICA DA APLICAÇÃO DO FÓRCIPE E PARTO Condições e pré-requisitos para a aplicação do fórcipe: observar sempre que: 1. o colo uterino esteja completamente dilatado 2. as membranas amnióticas estejam rotas 3. o operador esteja familiarizado com o instrumento 4. a posição do pólo cefálico e o estágio da descida estejam perfeitamente identificados 5. o pólo cefálico esteja insinuado e fixo 6. a pelve materna seja apropriada para uma correta descida do pólo fetal 7. a anestesia seja adequada para a operação 8. esteja sendo utilizada ocitocina endovenosa de forma correta e útil 56 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia 9. o tempo de expectativa para um parto normal esteja realmente esgotado 10. seja reavaliada a indicação de uma cesárea como melhor conduta 11. uma rotação manual ou digital da apresentação possa favorecer a descida do pólo fetal. 12. O feto não tenha peso estimado baixo de 2.500g ou 4.500g Princípios gerais: antes de aplicar o fórcipe, a parturiente deverá estar apropriadamente preparada e posicionada. Estando a bexiga cheia, deve ser esvaziada por meio de cateterismo. A anestesia é obrigatória pois representa segurança para a mãe e para o feto: anestesias regionais ou locais poderão ser aplicadas em casos de fórcipes de alívio. Já os fórcipes médios e baixos exigem anestesias de condução ou mesmo anestesia geral em casos de emergência. Examinar a posição fetal e características da pelve materna. Ter a certeza da posição fetal e altura da apresentação e saber se existe ou não assinclitismo permitindo assim, uma aplicação apropriada. Se a pelve se apresenta imprópria, o procedimento deverá ser suspenso ou abortado. Classificação das operações a fórcipe (Figura 1) 1. Fórcipe de alívio: - cabeça visível no intróito vulvar, sem separar os lábios vulvares e a sutura sagital estiver no diâmetro ântero-posterior da pelve: Op 2. Fórcipe baixo: - cabeça fetal ao nível de +2 ou menos (DE LEE) e rotação 57 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Figura 1 - Classificação das operações a fórcipe O fórcipe de alívio deve ser utilizado para abreviar o segundo período do parto e quando atender aos melhores interesses da mãe e do feto. Poderá ser importante a indicação e execução de fórcipe médio ou baixo quando o segundo período do parto estiver se prolongando, em caso de sofrimento fetal agudo ou de doença ou esgotamento materno. Em recente pesquisa feita no Canadá e Estados Unidos (Programas de Residência Médica) os fórcipes de alívio e baixo estavam sendo utilizados em todas as instituições, porém em 14% dos programas, ocorreu o abandono do uso do fórcipe médio. Embora esta controvérsia não seja solucionada em futuro próximo, todas as autoridades neste assunto concordam que, a aplicação de fórcipe médio, deva ser reservada ao Obstetra competente e experimentado e que saiba dos riscos fetais a curto e longo prazo. do pólo cefálico menor ou maior que 45 graus. 3. Fórcipe médio: - cabeça encaixada e o vértice da apresentação deverá estar abaixo do plano 0 e acima do nível + 2 (DE LEE) 60 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Figura 4 - Tração ideal seguindo o eixo do canal do parto ou a linha de direção Quando a variedade de posição for occípito-posterior (OP), a aplicação do fórcipe de alívio deverá obedecer a mesma regra porém os jumélios anteriores ou côncavos, estarão se relacionado com a face fetal. A pega fronto-mastóideia, proposital ou acidental, não é boa prática obstétrica pois é responsável por sérios danos fetais. A tração é a função principal e maior do fórcipe e precede a extração. Fazer tração significa agir em consonância com a contratilidade uterina, a força expulsiva praticada pela mãe e seguir rigorosamente o sentido do eixo do canal do parto ou linha de direção de Selheim. A não-observância desta ação harmoniosa poderá ser responsável por evidências de toco-traumatismo materno e fetal (Figura 4). Figura 3 - Aplicação ideal biparietomalomentoniana 61 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia O fórcipe não é bom instrumento de rotação principalmente se o operador do instrumento não estiver bem treinado: quando a rotação for de 45o ou menos em variedades anteriores, é de fácil execução, principalmente quando for esquerda anterior (OEA). Em direita anterior (ODA) o descruzamento das colheres é manobra obrigatória para que a operação tenha êxito (Figura 