Diretriz Reabilitação cardiopulmonar e metabólica

Diretriz Reabilitação cardiopulmonar e metabólica

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Reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos práticos e responsabilidades

Editor: Tales de Carvalho Colaboradores: Alberto Aguillar Cortez, Almir Ferraz, Antonio Claudio Lucas da Nóbrega, Antonio Fernando Brunetto, Artur Haddad Herdy, Carlos Alberto Cordeiro Hossri, Carlos Alberto Neder, Carlos Eduardo Negrão, Cláudio Gil Soares Araújo, Fábio Sândoli de Brito, Félix Albuquerque Drummond, Fernando Roselino, Geraldo Ângelo Nogueira, Iracema Ioco Kikuchi Umeda, Japy Angelini Oliveira Filho, José Antonio Caldas Teixeira, José Kawazoe Lazzoli, Luiz Eduardo Mastrocolla, Magnus Benetti, Marcelo Bichels Leitão, Marcelo Zager, Maria Janieire Nazaré Nunes Alves, Max Grinberg, Miltom Godoy, Odwaldo Barbosa e Silva, Ricardo Stein, Ricardo Vivacqua Costa, Romeu Sergio Meneghelo, Ruy Silveira Moraes, Salvador Manoel Serra e Salvador Ramos

Este documento completa a trilogia de normatizações da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre reabilitação cardiovascular, juntando-se à Normatização dos Equipamentos e Técnicas da Reabilitação Cardiovascular Supervisionada, de 2004(1), e à Diretriz de Reabilitação Cardíaca, de 2005(2). Foi elaborado em sintonia com o Projeto de Reabilitação Cardiovascular, Pulmonar e Metabólica (RCPM), fruto da parceria do Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia com o SBC-Funcor, desenvolvido com o apoio da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, tendo como objetivos: a) proporcionar treinamento em RCPM; b) implantar programas estruturados de RCPM no sistema de saúde público e privado; c) desenvolver estudos científicos multicêntricos sobre RCPM. É um documento produzido com a explícita intenção de contribuir para o surgimento de ações políticas nas quais a RCPM seja priorizada, algo imprescindível para a saúde pública, sendo relevante também em termos econômicos(3,4). Não tem dentre seus objetivos abordar aspectos específicos da avaliação física e da prescrição de exercício, considerando que tais informações estão devidamente contempladas na I Diretriz Nacional de Reabilitação, de 1997(5), e em outros documentos da Sociedade Brasileira de Cardiologia(1,2).

O enfoque abrangente justifica a denominação RCPM e está em consonância com a Organização Mundial de Saúde, que caracteriza a reabilitação como a integração de intervenções, denominadas “ações não farmacológicas”, para assegurar as melhores condições físicas, psicológicas e sociais para o paciente com doença cardiovascular, pulmonar e metabólica(3,4). A prática médica ética, com base em evidências científicas e de comprovadas vantagens de ordem econômica, não admite deixar sem o benefício terapêutico da RCPM os portadores de doenças cardiovasculares, como a doença coronária aterosclerótica(6-12), insuficiência cardíaca(13-15), hipertensão arterial sistêmica(16) e doença arterial periférica(17-19); doenças metabólicas(20-28), como a obesidade, síndrome metabólica e diabete melito; doença pulmonar crônica(29-3); de fatores de risco relevantes para as referidas doenças, como o tabagismo, dislipidemia, intolerância à glicose, excesso de estresse, sedentarismo de longa data(20,34-37); e de nefropatia crônica(38-42). Neste contexto, destaca-se a necessidade da prescrição de exercício físico, que em determinadas situações deve ocorrer sob supervisão especializada (43-45).

