Cadernão de Semiologia

Cadernão de Semiologia

(Parte 1 de 5)

ANAMNESE ana = através mnese = memória

Roteiro da anamnese:

1.Dados de identificação

2.Queixa principal (QP) 3.História da Doença Atual (HDA) 4.Revisão de aparelhos e sistemas 5.Antecedentes: pessoais e familiares 6.Perfil Psicossocial

Coleta dos dados do paciente

1.História (anamnese) 2.Exame físico 3.Exames Complementares

Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e sintomas das doenças. Semiotécnica: dedica-se ao exame físico sinal-sintoma e síndrome.

Sinal: manifestações explícitas, objetivas, visíveis. Melhor avaliado pelo exame físico, geralmente detectado pelo médico ou familiar.

Ex.: febre, icterícia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.

Sintoma: manifestações subjetivas, são avaliadas pela anamnese (difícil de avaliar), o paciente refere sentir, de difícil mensuração.

Ex.: dor, dispnéia

Espontânea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta Dirigida: o médico faz mais perguntas.

Nunca fazer perguntasque não sejam neutras.

Ex.: Tem dor de cabeça?Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede? Tem muita fome?

1.QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA

CONSULTA, podendo ser uma ou várias queixas. Deve ser sempre relatada com as palavras do paciente Obs: não significa que a QP seja o principal problema do paciente.

Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabeça. 2.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Análise de um sintoma (queixa).

Exemplo: dor

Tipo e/ou caráter Localização

Intensidade

Duração e periodicidade –determinar o período de dor e quanto tempo dura. Também ver evolução! Fatores que provocam ou pioram

Fatores que aliviam ou curam

Sintomas associados (acompanhantes)

Irradiação

Relação com funções orgânicas (dor no tórax: respiração, dor cervical: movimento do pescoço)

Ex.: dor de barriga

Localização: epigátrica ou hipocôndrio direito ou esquerdo ou mesogástrio ou fossa ilíaca. Tipo de dor: epigástrio em ardência (sugere gastrite, úlcera).

Fatoresque provocam: chimarrão, café preto.

Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.

Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a história; após a descrição dele, começa-se o trabalho dirigido para tornar a informação mais clara.

Obs.:deve-se transformar a história do paciente em termos médicos (claros e objetivos) Obs.:SIC usado em dúvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido. ATENÇÃO!!

Doença Crônica: a HDA deve apresentar uma boa evolução porque os sintomas vão aparecendo ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.

Exemplo 1: Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC): 1º HAS, cefaléia, zunido nos ouvidos, cansaço que diminui em decúbito.

2º dispnéia (inicialmente fraca) 3º edema (comprometimento da circulação sistêmica e MI, ascite, turgência jugular) Exemplo 2: DBPOC-apresenta história evolutiva longa

Exemplo 3: DISPEPSIA –eructação, Empachamento pós-prandial, Distensão abdominal, Flatulência.

Doença aguda: HDA detalhada Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evolução rápida

3.REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que não foram ditos na

HDA e que ajudam a esclarecê-la, como também encontrar outros problemas (secundários) que o paciente apresente.

Ex.: paciente internado por pneumonia e que também apresente constipação. 3.1Sinais e Sintomas Gerais

Febre Astenia

Anorexia

Emagrecimento

Edema

2. Aparelho Cardiocirculatório Precordialgia (dor no pulso)

PA (hiper ou hipo) Palpitações

Dispnéia

Cianose

Edema

Varizes

Claudicação Intermitente

3. Aparelho Respiratório Dispnéia

Tosse (seca ou produtiva) Expectoração

Hemoptise

Epistaxe Vômica

Dor ventilatório-dependente

Corisa

4.Aparelho gástrico Disfagia

Odinofagia Pirose

Azia

Empachamento pós-prandial

Hematêmese

Enterorragia

Vômitos

Hábito intestinal (cor, dor, diarréia, constipação)

Hábito alimentar

Tenesmo (desconforto após a evacuação com sensação de estar sempre com vontade de evacuar) Regurgitação

Flatulência ou meteorismo

5. Aparelho gênito-urinário Disúria (dor ou ardência)

Polaciúria (maior número de micções) Poliúria (mais de 2000 ml)

Oligúria (menos de 400 ml)

Anúria (menos de 100ml)

Hematúria (cor de coca-cola)

Incontinência

Urgência

Jato urinário (força e calibre)

Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesáreas), corrimento, DSTs, prurido, frigidez Homens: impotência, DST, prurido.

Obs.:pielonefrite → infecção urinária alta

Pneumatúria → urina com ar Fecalúria → fezes na urina Nictúria → urinar mais a noite que de dia.

6.Sistema Nervoso Cefaléia

Vertigens Tonturas

Convulsões

Paresias (déficit motor)

Parestesias (distúrbios da sensibilidade)

Formigamento

Obs.:parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e alcoolismo devido a neuropatias (nervos periféricos).

7.Sistema Endócrino Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliúria e polifagia.

Sintomas relacionados à tireóide: Hipertireoidismo: emagrecimento, tensão, insônia, diarréia, intolerância ao calor, polifagia, cãibras, agitação. Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerância ao frio, constipação.

