Manual de Acrediatação Hospitalar

Manual de Acrediatação Hospitalar

(Parte 3 de 4)

151. As enfermarias têm no máximo quatro leitos? h Sim h Não Verificar durante a visita.

Nível 3 152. Possui apartamentos individuais com direito a acompanhante? h Sim h Não Verificar durante a visita (levar em consideração os convênios e hospitais públicos).

153. Existe sistema de condicionamento de ar? h Sim h Não

Verificar a manutenção do sistema, freqüência de troca dos filtros e limpeza do sistema.

154. Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes? h Sim h Não Verificar durante a visita.

155. Os banheiros possuem campainhas para os pacientes se comunicarem com a enfermagem? h Sim h Não Verificar durante a visita.

156. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são escamoteáveis? h Sim h Não Verificar durante a visita.

1 – Continuidade da assistência médica Nível 1

157. Existe um diretor clínico ou médico responsável pelas unidades de internação? h Sim h Não Esse profissional deve estar presente durante a visita.

158. Existem profissionais médicos em tempo parcial ou integral que se ocupam do seguimento dos pacientes internados? h Sim h Não

159. O paciente (ou o responsável por ele) é previamente informado das condutas médicas e dos passos tomados para seu tratamento? h Sim h Não

160. Cada paciente tem um médico responsável que centraliza as indicações dos especialistas? h Sim h Não

Perguntar a pacientes escolhidos aleatoriamente se eles sabem o nome do “seu” médico e se ele informa sobre os procedimentos e diagnósticos.

161. Esses profissionais passam visitas diárias em todos os leitos e atualizam as prescrições e evoluções médicas? h Sim h Não Examinar amostra de prontuários nas enfermarias.

162. Existe um médico de plantão no local ou a distância durante 24 horas? h Sim h Não Verificar: acima de cinqüenta leitos, o plantonista deve estar no local (CFM).

Nível 2

163. Existem médicos no local, 24 horas/dia, todos os dias, com a responsabilidade pelos cuidados dos pacientes internados? h Sim h Não Verificar escala dos médicos plantonistas e diaristas.

164. O modelo assistencial contempla o trabalho multiprofissional nas unidades de internação? h Sim h Não Verificar as atividades, os registros, e entrevistar os profissionais.

165. Existe reunião clínica periódica para a discussão de casos clínicos? h Sim h Não Verificar programação das reuniões, entrevistar médicos aleatoriamente.

166. Há garantia de seguimento marcado para todos os pacientes saídos? h Sim h Não

Verificar o esquema. Caso o paciente seja internado por médico particular, este item será considerado como cumprido.

Nível 3

167. O modelo assistencial integra atividades preventivas, curativas e de reabilitação? h Sim h Não Entrevistar profissionais e pacientes. Assistir a essas atividades quando possível.

168. Há possibilidade de integração com o seguimento domiciliar? h Sim h Não Verificar o esquema.

169. Existem práticas de avaliação dos processos clínicos e dos seus resultados? h Sim h Não

Verificar existência de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro método de avaliação das condutas clínicas e de seus resultados.

170. Existe comissão (ou atividade) de análises de óbitos: • de caráter multiprofissional? h Sim h Não

• conta com a participação de patologista? h Sim h Não • trabalha com o objetivo de controle da qualidade? h Sim h Não

Verificar com o corpo clínico seu conhecimento sobre essas atividades (pelo menos dois subitens).

2 – Transferências e referências Nível 1

171. Os pacientes atendidos na instituição contam com algum sistema de referência para procedimentos especializados de diagnóstico ou prestação de serviços de maior complexidade? h Sim h Não

Verificar existência de lista com nome, endereço e telefone das instituições que servem de referência. Deve ser acessível ao pessoal médico, de enfermagem e da recepção.

172. Quem determina as transferências é um médico presente no momento? h Sim h Não Verificar com o corpo clínico e enfermagem.

173. Existe pessoa responsável pelos procedimentos de transferência e encaminhamentos, inclusive procura de vagas? h Sim h Não

Verificar, no caso de pacientes internados ou em observação, com patologias de complexidade que extrapolem a capacidade do hospital, se houve tentativa de transferência.

174. Os pacientes são encaminhados com documentação que contenha resumo clínico, diagnóstico, exames realizados e condutas tomadas? h Sim h Não Verificar com o corpo clínico e enfermagem.

175. Há meio de transporte próprio ou contratado que conta com os seguintes elementos:

• acompanhante treinado em emergências? h Sim h Não

• oxigênio e material de reanimação? h Sim h Não Verificar com o pessoal responsável pelas remoções.

Nível 2

176. Ainstituição tem critérios clínicos precisos relativos às transferências de pacientes para outros estabelecimentos? h Sim h Não

177. Existe encaminhamento para serviços ou estabelecimentos (ambulatório ou serviços de menor complexidade) para o seguimento e o prosseguimento do tratamento dos casos que superaram a fase crítica? h Sim h Não

178. Há meio de transporte próprio ou contratado que conta com os seguintes elementos:

• assistência médica? h Sim h Não • equipamentos para medicina crítica? h Sim h Não • incubadora de transporte?* h Sim h Não • medicação de emergência? h Sim h Não

Verificar com o pessoal responsável pelas remoções (o subitem * aplica-se de acordo com o perfil do hospital).

