Assistência ao Parto e Tocurgia

Assistência ao Parto e Tocurgia

(Parte 5 de 6)

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Ausculta: Há de ser realizada, no período de dilatação, a cada 30 minutos, em pacientes de baixo-risco e a cada 15 minutos, naquelas de alto risco. No período expulsivo esses intervalos serão, respectivamente, de 15 e 5 minutos. A ausculta é feita após o fim da contração por prazo de 30-60 segundos. “Bradicardia” persistente (dip tardio ou umbilical) quando a fcf for menor de 100 bpm por 3 ou mais contrações consecutivas é sinal de sofrimento assim como a fcf acima de 170 bpm (taquicardia).

Mecônio: Associado a alterações patológicas da fcf e a parto em apresentação cefálica, é sinal de sofrimento fetal.

Síndrome de aspiração de mecônio (SAM): Ocorre em cerca de 2-4% dos partos, especialmente quando o mecônio eliminado é espesso.

Usualmente é o recém-nascido de termo ou pós-termo e o diagnóstico feito pela existência de dificuldades respiratórias nas primeiras 24 horas; há Rx de tórax anormal (pneumonite aspirativa) e presença de mecônio envolvendo os infantes. A mortalidade está em torno de 20-35%; dos que sobrevivem, muitos têm seqüelas (convulsões neonatais decorrentes da encefalopatia hipóxicaisquêmica). Entre as medidas profiláticas úteis está a aspiração das secreções: da nasofaringe, por via nasal, com o nascituro ainda aflorando à vulva, e da laringe, após intubação.

A mera averiguação de mecônio, sem sinais de asfixia fetal, como desaceleração tardia e/ou acidose, não significa sofrimento. Por outro lado, a presença de asfixia fetal, como desaceleração tardia aumenta o potencial de SAM e, conseqüentemente, piora o prognóstico neonatal. Todavia, o feto saudável pode eliminar mecônio. O tono vagal, i.e., a maturidade fetal, está

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consistentemente associada à passagem de mecônio; o feto pretermo, habitualmente, não elimina mecônio. À luz desses dados, mecônio presente no parto não obriga à conduta intervencionista de emergência, desde que, isoladamente, não indica sofrimento fetal. Nessas circunstâncias é necessária a monitoração mais cuidadosa das condições do bem-estar fetal, seja por meio da cardiotocografia ou da microanálise, especialmente se o feto é de alto risco.

Pode ser individualizado em: profilático, tratamento durante o parto e reanimação do recém-nascido deprimido.

Profilaxia Recomenda o Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP): 1- não romper artificialmente as membranas ovulares 2- não acelerar o parto que progride normalmente 3- só utilizar a ocitocina quando a evolução do parto se detém ou se retarda por motivo de defici6encia na contratilidade uterina 4- não induzir o parto eletivamente 5- se houver indicação médica para a indução do parto, convém utilizar a menor dose de ocitócico capaz de o fazer iniciar e progredir 6- monitorar todos os partos induzidos 7- monitorar todos os partos em gestação de alto risco 8- não efetuar a amniotomia para monitorar o parto, exceto se for necessária a análise do sangue fetal 9- conhecer todos os elementos que possam influenciar a resposta do útero à ocitocina.

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Tratamento durante o parto As principais medidas pertinentes são: 1 – Alteração na posição da paciente: O decúbito lateral está indicado nos casos de dip tardio, pois diminui a atividade uterina e corrige hipotensão supina. Nos casos de dip umbilical (compressão de cordão), a posição da paciente que melhore o sofrimento fetal há-de ser procurada. Se a bradicardia persistente não estiver associada a bloqueio paracervical ou a grave hipotensão materna, o exame pélvico para diagnosticar possível prolapso do cordão se impõe. Nessas condições, a cesárea está indicada. 2 – Correção da hipotensão materna (anestesias de condução) po meio do decúbito lateral, administração de fluidos intravenoso, vasiconstritores; na hipotensão por hemorragia, fazer a reposição com o sangue. 3 – Diminuição da atividade uterina, pelo emprego, ainda, da posição lateral, reduzindo ou retirando os ocitócitos e administrando os inibidores da contratilidade uterina – sulfato de terbutalina, ½ a 1 ampola subcutânea, que ao inibir a dinâmica uterina, promoveria “reanimação fetal in utero”, enquanto se espera pela cesárea, remédio magno nesses casos. 4 – Hiperoxia materna: 6 a 7 L/min sob máscara 5 – Amnioinfusão: Técnica utilizada durante o parto quando ocorrem dips variáveis determinados por compressão do cordão umbilical, consiste da administração, no interior da cavidade amniótica, por via cervical, de solução salina isotônica esterilizada, entre 250 e 1.0 mL em bolus e, posteriormente, 2-3 mL/minuto. 6 – Terminação imediata do parto pela operação cesariana:

Após a extração do concepto, estando o útero sob a ação dos beta-miméticos, infundir a ocitocina venosa para evitar graves hipotonias.

