Assistência ao Parto e Tocurgia

Assistência ao Parto e Tocurgia

(Parte 6 de 6)

Métodos cirúrgicos

Incisões Cervicais de Dührssen

Procedimento raramente utilizado na moderna obstetrícia com incidência abaixo de 1%, é realizado com maior freqüência nas primigestas ou no parto pélvico, quando a cabeça é aprisionada por um colo incompletamente dilatado. Consiste na realização de incisões efetuadas no colo uterino com a finalidade de facilitar o parto quando o colo está totalmente apagado, porém incompletamente dilatado.

As incisões não devem ser realizadas nas desproporções cefalopélvicas e somente quando o colo estiver completamente apagado, acima de 5 cm, apresentação insinuada com grau de descida e entre +2 e +3 de De Lee e com membranas rotas. Se estas condições não forem observadas, as incisões podem se propagar para cima, atingindo o segmento inferior e a artéria uterina.

Técnica: Diagnóstico bem feito, principalmente quanto à proporção. Anestesia: geral, raque, epidural, (ou nenhuma). Apreende-se o colo com pinças de Allis e realizam-se as incisões entre as pinças em 2, 6 e 10 horas, partindo do bordo até a junção cervicovaginal. Após a realização das três incisões, o diâmetro do colo será equivalente à dilatação completa. Devemse evitar incisões laterais por onde correm os vasos. O parto pode ser complementado com a utilização do fórcipe. As incisões

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são suturadas com fio fino absorvível, utilizando-se agulhas atraumáticas (cilíndricas), com pontos contínuos, ou separados, com categute cromado nº 0 ou 1.

Métodos não-cirúrgicos Vários métodos e técnicas para dilatação da vagina e do assoalho vulvoperineal foram utilizados em tempos remotos e hoje estão em desuso, devendo ser citados os balões vaginais do tipo Colpeurinter e Metreurinter, a dilatação por meio da colunização da vagina com gazes. A dilatação manual da vagina, em raros casos, pode ser empregada.

Métodos cirúrgicos

Episiotomia

A episiotomia é uma incisão realizada na vagina e no períneo para alargar o espaço na passagem do feto durante o trabalho de parto, considerando que seu trânsito pelo anel vulvoperineal raramente é possível sem lesar a integridade dos tecidos maternos com lacerações e roturas de tipos variados, algumas vezes com prolongamento para o reto, acarretando frouxidão no assoalho perineal.

Com a realização da episiotomia preserva-se a resistência do assoalho pélvico, reduzindo-se a incidência dos prolapsos uterinos, das cistoceles e das retoceles, além da proteção das estruturas vaginais anteriores e posteriores, diminuindo o segundo período do parto. Há grandes benefícios para o lado fetal pela diminuição da compressão da cabeça sobre o períneo, evitando lesões cerebrais, notadamente nos fetos pré-termos, ou nos recém-nascidos de mães diabéticas cujos filhos quase sempre são macrossômicos. A episiotomia é quase sempre indispensável nas

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primiparturientes e nas multíparas anteriormente episiotomisadas, podendo ser mediana (perineotomia), médiolateral e lateral. Utilizamos a episiotomia médio-lateral.

Técnica: A episiotomia médio-lateral pode ser realizada com tesoura ou bisturí, devendo ser executada antes que o polo fetal esteja distendendo acentuadamente o períneo, e sem que a pele esteja apresentando lesão. A incisão é executada partindose da linha média da fúrcula posterior da vulva em direção à tuberosidade isquiática até um ponto lateral, distante do esfincter anal, com cerca de 4 cm de comprimento, podendo atingir o tecido celular subcutâneo da fossa isquiorretal. É mais freqüente sua realização no lado direito da paciente, porém o lado de escolha é indiferente.

Na realização da episiotomia são seccionadas as seguintes estruturas: pele e tecido celular subcutâneo; músculo bulbocavernoso e fáscia; músculo superficial transverso do períneo músculo, elevador do ânus e fáscia. A episiorrafia será executada logo após a expulsão do feto e do delivramento placentário, quando será realizada uma revisão da cavidade vaginal e do colo.

A sutura inicia-se pelo ângulo superior da ferida na vagina e utilizam-se pontos separados de categute nº 0 cromado na mucosa vaginal, no plano muscular e no tecido conjuntivo difuso. A pele é suturada com pontos de Donatiz, também com categute cromado nº 0.

Perineotomia

É a incisão vulvovaginoperineal mediana, partindo da fúrcula até próximo ao esfincter externo, seccionando sucessivamente a mucosa vaginal, a pele, as fascias superficial e profunda e os músculos elevadores do ânus no cruzamento da rafe mediana.

Técnica: Colocam-se dois dedos na vagina, entre o polo cefálico e o períneo, e com tesoura ou bisturi, é realizada uma

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incisão na linha média até as proximidades do ânus, sem atravessar as fibras externas do esfícter anal, realiza-se a secção na linha central do períneo ao qual ligam-se os músculos bulbocavernoso, anteriormente, e o esfincter anal, posteriormente.

Após a dequitação e as revisões do colo e da vagina, aproximase a mucosa vaginal em pontos simples, contínuos ou ancorados, iniciando-se na extremidade posterior da incisão. Em seguida aproximam-se os músculos transverso superficial do períneo e os elevadores do ânus na linha média anterior ao reto com três ou quatro pontos separados, e por fim, fecha-se a incisão com pontos separados incluindo a pele e o tecido celular subcutâneo.

É excelente incisão anatômica e de fácil reconstituição, não secciona massa muscular, de bons resultados estruturais, pouco sangramento e discreta dor no pós-operatório, sendo rara a deiscência.

A única desvantagem é se houver necessidade de extensão da incisão no desprendimento da cabeça, o esfíncter anal será rompido e o reto penetrado; devem ser evitadas nos perineos curtos, na macrossomia fetal, nas posições e apresentações anômalas e nos partos operatórios difíceis.

Incisão de Schuchardt

A Incisão de vaginovulvoperineal, paravaginal ou simplesmente Incisão de Schuchardt é uma incisão extensa e profunda que secciona lateralmente a vagina, a vulva e o períneo e permite o alargamento do canal das partes moles.

É de indicação raríssima na moderna obstetrícia, embora tenha sido bastante utilizada no passado quando se realizavam aplicações de fórcipe nas variedades transversas e nas posteriores, quando se praticavam versões internas e grandes extrações ou nas embriopatias difíceis. Técnica: Posição obstétrica, anestesia geral ou de condução.

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