8. Sistema hematocitopoiético Anemia (palidez, astenia)

Linfonodomegalias (ínguas)

Transfusões

Hemorragias

9. Aparelho locomotor: Dor articular (artralgias)

Dor na movimentação das articulações Rigidez

Sinais flogísticos (inflamações → dor, calor, rubor, tumor)

10.Pele e anexos Parasitoses

Manchas (hipo/ hipercrômicas)

Prurido Pêlos

Unhas

1.Órgãos dos sentidos Visão

Audição Tato

Olfato

Paladar

4. ANTECEDENTES:

4.1 Pessoais mórbidos/história patológica pregressa:problemas de saúde que o paciente já teve e não apresenta mais.

Cirurgias Fraturas

Pneumonia

Febre reumática

Tuberculose oFamiliares:doenças que os familiares possuem de origem genética ou congênita.

oDoenças pré-existentes: que ainda convivem com o paciente.

o Perfil psicossocial Condições sócio-econômicas

Perfil psíquico (emocionais)

Relação com a família e com o trabalho

1.Conceito: conjunto de técnicas básicas que visam buscar sinais que possam designar determinada síndrome. 2.Instrumentos: esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fita métrica, otooftalmoscópio, martelo neurológico, abaixador de língua, lanterna, 3.Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame físico com o paciente sentado e posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente silencioso, médico em posição confortável. 4.Métodos utilizados: inspeção (visão)

Palpação (tato) Percussão (audição) Ausculta

SINAIS VITAIS : São sinais de importância cujos distúrbios podem significar perda da homeostase no organismo do paciente. São colocados no início do exame físico porque dão uma visão geral do estado do paciente:

Peso/ altura Freqüência cardíaca/ de pulso

Freqüência respiratória

Temperatura

1.PRESSÃO ARTERIAL ou TENSÃO ARTERIAL (PA/ TA)

É aferida pelo esfigmo e pode sofre variações devido a fatores como, por exemplo, diâmetro do braço que altera o valor real da mesma.

Fatores participantes da PA:

Débito Cardíaco=Volemia (sangue lançado na corrente circulatória a cada minuto): determina a pressão total (aumento do DC = aumento PA)

Resistência Arterial Periférica (está sob controle do SNC simpático): determina a pressão diastólica (aumento RAP = aumento PA D).

Obs.: hipertensão arterial está relacionada com a P AD.

Elasticidade dos vasos: determina a pressão sistólica (enrijecimento da parede dos vasos aumenta a PAS). Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade dá aumento na PAS e na PAD.

Exemplo: poliglobulia: aumento do número de hemácias cuja etiologia é diversificada podendo ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruição do parênquima pulmonar, freqüente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipóxia do mesmo. Esta hipóxia é um estímulo para a produção de glóbulos vermelhos, assim ocorre aumento no número de hemácias para suprir a falta de ar.).

P. Diastólica→Mínima Normal(<85) Normal Alta (85-89)

Valores normais da PA: faixa de normalidade P. Sistólica→Máxima Normal (< 130)Normal Alta (130-139)

Classificação de Hipertensão:

P. Sistólica: até 120normal; entre 121 e 139 pré-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de 160 HAS I.

P. Diastólica: até 80 normal; entre 81 e 89 pré-hipertenso; entre 90 e 9 HAS I; acima de 100 HAS I.

Obs.:A Pa distólica elevada é a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo sofrendo a agressão de aumento de pressão.

Semiotécnica: utiliza-se o método combinado para evitar hiato auscultatório, ou seja, infla-se sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso.

Sons de Koroktkoff: → Fase I:Sons surdos

→ Fase I: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatório e não se ouviriam os sons, comum em hipertensos).

→ Fase I: Sons Claros e altos

→ Fase IV: Sons abafados

Extrassístoles: tem batimento, não tem onda ou pulso.
Fibrilação Atrial: déficit de pulso, batimentos de difícil contagem.

→ Fase V: Silêncio 2.FREQÜÊNCIA CARDÍACA (FC) FAIXA NORMAL: 60 –100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia)

FREQÜÊNCIA DE PULSO: é uma correspondência da FC porque a onda de pulso é transmitida a cada sístole.

3.FREQÚÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).

Quando alterada nem sempre significa alteração na função pulmonar. Pode ser patologia em outro sistema que se manifeste através da FR. Ex.: acidose metabólica: ocorre aumento da Fr e do rítmo respiratório.

RITMO CANTANI: Taquipnéia + aumento da amplitude respiratória (respiração profunda e rápida).

RITMO DE KUSSMAUL: parte avançada da acidose metabólica (apnéia em inspiração e expiração).

RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratório), ocorre com aumentos sucessivos de amplitude e períodos de apnéia (taquipnéia intercalada com apnéia).

4.TEMPERATURA (Tº) → Tº axilar: 35,5º - 37º

→ Tº bucal: 36º- 37,4º
→ Tº retal: 36º- 37,5º
A medição da temperatura retal é mais utilizada em processos abdominais ou pélvicos.

Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferença entre as duas for maior que 1ºC é indicativo de infecção abdominal ou pélvica.