Apesar da RCPM ser considerada modalidade terapêutica segura(43), obrigatória pelo que significa em termos de custo-efetividade(8-10,12,14,28,31-3,37,39), no Brasil, refletindo desinformação e/ou má atitude política, tanto no setor público quanto privado, os benefícios dos programas estruturados de reabilitação são ainda pouco mobilizados em prol dos pacientes. Freqüentemente os planos de saúde costumam tratar o processo de reabilitação com as mes- mas regras estabelecidas para procedimentos fisioterápicos, destinados a tratar problemas músculo-esqueléticos agudos, por vezes permitindo ao paciente apenas 10 sessões por ano, desconsiderando que devido à sua complexidade a RCPM deve ser regida segundo normas próprias, que estão bem estabelecidas pela comunidade médica e científica, nacional e internacional(1-5).

!No Brasil, impõe-se o surgimento de um novo paradigma cultural e político, que priorize a RCPM, o que beneficiaria a saúde orgânica dos pacientes e a saúde econômica do sistema de saúde.

Estudos científicos, conclusivos sobre a redução significativa da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida dos pacientes tratados, têm associado RCPM e custo-efetividade(8-10,12,14,28,31- 3,37,46). Na reabilitação de portadores de cardiopatias existem duas estratégias básicas: a que prioriza o exercício, reconhecida na literatura internacional pela sigla EX-CR, de “exercise-only”, que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca com ênfase no exercício (RCEE); e a que é reconhecida pela sigla CCR, de “comprehensive care rehabilitation”, que pode ser traduzida para reabilitação cardíaca abrangente (RCA), na qual o exercício é parte de um conjunto que, juntamente com o condicionamento físico, objetiva a remoção do tabagismo, a reformulação de hábitos alimentares e o controle do estresse. Independente da estratégia, a RCPM estruturada corresponde a processo educativo, em contexto no qual o paciente deve ser provido de informações básicas sobre a fisiopatologia de sua(s) doença(s); relação da(s) doença(s) com atividade física, atividade sexual e trabalho; mecanismos de ação dos fármacos; reformulação dos hábitos alimentares; cessação do tabagismo e controle do estresse. Cabe enfatizar que as evidências científicas dão relevância ao treinamento físico, credenciando-o como a principal intervenção neste processo de reabilitação(8).

to é de aproximadamente R$ 16.0,0Com este recurso, caso

No Brasil, o custo da intervenção coronária percutânea (ICP) com colocação de apenas um STENT com eluição de medicamena reabilitação custasse R$ 30,0 mensais, seriam possíveis mais de quatro anos de programa supervisionado para um paciente e o atendimento de mais do que 50 pacientes/mês em programa estruturado de RCPM. Freqüentemente na ICP utiliza-se mais do que um STENT, tornando ainda mais díspares os custos das duas modalidades terapêuticas. Deve ser ressaltado que os benefícios advindos da reabilitação são seguros e abrangentes, melhorando qualidade de vida e proporcionando maior redução das mortalidades cardíaca e total, em estudos que a comparam com a ICP, conforme pode ser observado na tabela 1(8,1).

TABELA 1 Custo-efetividade de intervenções terapêuticas em cardiologia

Intervenção Fator de comparação Custo-efetividade

Programa antitabagismoSem de terapiaUS$ 220 por VSA Programas de educação para a redução do colesterolSem intervençãoUS$ 3.475 por VSA

Reabilitação CardíacaCuidado habitualUS$ 4.950 por VSA (Incluso estudo de Ades et al., 1997)

ICP (uma artéria, angina severa)Cuidados médicosUS$ 8.700 por GQVA Redução lipídica (sinvastatina) para prevenção secundáriaSem terapiaUS$ 9.630 por VSA

Reabilitação CardíacaCuidados rotineirosUS$ 15.0 por VSA (incluso estudo de Lowenstyn et al., 2000)

Reabilitação CardíacaCuidados usuaisUS$ 21.800 por VSA (incluso estudo de Oldridge, 1993)US$ 9.200 por GQVA

Cirurgia de RMICPUS$ 26.570 por VSA Ativador de plasminogênio tecidual (t-PA)EstreptoquinaseUS$ 35.275 por VSA Reperfusão trombolítica (t-PA, IAM anterior, idade 41-60)EstreptoquinaseUS$ 49.900 por VSA Captopril (para pacientes com mais de 50 anos sobreviventes de IAM)Sem captoprilUS$ 76.0 por GQVA

