Pré-Natal e Puerpério

Pré-Natal e Puerpério

(Parte 7 de 12)

• Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos;

– idade na primeira gestação;

– intervalo entre as gestações (em meses);

– isoimunização Rh;

– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.0 g; – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

– complicações nos puerpérios (descrever);

– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

• Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura;

– sinais e sintomas na gestação em curso;

– hábitos alimentares;

– medicamentos usados na gestação;

– internação durante essa gestação;

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– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

I. Exame físico

• Geral: – determinação do peso e da altura;

– medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);

– inspeção da pele e das mucosas;

– palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); – ausculta cardiopulmonar;

– exame do abdômen;

– exame dos membros inferiores;

– pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• Específico (gineco-obstétrico): – exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil; – palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal; – medida da altura uterina;

– ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas); – inspeção dos genitais externos;

– exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico; – o exame físico das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos Adolescentes.

I. Exames complementares

Na primeira consulta, solicitar: – dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

– grupo sangüíneo e fator Rh;

– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;

– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;

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– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana; – sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível; – sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização; – sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.

Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima: – protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;

– colpocitologia oncótica: muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes; – bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; – sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;

– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;

– eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme; – ultra-sonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.

A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento bastante corriqueiro, permanece controversa. Não existe comprovação científica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. As evidências científicas atuais relacionam sua realização no início da gravidez com uma melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais clinicamente não suspeitas. Vale lembrar que, no Brasil, a interrupção precoce da gravidez por malformações fetais incompatíveis com a vida, ainda não é legalmente permitida. Os possíveis benefícios sobre outros resultados permanecem ainda incertos. A não realização de ultra-sonografia durante a gestação não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.

Outra situação completamente distinta é a indicação do exame ultra-sonográfico mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade fetal ou outras características gestacionais ou do feto. Está comprovado que, em gestações de alto risco, a ultra-sonografia com dopplervelocimetria possibilita a indicação de intervenções que resultam na redução da morbimortalidade perinatal.

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Investigação de HIV/AIDS

O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente situação de risco para o HIV.

Aconselhamento pré-teste

• O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo

HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV, em ocasião recente ou pregressa;

• Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo (ver item 9.6);

• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação, no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;

• Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos e dúvidas em relação a essas informações.

IV. Condutas: – cálculo da idade gestacional e data provável do parto;

– orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;

– fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família; – orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;

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