semiologia obstetra

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(Parte 1 de 3)

Helio Humberto Angotti Carrara; Geraldo Duarte

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Campus Universitário - CEP: 14.048-900 - Ribeirão Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA H A & DUARTE G.Semiologia obstétrica. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 8-103, jan./mar. 1996.

RESUMO:O objetivo deste trabalho é facilitar ao aluno o melhor entendimento das alterações e adaptações fisiológicas do organismo materno determinadas pela gravidez, bem como o conhecimento e aprendizado da mecânica do parto.

UNITERMOS: Obstetrícia. Gravidez. Anamnese.

Medicina, Ribeirªo Preto,Simpósio:SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA 29: 8-103, jan./mar. 1996Capítulo IX

Durante a gestação o organismo materno sofre modificações e adaptações com objetivo de favorecer o período gestatório e a resolução da gravidez e para melhor entendimento dos eventos que levam ao término da gravidez, as inter-relações entre o feto, o útero e a bacia materna são abordados.

1. MODIFICAÇÕES E ADAPTAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO DECORRENTES DA GRAVIDEZ

As modificações e adaptações do organismo materno decorrentes da gravidez, são dois processos dinâmicos, inter-relacionados e interdependentes. Por exemplo, a presença do feto, da placenta e do líquido amniótico, aumentando, gradativamente, suas dimensões e volumes que requerem aumento abdominal para perfeita acomodação dessas novas estruturas e fluídos, caracterizando adaptação do organismo materno à gravidez. Por sua vez, o aparecimento da linha “nigrans” e das estrias, são modificações decorrentes da gestação.

Todas as alterações observadas no organismo materno, durante a gestação se fundamentam em: a) alterações hormonais; b) alterações enzimáticas; c) presença do feto; e d) do aumento do volume uterino. Dentre as alterações hormonais, deve ser lembrado que a gravidez representa um pan-hiperendocrinismo, observando-se aumento de todos os hormônios. Além deste fato surgem outros, dentre eles, a gonadotrofina coriônica e o lactogênio placentário. Das alterações enzimáticas, principalmente as placentárias, lembrar a diamino-oxidase e a ocitocinase. As alterações decorrentes da presença fetal não são apenas volumétricas (óbvias), mas também como unidade metabólica, buscando nutrientes energéticos, plásticos e oligoelementos dos depósitos maternos, não considerando se há ou não sua reposição. Talvez, as alterações maternas mais evidentes sejam aquelas decorrentes do aumento uterino, destacando-se o aumento abdominal, as estrias e adaptação de coluna vertebral.

Deve-se analisar a gestação como uma prova de aptidão física para o organismo feminino, visto que a maioria de seus sistemas e aparelhos apresentam incremento de suas atividades. Ressalta-se o valor da anamnese acurada, tentando buscar indícios de quadros patológicos latentes, entre eles as cardiopatias e endocrinopatias.

1.1. Sistema tegumentar

As modificações gravídicas do sistema tegumentar são diversas e decorrem da associação de vários fatores. O aparecimento de cloasma e da linha “nigrans” é resposta ao aumento da melatonina, cuja secreção é estimulada pelo aumento da progesterona.

Semiologia obstétrica.

Observa-se hipertricose, manifestação da vasogênese induzida pelo estrógeno na periferia do bulbo folícular e da vasodilatação promovida pela progesterona. Fenômeno curioso ocorre com as unhas que crescem mais, também em decorrência do aumento da nutrição na matriz ungueal.

A microvascularização periférica é responsável pela eritema palmar e de “spiders”. São alterações orgânicas decorrentes de ação estrogênica (vasogênica) e progesterônica (vasodilatadora). A função biológica desta alteração é facilitar a perda periférica de calor, visto que o metabolismo basal da grávida é mais elevado.

Fazendo analogia com a hiperfunção das supra-renais, durante a gravidez, observa-se também aumento do cortisol, que junto com a distensão abdominal e mamária, pode responder pelo aparecimento de estrias nestas regiões. O acúmulo de tecido adiposo no abdome, mamas e região lateral das coxas contribuem para o aparecimento de estrias.