ICP (uma artéria, angina leve)Cuidados médicosUS$ 126.400 por GQVA

VSA – Vida salva por ano GQVA – Ganho de qualidade de vida por ano RM – Revascularização miocárdica ICP – Intervenção coronária percutânea IAM – Infarto agudo do miocárdio Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997;17:2-31. Chapman RH, Stone PW, Sandberg EA, Bell C, Neumann PJ. A comprehensive league table of cost-utility ratios and a sub-table of “panel-worthy” studies. Med Decis Making 2000;20:451-67. O’Brien BJ. Chapter 3. Cost effectiveness of ICD therapy: a review of published evidence. Can J Cardiol 2000;16:1307-12.

Os bons resultados do tratamento por meio da RCPM aplicado a portadores das doenças referidas neste documento têm sido documentados por estudos consistentes e de boa qualidade, com a evidência científica variando entre os níveis 1 e 3, segundo classificação proposta pela Comissão de Medicina Baseada em Evidência, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Associação Médica Brasileira (AMB) (quadro 1). Considerando a qualidade das evidências científicas e a aplicabilidade do método(3,4), o tratamento por meio da RCPM para estes pacientes apresenta sempre forte grau de recomendação (grau A ou grau B), segundo classificação proposta pela comissão da SBC e AMB citada (quadro 2).

A indicação da reabilitação para coronariopatas torna-se inquestionável diante das evidências dos estudos sobre custo-efetividade(8-10) e do número de indivíduos que necessitam ser tratados para que o benefício do tratamento (morte e/ou infarto do miocárdio não fatal evitados) ocorra em um paciente(9-10,47-51), o que corresponde à sigla NNT, de “number needed to treat” (quadros 3 e 4).

Em pacientes com insuficiência cardíaca os estudos sobre o custo-efetividade do tratamento por meio da RCPM têm mostrado resultados mais expressivos do que os referentes a coronario-

QUADRO 1 Nível de evidência

Nível 1: evidência baseada em muitos estudos randomizados, controlados, amplos, concordantes e com poder estatístico adequado; preferencialmente com revisão sistemática conclusiva.

Nível 2: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados, concordantes e de médio porte ou metanálises de vários estudos desta natureza, pequenos ou de médio porte.

Nível 3: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados e de ótima qualidade.

Nível 4: evidência baseada em mais de um estudo coorte, de ótima qualidade. Nível 5: evidência baseada em mais de um estudo caso-controle, de qualidade.

Nível 6: evidência baseada em mais de uma série de casos de alta qualidade. Inclui registros.

Nível 7:Nível 7:Nível 7:Nível 7:Nível 7: evidência baseada apenas em: extrapolações de resultados coletados para outros propósitos (testar outras hipóteses); conjecturas racionais, experimentos com animais, ou baseados em modelos mecanísticos de fisiopatologia e/ou mecanismos de ação; conduta antiga baseada em prática comum; opiniões sem referência a estudos anteriores.

Fonte: Comissão de Cardiologia Baseada em Evidência da SBC e AMB.

QUADRO 2 Grau de recomendação

A = Sempre usar. Recomendação conclusiva, sendo adotada por unanimidade; conduta conclusivamente útil e segura; eficácia e segurança comprovadas. Quase sempre se requer níveis de evidência 1 ou 2 para que este grau de recomendação seja adotado.

B = Deve ser geralmente indicada. Recomendação considerada aceitável, mas com ressalvas; conduta aceitável e segura; grande potencial de utilidade, mas ainda sem comprovação conclusiva, com nível de evidência menos sólido.

C = Fica a critério pessoal usar. Recomendação indefinida; conduta a respeito da qual não há evidência segura a favor ou contra, quanto à eficácia e segurança.

D = Em geral não se deve usar. Conduta não recomendada, embora possa em algum contexto excepcional ser adotada, tratando-se de opção muito fraca; evidência mínima de eficácia e segurança, embora se vislumbre algum potencial de utilidade em algumas circunstâncias.

