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Guias e Dicas
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Livro Protocolo Atenção Básica em Enfermagem, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

Elaborado pela Secretaria Municipal de Montes Claros

Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas

2010

Compartilhado em 17/01/2010

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erika-doretto-blaques-9 🇧🇷

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Baixe Livro Protocolo Atenção Básica em Enfermagem e outras Manuais, Projetos, Pesquisas em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! PREFEITURA DE MONTES CLAROS Secretaria Municipal de Saúde PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA MONTES CLAROS JANEIRO DE 2006 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA _________________________________________________________________ PREFEITO DE MONTES CLAROS ATHOS AVELINO PEREIRA VICE-PREFEITO SUED KENNEDH PARRELA BOTELHO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE JOÃO BATISTA SILVÉRIO GERENTE DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE CÁSSIA PEROLA DOS ANJOS BRAGA GERENTE DE PLANEJAMENTO SIMONE VIANA DUARTE GERENTE DA ADMINISTRAÇÃO E FINANÇAS MÉRCIA MARIA FAGUNDES CHEFE DA DIVISÃO DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE - DIUBS DANILO FERNANDO MACEDO NARCISO CHEFE DA DIVISÃO E COORDENAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA DIESF LEANDRO DIAS DE GODOY MAIA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA _________________________________________________________________ SUMÁRIO PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS........................................................................... 6 PARTE I: SAÚDE DA CRIANÇA............................................................ 14 PARTE II: SAÚDE DO ADOLESCENTE................................................. 28 PARTE III: SAÚDE DA MULHER............................................................ 34 PARTE IV: SAÚDE DO ADULTO............................................................ 99 PARTE V: SAÚDE DO IDOSO............................................................... 111 PARTE VI: DST/AIDS............................................................................. 123 REFERÊNCIAS....................................................................................... 146 ANEXOS.................................................................................................. 149 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 6 _________________________________________________________________ PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 1 INTRODUÇÃO A Atenção Básica caracteriza-se como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situada no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. As responsabilidades dos municípios com a atenção básica crescem progressivamente, na medida em que adquirem condições e capacidade para ampliar suas atribuições e assumir a implementação de novas ações e atividades. A Estratégia de Saúde da Família consolida-se cada vez mais como a forma mais eficaz e eficiente de reorganização dos serviços de saúde, incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS), estruturando-se a partir de uma Unidade Básica de Saúde da Família com um território de abrangência definido e uma equipe Multiprofissional constituída por médico, enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Este protocolo normatiza as ações dos profissionais inseridos nas Unidades de Saúde, no nível primário e secundário, validando na consulta de enfermagem a prescrição de medicamentos, os encaminhamentos de pacientes e a solicitação de exames complementares, no município de Montes Claros. A Lei nº 7.498 de 25 de junho de 1986 que regulamenta o exercício da enfermagem no Brasil é clara e garante o direito de todos que compõem a classe de enfermagem (Art. 01). São pontos relevantes na prática do enfermeiro como integrante da equipe de saúde, na atenção básica: a consulta de enfermagem, em toda a sua complexidade de execução (Art. 11, alínea i); a prescrição de medicamentos, desde que sejam estabelecidos em programas de Saúde Pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde (Art. 11 alínea c) e solicitação de exames de rotinas e complementares conforme resolução do Conselho Regional de Enfermagem (COFEN) nº 271 de 2002. PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 7 _________________________________________________________________ 2 OBJETIVOS Normatizar as ações dos profissionais inseridos nas Unidades de Saúde, desenvolvidas através de programas preconizados pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e Secretaria Municipal de Saúde de Montes Claros. Estruturar as consultas de enfermagem visando aumentar a resolubilidade, para evitar a fragmentação da assistência. Viabilizar a integração Multiprofissional e o trabalho em equipe. Integrar ensino, serviço e comunidade, de acordo com as normas deste protocolo. 3 DESENVOLVIMENTO Todas as atividades desenvolvidas pelo profissional enfermeiro na consulta de enfermagem, principalmente no nível de atenção básica à saúde, estão descritas neste protocolo por área de atenção, sendo: Saúde da Criança; Saúde do Adolescente; Saúde da Mulher; Saúde do Adulto; Saúde do Idoso; DST/AIDS. Os procedimentos são apresentados de forma detalhada, de maneira a complementar a compreensão do leitor, baseados em literaturas do Ministério da Saúde. Outras áreas poderão ser incluídas, conforme a necessidade do serviço e mediante ampla discussão entre a equipe multiprofissional. PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 10 _________________________________________________________________ 4.1.3.1 Médico Realizar consultas clínicas aos usuários da sua área adscrita; Executar as ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso; Realizar consultas e procedimentos na USF, no domicílio e diferentes ambientes: escolas, creches, asilos, fábricas, etc; Realizar as atividades clínicas correspondentes às áreas prioritárias na intervenção na atenção básica, definidas na norma operacional da assistência à saúde NOAS 2001; Aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva; Fomentar a criação de grupos de patologias específicas, como de hipertensos, de diabéticos, de saúde mental, etc.; Realizar o pronto atendimento médico nas urgências e emergências; Encaminhar aos serviços de maior complexidade, quando necessário, garantindo a continuidade do tratamento na USF, por meio de um sistema de acompanhamento e de referência e contra-referência; Realizar pequenas cirurgias ambulatoriais; Indicar internação hospitalar; Solicitar exames complementares; Verificar e atestar óbito. 4.1.3.2 Enfermeiro Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgências e emergências clínicas, fazendo a indicação para a continuidade da assistência prestada; Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicações, conforme protocolos estabelecidos nos programas do ministério da saúde e as disposições legais da profissão; Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar as atividades da Unidade Básica de Saúde da Família USF; Executar as ações de assistência em todas as fases do ciclo de vida; No nível de suas competências, executar assistência básica e ações de vigilância epidemiológica e sanitária; PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 11 _________________________________________________________________ Realizar ações de saúde em diferentes ambientes: na Unidade Básica de Saúde da Família, no domicílio, escolas, creches, asilos, fábricas, etc; Realizar as atividades de assistência à saúde correspondentes às áreas prioritárias para intervenção na Atenção Básica, definidas pelo Sistema Único de Saúde - SUS; Aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva; Organizar e coordenar a criação de grupos de patologias específicas, como de hipertensos, de diabéticos, de saúde mental, etc; Supervisionar e coordenar ações para capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde e de auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funções; Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas características sociais, econômicas, culturais, ambientais, demográficas e epidemiológicas; Identificar os problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais a população da área adscrita está exposta; Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde e fatores que colocam em risco a saúde; Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nas diferentes fases do ciclo de vida; Valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo de confiança, de afeto e de respeito; Realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento; Resolver os problemas de saúde no nível de atenção básica em sua área de competência; Promover acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contra-referência para os casos de maior complexidade ou que necessitem de internação hospitalar; Prestar assistência à população adscrita, respondendo à demanda de forma contínua e racionalizada; Coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde; PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 12 _________________________________________________________________ Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas identificados; Fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direito à saúde e as suas bases legais; Incentivar a formação e/ou participação ativa da comunidade nos Conselhos Locais de Saúde e no Conselho Municipal de Saúde; Atender às normas de higiene e segurança do trabalho. Executar outras atividades correlatas. 4.1.3.3 Técnico ou Auxiliar de Enfermagem Realizar procedimentos de enfermagem dentro das suas competências técnicas e legais; Realizar procedimentos de enfermagem nos diferentes ambientes, USF e nos domicílios, dentro do planejamento de ações traçado pela equipe; Preparar o usuário para consultas médicas e de enfermagem, exames e tratamento na USF; Zelar pela limpeza e ordem do material, de equipamentos e de dependências da USF, garantindo o controle de infecção; Realizar busca ativa de casos, como tuberculose, hanseníase e demais doenças de cunho epidemiológico; No nível de suas competências, executar assistência básica e ações de vigilância epidemiológica e sanitária; Realizar ações de educação em saúde nos grupos de patologias específicas e às famílias de risco, conforme planejamento da USF. 4.1.3.4 Agente Comunitário de Saúde Realizar mapeamento de sua área; Cadastrar as famílias e atualizar permanentemente esse cadastro; Identificar indivíduos e famílias expostos a situações de risco; Identificar áreas de risco; SAÚDE DA CRIANÇA 15 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA ÍNDICE 1.1 INTRODUÇÃO...................................................................................................... 