1.2. Aparelho Digestivo

Durante a gestação, tanto a fome como o apetite estão exarcebados. É comum a aversão a alimentos gordurosos e pode surgir a malácia (desejo de comer substâncias não convencionais como terra, giz ou arroz cru). O desejo de ingerir alimentos específicos, também, pode surgir na fase inicial da gestação (desejos), sendo justificado pela presença de gonadotrofina coriônica e alterações emocionais, algumas relacionadas à carência afetiva. No entanto, a gênese dessas alterações ainda não está totalmente esclarecida. A presença de gonadotrofina coriônica, também, é importante na etiologia dos vômitos do início da gestações.

O pH mais baixo da saliva no período gestacional, aliado à deficiência dos hábitos higiênicos de cavidade bucal são responsáveis pelas cáries que surgem neste período (não é a gestação que aumenta o número de cáries). As gengivas sofrem, por ação do estrógeno e da progesterona, hipertrofia notável, fator que limita a higienização da cavidade oral, tanto por cobrir parte dos dentes como pelo sangramento gengival.

Considerando que a progesterona tem efeito relaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se a insuficiência relativa do cárdia, predispondo a regurgitações e até esofagite de refluxo. No estômago, observa-se declínio da produção de radicais ácidos e aumento de radicais básicos e do muco protetor. Como a vesícula biliar (musculatura lisa) tem sua atividade diminuída, a resposta aos estímulos para contrair e enviar a bile até o duodeno está comprometida. Isto explica as constantes queixas de plenitude e o tempo de esvaziamento gástrico aumentado.

No mesmo raciocínio, os intestinos sob ação da progesterona, estão com atividades reduzidas predispondo à obstipação e ao aparecimento de hemorróidas.

1.3. Aparelho Cárdio-Circulatório

O incremento do volume circulante durante a gravidez (40%) faz com que o rendimento cardíaco aumente em igual proporção. Para atender a essa demanda, o coração se adapta hipertrofiando concentricamente todas as suas câmaras. Topograficamente, o coração desvia-se para frente e para a esquerda, alterando seu eixo elétrico, conseqüentemente o eletrocardiograma. Por este motivo, é necessário informar à pessoa que está analisando o eletrocardiograma que a paciente está grávida.

Devido à ação angiogênica do estrógeno e vasodilatadora da progesterona, a pressão arterial tende a cair durante a gestação, juntando-se a estes fatores a interposição placentária à circulação arterial e venosa contribui para redução, dos níveis tensionais. Sobre a pressão venosa, sabe-se que a mesma não se altera com a gestação. Aferições detectando seu aumento nos membros inferiores decorrem não de adaptação gravídica, mas da compressão uterina sobre as veias ilíacas e cava inferior, prejudicando o retorno venoso. Com as pacientes, em decúbito lateral esquerdo, estas alterações desaparecem.

O aumento do volume circulante se fez mais às custas de parte líquida. Os elementos figurados do sangue também aumentam, mas em percentual menor, levando a uma hemodiluição, traduzida freqüentemente por queda dos níveis de hemoglobina e aparecimento de sopro sistólico, considerado normal neste período. Do ponto de vista absoluto, existe também aumento das proteínas circulantes, mas ao se avaliar em termos relativos, considerando a hemodiluição, estas estão diminuídas.

Apesar da viscosidade sanguínea estar reduzida, a coagulação da grávida está exacerbada. Isto ocorre porque a fibrinólise está inibida e existe aumento nítido de, praticamente, todos os elementos da coagulação.

Todas as modificações/adaptações observadas no aparelho cardio-circulatório visam a reserva sanguínea para o momento do parto e defesa contra hemorragias que podem ser catastróficas em partos sem assistência.

1.4. Aparelho respiratório

Com o evolver da gestação, o útero cresce rechaçando alças intestinais, estômago e fígado contra o diafragma, reduzindo o tamanho do pulmão no sentido céfalo-caudal. Como mecanismo de com-

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pensação parcial, o tórax aumenta seus diâmetros látero-lateral e ântero-posterior, mas o volume pulmonar global acaba reduzido no final da gestação. Esta restrição é compensada por ação da progesterona, nos centros respiratórios, elevando a freqüência do ritmo da respiração. O volume minuto passa de 7 para 10 litros e o pCO2 de 40 para 30mmHg. Essas alterações contribuem, significativamente, para o incremento das trocas gasosas a nível placentário.