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A dor do parto está entre as mais intensas dores experimentadas, podendo a falta de alívio resultar em danos maternos de ordem psicológica, para o resto da vida. Apesar de ser tratada como dor visceral, os mecanismos neurofisiológicos e de neuromodulação permanecem ainda por serem elucidados. A dor do parto é semelhante em suas características, a outras dores viscerais. Por outro lado, com a progressão do trabalho de parto, distensões, roturas e lacerações de estruturas perineais provocam dor de origem somática.

Durante o primeiro período do trabalho de parto, período de dilatação, as fibras nervosas que transmitem as sensações dolorosas, juntamente com as fibras simpáticas, penetram na medula em T10, T11, T12 e L1 , fazendo sinapses com outras fibras ascendentes e descendentes no corno dorsal da medula. As contrações uterinas nesta fase, determinam a dilatação cervical correspondendo a sensibilidade dolorosa T10 a L1 . No segundo período do trabalho de parto, período expulsivo, a cabeça fetal desce, e os dermátomos lombares inferiores e sacrais S2, S3 e S 4 também são envolvidos.

O tratamento da dor da paciente obstétrica difere significativamente do tratamento da dor em outras pacientes, pois a terapia analgésica afeta dois pacientes simultaneamente. Após o nascimento o maior desejo materno é o de se inteirar

Edson Nunes de Morais

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com seu recém-nascido, preferindo evitar a sedação que comumente acompanha a terapia analgésica convencional.

Entre as inúmeras técnicas de alívio da dor no trabalho de parto vaginal (técnicas psicológicas, medicações sistêmicas administrdas por via intravenosa ou intramuscular, analgesia venosa controlada pela pacien-te, analgesia inalatória), a analgesia condutiva ocupa papel de destaque, podendo bloquear as vias de condução da dor em diferentes níveis: bloqueio de nervo periférico (pudendo), bloqueio paracervical e bloqueios medulares (subaracnóideo, peridural lombar e sacro). Tanto o bloqueio pudendo como o bloqueio paracervical são procedimentos, normalmente, executados pelo obstetra, e proporcionam à gestante analgesia parcial.

A atuação do anestesiologista na analgesia obstétrica é feita nos bloqueios em nível medular. A raquianestesia ou anestesia subaracnóidea, está indicada no final do primeiro período e durante o segundo período do trabalho de parto. O relaxamento precoce da musculatura perineal, provocado pelo anestésico local, poderá retardar o trabalho de parto, prolongando muito o período expulsivo pela falta de rotação da cabeça fetal. A analgesia peridural contínua, ou seja, a introdução de um cateter no espaço peridural, para a administração intermitente de anestésicos locais e/ou opiáceos, pelas suas pecualiaridades, é a técnica de escolha em analgesia de parto. Permite o bloqueio seletivo das fibras dolorosas de acordo com as diferentes fases do trabalho de parto, respeitando a musculatura abdominal e permitindo a colaboração da gestante no período expulsivo.

Técnicas criteriosamente conduzidas com drogas, doses e volumes adequados para cada estágio do trabalho de parto,

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permitem uma analgesia eficaz, sem interferir com a dinâmica uterina, prolongar o tempo do primeiro período, prejudicar a rotação e descida da cabeça fetal no canal de parto, e os esforços maternos no período expulsivo. Uma vez estabelecido o bloqueio sensitivo, a analgesia pode ser mantida pelo catéter peridural, por tempo indeterminado, com bolus de drogas analgésicas, infusões contínuas através de bombas de infusão ou analgesia controlada pela paciente.