5). Quase sempre deve ser feita a episiotomia que visa a proteção da musculatura perineal e evita roturas desnecessárias. Os tempos operatórios serão sempre os seguintes: -Apresentação do fórcipe à vulva - Introdução e aplicação - Preensão - Verificação da pega - Tração de prova - Rotação e tração definitiva Figura 5 - Rotação, técnica correta Figura 5 - Rotação, técnica incorreta 62 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Uns executam a episiotomia antes da introdução do fórcipe e outros, logo depois da tração de prova quando se tiver a certeza de que o parto se fará pela via transpelvica. As aplicações do fórcipe poderão ser: - diretas: quando a variedade de posição é occípito-púbica (OP) ou occípito-sacra (OS) - oblíquas anteriores: quando as variedades de posição forem occípito esquerda anterior (OEA) ou occípito direita anterior (ODA) - transversas: quando as variedades de posição forem occípito esquerda ou direita transversas (ODT ou OET). - oblíquas posteriores: quando as variedades de posição forem occípito posteriores direita ou esquerda (ODP e OEP). - técnica do fórcipe sobre a cabeça derradeira: trata-se de utilização na emergência de uma cabeça derradeira em parto pélvico quando esgotadas as manobras habituais ou se estas demonstrarem ser traumáticas para o feto e para a mãe. A introdução do fórcipe de Piper se faz com tranqüilidade e sem dificuldades, sendo a pega direta desde que um auxiliar levante o corpo do concepto a fim de facilitar estas manobras (Figura 6). Figura 6- Fórcipe de Piper articulado - cabeça derradeira - início da tração 65 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia em qualquer hipótese, o fórcipe alto, ou seja, quando a apresentação fetal estiver acima do plano zero de De Lee. O fórcipe médio também deverá ser restrito aos Obstetras mais diferenciados e experientes. As aplicações médias têm o inconveniente de exigirem, na grande maioria dos casos, rotações amplas e geralmente a presença de assinclitismos. Estes fatos fazem com que seja necessário avaliar bem a relação risco/ benefício, ou seja, o risco será sempre maior do que aquele de um parto normal. A utilização do fórcipe baixo ou do fórcipe de alívio, é simples e segura, podendo se tornar prática corrente desde que seja para abreviar o período expulsivo ou para atender a emergência de um sofrimento fetal. 66 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia O parto vaginal assistido é parte integrante da assistência obstétrica mundial, com incidências que variam de 1,5% na Checoslováquia, a 15% na Austrália e Canadá (Stephenson, 1992). Números tão discrepantes podem estar relacionados a diferenças na conduta durante o trabalho de parto (Johanson & Menon, 1999). As evidências atuais sugerem que, quando é necessário o nascimento vaginal assistido, o vácuo-extrator deveria ser o instrumento de primeira escolha, principalmente por ser menor a probabilidade de lesão materna (Chalmers e col., 1989). Todavia, este assunto permanece controverso, sendo freqüente encontrar literatura com ponto de vista diverso (Drife, 1996). Assim, a polêmica motivou-me consultar a biblioteca Cochrane, disponível em CD-ROM e na Internet (http://www.epm.br/ cochrane), e cujo objetivo é fazer revisões sistemáticas da literatura médica à procura de estudos controlados e casualizados (randomized controlled trials), publicados ou não. Johanson e Menon encontraram 10 artigos na literatura, incluindo 2923 parturientes (1471 submetidas à vácuo- extração e 1452 ao fórcipe), e que preencheram os rigorosos critérios de seleção (Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, A VÁCUO-EXTRAÇÃO NA ATUALIDADE Jorge Francisco Kuhn dos Santos 67 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Issue 2, 1999. Oxford: Update Software). Após submeter os resultados dos estudos à metanálise observaram, no grupo de parturientes em que se utilizou o vácuo-extrator, traumatismo materno significativamente menor (odds ratio 0,41 intervalo de confiança 95% 0,33 a 0,50) e menor necessidade de anestesia. Por outro lado, é significativamente menor a chance de parto vaginal bem sucedido com o vácuo-extrator e maior a chance de cefalematoma e hemorragia retiniana, apesar dessas complicações terem bom prognóstico, não deixando seqüelas. Concluem os revisores que o parto a vácuo, comparado ao parto a fórcipe, parece reduzir a morbidade materna; a menor