16 1.2 OBJETIVOS.......................................................................................................... 16 1.3 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO............... 17 1.3.1 CONCEITOS............................................................................................... 17 1.3.2 OBJETIVOS................................................................................................ 17 1.3.3 OPERACIONALIZAÇÃO............................................................................. 17 1.3.4 AVALIAÇÃO E CONDUTA DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO..... 19 1.3.4.1 Peso/Idade............................................................................................... 19 1.3.4.2 Condutas Recomendadas para algumas Situações de Crescimento da Criança até 05 anos.................................................................................. 20 1.3.4.3 Perímetro cefálico.................................................................................... 22 1.3.4.4 Estatura/Idade.......................................................................................... 23 1.3.4.5 Condutas Recomendadas para algumas Situações no Desenvolvimento da Criança até 05 anos................................................ 23 1.4 ROTEIRO PARA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS PROFILÁTICOS.......... 24 1.5 CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO DA SES/MG ADOTADO PELO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS................................................................... 25 1.6 EVENTOS ADVERSOS........................................................................................ 25 1.7 ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA-AIDPI 26 SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 16 1.1 INTRODUÇÃO O desenvolvimento humano é um processo que envolve mudanças em todo o organismo, desde a concepção até a morte, e está relacionado aos processos biológicos, psicológicos e sociais. O termo criança corresponde à faixa etária do nascimento até os 10 anos de idade e esse processo de crescimento e desenvolvimento desenvolve-se à medida que os seus corpos interagem com o ambiente tornando-se mais aptos para estruturar e realizar ações que exijam força e complexidade. O pensar e o agir das crianças variam em diferentes situações e idades e, cabe ao profissional de saúde se instrumentalizar para a realização das ações e condutas clínicas. A atenção continuada à saúde da criança e da família realiza-se por meio de três níveis de prevenção: a prevenção primária oportuniza as ações promocionais prevenindo as intercorrências; a prevenção secundária favorece o diagnóstico precoce e o tratamento das doenças e a prevenção terciária orienta a reabilitação se houver incapacidade. 1.2 OBJETIVOS Prestar assistência à criança e à família de forma integral contribuindo para a promoção da saúde e prevenção de doenças. Realizar acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento das crianças de 0 a 5 anos. Realizar vigilância em saúde através de ações sistematizadas objetivando a redução da morbi-mortalidade infantil. Promover e incentivar o aleitamento materno e as práticas alimentares adequadas à faixa etária. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 17 1.3 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 1.3.1 CONCEITOS Crescimento: Significa aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser medido em termos de centímetros ou de quilogramas. Desenvolvimento Psicossocial: É o processo de humanização que inter- relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais; mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar, interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese é o que lhe permitirá incorporar-se de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive. 1.3.2 OBJETIVOS Fazer vigilância à saúde da criança de 0 a 05 anos; identificando aquelas de maior risco de morbi-mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrição; Estabelecer condutas curativas dirigidas aos processos patológicos presentes; Estabelecer condutas preventivas, adequadas a cada idade, sobre vacinação, alimentação; Estimular cuidados gerais com a criança em um processo contínuo de educação para a saúde. 1.3.3 OPERACIONALIZAÇÃO Crianças de 0 a 05 anos, residentes na área de abrangência, serão acompanhadas mensalmente pela equipe de Saúde da Família e a consulta de puericultura seguirá o calendário mínimo de consultas para "Assistência à criança" preconizado pelo Ministério da Saúde: até 15 dias de vida, 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15 e 24 meses; 3, 4 e 5 anos. Ressalva para as crianças menores de 01 ano que poderão ser acompanhadas mensalmente, se as condições de oferta permitirem. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 20 1.3.4.2 Condutas Recomendadas para Algumas Situações de Crescimento da Criança até 05 anos Posição do Peso Inclinação da Curva Condição do Crescimento Conduta > P 97 Ascendente Alerta: risco de sobrepeso e obesidade Verificar a existência de erro alimentar, orientar a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com as normas para a alimentação da criança sadia, excetuando-se bebês em aleitamento materno exclusivo. Dieta com restrição calórica só são recomendadas para criança a partir dos 4 anos com peso/altura > P 97. Verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para criança acima de 4 anos. Marcar retorno para 30 dias. Entre P 97 e P 10 Ascendente Satisfatório Parabenizar a mãe pelo crescimento satisfatório da criança. Marcar retorno de acordo com o calendário mínimo de consultas. Entre P 97 e P 10 Horizontal ou descendente Alerta Investigar possíveis intercorrências que possam justificar a diminuição da velocidade do crescimento e registrá- las no cartão. Tratar as intercorrências conforme este protocolo. Marcar retorno para 30 dias. Entre P 10 e P 3 Ascendente Alerta Investigar possíveis causas com atenção especial para desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, informar à mãe. Tratar as intercorrências conforme este protocolo. Marcar retorno para 30 dias. Abaixo do P0,1 com presença de sinais clínicos de formas graves de desnutrição Ascendente, horizontal ou descendente. Formas clínicas de desnutrição protéico- calórica: marasmo, Kwashiokor ou formas mistas. Referir imediatamente para serviços de maior complexidade ou serviços de referência. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 21 Posição do Peso Inclinação da Curva Condição do Crescimento Conduta Entre P 10 e P 3 Horizontal ou descendente Insatisfatório: classificar como risco nutricional Investigar possíveis causas com atenção especial para desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança, afeto, higiene e informar a mãe. Tratar as intercorrências conforme este protocolo. Orientar a mãe sobre alimentação especial visando o ganho de peso. Encaminhar para o serviço social se disponível. Realizar nova consulta em intervalo máximo de 15 dias. Entre P 3 e P 0,1 Ascendente, horizontal ou descendente Peso baixo Investigar possíveis causas com atenção especial para desmame, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, alimentação complementar adequada para a idade e informar a mãe. Se a criança não ganhar peso, referir para a avaliação médica. Tratar as intercorrências conforme este protocolo. Encaminhar para o serviço social se disponível. Realizar nova consulta em intervalo máximo de 15 dias. Encaminhar a criança maior de 2 anos se peso/altura for < P 3, tratar como peso muito baixo ou encaminhar para a avaliação médica. Abaixo do P0,1 sem presença de sinais clínicos de desnutrição Ascendente, horizontal ou descendente. Peso muito baixo Investigar possíveis causas com atenção especial para desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado com a criança e afeto, informar a mãe. Tratar as intercorrências conforme este protocolo. Encaminhar para o serviço social se disponível. Ensinar a mãe a preparar e oferecer à criança uma dieta hipercalórica e hiperproteica. (Consultar o caderno de Atenção Básica de Saúde da Criança /MS, ANEXO 8). Tratar a desnutrição em casa ou encaminhar para avaliação médica para investigar outras causas. Realizar nova consulta em intervalo máximo de 15 dias. FONTE: Caderno de Atenção Básica de Saúde da Criança / M.S, 2002. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 22 1.3.4.3 Perímetro Cefálico Importante variável para avaliar crescimento da cabeça/cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. A avaliação do perímetro cefálico é uma medida indissociável da avaliação do desenvolvimento. O perímetro adequado situa-se entre os percentis 10 e 90 (faixa de normalidade), conforme quadro abaixo. Quadro do perímetro cefálico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centímetros. Idade (meses) P 10 (cm) P 90 (cm) Idade (meses) P 10 (cm) P 90 (cm) Nascimento 33,0 36,0 9 meses 43,3 46,3 1 mês 35,5 39,0 10 meses 43,8 46,6 2 meses 37,5 40,9 11 meses 44,4 47,0 3 meses 38,8 42,1 12 meses 45,0 47,5 4 meses 39,5 43,0 15 meses 45,5 48,3 5 meses 40,8 43,8 18 meses 46,0 49,1 6 meses 41,5 44,5 21 meses 46,5 49,8 7 meses 42,2 45,2 24 meses 47,0 50,5 8 meses 43,0 46,0 - - - Fonte: NCHS, 1997 (Nacional Center for Health Statistcs) Entretanto, destaca-se a relevância de encaminhamento precoce de casos que, embora estejam em entre os percentis 10 e 90, tenham sofrido um aumento súbito ou estejam estabilizados, sobretudo se existe concomitante comprometimento do desenvolvimento. FLUXOGRAMA Perímetro cefálico fora da faixa de normalidade Encaminhar para avaliação médica para afastar diagnóstico de microcefalia ou hidrocefalia SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 25 1.5 CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO DA SES/MG ADOTADO PELO MUNICÍPIO DE MONTES CLAROS IDADE VACINAS Nascimento BCG/ Hepatite B 2 meses Hep. B(2) Pólio e tetravalente (1) 4 meses Pólio e tetravalente (2) 6 meses Pólio e tetravalente (3) ; Hep.B (3) 9 meses Febre amarela 12 meses Tríplice viral 15 meses Pólio e DTP 5 anos DTP (2-R) ; Tríplice viral 10 anos BCG® Atentar para a formação da cicatriz da BCG, caso não se forme ou fique com cicatriz < 3 mm, revacinar 06 meses após a primeira aplicação. dT de 10 em 10 anos, contados a partir da última dose de DTP; Reforço de Febre Amarela de 10 em 10 anos; 1.6 EVENTOS ADVERSOS As reações pós-vacinais devem ser investigadas e notificadas em formulário próprio, que deve ser encaminhado à Seção de Vigilância Epidemiológica. Em caso de evento local grave relacionado a BCG, encaminhar ao ambulatório de Tisiologia (Policlínica Dr. Carlos José do Espírito Santo) para avaliação médica, com ficha de eventos adversos preenchida. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 26 1.7 ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA - AIDPI O objetivo da estratégia AIDPI não é estabelecer um diagnóstico de uma determinada doença, mas identificar sinais clínicos que permitam avaliar, classificar e realizar a assistência requerida; realizar encaminhamento urgente a um hospital, tratamento ambulatorial ou orientação para cuidados e vigilância no domicílio. Os enfermeiros capacitados para a aplicação da estratégia AIDPI estão habilitados a implementar todas as ações preconizadas, inclusive as terapias medicamentosas. As condutas de atenção integrada incluem os tratamentos de crianças doentes que chegam à atenção básica; entretanto, não incluem todas as doenças que acometem essa faixa etária, e sim, as doenças prevalentes que contribuem para o aumento da morbi mortalidade infantil. A estratégia AIDPI é apresentada em uma série de quadros que mostram a seqüência e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de saúde, que descrevem os seguintes passos (ver manual de quadros do AIDPI): 1. Avaliar a criança doente de 02 meses a 05 anos de idade ou de 01 semana a 02 meses de idade; 2. Classificar a doença; 3. Identificar o tratamento; 4. Tratar a criança; 5. Aconselhar a mãe ou o acompanhante; 6. Consulta de retorno. O AIDPI contempla alguns aspectos: Sinais gerais de perigo; Tosse ou dificuldade para respirar; Diarréia; Febre; Problema no ouvido; Desnutrição; Anemia; Alimentação. SAÚDE DA CRIANÇA PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 27 No conjunto das ações, são enfatizadas as práticas de cuidados domiciliares que visam a prevenção do agravamento dos quadros e a recuperação da saúde. Veja o manual de quadros de conduta que subsidia as ações da estratégia na parte de AIDPI. SAÚDE DO ADOLESCENTE PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 30 2.1 INTRODUÇÃO A adolescência compreende a faixa etária que vai dos 10 aos 19 anos de idade. É nesse período que ocorrem importantes transformações no corpo (puberdade), no modo de pensar e agir e no desempenho dos papéis sociais. Essas transformações, tanto físicas quanto emocionais e sociais, provocam mudanças importantes nas relações do adolescente com ele mesmo, com a família e com os amigos e companheiros. Com tudo isso acontecendo, os adolescentes podem adotar alguns comportamentos de risco associados à expressão da sexualidade, ao envolvimento com atos violentos ou uso/abuso de drogas. Cada um desses eventos pode trazer conseqüências danosas para a saúde, sofrimento para seus familiares e prejuízo para toda a sociedade. 2.2 OBJETIVOS Atender ao adolescente numa visão biopsicossocial, enfatizando a promoção da saúde, prevenção dos agravos, tratamento e reabilitação, visando a melhoria da sua qualidade de vida; Acompanhar o crescimento e desenvolvimento do adolescente. 2.3 POPULAÇÃO ALVO Adolescentes na faixa etária de 10 a 19 anos. 2.4 CONSULTA DE ENFERMAGEM COM ADOLESCENTES A consulta com o adolescente deve obedecer , na medida do possível, as seguintes etapas: 1)Entrevista com a família 2) Entrevista só com o adolescente SAÚDE DO ADOLESCENTE PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 31 3)Exame físico do adolescente 4)Diagnóstico e Plano de Cuidados 2.4.1 Anamnese Motivo da consulta Coletar dados sócio-econômicos e culturais Antecedentes pessoais Antecedentes familiares, estrutura e dinâmica familiar; Nível de escolaridade , anos aprovados, rendimento escolar e interesse. Hábitos sociais, aceitação no grupo social, amigos,namoro, atividades realizadas, prática de esporte; Uso de drogas lícitas e ilícitas; Hábitos alimentares; Sono e repouso; Pensamentos ou tentativas prévias de suicídio, Ambições (Motivações, planos para o futuro) Antecedentes gineco-urológicos: menarca/espermarca, ciclos menstruais, doenças sexualmente transmissíveis; secreção peniana alterada, gestações, abortamentos e filhos; Sexualidade: dúvidas, atividade sexual, preferência sexual, número de parceiros, idade de início das relações sexuais; problemas durante o coito, uso de métodos contraceptivos, abuso sexual. 2.4.2 Exame Físico Avaliação de: Aspecto geral; índice de massa corpórea, peso para idade, estatura para idade e velocidade de crescimento (gráfico); Pele (acne) e anexos; Acuidade visual e auditiva; SAÚDE DO ADOLESCENTE PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 32 Boca e dentes; Pescoço e tireóides; Tórax e mamas; Aparelho cardiovascular; Abdômen; Aparelho geniturinário; Escala de Tanner ; Extremidades. 2.4.3 Solicitação de Exames Laboratoriais de Rotina: OBSERVAÇÃO: A solicitação dos exames será criteriosa. Vide condutas de: - Saúde da mulher (Pré-natal, Prevenção de Câncer de Mama e Colo Uterino); - DST s/AIDS; - Planejamento Familiar. 2.5 CONSULTA ESPECÍFICA 2.5.1 Ginecológica Idade ginecológica (data da menarca); Exame das mamas; Exame especular e coleta de material para colpocitologia oncótica e exame a fresco; Orientação sexual com prescrição de método contraceptivo, prevenção e tratamento de vulvovaginites e DST s. SAÚDE DA MULHER PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA ÍNDICE 3.1 INTRODUÇÃO............................................................................................................. 37 3.2 OBJETIVO GERAL...................................................................................................... 37 3.3 POPULAÇÃO ALVO.................................................................................................... 37 3.4 PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÙTERO E MAMA................................... 37 3.4.1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 37 3.4.2 OBJETIVOS DA CONSULTA DE ENFERMAGEM.......................................... 38 3.4.3 PÚBLICO ALVO................................................................................................ 38 3.4.4 PERIODICIDADE PARA REALIZAÇÃO DO PAPANICOLAU.......................... 39 3.4.5 CONSULTA DE ENFERMAGEM....... .............................................................. 39 3.4.5.1 Anamnese...................................................................................................... 39 3.4.5.2 Exame Físico................................................................................................. 39 3.4.5.2.1 Mamas........................................................................................................ 40 3.4.5.2.2 órgãos genitais externos............................................................................ 41 3.4.5.3 Coleta de Material para o Papanicolau.......................................................... 41 3.4.5.4 Teste de Schiller............................................................................................ 42 3.4.5.5 Teste das Aminas/ ou KOU .......................................................................... 42 3.4.5.6 Solicitação de Exames .................................................................................. 43 3.4.5.7 Prescrição...................................................................................................... 43 3.4.5.8 Seguimentos/Resultados dos Exames.......................................................... 43 3.4.6 Papanicolau...................................................................................................... 43 3.4.7 Competências dos Integrantes da Equipe de Saúde........................................ 45 3.5.7.1 Agente Comunitário de Saúde...................................................................... 45 3.5.7.2 Auxiliar de Enfermagem................................................................................. 45 3.5.7.3 Enfermeiro..................................................................................................... 46 3.5.7.4 Médico .......................................................................................................... 46 3.6 PRÉ-NATAL................................................................................................................ 48 3.6.1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 48 3.6.2 OBJETIVO........................................................................................................ 48 3.6.3 DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ ...................................................................... 48 3.6.4 CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO................................................... 50 3.6.5 CONSULTA DE PRÉ-NATAL .......................................................................... 50 3.6.5.1 ANAMNESE................................................................................................... 50 3.6.5.1.1 Roteiro da primeira consulta....................................................................... 50 3.6.5.2 SOLICITAÇÃO DE EXAMES......................................................................... 53 3.6.5.2.1 Primeira Consulta....................................................................................... 53 3.6.5.2.2 Consultas subseqüentes............................................................................ 54 3.6.5.3 MÉTODOS PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) ................... 55 3.6.5.4 SOLICITAÇÃO DE ULTRA SOM................................................................... 56 3.6.5.5 MÉTODO PARA CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)...... 56 3.6.6 EXAME FÍSICO............................................................................................. 57 3.6.7 CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE PARA O ALTO RISCO ....................................................................................................................... 58 3.6.8 ROTEIRO PARA ANÁLISE DOS RESULTADOS DOS EXAMES.................... 61 3.6.8.1 Tipagem Sanguínea............................................................................ 61 3.6.8.2 Dosagem de Hemoglobina (Hb) ........................................................... 61 3.6.8.3 Sorologia para Sífilis (Vdrl) .................................................................. 62 3.6.8.4 Glicemia de Jejum.............................................................................. 62 3.6.8.4.1 Detectar Diabetes Mellitus Gestacional............................................... 62 3.6.8.4.2 Fatores de risco............................................................................... 62 3.6.8.5 Urina Rotina .................................................................................................. 63 3.6.8.5.1 Tratamento de infecção urinária ................................................................ 