As drogas atualmente utilizadas em bloqueios regionais em nível medular, são lidocaína e bupivacaína. O agente de eleição em analgesia obstétrica é a bupivacaína (0,25%), que comparada à lidocaína, apresenta duração de ação duas a quatro vezes superior, menor possibilidade de cruzar a barreira placentária pela elevada ligação protéica, e pequena intensidade de bloqueio motor. Para que a prensa abdominal seja afetada de modo importante, é necessário o dobro da concentração de bupivacaína. A adição de adrenalina ao anestésico local, na concentração de 1:200.0 é permitida, apesar dos efeitos β-adrenérgicos no tônus e intensidade das contrações uterinas, pela ação α-adrenérgica que reduz as concentrações materno-fetais das drogas e aumenta o tempo de ação do anestésico, prolongando o bloqueio.

Atualmente existe tendência de se adicionarem opiáceos aos anestésicos locais, com a finalidade de melhorar a qualidade e duração do bloqueio anestésico. Fentanil e sufentanil, em doses adequadas para cada tipo de bloqueio, são as drogas mais utilizadas em associação com os anestésicos locais, pelo fato de serem opiáceos lipossolúveis, com incidência reduzida de efeitos colaterais graves. Isoladamente, como analgésicos únicos por via peridural ou subaracnóidea, os opiáceos não mostram vantagens sobre a associação opiáceo-anestésico local.

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O canal pelvigenital é formado por partes duras e partes moles, as primeiras representadas pelos ossos da bacia constituem o canal ósseo, e as partes moles, compostas pelo colo uterino, vagina, períneo e vulva, representam o canal mole do parto.

Anomalias congênitas ou adquiridas dos constituintes moles do canal do parto podem acarretar obstáculos ou dificuldades na dilatação desses órgãos, ou na progressão do feto durante o trabalho de parto

As operações ampliadoras das partes moles são procedimentos utilizados com a finalidade de alargar o trajeto mole do canal do parto para facilitar a passagem do produto conceptual. Podem ser realizadas durante a gestação ou durante o trabalho de parto

As operações ampliadoras das partes moles são divididas em métodos não cirúrgicos e métodos cirúrgicos. Entre os primeiros estão os dilatadores do tipo Champetier de Ribes, de Tarnier, gomados, elásticos ou inelásticos, com calibres diversos, os dilatadores metálicos do tipo Bossi, Walcher e as dilatações

Delosmar Mendonça Francisco Mendonça

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provocadas através do concepto pelo abaixamento de membro inferior nas apresentações pélvicas, ou por meio da Pinça de Willet em conceptos mortos nos quais era pinçado o couro cabeludo e realizadas manobras de tração para forçar a dilatação do colo e permitir a extração fetal. Tais manobras estão obsoletas e somente têm valor histórico na evolução da moderna obstetrícia, entretanto, na prática médica ainda prevalecem, entre os aparelhos de dilatação os dilatadores graduados de metal tais como: Hegar, Prat, Hank e Hawkin-Ambler que provocam uma dilatação rápida, são de fácil esterilização, baixo custo e reutilizáveis, sendo bastante usados nos países em desenvolvimentos devido a essas características altamente desejáveis.

Entre os métodos não-cirúrgicos vários procedimentos ou manobras foram utilizados, além dos dilatadores gomados e dos dilatadores metálicos, para ampliar o canal mole do parto, tais como: a Dilatação digital ou manual, Método de Bonnaire, e Manobra de Harris

As laminárias digitata ou japonica para dilatação do colo uterino em alguns serviços são bastante usadas. Como também alguns dilatadores infláveis de borracha macia do tipo Metreurinter que ainda são largamente utilizados no Japão como padrão de indução do aborto no primeiro trimestre quando são inseridos no canal cervical e usados diretamente como dilatadores.

Métodos não-cirúrgicos

Dilatadores Metálicos Praticada com grande freqüência, a dilatação cervical

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considerada tecnicamente simples, pode às vezes ser de difícil execução, e em raras ocasiões até perigosa, com complicações sérias para a pa-ciente. Pode ser executada ausente a gravidez como tempo inicial da amputação de colo, no tratamento da estenose cervical, da dismenorréia, da esterilidade, na introdução de rádio no colo, etc., e durante a gestação ou trabalho de parto para facilitar a passagem do produto conceptual. Entre as complicações associadas ao procedimento temos as lacerações e as perfurações uterinas.

Atualmente na prática obstétrica utilizam-se os aparelhos de dilatação graduados como os de Hegar, Pratt, Hank e Hawkin-Ambler, que produzem dilatação rápida.