E = Nunca usarE = Nunca usarE = Nunca usarE = Nunca usarE = Nunca usarNão recomendada por unanimidade.

Fonte: Comissão de Cardiologia Baseada em Evidência da SBC e AMB.

patas(12-14). Nos pacientes mais graves, com indicação para transplante cardíaco, a reabilitação prévia à cirurgia pode melhorar as condições gerais, tornando mais seguros o ato cirúrgico e o pósoperatório. Nestes casos o objetivo maior volta-se à melhora da capacidade funcional, que auxilia na otimização do tratamento e por vezes posterga ou torna desnecessário o transplante cardíaco.

nômico ao sistema de saúde. A conciliação da vantagem econômica com o incremento da quantidade e da qualidade de vida, como decorrência de comprovados ganhos na capacidade funcional e estado geral dos pneumopatas crônicos, torna obrigatória a indicação complementar de tratamento em programa de reabilitação(18-21).

!!!!!RCPM na hipertensão arterial sistêmica: recomendação de grau A, evidência de nível 1

Estudos controlados e randomizados reunidos em uma grande metanálise(16) documentaram a redução significativa da pressão arterial sistólica e diastólica, não somente em portadores de hipertensão arterial sistêmica, mas também em indivíduos normotensos.

!!!!!RCPM na doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, síndrome metabólica, diabete melito e para pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular, pulmonar e metabólica: recomendação de grau A-B, evidência de nível 2-3

Os estudos científicos têm sido conclusivos em relação aos benefícios da RCPM para indivíduos com doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, diabete melito, síndrome metabólica e risco elevado para as doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas(19,20-28,34-37,39). Para o estabelecimento do grau de risco tem sido recomendada avaliação sistemática, que pode ser aplicada por meio de escores como os de Framingham e da Sociedade Européia de Cardiologia, dentre outros(52).

Tem sido também demonstrada a importância da reabilitação para nefropatas crônicos, inclusive os submetidos a programa de hemodiálise, os quais apresentam acentuada redução da capacidade cardiorrespiratória(38). Para esses, a prática de exercícios físicos proporciona a redução da pressão arterial sistólica, aumento da capacidade física e redução do custo do tratamento(39). Os pacientes com insuficiência renal costumam desenvolver doença cardiovascular, independente da modalidade de tratamento escolhida, seja hemodiálise ou transplante renal, sendo que o exercício físico contribui para reduzir ou retardar problemas secundários à coronariopatia, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca(40). Em pacientes submetidos ao tratamento dialítico, o exercício proporciona melhora da função cardiovascular, da capacidade física e da qualidade de vida, melhorando a eficiência da diálise e diminuindo o tempo de remoção de fosfato durante a diálise(41), reduzindo a mortalidade(42).

A comprovada repercussão clínica e econômica da RCPM obriga a implementação de políticas no sistema de saúde público e privado, que tornem o método disponível a todos os pacientes que preencherem os critérios de indicação.

Neste contexto, é essencial que todos os hospitais com serviço de cardiologia possuam programa estruturado de RCPM, para início do processo enquanto o paciente ainda estiver internado (fase 1 da reabilitação).

Torna-se imperioso que os centros de saúde da rede pública disponham de locais próprios para a orientação do exercício físico, com estrutura e recursos humanos capacitados para o atendimento de pacientes elegíveis para as fases extra-hospitalares da RCPM, permitindo: a) o desenvolvimento da fase 2, de duração mínima de três meses, imediatamente após a alta, objetivando incrementar a capacidade física, por meio de sessões supervisionadas; b) desenvolvimento das fases 3 e 4, sendo a fase 3 um período ain-

QUADRO 3

NNT de alguns dos principais recursos medicamentosos e da reabilitação cardíaca aplicados a indivíduos pós-infarto agudo do miocárdio

!Reabilitação cardíaca: NNT - 6 e 49 (95% CI: 26 to 120) !Betabloqueador após IAM: NNT = 84

!Antiadesivo plaquetário após IAM: NNT = 306

!Estatina: NNT = 1 a 56

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