64 3.6.8.6 Toxoplasmose.................................................................................... 64 3.6.8.7 Rubéola............................................................................................ 65 SAÚDE DA MULHER PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.8.8 Anti-HIV............................................................................................ 65 3.6.8.9 Citologia oncótica............................................................................... 65 3.6.9 OUTROS ACHADOS CLÍNICOS............................................................. 65 3.6.9.1 Hipertensão....................................................................................... 65 3.6.9.2 Edema.............................................................................................. 66 3.6.9.3 Ganho de peso 67 3.6.10 ACOMPANHAMENTO DA MEDIDA DA ALTURA UTERINA/ CRESCIMENTO FETAL......................................................................... 67 3.6.11 VACINAÇÃO DA GESTANTE........................................................................ 67 3.6.12 QUEIXAS MAIS FREQÜENTES NA GESTAÇÃO NORMAL E CONDUTAS................................................................................................... 69 3.6.13 COMPETÊNCIAS DOS INTEGRANTES DA EQUIPE DE SAÚDE................ 73 3.6.13.1 Agente Comunitário de Saúde e Auxiliar de Enfermagem ......................... 73 3.6.13.2 Enfermeiro .................................................................................................. 74 3.7 PLANEJAMENTO FAMILIAR............................................................................. 76 3.7.1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 76 3.7.2 OBJETIVO........................................................................................... 76 3.7.3 ATIVIDADES EDUCATIVAS................................................................... 76 3.7.4 CONSULTA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR .......................................... 77 3.7.4.1 Atividades Clínicas.............................................................................. 77 3.7.5 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS PRESCRITOS PELO ENFERMEIRO......... 77 3.7.6 ESCOLHA DO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL............................................ 78 3.7.6.1 Critérios para a Escolha do Método Anticoncepcional................................. 78 3.7.6.1.1 Naturais (calendário, Billings, temperatura, sinto-térmico)......................... 78 3.7.6.1.2 Barreira.......................................................................................... 78 3.7.6.1.2.1 Preservativo Masculino/Feminino.................................................... 78 3.7.6.1.2.2 Diafragma.................................................................................... 79 3.7.6.1.3 Anticoncepcional Hormonal Oral........................................................ 79 3.7.6.1.4 DIU (Dispositivo Intra-Uterino)........................................................... 80 3.7.6.1.5 Métodos Definitivos.......................................................................... 81 3.7.6.1.6 Anticoncepção de Emergência ................................................................. 83 3.7.7 ANTICONCEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA ...................................................... 84 3.7.8 COMPETÊNCIAS DOS INTEGRANTES DA EQUIPE DE SAÚDE.................. 86 3.7.8.1 Enfermeiro..................................................................................................... 86 3.7.8.2 Médico........................................................................................................... 87 3.7.8.3 Agente Comunitário de Saúde...................................................................... 87 3.8 PUERPÉRIO.................................................................................................. 88 3.8.1 CONCEITO.......................................................................................... 88 3.8.2 CONSULTA DA PUÉRPERA.................................................................. 88 3.8.2.1 Exame Físico ....................................................................................... 89 3.8.2.2 Condutas nas Intercorrências Comuns na Amamentação............................ 89 3.8.2.2.1 Fissuras ..................................................................................................... 89 3.8.2.2.2 Ingurgitamento Mamário.................................................................... 90 3.8.2.2.2.1 Prevenção ................................................................................... 90 3.8.2.2.2.2 Cuidados com a mama ingurgitada ................................................. 91 3.8.2.2.3 Ordenha Manual............................................................................... 91 3.8.2.3 Avaliação da Mamada......................................................................... 92 3.8.3 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NO DOMICÍLIO.................................. 93 3.8.3.1 Avaliação do RN no Domicílio.............................................................. 93 3.8.3.2 Cuidados com o Recém-Nascido no Domicílio............................................. 95 3.8.4 DETECTAR SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO PUERPERAL.................. 97 3.8.4.1 Fluxograma para Avaliação das Mamas ................................................. 98 SAÚDE DA MULHER 37 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.1 INTRODUÇÃO O papel da Mulher na sociedade brasileira tem mudado nas últimas décadas. Isso se reflete na crescente participação da população feminina na força de trabalho e como chefe de família, nas mudanças de comportamento quanto ao controle da reprodução e na maior organização política, através de movimentos específicos de mulheres. O aumento da expectativa de vida da mulher, as mudanças nos hábitos do cotidiano e as modificações do padrão demográfico apontam para a necessidade de uma adequada capacitação dos profissionais de saúde para responder às demandas de saúde dessa população. Busca-se aqui, estabelecer critérios para um melhor desenvolvimento das atividades que se referem à promoção e recuperação da saúde da mulher. O material foi elaborado com base nas publicações do Ministério da Saúde nas diversas áreas temáticas. 3.2 OBJETIVO GERAL Atender as necessidades da mulher em diferentes fases da vida, considerando-a como um ser holístico e contribuindo para o exercício pleno de sua cidadania. 3.3 POPULAÇÃO ALVO Mulheres da população em geral. 3.4 PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMA 3.4.1 INTRODUÇÃO A mortalidade por câncer de colo de útero é totalmente evitável, uma vez que existem ações para seu controle e tecnologias para o diagnóstico e SAÚDE DA MULHER 40 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.4.5.2.1 Mamas O exame deve ser feito com a mulher sentada e depois, repetido com ela deitada. O examinador deve se posicionar à frente da mulher e proceder da seguinte maneira: A) Inspeção Estática: Com os membros superiores ao longo do corpo, observar se as mamas são simétricas, se existem abaulamentos, retrações ou alterações de pele (hiperemia, edema ou ulceração) ou das papilas (descamação ou erosão) e saída espontânea de secreção. B) Inspeção Dinâmica Solicitar que a mulher eleve os braços ao longo do segmento cefálico e que ela coloque as mãos atrás da nuca, fazendo movimentos de abrir e fechar os braços, observar presença de abaulamento, retrações ou exacerbação de assimetrias. C) Palpação Dos linfonodos: colocar a mulher sentada, apoiar o braço do lado a ser examinado, sobre o braço do examinador. Palpar os linfonodos cervicais, supra-claviculares, infra-claviculares e axilares; Das mamas: colocar a mulher em decúbito dorsal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca. Palpar todos os quadrantes, iniciando a palpação com a face palmar dos dedos sempre de encontro ao gradeado costal, de forma suave, no sentido horário, partindo da base da mama para a papila, até o prolongamento axilar, pesquisando a presença de nódulos. D) Expressão da Aréola e Papila Mamária É realizado após a palpação da mama, com a mulher deitada. Fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar. Ocorrendo a saída de secreção observar a cor, odor e viscosidade. o Colher amostra da descarga papilar; o Colocar a paciente em posição ginecológica. SAÚDE DA MULHER 41 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.4.5.2.2 Órgãos genitais externos Observar presença de: o Lesões cutâneas; o Distribuição do pelos; o Abscessos da glândula de Bartolin; o Aspecto do clitóris; o Aspecto do meato uretral. Ao esforço, verificar se ocorre prolapso das paredes vaginais anterior e posterior ou perda de urina. A) Exame especular Inspecionar o colo uterino, anotando: o Cor; o Tamanho; o Lacerações; o Máculas; o Neoformações. Inspecionar o orifício do colo, anotando: o Tamanho; o Forma; o Cor ; o Presença de secreções e/ou pólipos. Inspecionar as paredes vaginais, anotando: o Presença de lacerações; o Lesões verrucosas; o Ulcerações. 3.4.5.3 Coleta de material para o Papanicolau A coleta para o Papanicolau consiste na retirada das células do colo do útero, através de uma espátula de madeira passada na ectocérvice e de uma escova endocervical introduzida na endocérvice. Ectocérvice: é a porção externa do colo uterino, constituída pelo epitélio escamoso estratificado, onde deve-se apoiar o lado da espátula de Ayres SAÚDE DA MULHER 42 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA no orifício cervical externo e fazer um movimento rotativo de 360º, acompanhando todo o seu formato. Em seguida, fazer um esfregaço do material na lâmina, próxima da extremidade fosca, transversal ao eixo da lâmina; Endocérvice: é a porção interna do colo uterino, localizada no canal cervical, possuindo o epitélio colunar simples, onde se deve introduzir toda a cerda da escovinha endocervical. Sem forçar, fazer um movimento rotativo de uma volta completa e colher o material. A seguir colocar o material sobre a lâmina, fazendo a escova girar longitudinalmente ao eixo da lâmina no sentido contrário ao que foi feita a coleta e na parte distal da extremidade fosca da lâmina. A seguir proceder à fixação imediata da lâmina. 3.4.5.4 Teste de Schiller O teste de Schiller consiste na aplicação de uma solução de lugol a 2% sobre o colo, em quantidade abundante, retirando-se em seguida o excesso com gaze. A realização do teste de Schiller, após a coleta é muito importante porque diante de um iodo negativo deve-se encaminhar a paciente para a colposcopia. A sua interpretação se dá pelo grau de impregnação do iodo contido no lugol, pelo glicogênio das células. Para Iodo Positivo e/ou Claro: interpretar o teste de Schiller como negativo; Para Iodo Negativo: interpretar o teste de Schiller como positivo. 