Técnica: Exame pélvico bimanual da pelve, depois de esvaziada a bexiga para determinar o tamanho, a forma e a posição do útero, estando vazia a bexiga. A seguir insere-se na vagina um espéculo para expor o colo uterino, e realiza-se antissepsia da vagina e do colo, e administra-se dose local de lidocaína a 1% nos pontos 3, 5, 7 e 9 correspondentes ao mostrador de um relógio, ou em 4 e 6 horas, em seguida, apreende-se o colo e passa-se pouco a pouco uma sonda pelo canal cervical para identificação da posição e direção do canal, e começa-se a dilatação pela ordem com o uso do menor dilatador, seguindo-se progressivamente por tamanhos maiores até que a dilatação seja suficiente para o ato a ser praticado.

Aplicação de Laminária

A laminária é uma alga que cresce nos oceanos de águas frias. Seus talos são submetidos a secagem, cortados em comprimento de 6-8 cm e moldados em forma cilíndrica cujos diâmetros variam de 2 a 4 m nos talos pequenos para 8 a 10

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m nos talos grandes, com um fio passado por uma das extremidades para facilitar a remoção.

Intensamente higroscópicas as laminárias distendem-se gradativamente até diâmetros três a cinco vezes maiores do que o original quando colocadas em ambiente úmido, tal como o canal cervical.

Técnica: O tamanho da laminária é determinado pelas dimensões do canal cervical e pelo grau de dilatação. A correta colocação da laminária é importante para se conseguir a dilatação adequada e evitar complicações.

Após o exame pélvico, assepsia da vagina e do colo uterino, pinçamento do lábio anterior do colo do útero, realiza-se uma sondagem e com uma laminária montada numa Pinça de Cherron faz a inserção pouco a pouco no canal cervical até que a extremidade distal tenha ultrapassado levemente o orifício interno do colo. A laminária deve ultrapassar o orifício interno do colo do útero. Não atravessando o orifício interno a dilatação será ineficaz, e transpondo em demasia sua remoção poderá ser difícil.

Indicações: As laminárias são indicadas nos ovos mortos retidos para provocar a dilatação do colo, nos colos uterinos imaturos de adolescentes que necessitam dilatação, ou nos colos atrofiados de mulheres em pós-menopausa.

É um procedimento de pouca incidência de perfuração uterina e baixo índice de lacerações bem como reduzido risco de complicações, com alta aceitação pelas pacientes, mínima perda de sangue e menor traumatismo cervical.

Outros métodos dilatadores Diversos dilatadores estão em fase de aperfeiçoamento tais como: os microdilatadores que possibilitam a dilatação em

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séries de 0,5 m por dilatador; cânulas flexiveis do tipo Karman e os dilatadores metálicos expansíveis. Recentemente renovouse nos Estados Unidos o interesse por instrumentos infláveis que se expandem em todas as direções com índice de expansão regulável que diminuem o traumatismo cervical.

A possibilidade de que polímeros hidrófilos sejam úteis como dilatadores mecânicos in situ análogos à laminária foi sugerida por pesquisas recentes por oferecerem diversas vantagens tais como: expansão maior e mais rápida do que a da laminária, biocompatibilidade com o tecido cervical, exata uniformidade de uma para outra laminária, etc.

No Japão, na Inglaterra e na Escandinávia tem-se usado uma lâmina vibradora movida a eletricidade para a dilatação cervical a termo, a fim de acelerar o parto. O instrumento é capaz de provocar dilatação de vários centímetros em apenas alguns minutos com relativa facilidade e segurança.

Método de Bonnaire

De uso muito restrito atualmente, é indicada nas multíparas, com canal de parto ósseo e mole bastante permeável, e quando há urgência para extração fetal. Realiza-se a raquianestesia e faz-se passar através do colo um ou dois dedos de cada mão, dorso contra dorso, afastando os dedos uns dos outros, moderadamente, ao mesmo tempo que se imprime movimentos circulares às duas mãos, e logo que seja possível, além dos indicadores se introduzem os dedos médios e continuase a dilatação. Quando a dilatação já está bastante adiantada, complementa-se o processo pela Manobra de Harris.

Manobra de Harris A Manobra ou Processo de Harris, consiste na introdução da

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mão direita na vagina e procurar passar o polegar no colo, executando movimentos de rotação, e logo que seja possível, introdução de outros dedos vizinhos, executando movimentos rotatórios para vencer pouco a pouco a resistência do colo. Todos os processos dilatadores Bonnaire e Harris estão obsoletos, provocam traumatismos pelo emprego da força e predispõem à infecção.

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