falha na obtenção do parto vaginal e a menor incidência de cefalematoma e hemorragia retiniana no parto a fórcipe poderiam ser encaradas como benefícios compensatórios deste instrumento. Vácuo-extração é um ato tocúrgico que visa extrair o feto pelo princípio do vácuo, em que o couro cabeludo é puxado para o interior de uma campânula (ventosa), formando uma bossa artificial denominada chinó ou coque (Oxorn, 1989). As primeiras descrições do uso do vácuo para o auxílio ao parto remontam ao século 18. Entretanto, somente em 1849 Simpson, mais conhecido atualmente pelo seu fórcipe, publicou seu suction tractor, sendo considerado o inventor do primeiro vácuo-extrator obstétrico de utilidade prática. Em virtude das dificuldades técnicas do instrumento idealizado por Simpson, a vácuo-extração caiu no esquecimento durante aproximadamente 100 anos. Em 1954 Malmström repopularizou o parto a vácuo ao idealizar o aparelho moderno, composto de uma campânula rígida aplicada à cabeça fetal, 70 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Figura 1 - Bomba manual de vácuo, filtro coletor, tubo de conexão e campânula extratora modelo Mityvac® ‘M’. No que diz respeito à comparação entre as campânulas flexíveis e rígidas dos vácuo-extratores, Johanson e Menon revisaram a literatura de maneira sistemática identificando e incluindo seis estudos controlados e casualizados, envolvendo 1095 parturientes (Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software). Observaram, após submetidos os resultados dos estudos à metanálise, maior incidência de insucesso na obtenção do parto vaginal com as campânulas flexíveis (odds ratio 1,64, intervalo de confiança 95% 1,11 a 2,41), embora tenha sido menor a ocorrência de lesões no couro cabeludo da criança(odds ratio 0.55 intervalo de confiança 95% 0,38 a 0,79). Quanto à morbidade materna, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois tipos de campânulas extratoras. Concluem os revisores que as campânulas metálicas devem ficar reservadas para as variedades de posição posteriores (ODP, OEP e OS), transversas (ODT e 71 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia OET) e anteriores (OP, OEA e ODA) difíceis, ao passo que as campânulas flexíveis podem ser usadas em casos mais simples de vácuo-extração. Tubo de Conexão: conecta a campânula extratora à bomba de sucção. Pode ser feito de borracha ou de polietileno: o de borracha, utilizado nos modelos Malmström e Bird, apresenta uma corrente que passa pelo seu interior e que conecta a campânula à uma cruzeta para a tração (peça intermediária entre o tubo de conexão de borracha que se liga à campânula e o tubo de conexão de borracha que se liga à jarra de sucção das bombas de vácuo elétricas); já o de polietileno não apresenta a corrente nem a cruzeta, tem 120 a 180 centímetros de comprimento, o que permite o manuseio da bomba de vácuo por um auxiliar fora do campo cirúrgico esterilizado. Um dispositivo opcional em alguns modelos de vácuo-extrator é um coletor que ajuda a prevenir a entrada de muco, sangue ou líquido amniótico na bomba de sucção; já vem pré-montado ao tubo de conexão de polietileno. Bomba de Sucção (Bomba de Vácuo Obstétrica): é um dispositivo gerador de vácuo, provido de um manômetro para indicar a pressão e, deste modo, auxiliar o médico obstetra no controle da sucção. Diferentes escalas de pressão podem ser utilizadas, dependendo da marca do aparelho: centímetros de mercúrio (cm Hg), milímetros de mercúrio (mmHg), polegadas de mercúrio (in Hg), quilogramas por centímetro quadrado (kg/cm2), kiloPascal (kPa), centímetros de água (cmH 2 O), libras por polegada quadrada (lb/in2) e bar; os manuais que acompanham as bombas apresentam tabelas de conversão de pressão de vácuo para todas essas escalas. Alguns modelos de 72 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia bomba apresentam cores no display do manômetro indicando diferentes pressões e, com isso, facilitando a operação de vácuo; assim, o branco representa a área de pressão zero, o amarelo compreende as pressões entre 10 e 13 cmHg, o verde, entre 38 e 58 cmHg e o vermelho, entre 58 e 76 cmHg (vide técnica). Além disso, é fundamental a presença de um gatilho na bomba para liberar, gradual ou rapidamente, o vácuo. Um acessório opcional de alguns modelos de vácuo-extrator é o chamado “sistema de liberação de vácuo universal”; localizado entre o tubo de