3.4.5.5 Teste das Aminas/ ou KOH Considerado como teste barato e rápido, consiste na aplicação de uma gota de KOH 10% em uma gota do conteúdo vaginal, retirada após coleta do material para o papanicolau, sugere-se utilizar espátula de Ayres. Deve ser usado naquela pacientes onde exista presença de leucorréia. Teste positivo: cheiro de peixe podre após aplicação da solução. SAÚDE DA MULHER 45 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.4.7 COMPETÊNCIAS DOS INTEGRANTES DA EQUIPE DE SAÚDE 3.4.7.1 Agente Comunitário de Saúde Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres, principalmente as de vida sexual ativa para a realização do exame citopatológico e de mamas; Agendar o exame para as mulheres identificadas; Priorizar o agendamento para aquelas mulheres que nunca realizaram o exame citopatológico na vida e para aquelas na faixa etária de risco para desenvolver o câncer de colo de útero (35 aos 49 anos); Orientar sobre a importância da realização periódica do exame citopatológico, e de mamas, assim como o auto exame das mamas, como método de prevenção e diagnostico precoce do câncer. Conferir e enviar o material coletado (lâmina) para laboratório de referência (conforme organização do serviço). Agendar retorno da paciente para entrega do resultado do exame para médico(a) ou enfermeiro(a), conforme rotina do serviço. 3.4.7.2 Auxiliar de Enfermagem Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres, principalmente as de vida sexual ativa para a realização do exame citopatológico e de mamas; Orientar sobre a importância da realização periódica do exame citopatológico e de mamas, assim como o auto-exame das mamas como método de prevenção do câncer; Preparar e esterilizar todo o material necessário para realização do exame citopatológico. Conferir e enviar o material coletado (lâmina) para laboratório de referência (conforme organização do serviço). SAÚDE DA MULHER 46 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.4.7.3 Enfermeiro Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres, principalmente as de vida sexual ativa para a realização do exame citopatológico e de mamas; Orientar sobre a importância da realização periódica do exame citopatológico, e de mamas, assim como o auto-exame das mamas como método de prevenção do câncer; Realizar a consulta de enfermagem. Se houver sintomatologia importante ou o exame físico for conclusivo para alguma patologia específica, encaminhar ao médico; Capacitar a equipe de saúde em relação ao câncer de colo de útero e mama destacando a importância da prevenção do mesmo através do diagnóstico precoce; Supervisionar e capacitar o auxiliar de enfermagem no preparo e esterilização do material necessário para a coleta do exame; Avaliar os resultados de exames citopatológicos realizados e orientar a conduta; Encaminhar para consulta médica/colposcopia quando necessário. 3.5.4 Médico Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres, principalmente as de vida sexual ativa para a realização do exame citopatológico e de mamas; Orientar sobre a importância da realização periódica do exame citopatológico, e de mamas, assim como o auto-exame das mamas como método de prevenção do câncer ; Realizar consulta médica ginecológica; Capacitar a equipe de saúde em relação ao câncer de colo de útero e mama, principalmente a importância da prevenção do mesmo através do diagnóstico precoce; SAÚDE DA MULHER 47 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Avaliar os resultados de exames citopatológicos realizados; Quando capacitado realizar colposcopia; Encaminhar para o atendimento especializado quando necessário SAÚDE DA MULHER 50 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.4 CALENDÁRIO MÍNIMO DE ATENDIMENTO Após confirmação da gravidez, dá-se o início do acompanhamento da gestante observando o seguinte calendário: Até 36ª semana 1 consulta mensal Apósª a 36ª semana 1 consulta quinzenal Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada. As consultas preferencialmente devem ser feitas intercalando médico e enfermeiro, que trabalharão em conjunto, potencializando suas ações. Porém, caso o Enfermeiro opte por realizá-las sozinho de acordo com a lei do exercício profissional (Decreto nº 94.406/87), o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo mesmo. É assegurado o direito a gestante de no mínimo 6 consultas de pré-natal. 3.6.5 CONSULTA DE PRÉ-NATAL 3.6.5.1 ANAMNESE 3.6.5.1.1 Roteiro da primeira consulta A) Identificação: - idade; - cor; - naturalidade; - procedência; - endereço atual. SAÚDE DA MULHER 51 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA B) Dados sócio-econômicos e culturais: - grau de instrução; - profissão/ocupação; - situação conjugal; - número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); - renda familiar per capita; pessoas da família que participam da força de trabalho; - condições de moradia (tipo, nº de cômodos, alugada/própria); - condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); C) Motivos da consulta: - assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitário ou se procurou diretamente a unidade; - se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade descrevê-la. D) Antecedentes familiares, especial atenção para: - hipertensão; - diabetes; - doenças congênitas; - gemelaridade; - câncer de mama; - hanseníase; - tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco). E) Antecedentes pessoais, especial atenção para: - hipertensão arterial; - cardiopatias; - diabetes; - doenças renais crônicas; - anemia; - transfusões de sangue; - doenças neuropsiquiátricas; - viroses (rubéola e herpes); - cirurgia (tipo e data); SAÚDE DA MULHER 52 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA - hanseníase; - tuberculose. F) Sexualidade: - início da atividade sexual (idade da primeira relação); - desejo sexual (libido); - orgasmo (prazer); - dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); - prática sexual nesta gestação ou em gestações anteriores; - número de parceiros; - ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); - uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); - infertilidade e esterilidade (tratamento); - doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro); - cirurgias ginecológicas (idade e motivo); - mamas (alteração e tratamento); - última colpocitologia oncótica (data e resultado). G) Antecedentes obstétricos: - número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); - número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações); - número de abortamentos (espontâneos, provocados, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); - número de filhos vivos; - idade da primeira gestação; - intervalo entre as gestações (em meses); - número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); - número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com mais de 4000g; SAÚDE DA MULHER 55 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA - ausculta dos batimentos cardiofetais; - pesquisa de edema; - toque vaginal, exame especular e outros, se necessários; - interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários. Esta atribuição caberá ao médico(a); - acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados; - realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos); - agendamento de consultas subseqüentes. 3.6.5.3 MÉTODOS PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG): a) Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida: - uso do calendário - contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta. A data provável do parto corresponde ao final da 40º semana, contada a partir da data do 1º dia da última menstruação; - uso de disco - instrução no verso do disco. b) Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: - se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente; proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos. c) Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: - Proceder ao exame físico: Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto; Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogação no prontuário e no cartão da gestante; Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente, através da medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal,além da informação sobre a data de início dos SAÚDE DA MULHER 56 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA movimentos fetais. O toque vaginal poderá ser realizado somente pelo(a) médico(a). Pode-se utilizar a altura uterina juntamente com o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: o até a 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino; o na 8ª semana o útero correspondente ao dobro do tamanho normal; o na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; o na 12ª semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica; o na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; o na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; o a partir da 20ª semana, existe uma relação aproximada entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, o esse parâmetro torna-se menos fiel, a medida que se aproxima o termo. 3.6.5.4 SOLICITAÇÃO DE ULTRA-SOM Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente deverá solicitar o mais precocemente o exame de ultra sonografia obstétrica. 3.6.5.5 MÉTODO PARA CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de um calendário ou disco. SAÚDE DA MULHER 57 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ocorreu a última menstruação. Exemplos: Data da última menstruação: 13/09/95; Data provável do parto: 20/06/96; Data da última menstruação: 27/06/95; Data provável do parto: 04/04/96. 3.6.6 EXAME FÍSICO Geral: determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante; medida e estatura; determinação da freqüência do pulso arterial; medida da temperatura axilar; medida da pressão arterial; inspeção da pele e das mucosas; palpação da tireóide; ausculta cardiopulmonar; exame do abdome; palpação dos gânglios inguinais; exame dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros); Específico: gineco-obstétrico exame mamas (orientado, também, para o aleitamento materno); medida da altura uterina; ausculta dos batimentos cardiofetais (a partir da 10ª com auxílio do Sonar -Doppler e após a 24º semana com Pinnar); identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre); inspeção dos genitais externos; exame especular se necessário: SAÚDE DA MULHER 60 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA - Anemia Megaloblástica; - Anemia Falciforme; - Talassemias; - Anemia Microangiopatica. Endocrinopatias - Diabetes Mellitus; - Tireoidopatias; - Hipotireoidismo; - Crise Tireotóxica; - Carcinoma de Tireóide. Pneumopatias - Asma; - Pneumonia; - Tuberculose. Amniorrexe Prematura Cardiopatias; Corioamniote; Hiperêmese; Epilepsia; Gestação Múltipla; Hipertensão Arterial Crônica; Isoimunização Materno Fetal (c/Coombs +); Lupus Eritematoso Sistêmico; Síndrome Antifosfolípede; Tromboembolismo; Óbito Fetal; Adolescentes de 11 a 17 anos; Maior de 35 anos; História anterior de doenças psíquicas correlacionadas com o ciclo Grávido Puerperal. SAÚDE DA MULHER 61 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.8 ROTEIRO PARA ANÁLISE DOS RESULTADOS DOS EXAMES 3.6.8.1 Tipagem sanguínea É importante na prevenção da doença hemolítica perinatal, que pode determinar alto risco de morbi-mortalidade fetal. RESULTADO CONDUTA Mãe RH negativo e parceiro RH positivo ou RH desconhecido Solicitar teste de coombs indireto; se negativo, repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24a semana. Quando o teste de coombs for positivo, referir ao pré-natal de alto risco. 