1.5. Sistema Urinário

Em decorrência do aumento do volume circulante, praticamente todos os índices de fluxo e função renal estão aumentados durante a gravidez. A exacerbação do sistema renina-angiotencina é compensado pelos efeitos de progesterona. É notável a retenção de sódio e água, possibilitando arredondamento das formas corporais da grávida e hidratação adequada dos ligamentos de cintura pélvica (facilita o deslizamento articular no momento do parto).

Desde que o sistema coletor intra e extra-renal de urina tem suas paredes compostas de musculatura lisa (ação progesterônica), entende-se a hipotonia desses elementos predispondo cálculos e infecções urinárias. A compressão vesical e redução de sua capacidade são comuns neste período.

Deve-se fazer diagnóstico diferencial entre a polaciúria fisiológica da gravidez com aquela verificada na vigência de um processo infeccioso de vias urinárias.

1.6. Sistema Ósteo-Articular

O equilíbrio entre a secreção de paratormônio e calcitonina se fez em nível mais elevado durante a gravidez. O que se observa, em decorrência deste fato, é um “turnover” mais acelerado da incorporação e reabsorção deste íon durante a gravidez.

Com a reabsorção de sódio e água, os ligamentos e cartilagem de interposição óssea, também, participam desse processo. Se por um lado, a maior elasticidade dos ligamentos pélvicos é desejável no momento do parto, nas articulações dos membros inferiores predispõem a entorses, luxações e até fraturas ósseas.

O aumento do volume abdominal desviando o centro de gravidade de gestante para a frente tem que ser compensado, possibilitando assim, a posição ereta. O principal mecanismo de compensação é a lordose acentuada na postura de grávida, acompanhada de aumento de base (pés afastados). O andar de gestante é peculiar, chamado por alguns de “marcha anserina”.

1.7. Sistema Nervoso Central - Psíquicas

Dentre as alterações/adaptações do sistema nervoso central à gravidez a mais freqüente é a sonolência.

Pouco se conhece sobre a causa de sonolência e das modificações psíquicas, durante a gravidez, evocando-se o aumento hormonal como responsável por essas alterações. Aventa-se que a alcalose provocada pela hiperventilação poderia, também, estar implicada neste conjunto de mudanças.

Dentre as modificações psíquicas devem ser referidas o alentecimento psicomotor, a labilidade emocional e a insegurança. Estes aspectos devem ser compreendidos de forma holística pelo pré-natalista, pessoa na qual a paciente projeta toda sua necessidade de apoio.

1.8. Sistema Olfativo

A retenção hídrica, a vasogênese e a vasodilatação do período gestacional, podem levar a algumas situações curiosas. Nos casos mais leves de retenção, observa-se rinite vasomotora (extremamente freqüente), com graus variados de obstrução nasal. Se o edema entre as células responsáveis pelo olfato é acentuado, predispõem à parosmia. Nos quadros mais graves, pode ser observado até anosmia. Felizmente, estas alterações regridem no puerpério, retornando à normalidade.

1.9. Sistema Endócrino

Pode-se considerar o período gestacional como de pan-hiperendocrinismo, com o sistema endócrino funcionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pâncreas, hipófise, tiróide, paratireóide e adrenais. Existe uma maior exigência metabólica, em troca do aumento do fluxo sanguíneo, a estas glândulas. Durante a gestação surge, temporariamente, um novo órgão no organismo materno, a placenta. Reconhece-se, na placenta, funções glandulares específicas, produzindo uma infinidade de hormônios, notadamente o hormônio lactogênese placentário e a gonadotrofina coriônica.

1. 10. Metabolismo

Sabe-se que o catabolismo, durante a gravidez, é elevado, mas o anabolismo se sobrepõe. Por isto, na maioria dos casos, observa-se a formação de depósitos protéicos, lipídicos e de glícides.

1.1. Mamas

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