conexão e a campânula, permite que o próprio cirurgião alivie o vácuo, sem a necessidade de um auxiliar para esse fim. A bomba de sucção pode ser de dois tipos: elétrica, especificamente construídas para uso obstétrico, desde que disponha de dispositivo que libera o vácuo gradual ou rapidamente. É também possível usar uma fonte elétrica de vácuo obstétrico com os “kits” descartáveis atualmente disponíveis, desde que usemos um adaptador específico que servirá de intermediário entre o tubo de conexão e o frasco coletor da bomba elétrica. A bomba manual faz parte de diversos equipamentos modernos de vácuo-extração. É leve, portátil e ergonômica, podendo ser operada, tanto no campo cirúrgico quanto fora dele, por apenas uma das mãos; não requer energia elétrica, é reutilizável, pode ser usada próxima ao oxigênio, havendo modelos que permitem a esterilização tanto por meio de vapor a alta pressão e temperatura (modelos autoclaváveis) quanto por meio de gás (óxido de etileno). Alguns fabricantes de equipamentos de vácuo obstétrico fornecem “kits” descartáveis, pré-esterilizados, contendo a ventosa, o tubo de conexão à bomba de sucção e o filtro. 75 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia (sucção e tração são ineficientes), anomalias do pólo cefálico (hidrocefalia, anencefalia, etc.), suspeita de macrossomia fetal, cabeça não insinuada (exceção feita para o nascimento do segundo gemelar), vácuo-extração sem sucesso (vide técnica). CONDIÇÕES DE APLICAÇÃO OU PRÉ-REQUISITOS Como todo procedimento cirúrgico em Obstetrícia, deve o tocólogo tomar todas as precauções possíveis para obter o melhor resultado, tanto para a mãe quanto para a criança. Assim, devemos ter todos os seguintes pré-requisitos, maternos e feto- anexiais, para a vácuo-extração por via vaginal: dilatação completa ou quase completa da cérvice uterina (colo “dilatável”), bexiga e reto vazios, feto vivo e de termo ou próximo do termo, apresentação cefálica fletida (apresentação de vértice), cabeça normal e fixa na bacia, bolsa das águas rota e ausência de desproporção cefalopélvica à luz da clínica. Na cesárea, são as seguintes os pré-requisitos: feto vivo e de termo ou próximo do termo, apresentação cefálica fletida, cabeça normal e bolsa das águas rota. Efeitos sobre o produto conceptual: após a remoção da ventosa são visíveis a bossa artificial e um anel escuro na região da cabeça do bebê correspondente à borda da campânula. Esses sinais fazem parte do procedimento da vácuo-extração e desaparecem em poucas horas. COMPLICAÇÕES A vácuo-extração pode causar efeitos adversos, tanto para a mãe quanto para o produto da concepção. Comparado ao 76 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia fórcipe, as complicações maternas são em menor número e menos graves. São elas: pequenas lacerações de vagina e colo uterino (em maior número, quando comparado ao parto normal) e lesões do corpo uterino, bexiga e reto (extremamente raras atualmente). Para o lado do produto conceptual, afora a bossa serossangüínea pronunciada, que faz parte do princípio do vácuo em Obstetrícia, o uso do vácuo-extrator pode causar, ou tem sido associado, os seguintes efeitos adversos conhecidos: pequenas equimoses, escoriações, edema do couro cabeludo (em maior número, quando comparado ao parto normal); lesões mais sérias do couro cabeludo, tais como abrasão, necrose e ulceração no local de aplicação da ventosa (geralmente devidas à permanência prolongada do instrumento ou à tração inadequada), assim como fraturas de crânio, são excepcionais atualmente, tendo, em geral, bom prognóstico ao não deixar efeito residual; cefalematoma (ocorre em 10% dos partos a vácuo, incidência maior quando comparada ao parto normal e ao fórcipe; o prognóstico é bom, não havendo efeito residual); hemorragia retiniana (também com incidência maior, quando comparada à do parto normal e do fórcipe, tem bom prognóstico, sem efeito residual). Efeitos colaterais potencialmente fatais para o produto conceptual são felizmente excepcionais atualmente. Entretanto, o mau uso do instrumento pode ocasionar hematoma subgaleal ou subaponeurótico (a gálea, ou aponeurose epicraniana, recobre toda a abóbada craniana da criança e, portanto, pode permitir uma coleção sangüínea volumosa), hemorragia intracraniana (ocorre em 2,5% dos casos, tem bom prognóstico, geralmente não deixando 77 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia seqüelas), que pode ser subdural, subaracnóide, intraventricular e intraparenquimatosa. TÉCNICA DA VÁCUO-EXTRAÇÃO Como sói acontecer em qualquer ato tocúrgico, é fundamental o obstetra avaliar minuciosamente o caso a fim de verificar a necessidade (indicação), as condições de aplicação e os pré-requisitos, antes de realizar a vácuo-extração. Ele deve se basear em sua experiência pessoal e nas circunstâncias únicas de cada caso. Assim, apesar de o vácuo-extrator ser de uso mais fácil que o fórcipe, deve o tocólogo usá-lo com muito cuidado, tirocínio e julgamento profissional. Alguns fabricantes de equipamentos de vácuo-extração obstétrica incluem uma fita de videocassete e as diretrizes operacionais para o uso do sistema. Deve o tocólogo seguir TODOS os seguintes passos para uma boa assistência obstétrica no auxílio ao nascimento vaginal com o vácuo: 1. Faça os preparos habituais à semelhança da operação com o fórcipe (assepsia, anti-sepsia, campos estéreis, etc.). É fundamental a presença de um obstetra auxiliar e um neonatologista (este deverá ser notificado sobre a indicação e, em linhas gerais, sobre a técnica do procedimento e a formação da bossa artificial). O anestesista deve também estar na sala cirúrgica, embora uma das vantagens do procedimento seja o de poder ser realizado sem anestesia ou apenas com anestesia local ou bloqueio uni ou bilateral do nervo pudendo; 2. Avalie a real necessidade do procedimento tocúrgico (indicação) e os pré-requisitos (condições); é fundamental que você faça o diagnóstico apurado da apresentação, variedade de posição e assinclitismo fetais para a escolha da melhor ventosa): 80 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Figura 3 - Tração com o vácuo-extrator em pólo cefálico no plano +3/+4 de DeLee, occípito-púbica. Enquanto a mão direita traciona, a esquerda comprime a campânula para evitar o seu desprendimento e acompanhar a progressão da cabeça. Figura 4 - Desprendimento cefálico em occípito-púbica com o vácuo-extrator. Enquanto a mão direita traciona, a direita auxilia o desprendimento da cabeça. Figura 2 - Tração com o vácuo-extrator em pólo cefálico no plano +2/+3 de DeLee, occípito-direita transversa. Enquanto a mão direita traciona, a esquerda deve comprimir a campânula para evitar o seu desprendimento e acompanhar a progressão da cabeça. encontro ao pólo cefálico fetal a fim de acompanhar a descida e evitar o seu desprendimento (Figuras 2, 3 e 4); 81 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia 13. Caso a tração seja mal direcionada ou com força excessiva, poderá ocorrer o desprendimento da campânula extratora do pólo cefálico, o que constitui um fator de segurança do instrumento; nessa eventualidade, inspecione cuidadosamente o couro cabeludo para verificar se não houve traumatismo, antes da reaplicação; *Jamais faça a rotação do instrumento, quer por meio do cabo, quer da campânula, pois isso propiciará o desprendimento da campânula e traumatismo do couro cabeludo 14. Assim que a contração uterina não for mais eficiente, libere parcialmente o vácuo até atingir uma pressão em torno de 10 cmHg, acionando lentamente o gatilho da bomba de sucção, a fim de aliviar a pressão sobre o couro cabeludo fetal. Repita o passo anterior em cada contração uterina; *A duração da pressão de vácuo em níveis máximos não deve exceder 10 minutos, considerando o tempo total da vácuo- extração 15. Verifique a necessidade da episiotomia (não há indicação formal para o seu emprego); 16. Uma vez ocorrido o desprendimento total da cabeça, acione imediata e rapidamente o gatilho da bomba de vácuo a fim de aliviar totalmente a pressão, retire a campânula e ultime o nascimento, como de praxe; 17. Verifique o caput succedaneum artificial, que serve de confirmação de uma boa aplicação, desde que localizado o mais próximo possível da pequena fontanela e na linha média da cabeça; 18. Revise o canal de parto, como de costume; 19. Documente o uso do vácuo-extrator por meio de 82 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia pormenorizada descrição cirúrgica, onde necessariamente devem constar a(s) indicação(ões), as condições e os pré- requisitos, a variedade de posição, a altura da apresentação (segundo os planos de De Lee), o grau de assinclitismo (se houver), o modelo de instrumento empregado, o número de trações e desprendimentos, as intercorrências