3.6.8.2 Dosagem de Hemoglobina (Hb) RESULTADO CONDUTA Hemoglobina>= 11g/dl Ausência de anemia: Suplementação de ferro a partir da 20ª semana; uma drágea de sulfato ferroso/dia (40 a 60 mg de ferro elementar) conforme disponibilidade nas unidades básicas de saúde. Recomenda-se ingerir antes das refeições com suco de frutas cítricas. Hemoglobina<11 g/dl ou >8 g/dl Anemia leve ou moderada: Solicitar exame parasitológico de fezes e encaminhar para tratamento se necessário; Tratar anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia; Repetir dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias; Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia) e repetir a dosagem no 3º trimestre; Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se cair, referir a gestante ao pré-natal de alto risco. Hemoglobina <8 g/dl Anemia grave referir ao pré-natal de alto risco Recomenda-se também aliado a suplementação de ferro profilático, a utilização do Ácido fólico na dose diária de 50 microgramas, porém, a prescrição desse fármaco caberá ao médico. SAÚDE DA MULHER 62 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.8.3 Sorologia para Sífilis (VDRL) Resultado Conduta Resultado negativo Repetir entre 27ª e 33ª semanas (ideal 30ª semana) Resultado positivo Encaminhar para avaliação médica para tratamento. 3.6.8.4 Glicemia de Jejum 3.6.8.4.1 Detectar Diabetes Mellitus Gestacional GESTANTE < 90 PRIMEIRA CONSULTA GLICEMIA EM JEJUM 90 DOIS OU MAIS FATORES DE RISCO RASTREAMENTO POSITIVO NÃO SIM 90 - 109 RASTREAMENTO NEGATIVO 110 GLICEMIA JEJUM TTG 75g - 2h À PARTIR DA 20ª SEMANA TTG 75g - 2h À IMEDIATAMENTE 90< 90 < 140 140 < 140 140 ENCERRA DMG DMG ENCAMINHAR O PRÉ- NATAL DE ALTO RISCO FONTE: Ministério da Saúde /2000 3.6.8.4.2 Fatores de risco: Mais de 25 anos; Parentes próximos com diabetes; SAÚDE DA MULHER 65 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.8.7 Rubéola Diante de um resultado positivo para rubéola, encaminhar para consulta médica. Veja em ANEXO I pág.150: Fluxograma de acompanhamento de gestantes e mulheres que engravidaram em até 30 dias após vacinação. 3.6.8.8 Anti-HIV O exame deve ser voluntário, devendo ser realizado aconselhamento pré e pós-teste conforme rotina do Ministério da Saúde (Manual de Assistência pré-natal/2000). Resultado positivo encaminhar para o serviço de referência. 3.6.8.9 Citologia oncótica Resultado positivo para candidíase, gardenerella e ou trichomoníase, tratar seguindo esquema deste protocolo de DST/AIDS. Se achados anormais diferentes dos acima, encaminhar à consulta médica. 3.6.9 OUTROS ACHADOS CLÍNICOS 3.6.9.1 Hipertensão A avaliação da pressão arterial (PA) deve ser realizada com a gestante sentada e em repouso. A alteração dos níveis tensionais deve ser confirmada em pelo menos duas medidas, estando a gestante em repouso. Considera-se hipertensão arterial sistêmica na gestação: A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90mmHg de pressão diastólica; O aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e 15mmHg ou mais na pressão diastólica, em relação aos níveis tensionais conhecidos; Observados um desses dois casos a paciente deverá ser referida à consulta médica. SAÚDE DA MULHER 66 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.9.2 Edema A presença de edema indica risco materno fetal, se acompanhado de hipertensão arterial e proteinúria. Detecção de edema: O edema fica evidenciado através da presença de uma depressão duradoura no local pressionado. a) Nos membros inferiores: - Posicionar a gestante de decúbito dorsal ou sentada; - Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, ao nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). b) Na região sacra: - Posicionar a gestante de decúbito dorsal ou sentada; - Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. c) Na face e em membros superiores: - Identificar a presença de edema pela inspeção. ACHADOS GRAU CONDUTAS Edema ausente (-) Acompanhar a gestante, seguindo o calendário mínimo. Apenas edema de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito de peso (+) Verificar se o edema está relacionado à postura, final do dia, temperatura ou tipo de calçado; Orientar a gestante para repousar em decúbito lateral esquerdo; Seguir calendário mínimo de consulta. Edema limitado aos membros inferiores, com hipertensão ou aumento de peso (+ +) Orientar a gestante para repousar em decúbito lateral esquerdo; Deve ser avaliada pelo medico da unidade, na ausência do mesmo, caso haja hipertensão a gestante deve ser encaminhada para um serviço de emergência. Edema generalizado (face, tronco e membros) ou que já se manifesta ao acordar, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso (+ + +) Gestante de risco. Suspeitar de toxemia gravídica ou outras situações patológicas. Referir ao pré-natal de alto risco. SAÚDE DA MULHER 67 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.6.9.3 Ganho de peso Resultados perinatais ruins tem sido associados com peso materno pré-gravídico insuficiente, baixa estatura da mãe e aumento de peso escasso ou excessivo durante a gravidez. A variação do peso durante a gravidez é muito grande e oscila entre 6 e 16Kg ao final da gestação. O aumento máximo se dá entre a 12ª e 24a semana de gestação. Portanto deve se aferir o peso em todas as consultas pré-natais, com a gestante utilizando roupa leve e descalça. A estatura deve ser medida na primeira consulta. Recomenda-se utilizar gráfico de aumento do peso materno em função da idade gestacional (encontrado no verso do cartão da gestante) ou tabela peso para altura segundo idade gestacional (encontrada no manual Assistência pré-natal do Ministério da Saúde/2000).Assim como as recomendações neles contidas. 3.6.10 ACOMPANHAMENTO DA MEDIDA DA ALTURA UTERINA/CRESCIMENTO FETAL O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional, para isso foram desenvolvidas curvas de altura uterina em função da idade gestacional nas quais os percentis 10 e 90 marcam os limites da normalidade (gráfico altura uterina/ semanas de gestação verso cartão gestante). As interpretações e condutas devem ser seguidas pelo Manual de Assistência pré-natal Ministério da Saúde/2000. 3.6.11 VACINAÇÃO DA GESTANTE É realizada para a prevenção do tétano no RN e para a proteção da gestante, coma vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). SAÚDE DA MULHER 70 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Explicar à gestante que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio. Dor Abdominal, Cólicas e Flatulência Certificar-se de que não sejam contrações uterinas. Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exercícios apropriados; Se houver flatulências (gases) orientar dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais; Recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar; Recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; Eventualmente prescrever: - Hioscina, 1 cápsula, via oral, até 2 vezes ao dia (cólicas); Em caso de cólicas freqüentes e dor intensa, encaminhar para o(a) médico(a). Constipação Intestinal A presença maciça de progesterona reduz a ação de toda musculatura lisa. Neste caso recomenda a correção alimentar. Hemorróidas São coxins vasculares, que podem sangrar ou mesmo sediar uma trombose. Recomendar à gestante: Fazer dieta, a fim de evitar a constipação intestinal. Se necessário, encaminhar para avaliação médica; Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após defecação; Fazer banhos de vapor ou compressas mornas; SAÚDE DA MULHER 71 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. Corrimento Vaginal Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação; Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal; Se infecção prescrever conforme protocolo DST/AIDS. Queixas Urinárias (Polaciúria) Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga); Agendar consulta médica, caso exista hematúria (sangue na urina), acompanhada ou não de febre; Ver fluxograma: Identificar e tratar as infecções do aparelho urinário. Falta de ar e dificuldade para respirar Esses sintomas são freqüentes na gestação, em decorrência do aumento do útero e ou ansiedades da gestante: Recomendar repouso em decúbito lateral; Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso; Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar pois, embora infreqüentemente, pode tratar- se de um caso de doença cardíaca ou respiratória; Agendar a consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita. Dor nas Mamas Recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação, após descartar qualquer intercorrência mamária. SAÚDE DA MULHER 72 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Dor Lombar (dores nas costas) Motivadas pela alteração de postura e pela presença do útero grávido. Recomendar à gestante: Correção de postura ao sentar-se e ao andar; Uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis; Aplicação de calor local; Encaminhar para consulta medica se necessário. Cefaléia (dor de cabeça) Afastar hipertensão arterial e DHEG (se tiver mais de 24 semanas de gestação); Conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores; Prescrever paracetamol 500mg de 6/6h se necessário; Referir à consulta médica, se persistir o sintoma. Sangramento nas Gengivas Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva; Agendar atendimento odontológico, sempre que possível. Varizes São dilatações venosas nos membros inferiores. De uma maneira geral têm caráter predisponente familiar (alteração anatômica nas valvas venosas, invertendo o fluxo da veia profunda para a superficial). Recomendar à gestante: não permanecer muito tempo em pé ou sentada; repousar (20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas; não usar roupas muito justas e nem ligas nas pernas, e se possível, utilizar meia -calça elástica para gestante. Câimbras São mais freqüentes na segunda metade da gestação e acometem mais os membros inferiores. Deve-se moderar a atividade física,manter boa SAÚDE DA MULHER 75 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Orientações, monitoramento e encaminhamento dos esquemas vacinais das gestantes; Prestação de assistência de enfermagem à puérpera e ao recém- nascido. SAÚDE DA MULHER 76 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.7 PLANEJAMENTO FAMILIAR 3.7.1 INTRODUÇÃO A assistência em contracepção pressupõe a oferta de todas as alternativas possíveis em termos de métodos anticoncepcionais, bem como o conhecimento de suas indicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal, os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte. Pressupõe ainda, o devido acompanhamento clínico-ginecológico à usuária, independente do método escolhido. 