Nível 3

179. Existem condutas padronizadas para o atendimento inicial, forma mais adequada de transferência e relação de estabelecimento mais adequado para, pelo menos três das seguintes situações:

• insuficiência respiratória? h Sim h Não • insuficiência circulatória? h Sim h Não

• insuficiência supra-renal aguda? h Sim h Não • casos psiquiátricos agudos? h Sim h Não • abdômen agudo? h Sim h Não • quadro neurológico agudo? h Sim h Não • politrauma? h Sim h Não Verificar a existência de protocolos e o seu conhecimento pela equipe.

180. Existe mecanismo de seguimento dos encaminhamentos e transferências? h Sim h Não

181. Ainstituição faz avaliação do estabelecimento de referência? h Sim h Não Verificar o esquema.

3 – Central de processamento de materiais Nível 1

182. Há um local, situado em área de circulação restrita, onde se realizam a preparação e a esterilização de todos os materiais da instituição? h Sim h Não

183. As estufas estão equipadas com termômetro e termostato? h Sim h Não Verificar manutenção de estufas.

184. Aárea de serviço tem três setores: • recepção e lavagem? h Sim h Não

• preparo e acondicionamento de materiais? h Sim h Não • esterilização e estocagem? h Sim h Não

185. Aárea de estocagem dispõe de bancadas, estantes e armários para armazenamento de material esterilizado? h Sim h Não

186. É feita monitorização visual dos materiais esterilizados por meio de fita termossensível? h Sim h Não Verificar data de esterilização do material estocado.

187. Todos os procedimentos de esterilização de materiais pelo calor estão centralizados na CME? h Sim h Não

188. Os materiais são esterilizados preferencialmente em autoclaves? h Sim h Não

189. São efetuados controles biológicos do processo de esterilização (autoclave) no mínimo uma vez por semana? h Sim h Não

190. Caso os materiais termossensíveis sejam esterilizados pelo método químico, verificar:

• controle da validade da diluição/ativação do produto

• os materiais esterilizados por esse método não podem ser estocados

Nível 2

191. O pessoal que realiza os procedimentos de esterilização tem capacitação específica e é supervisionado por enfermeiro? h Sim h Não

192. Existem normas e rotinas, aprovadas pela CCIH, contendo especificações sobre:

• procedimentos de limpeza e desinfecção do material? h Sim h Não • técnicas de acondicionamento? h Sim h Não • tempo de esterilização conforme as técnicas utilizadas? h Sim h Não

Verificar os manuais e a data de elaboração (a última revisão deve ser inferior a cinco anos).

193. Os setores são diferenciados e separados por portas ou visores e a circulação dos funcionários impede o cruzamento da área limpa com a área suja? h Sim h Não

194. Acomunicação com o exterior se realiza através de um balcão ou guichê de recepção e entrega de materiais? h Sim h Não

Nível 3 195. Aprodução é planejada de acordo com a demanda das unidades atendidas? h Sim h Não Verificar centro cirúrgico, apoio diagnóstico, etc.

196. Aprodução é feita pelo sistema de lotes, que identificam o funcionário, autoclave e data do processo? h Sim h Não Verificar a produção da central.

197. Esteriliza materiais termossensíveis por meio de óxido de etileno? h Sim h Não • serviço próprio h Sim h Não • contratado h Sim h Não

198. Se acaso realizar esterilização por óxido de etileno no local, conta com: • sistema de ar-condicionado e exaustão de gases? h Sim h Não • sistema elétrico à prova de explosões? h Sim h Não Verificar laudos técnicos da área.

199. Fazem-se controles biológicos de todos os materiais esterilizados? h Sim h Não Verificar os resultados dos testes.

200. Faz-se análise dos resíduos de óxido de etileno? h Sim h Não (Em caso de serviço contratado, verificar relatórios dessas análises para cada lote).

4 – Serviço de enfermagem

Atendentes %Atendendentes/leito
Total %Pessoal/leito

Enfermeiros % Enfermeiros/leito _ Técnicos % Técnicos/leito _ Auxiliares % Auxiliares/leito _

Nível 1 201. O responsável pelo serviço tem título de enfermeiro? h Sim h Não

202. Os sinais vitais dos pacientes internados são verificados no mínimo duas vezes ao dia? h Sim h Não

203. O intervalo mínimo de verificação dos sinais vitais exclui as áreas de pacientes críticos ou os que têm indicação específica diferente? h Sim h Não Verificar UTIs, pronto-socorro, berçários, enfermarias, etc.

204. Os procedimentos são registrados no prontuário em espaço destinado à evolução/anotação da enfermagem? h Sim h Não Verificar na amostra de prontuários do arquivo, assim como nos da enfermaria.

205. Os cuidados são executados por pessoal com qualificação profissional? h Sim h Não Verificar registro profissional do auxiliar, técnico e enfermeiro.