OBS.:quando a febre for precedida de calafrios pode significar infecção bacteriana. Calafrios pielonefrite, pneumonia, abscessos Febre Séptica picos de febre alta Tuberculose febre vespertina, produz sudorese noturna.

Definição: Primeira impressão que dá a idéia geral do paciente. ECTOS = por fora COPIA = ver 1. PESO E ALTURA

Cálculo do Peso : massa corporalIMC = P A2

Até 20 = magro Entre 20 e 25 =normal Entre 25 e 35 =sobrepeso Acima de 35 = obeso 2. ALTURA: depende de vários fatores

Acima de 2m =gigantismo Abaixo de 1,50 = nanismo

Comprimento cabeça-púbis =comprimento púbis-pés : normal.

Em relação ao ângulo de Charpy (intersecção do bordo costal com o apêndice xifóide) Biótipos: Normolíneo : ângulo = 90º = vísceras bem distribuídas Longilíneo:ângulo < 90º = distribuição vertical de músculos e vísceras Brevilíneo:ângulo > 90º = distribuição horizontalizada. 3.ESTADO GERAL: pode estar tanto no início quanto no final.

Bom = paciente com doenças agudas Regular = pacientes cr6onicos

Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.

4. CONSCIÊNCIA: é avaliada através de exame neurológico.

LUCIDEZ = o paciente está bem informado no tempo e no espaço sabendo dar as informações

CONFUSÃO MENTAL = paciente nervoso, agitado, não informa direito, se contradizendo, não se lembra dos fatos.

OBNUBILAÇÃO = paciente obnubilado é aquele “devagar”, lento, parecendo estar meio abobado. Pode estar em pré-coma COMA = varia de grau leve até um grau avançado

Grau leve = auto-obnubilação

Grau avançado = paciente não consegue nem respirar, precisa de auxílio de aparelhos, não recebe ordens, não responde a estímulos, perde a capacidade de deglutição.

5.FÁCIES: é o conjunto dos traços anatômicos com a expressão fisionômica. Normal ou Cosmopolita

Atípica: própria de cada doença Hipocrática: doente crônico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos, parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho. Renal: edema periorbital com palidez cutânea

Mongólica: prega epicântica, implantação baixa das orelhas.

Acromegalia: aumento da mandíbula, das extremidades.

Cushingóide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticóides ou tumor que leva a produção excessiva de hormônio. Características: acne, aumento de pêlos, estrias abdominais, distribuição centrípeta de gordura, giba. Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.

Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltração de tecido palpebral, madarose (sem terço exterior da sobrancelha), feições grosseiras, lábios e língua grossos. Paralisia central e periférica

Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de máscara, sem mudança de expressão. Esclevitérmica

6.HÁLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:

CETÔNICO: cheiro de acetona, maçã ex.: coma ceto-acidótico URÊMICO: cheiro de urina

FACTOSHEPÁTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doença hepática.

7.ATITUDES a.NO LEITO: PASSIVA: paciente não se movimenta, permanecendo na posição que for deixado. Ex.: coma, problemas neurológicos, AVC.

ATIVA Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posição que desejarEletiva =

para alívio dos sintomas.

Ortopnéica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado à cama. Ex.: pneumopatas Antálgicas: para alívio da dor

Dor em cólica: decúbito ventral ou por compressão abdominal Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decúbito lateral) para evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor). Apendicite: paciente em decúbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.

Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mãos cruzadas sobre o abdome. Peritonite generalizada: paciente em decúbito, quieto. O abdome fica em tábua.

Contralateral ou opistótono:irritação das meninges, o paciente não consegue fletir o pescoço (rigidez de nuca). No extremo do opistótono que ocorre devido à lesão de raiz nervosa ou meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabeça e os pés.

Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardíaco em casos de derrame pericárdico(prece maometana). Ex:pericardite constritiva.

Cócoras:crianças com cardiopatias isquêmicas, cianóticas (diminui o retorno venoso, aumenta a pressão na artériailíaca, impede o shunt, diminui a PA).

b.EM PÉ:observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose, lordose...). c.MARCHA:AVC:mão e braço fletidos, caminha arrastando o pé (Hemiplegia/ Hipertonia). Marcha ceifante

Parkinson: apresenta movimentos involuntários. Marcha de esquiador Labirinto:forma uma estrela, ocorre por falta deequilíbrio. Cerebelopata: caminhar de bêbado. Marcha atáxica/cerebelar.

Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficiência arterial, lesão articular)

Sífilis terciária: atinge a sensibilidade profunda (propriocepção) paciente caminha olhando os pés e batendo-os com força. Pode ocorrer no DM,por lesão nos colículos. Marcha tabética.

8.MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS a.TREMORES:de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.: Parkinson.

de movimento (de ação):pacientes com problemas cerebelares.

Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extensão do braço e dorsiflexão da mão e após a hiperextensão o movimento continua-se como se fosse “asa de borboleta”. Ex.: insuficiência hepática.

b.CONVULSÕES:Clônicas: rítmica

Tônicas: rigidez articular Tônico: mista 9.PELE: COR: Vermelhidão: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRÓTICO.

Palidez:

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