eventualmente presentes, as condições do neonato, a presença ou não do neonatologista na sala de partos, a revisão do canal de parto, a técnica de sutura empregada e, finalmente, a estimativa de perda sangüínea materna. INTERROMPA A VÁCUO-EXTRAÇÃO NA OCORRÊNCIA DE QUALQUER UMA DAS SEGUINTES SITUAÇÕES: 1. Tempo Cumulativo de tração superior a 10 Minutos (o que implica, na prática, até cinco trações); 2. Três desprendimentos da campânula durante as trações; 3. Ausência de substancial progressão do pólo cefálico fetal em cada uma das trações; 4. Evidência de significante traumatismo materno e/ou fetal. “À semelhança do fórcipe, deve o tocólogo ter boa vontade para abandonar a vácuo-extração, caso não haja progressão satisfatória” (Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, 1994). CONCLUSÕES O vácuo-extrator apresenta inúmeras vantagens quando comparado ao fórcipe: é de aprendizado muito mais singelo; 85 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia FISIOLOGIA Consta de três tempos bem definidos, a saber: 1- Descolamento A separação da placenta e conseqüência da continuação da contrações uterinas, que reduzem a área do leito de união placentária após a expulsão do feto e retração do volume uterino, com conseqüente destaque da sua fixação ao longo de um plano na camada esponjosa da decídua vera. Em geral, bastam duas ou três contrações, que neste momento são de grande intensidade e baixa freqüência (mas não são percebidas pela mãe ou pelo parteiro), para que se dê a separação. No ponto onde se dá o destaque, forma-se um hematoma retroplacentário, ou muitos, que podem favorecer a dequitadura, apesar de não serem indispensáveis para sua ocorrência. De modo simples, há dois mecanismos que explicam o descolamento e separação das placentas: a) Baudelocque-Schultze: presente em 75% das vezes, dá- se para placentas inseridas superiormente no útero, a maneira de um guarda chuva, com a formação de um coágulo retroplacentário, que fica aprisionado pela face materna da placenta e membranas. b) Baudelocque-Duncan: em 25% dos casos, geralmente para placentas lateralizadas e baixas, ocorrendo o desprendimento pela desinserção lateral e inferior da placenta. Aqui o sangue se exterioriza antes da massa placentária, que se solta por deslizamento, exibindo a face materna em sua saída. 2- Descida As contrações uterinas que não cessam, e provavelmente a ação da gravidade, levam a placenta para o segmento inferior, o colo e franqueado, caindo na vagina. 86 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia 3- Expulsão Ao alcançar a vagina, a placenta provoca sua distensão e desencadeia uma nova sensação de puxo, que estimula a parturiente a forcá-la definitivamente para o exterior, completando-se o processo. Na área da implantação, resta uma ferida cruenta, que permite a saída de uma certa quantidade de sangue até que novas contrações ajudem, por pincamento, fechar os vasos sangrantes (ligaduras vivas de Pinard), iniciando o chamado 4º período. QUARTO PERÍODO Chama-se assim o tempo de uma hora que sucede a saída da placenta. Tem duas fases principais, que o caracterizam: Miotamponamento: após a expulsão da placenta, o útero se retrai, permanecendo fixo entre o púbis e o umbigo maternos (aqui se processam as ligaduras vivas, por fechamento, entre as fibras musculares uterinas encurtadas, das bocas vasculares sangrantes). Trombotamponamento: formam-se trombos no interior dos vasos pincados” útero-placentários, e que se aderem bloqueando as perdas sangüíneas. Os coágulos preenchem a cavidade uterina, até que lentamente a matriz se relaxa e volta a posicionar-se na altura do umbigo (momento do equilíbrio denominado miotrombótico). CLÍNICA Após a expulsão fetal a mulher experimenta período de bem-estar e, por vezes euforia, que já se pensou no passado ser 87 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia um momento de completa quiescência uterina, após momentos de grande atividade uterina do segundo estágio do trabalho de parto.Caldeyro-Barcia demonstrou, entretanto, que neste período o útero segue contraindo com mais intensidade, embora com menor freqüência e raramente são estas contrações dolorosas ou desconfortáveis para a parturiente. Antes destes trabalhos este momento era descrito como de repouso fisiológico da matriz e o processo de parturição como se deteria por algum tempo. Os eventos e sinais clínicos