3.7.2 OBJETIVO Garantir assistência integral à mulher ao homem ou ao casal, por meio de ações preventivas e educativas, permitindo acesso igualitário às informações,para regulação da concepção e contracepção. 3.7.3 ATIVIDADES EDUCATIVAS As atividades educativas devem ser desenvolvidas como forma de oferecer à clientela informações sobre sexualidade e fecundidade, assim como os conhecimentos necessários para opção ou não de um método contraceptivo. A prática educativa do planejamento familiar deve ser realizada em duas etapas, com datas diferentes: 1ª Etapa: Deverá ser realizada por um profissional da equipe Multiprofissional (Psicólogo, Médico ou Enfermeiro) e abordar os temas: anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino e masculino, sexualidade e reprodução humana. 2ª Etapa: Deverá ser realizada pelo médico ou enfermeiro quando será feita a apresentação dos métodos contraceptivos e discussão dos mesmos. SAÚDE DA MULHER 77 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Na 2ª Etapa, ao final da Reunião, o usuário optará pelo método de sua escolha, receberá o certificado de sua participação nas duas etapas e será encaminhado para a consulta médica ou de enfermagem. O certificado terá validade de 1 ano. Após o vencimento o usuário deverá renovar o planejamento familiar, participando apenas da 2ª reunião sobre os métodos contraceptivos quando receberá outro certificado atualizado. 3.7.4 CONSULTA DE PLANEJAMENTO FAMILIAR 3.7.4.1 Atividades Clínicas A primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas, incluindo: Anamnese completa; Exame físico geral; Levantamento da data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal; Análise da escolha (indicações, contra-indicações) e prescrição do método anticoncepcional. A competência para a realização da primeira consulta para prescrição do método contraceptivo inclui, sempre que possível, o profissional médico. 3.7.5 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS PRESCRITOS PELO ENFERMEIRO Condom; Geléia espermicida; Diafragma; Pílulas combinadas monofásicas; Pílulas combinadas trifásicas; Minipílula; Dispositivo intra-uterino; Métodos naturais; Contracepção de emergência. SAÚDE DA MULHER 80 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.7.6.1.4 DIU (Dispositivo Intra-Uterino) Aspectos Favoráveis: alta eficácia; atuam por longo tempo, evitando erros ou distrações comuns em outros métodos; não afeta o ciclo hormonal normal; Aspectos Desfavoráveis: Pode aumentar o risco de infecção; Contra-indicações: Gravidez ou suspeita de gravidez; infecção pélvica passada ou atual; nuliparidade; neoplasias ginecológicas; anomalias congênitas do útero; hipermenorréias ou outros sangramentos anormais; cardiopatias valvulares; vaginites ou cervicites não tratadas; distúrbios da coagulação sanguínea o uso de anticoagulantes; antecedentes de gravidez ectópica; estenose do canal cervical; abortos ou partos prematuros repetidos; alto risco de doença sexualmente transmissível; anemia não tratada; dismenorréia. FLUXOGRAMA DIU FONTE: Saúde da Mulher / 2004 Agendamento no serviço de referência PRÁTICA EDUCATIVA Consulta Clínica com decisão pelo DIU Condições para realização do procedimento: certificado de participação do planejamento familiar; estar menstruada; ter prevenção recente (nos últimos 12 meses); ausência de secreção vaginal patológica; encaminhamento do serviço. SAÚDE DA MULHER 81 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.7.6.1.5 Métodos definitivos A Esterilização é um método contraceptivo cirúrgico definitivo, que pode ser realizado na mulher por meio de ligadura de trompas (laqueadura ou ligadura tubária), e no homem, através da ligadura dos canais deferentes (vasectomia). Para os métodos definitivos, o profissional deve enfatizar a importância do aconselhamento muito cuidadoso e completo dos casais que solicitam estes métodos. Na consulta clínica: Avaliar se o indivíduo atende as seguintes condições legais para realização de anticoncepção cirúrgica: Que os solicitantes sejam homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade e, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre manifestação da vontade e o ato cirúrgico; A esterilização cirúrgica é considerada um método irreversível. Portanto, ouvir as preocupações do(a) usuário(a), responder as suas dúvidas e fornecer informações claras e práticas sobre o procedimento. É relevante abordar, pelo menos, os seguintes tópicos: A taxa de falha; irreversibilidade; informar que a esterilização é um método cirúrgico e como toda cirurgia tem seus riscos; A esterilização não isenta a pessoa dos cuidados de prevenção e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis / AIDS. O homem e a mulher devem ser orientados para o uso de preservativos; Seguir fluxograma vasectomia e laqueadura descrito a seguir: SAÚDE DA MULHER 82 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA FLUXOGRAMA VASECTOMIA FONTE: Saúde da Mulher/ 2004. Após o agendamento, o usuário será informado em sua residência. PRÁTICA EDUCATIVA Consulta clínica com decisão pela Vasectomia Encaminhar para o serviço de referência a seguinte documentação do usuário: Certificado de participação do planejamento familiar; Autorização de esterilização (assinada por 02 profissionais); Encaminhamento do serviço; Comprovante de residência; Termo de compromisso; Xerox da carteira de identidade; Xerox da certidão de nascimento dos filhos. SAÚDE DA MULHER 85 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA justificam a prestação de uma assistência adequada às necessidades da população na faixa etária de 10 a 19 anos. Um serviço de orientação em saúde sexual e reprodutiva para adolescentes deve estar preparado para atender a essas especificidades, proporcionando aos/as adolescentes o direito a um atendimento eficaz e de qualidade. A qualidade dessa atenção pressupõe minimamente: Boa comunicação, com linguagem simples sem julgamento morais ou valorativos; Confidencialidade das informações; Privacidade no atendimento; Disponibilidade constante de insumos levando em consideração a necessidade de dupla proteção; Facilidade de acesso ao serviço de saúde; Profissionais qualificados para a especificidade do atendimento; Ênfase na parte educativa, em grupo, com metodologia que motive mudanças de atividade e comportamento; Atendimento para ambos os sexos. - Atenção especial às faixas etárias mais precoces (10 a 14 anos), quando na unidade ou na região se registra aumento de gestação nesta faixa etária; - Avaliação integral do e da adolescente incluirá a avaliação psicosocial, além do exame físico; - Os(as) adolescentes são o centro de interesse na entrevista. Os pais ou familiares só estarão presentes se ele ou ela permitir. Recomenda-se trabalhar ações educativas de prevenção nas unidades de saúde, escola, centro de lazer, centro esportivo ou cultural entre outros. O atendimento de adolescentes e prescrição de anticoncepcionais têm gerado muita polêmica quanto aos seus aspectos éticos e legais. A Constituição Federal em seu artigo 226, parágrafo 7º diz que Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e SAÚDE DA MULHER 86 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas. O artigo 227 também trata do assunto estabelecido que: É dever da família, da sociedade e do Estado, assegurar a criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade (...) . A lei 8.080/90 define que a saude é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) nos artigos 7ª e 11 garante o direito a proteção a vida e a saúde mediante a efetivação de políticas sociais publicas e define que deve ser assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente por meio do Sistema Único de Saúde garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção prevenção, proteção e recuperação da saúde. Sabendo que a atividade sexual desprotegida pode comprometer a saúde dos adolescentes, fica claro o nosso papel frente às ações de prevenção, ou seja, a realização de atividades educativas e a prescrição/distribuição de camisinha e demais anticoncepcionais. Por outro lado à necessidade de garantirmos na consulta um momento de privacidade para o adolescente, sem a presença dos responsáveis é fundamental para a abordagem de questões referentes a sexualidade. Fica deliberado para os enfermeiros das unidades da rede municipal de saúde a prescrição de Condon e anticoncepcional oral como métodos contraceptivos na adolescência. Em relação ao anticoncepcional oral fica restrito para a adolescente com idade superior a 16 anos e com no mínimo 02 anos da menarca. Caso o (a) adolescente faça a opção por outro método encaminhar para avaliação médica. 3.7.8 COMPETÊNCIAS DOS INTEGRANTES DA EQUIPE DE SAÚDE 3.7.8.1 Enfermeiro Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres e homens com vida sexual ativa para participarem do planejamento familiar; Orientar os usuários sobre a importância do planejamento Familiar; SAÚDE DA MULHER 87 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Capacitar a equipe sobre o tema; Realizar prática educativa do Planejamento familiar; Realizar consulta de enfermagem; Encaminhar para consulta médica quando necessário. 3.7.8.2 Médico Estimular e captar em sua área de abrangência as mulheres e homens com vida sexual ativa para participarem do planejamento familiar; Orientar os usuários sobre a importância do planejamento Familiar; Capacitar a equipe sobre o tema; Realizar prática Educativa do Planejamento Familiar; Realizar consulta médica; Encaminhar para atendimento especializado quando necessário. 