206. Todo o pessoal admitido recebe treinamento teórico e prático ministrado por enfermeiro? h Sim h Não Verificar se há registro do treinamento, carga horária e conteúdo.

Nível 2

207. Existe um serviço/gerência de enfermagem encarregado da seleção, treinamento, dimensionamento e administração do pessoal de enfermagem? h Sim h Não

208. O responsável técnico pelo serviço de enfermagem responde diretamente ao diretor da instituição? h Sim h Não

209. Todos os responsáveis técnicos das unidades têm título de enfermeiro? h Sim h Não Verificar nas UTIs, enfermarias, centro cirúrgico, centro obstétrico, etc.

210. Nas anotações de enfermagem são registradas observações sobre o estado geral e psíquico do paciente, assim como os controles e cuidados ministrados? h Sim h Não Verificar na amostra de prontuários do arquivo, assim como nos da enfermaria.

211. Existem normas, procedimentos e rotinas operacionais escritos e atualizados nos últimos dois anos em todos os postos de enfermagem? h Sim h Não

Verificar em cada posto a existência das normas e se contêm instruções sobre procedimentos de enfermagem rotineiros.

212. Aproporção de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é maior do que a de pessoal não-habilitado? h Sim h Não

213. Existem atividades de educação continuada, baseadas nas necessidades assistenciais nos diversos serviços? h Sim h Não Verificar atividades e programação.

214. O serviço de enfermagem faz levantamentos de satisfação do usuário e investiga as causas? (Servem os levantamentos feitos pelo SAC).

h Sim h Não Verificar registros.

Nível 3

215. Existem planejamento e organização do atendimento de enfermagem, definidos em planos assistenciais/prescrição de enfermagem? h Sim h Não Verificar na amostra de prontuários e nas unidades de internação.

216. Existem práticas de avaliação de procedimentos de enfermagem e de seus resultados? h Sim h Não

Verificar existência de protocolos, resultado de estudos e qualquer outro método de avaliação dos processos e resultados.

217. O corpo de enfermagem participa de reuniões clínicas multiprofissionais? h Sim h Não Verificar junto ao serviço de enfermagem.

5 – Controle de infecção hospitalar

Nível 1 218. Há protocolos de procedimentos escritos sobre:

• lavagem das mãos? h Sim h Não • usos de antissépticos e desinfetantes? h Sim h Não

• precauções padrão com sangue e fluidos corporais (biossegurança)? h Sim h Não • curativos de feridas? h Sim h Não • cuidados com cateteres intravasculares e urinários? h Sim h Não • limpeza hospitalar? h Sim h Não

Verificar a existência desses protocolos e se são divulgados e cumpridos pelos profissionais. Entrevistar também os funcionários.

219. O pessoal hospitalar recebe treinamento específico, sistemático e periódico sobre o assunto (item 218) no próprio estabelecimento? h Sim h Não

220. O método de vigilância epidemiológica é realizado por meio de um dos subitens abaixo:

• busca ativa de casos? h Sim h Não • busca passiva (ficha de notificação)? h Sim h Não • misto? h Sim h Não

221. Há pelo menos um médico e um enfermeiro encarregado pela execução das ações de controle de infecções (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar)? h Sim h Não

2. Existe facilidade de isolamento para todos os portadores de doenças infecto-contagiosas, quando necessário? h Sim h Não Verificar durante a visita nas unidades de internação e unidades críticas.

Nível 2

223. Existe uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) que planeja, normatiza e assessora a direção do hospital com as seguintes características:

• as reuniões da CCIH ocorrem regularmente e são registradas em atas? h Sim h Não

• nos registros das atas existem evidências de definição das diretrizes para a ação de controle de infecção hospitalar do ano corrente? h Sim h Não

• as informações coletadas pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica são avaliadas e confrontadas com o trabalho do SCIH? h Sim h Não Verificar atas e registros do último ano (todos os subitens).

224. O programa de prevenção e controle das infecções hospitalares registra e analisa os subitens abaixo:

• identificação das cepas prevalentes? h Sim h Não • perfil de resistência microbiana? h Sim h Não Verificar atas e registros dos dois últimos anos (todos os subitens).

225. O programa de prevenção e controle das infecções hospitalares contempla ações de uso racional e padronizado de antibioticoterapia baseadas em indicadores levantados? h Sim h Não Verificar o sistema usado.

226. Os relatórios produzidos pelo SCIH são divulgados para pelo menos um dos subitens abaixo:

• áreas, unidades ou departamentos? h Sim h Não • para todos os profissionais médicos? h Sim h Não

• para as demais comissões multiprofissionais além da CCIH? h Sim h Não Verificar entrevistando os profissionais.

227. Há monitoramento e treinamento periódicos do pessoal (médicos, enfermagem) sobre técnicas invasivas de diagnóstico e terapêutica? h Sim h Não Verificar registros e relatórios produzidos.

228. O SCIH executa análise dos dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica através de ferramentas da epidemiologia que permita a identificação de um surto em tempo hábil para medidas de controle? h Sim h Não Verificar as ferramentas utilizadas (ex.: Diagrama de controle) e analisar a eficácia.

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