observados classicamente como relacionados a separação da placenta, podem ser assim resumidos: 1- jato de sangue na vagina 2- descida do cordão umbilical 3- mudança do formato do útero de discóide para globular 4- aumento da altura do fundo do útero enquanto o segmento é distendido pela placenta 5- retração do fundo na direção do púbis e formação do “globo de segurança “quando se completa o evento (útero de consistência lenhosa e dura, de modo permanente e fixo). Quando a placenta chega à cavidade vaginal, desencadeia em algumas mulheres o reflexo de expulsão, ou puxo, e em poucos minutos e completamente expulsa ao exterior. ASSISTÊNCIA Como a separação e expulsão da placenta baseiam-se em contrações uterinas e puxos maternos, a interferência no processo por técnicas outras, como compressão uterina e/ou tração de cordão umbilical, pode aumentar a incidência de 90 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Sob anestesia, um afastador gentilmente protegido, e introduzido na vagina, permite seu levantamento superior e amplia a área de visualização do colo, fórnices e paredes laterais, facilitando a observação e a correção de lacerações e de hematomas. A inspeção vaginal é sucedida pela perineal, esfíncter anal e inicio da mucosa retal. O não-reconhecimento oportuno de lesões destas estruturas, pode ser causa de morbidade importante em futuro próximo. Do mesmo modo, este e um momento adequado para revisar a região segmentar uterina, quando houver antecedente de cesárea anterior ou manobras instrumentais. Há controvérsia sobre o uso de ocitocina ou derivados ergotamínicos durante o período, também sua quantidade, forma e momento de administração. Nos Estados Unidos a administração de ergotamínicos é quase sempre rotineira após a saída da placenta. Em nosso Serviço estas substâncias não são utilizadas de rotina, reservando-se para quando haja sinais de hemorragia ou de atonia uterina, resistente a massagens manuais após as revisões de praxe. 91 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Expulsa a placenta e a de seus anexos e, identificadas a integridade da placa cotiledonal e das membranas ovulares, inicia-se o chamado “4º período do parto”, durante o qual o obstetra deverá se preocupar com os eventuais fatores que favorecem ou provocam a hemorragia pós-dequitação. Entre eles, excluída a eventual e raríssima ocorrência de inversão uterina, citam-se: 1. Atonia e ou hipotonia uterina 2. Alterações da coagulação sangüínea 3. Presença de cotilédones na área placentária 4. Soluções de continuidade da parede corporo- segmentar uterinas 5. Roturas do colo uterino 6. Roturas das estruturas vagino-perineais Afastadas e ou corrigidas as duas primeiras dessas causas, restam aquelas cuja identificação e reparação dependem da boa assistência obstétricas, consubstanciada na revisão da cavidade uterina (corporo-segmentar), do colo uterino e do canal vagino-perineal. REVISÃO DA CAVIDADE UTERINA E DO CANAL DE PARTO Bussâmara Neme 92 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia REVISÃO DA CAVIDADE UTERINAS: CORPORO-SEGMENTAR Tenho sugerido, como útil e até obrigatória, a revisão da cavidade uterina, após os partos transvaginais e abdominais. Isso porque, apesar de haver sido observada clinicamente, a integridade da placenta e de seus anexos, podem as vezes, restar aderidos, parcialmente ao leito placentário, fragmentos cotiledonares e até cotilédones internos de placentas subcenturiadas. A permanência dessas estruturas, ao comprometer a retração miometrial, impede ou dificulta o miotamponamento e o trombotamponamento dos vasos presentes no local, mantendo perda sanguínea, cujo volume e velocidade apesar de não serem intensos, perdura por horas, podendo comprometer as condições hemodinâmicas da puérpera. Em particular, após cesáreas, com cérvico-dilatação incompleta, essa complicação assume maior gravidade, porquanto, ao impedir ou dificultar a revisão manual e ou digital da cavidade uterina no pós-operatório, impõe a prática de intervenções instrumentais, que em mãos pouco experientes, podem seguir-se de lesões da parede miometrial, mais vulnerável no puerpério imediato. É, também, por meio de revisão criteriosa da cavidade corporo-segmentar uterina que o tocólogo se assegurará de sua integridade e da ausência de soluções da sua continuidade. Desejo salientar que a presença de pequenas roturas miometriais nem sempre