3.7.8.3 Agente Comunitário de Saúde Orientar as famílias sobre a existência e o funcionamento do serviço de Planejamento Familiar na unidade; Orientar sobre a importância do Planejamento Familiar; Estimular e captar em sua microárea as mulheres e homens com vida sexual ativa para participarem do Planejamento Familiar; Agendar os usuários para a participação das reuniões; Realizar por meio de visita domiciliar o acompanhamento dos indivíduos e informar intercorrências ao médico e/ou enfermeiro da equipe. SAÚDE DA MULHER 90 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA fazer banhos de sol ou de luz diretamente sobre as fissuras; continuar amamentando a criança com mamadas em intervalos mais freqüentes e de menor duração, iniciando pelo seio menos ferido; completar o esvaziamento do seio através de expressão manual; não usar pomadas ou anti-sépticos que podem dificultar a cicatrização; lavar o mamilo apenas com água, após cada mamada; os analgésicos tópicos não são eficazes; prevenir através da técnica de amamentação correta; recomendar à mãe o uso do sutiã de alças largas que suspendam bem os seios; começar as mamadas pelo seio mais túrgido; se a turgescência for muito grande, mandar fazer esvaziamento manual antes de oferece-lo a criança, para que a mesma possa pegar o mamilo e esvaziar o seio completamente; usar compressas úmidas e frias, várias vezes ao dia; realizar ordenha manual sempre que a mama estiver túrgida. 3.8.2.2.2 Ingurgitamento Mamário A congestão das mamas pode ocorrer por esvaziamento infreqüente ou inadequado das mamas, ou por inibição do reflexo de ejeção do leite. As mamas apresentam-se volumosas, com temperatura acima do normal e freqüentemente, sensíveis ao toque. 3.8.2.2.2.1 Prevenção Manter freqüência de mamadas: Estimular a sucção do recém-nascido com freqüência e continuamente, para esvaziamento ritmado das mamas; Esvaziamento das mamas após as mamadas: Após as mamadas, as mamas deverão ser inspecionadas por palpação de toda a sua área e em caso da nutriz sentir que há leite excedente, este poderá ser ordenhado manualmente ou, se ela desejar, com o auxílio de uma bomba tira-leite de sua preferência; SAÚDE DA MULHER 91 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA Uso de sutiãs: O uso de sutiãs que mantenha as mamas firmes e em posição anatômica favorece o posicionamento dos ductos e livre trânsito do leite para sua ejeção. Os muito apertados com costuras ou detalhes que pressionam alguma região da mama, podem ocasionar pressão e obstrução de ductos, favorecendo ingurgitamento daquela área. 3.8.2.2.2.2 Cuidados com a mama ingurgitada Uma vez constatado o ingurgitamento, a conduta para promover sua remissão consiste em ordenha do leite residual. No entanto, a ordenha deve ser precedida por massagens que facilitarão o fluxo do leite e sua evasão. Nessa situação, aconselha-se a ordenha da aréola até o ponto em que esta e o mamilo torna-se flexíveis para favorecer a pega do lactente; após a mamada, então, a mama deve ser massageada e ordenhada para o esvaziamento do leite residual. 3.8.2.2.3 Ordenha Manual Tem por objetivo imitar a pega e sucção realizadas pelo lactente, não oferecendo pressão sobre os mamilos e nem causando danos ao tecido papilar. É realizada colocando-se os dedos indicador e polegar na borda areolar, sendo que o polegar fica na borda areolar da face inferior da mama e o indicador na borda areolar da face superior da mama; pressiona-se delicadamente o polegar e o indicador a fim de comprimir os seios lactíferos retroareolares, repetindo-se o procedimento e mudando a posição de pega da aréola, de modo que todas as ampolas lactíferas sejam drenadas. Uma das maneiras de se prevenir as lesões de papila e o ingurgitamento é promover condições para que a mamada seja confortável e prazerosa, tanto para a mãe como para o bebê. SAÚDE DA MULHER 92 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.8.2.3 Avaliação da Mamada INDICADORES O QUE OBSERVAR Posição materna Qualquer que seja a posição, sentada ou deitada, a mãe deve sentir-se confortável e segura para manter o bebê em seus braços pelo tempo que se estender a mamada. Posição do recém-nascido A criança deverá ficar com o seu corpo voltado para o corpo da mãe, tendo o tórax e o abdômen de frente para o peito materno, de forma que o seu rosto esteja de frente para a mama e a boca no nível e de frente ao mamilo; apoiar o lactente com auxílio de travesseiro ou almofada; manter os apoios do braço e mãos maternas nos ombros e quadril da criança e manter a curvatura natural do corpo do bebê, deixando-o livre para movimentar pernas, braços e cabeça. As mamas deverão estar macias e os mamilos flexíveis Antes de cada mamada, caso a mama apresente tensão e/ou sinais de ingurgitamento, principalmente na região areolar, esta área deverá ser ordenhada para diminuir a tensão e tornar os mamilos flexíveis para facilitar a apreensão do conjunto mamilo-areolar pelo lactente. Padrão de busca e apreensão do recém nascido Estimular a abertura da boca do lactente para que este abocanhe o conjunto mamilo-areolar; observar o posicionamento da língua do recém nascido, o posicionamento dos lábios e aconchego do queixo/mama; estimular a manutenção da apreensão. Freqüência e ritmo de sucção A sucção do recém-nascido ao peito se dá em uma média de 2 segundos, entrecortada por pausas ocasionais; quando o bebê está mamando adequadamente, ele não apresenta encovamento de bochecha e mantém o lábio colado ao seio materno. Sinais de irritabilidade do bebê Choro alto e contínuo, movimentos de pernas, braços e laterais da cabeça, denunciam algum desconforto ou irritação da criança que podem estar sendo provocados por uma posição inadequada no colo materno, por roupas apertadas ou desconfortáveis, por odores fortes, seja perfume de roupas ou pele muito próximas ao rosto da criança, odores da transpiração ou outro tipo de cheiro não suportado pela criança. Observar se há obstrução nasal. Comportamento materno Além do ambiente calmo, o mais importante é a mãe manter-se calma e disponível para amamentar. Mães ansiosas, nervosas, temerosas, ou ainda, com pouco tempo de amamentar para realizar outras tarefas, em geral passam esse sentimento para o bebê, que, por sua vez, manifesta irritação e dificuldade de acalmar-se ao seio, interferindo no sucesso da amamentação. SAÚDE DA MULHER 95 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA ACHADOS USUAIS VARIAÇÕES ESPERADAS SINAIS POTENCIAIS DE ANORMALIDADE / INTERCORRÊNCIA região nasal, eritema tóxico em tórax e abdome, mancha mongólica em região sacro-glútea; Regressão da icterícia na 1ª semana de vida; Coordenação da sucção, deglutição e respiração. Sucção, respiração e deglutição incoordenados. Coto/cicatriz umbilical Mumificado no 3º dia de vida e desprendimento do coto entre a 1ª e 3ª semana de vida. Presença de secreção serosa ou serossanguinolenta na fase de desprendimento. Secreção fétida, purulenta; hiperemia local; calor; febre; granuloma; Contaminação por fezes, urinas, uso de produtos estranhos no curativo. 3.8.3.2 Cuidados com o Recém-Nascido no Domicílio Responsabilizar-se pelo cuidado do filho recém-nascido, freqüentemente, provoca ansiedade na mãe, o que a leva a procurar ajuda para capacitar-se nesta tarefa. Desenvolver atividades educativas junto à mãe e familiares relacionadas ao manejo do aleitamento, higiene do RN, cuidados com o coto umbilical, prevenção de infecções e intercorrências no sistema tegumentar auxilia na aquisição da habilidade materna. PROCEDIMENTO OBSERVAÇÕES 1. Prevenção de hipotermia A temperatura ambiente onde o RN é mantido deve estar em torno de 24ºC, evitar correntes de ar 2. Prevenção de problemas na pele Uso preferencial de tecidos de algodão, evitar loções alcoólicas para higienização, ter preferência a produtos de higiene da linha infantil e evitar uso de calça plástica; Lavar separadamente as roupas do RN, usar sabão neutro ou de coco, enxaguar bem para remover todo o sabão e evitar o uso de amaciantes; Secar ao sol, em varal, passar a roupa com ferro aquecido. SAÚDE DA MULHER 96 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA PROCEDIMENTO OBSERVAÇÕES 3. Banho do RN Organizar o material: toalha, macacão de algodão, fralda, cobertor, bolas de algodão, sabonete glicerina / infantil, "cotonetes", banheira com água a temperatura de 38-40°C; O banho não deve ser muito demorado para evitar hipotermia. Realizar o banho no horário mais quente do dia. Começar a higiene pelo segmento cefálico. Limpe os olhos com bolas de algodão umidecido em água morna evitando usar a mesma bola de algodão em ambos os olhos. Com ajuda de "cotonetes," limpe as narinas e o pavilhão auditivo; Manter o RN agasalhado e enrolado na toalha de banho para lavar o couro cabeludo. Proteja ouvidos com auxílio de chumaço de algodão. Umedecer e ensaboar a cabeça; Enxaguar e secar o couro cabeludo. Antes de lavar o corpo, retirar a fralda e higienizar os genitais, caso apresente eliminações. Ao remover as fezes, evite contaminar canal uretral e vaginal. Retirar as demais peças do vestuário; Segurar o RN, mantendo-o em decúbito dorsal elevado com a cabeça da criança sobre o pulso do cuidador e a região glútea no fundo da banheira. Ensaboar e enxaguar; Virar o RN, segurando-o em decúbito ventral elevado para lavar o dorso; Retirá-lo da banheira e enxugar; Secar bem as dobras da pele e vesti-lo. Evitar manter a fralda cobrindo o coto umbilical. 4. Curativo umbilical O curativo deve ser realizado pós-banho e trocas das fralda. Utilizar "cotonetes" embebido em solução de álcool a 70%; Limpar o local da inserção do coto umbilical com a pele e remover a secreção presente; Atentar para as características da secreção e presença de sinais de infecção; Evitar o uso de anti-sépticos coloridos, substâncias estranhas ou contaminadas; 5. Medidas de segurança e prevenção de agravos à saúde Evitar decúbito dorsal ou ventral no berço. Mantê-lo em decúbito lateral elevado até eructar; Lavar as mãos sempre que for manipular o bebê; Evitar locais públicos de grande movimentação, fumantes e animais domésticos próximos e não deixar o RN com outras crianças sem um responsável junto; Mantê-lo longe de sacos plásticos e objetos que possam sufocá-lo ou feri-lo; Protegê-lo de correntes de ar e evitar ambientes com poeira e umidade; No trânsito, transportá-lo em Bebê-conforto, preso ao banco traseiro do veículo. 6. Alimentação Incentivar o aleitamento materno; Respeitar a demanda espontânea do RN; Em média, intervalo de 3 a 4 horas; Na impossibilidade, retirar o leite materno e oferecê-lo em copinho ou colher ou leite artificial sob prescrição e acompanhamento do serviço de saúde; Evitar o uso de mamadeira; Desnecessário oferta de suplemento hídrico (chá, água, suco) no período neonatal. SAÚDE DA MULHER 97 PROTOCOLO DA ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA REDE MUNICIPAL DE MONTES CLAROS ATENÇÃO BÁSICA 3.8.4 DETECTAR SINAIS E SINTOMAS DE INFECÇÃO PUERPERAL PUÉRPERA ANAMNESE + INSPEÇÃO DA EPISORRAFIA OU INCISÃO CIRÚRGICA sinais/sintomas de infecção SIM NÃO encaminhar ao médico para avaliação Proceder orientações de rotina e retirada de pontos em casos de cesárea FONTE: SMS / Montes Claros, 2000.
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