são identificadas por tocólogos pouco afeitos a revisões da cavidade uterina. Esta é mais uma razão pela qual recomendo que em todos os partos, sob analgotócia, 95 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais, na autoridade de indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências - ou em provas científicas rigorosas - tem, para nortear as tomadas de decisões sobre os cuidados em saúde, o compromisso da busca explícita e honesta das melhores evidências científicas da literatura médica. Esta concepção de Medicina tira a ênfase da prática baseada apenas na intuição, na experiência clínica não-sistematizada e nas teorias fisiopatológicas... e dá especial atenção ao desenho da pesquisa, à sua condução e à análise da estatística (Atallah & Castro, 2000). A Obstetrícia é uma das especialidades em que, infelizmente, ainda predomina a Medicina Baseada em Opiniões. É evidente que não deve ser desprezado o tirocínio de eminentes professores, acumulado ao longo de muitos anos de estudo, prática e noites em claro. Todavia, é também evidente que a especialidade seria em muito beneficiada se a experiência desses especialistas fosse validada através de estudos clínicos casualizados e controlados (Santos, 2000). OBSTETRÍCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL Jorge Francisco Kuhn dos Santos 96 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia Os resumos de mais de 1000 revisões sistemáticas da literatura médica podem ser acessados, gratuitamente, por meio da Internet no site: http://www.epm.br/cochrane Os procedimentos comumente empregados na assistência ao parto vaginal estão a seguir classificados, à luz da Obstetrícia Baseada em Evidências Científicas: 1- PROCEDIMENTOS BENÉFICOS · Apoio psico-emocional contínuo durante o trabalho de parto (reduz a necessidade de analgésicos, faz do parto uma experiência positiva em locais orientados para a tecnologia, reduz as cesáreas e os partos vaginais instrumentais, reduz o número de recém-nascidos com baixos índices de Apgar (<7, aos cinco minutos) e a duração do parto; · Antibióticos durante o trabalho de parto em mulheres sabidamente colonizadas pelo estreptococo beta-hemolítico (Streptococcus agalactiae); · Gasometria do sangue capilar fetal, obtido por incisão no couro cabeludo, nos casos de cardiotocografia alterada; · Fios de sutura sintéticos absorvíveis (ácido poliglicólico e ácido poligalactínico) para o reparo perineal nos casos de roturas de 1o e 2o graus e episiotomias (menor dor a curto prazo e dispareunia, quando comparado ao catgut; todavia, há maior necessidade de remoção do fio no pós-parto); · Técnica subcutânea contínua no fechamento da pele perineal nos casos de roturas de 1o e 2o graus e episiotomias (quando comparada à técnica de pontos separados); · Mudança de posição materna no sofrimento fetal; · Betamiméticos intravenosos no sofrimento fetal; 97 FEBRASGO - Manual de Orientação Assistência ao Parto e Tocurgia · Amniotomia para acelerar o trabalho de parto que progride lentamente; · Tentativa de trabalho de parto após cesárea; · Vácuo-extração (menos trauma perineal e menor necessidade de anestesia, quando comparado ao fórcipe); · Campânulas macias de vácuo-extração (menos trauma do couro cabeludo do feto, quando comparadas às campânulas rígidas de aço inoxidável); · Posição materna de cócoras no período expulsivo (reduz a necessidade de episiotomia, quando comparada à posição clássica); · Não-sutura da pele perineal nas roturas de 1o e 2o graus e episiotomias (reduz a dispareunia). 2- PROCEDIMENTOS EM QUE SE DEVE BALANCEAR BENEFÍCIOS E PREJUÍZOS · Cardiotocografia contínua, comparada à ausculta clínica intermitente dos batimentos cardíacos fetais (o único benefício é a redução de convulsões neonatais, quando se acompanha da determinação do pH no sangue do couro cabeludo; por outro lado, há aumento no número de cesáreas e partos operatórios vaginais); · Perineotomia versus episiotomia médio-lateral (caso seja necessária a episiotomia); · Narcóticos para o alívio da dor do trabalho de parto; · Amnioinfusão durante o trabalho de parto, para o tratamento da compressão do cordão umbilical, corrige anormalidades da freqüência cardíaca fetal, melhora os índices de Apgar (há menor número de neonatos com baixos índices de Apgar), melhora a asfixia neonatal e diminui a freqüência de cesárea (quando esta operação está indicada baseada nas