Livro SUS Avanços e Desafios

Livro SUS Avanços e Desafios

(Parte 3 de 5)

• Redução das desigualdades regionais.

• Novo pacto federativo e reforma tributária.

• Aumento de recursos no orçamento do Ministério da Saúde.

• Superação da crise de financiamento do Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional.

• Mudança no modelo de atenção à saúde – regionalização e redes de atenção à saúde.

• Implementação do Pacto de Gestão – como um novo pacto federativo sanitário e que deverá estruturar-se sob a égide da unidade doutrinária e da diversidade operacional.

Concluído o processo eleitoral e no início do mandato dos novos governantes federal e estaduais, o CONASS por meio desse documento apresenta nesse livro um detalhamento das propostas apresentadas.

Breve história do SUS

O SUS vem sendo implantado como um processo social em permanente construção.

Ainda que sua instituição formal tenha se dado na Constituição Federal de 1988, suas origens remontam a muito mais tempo, a partir da crise do modelo médico assistencial privatista que se hegemonizou na segunda metade do século X, induzido pelo processo da industrialização brasileira.

O modelo médico assistencial privatista teve as seguintes características: a extensão da cobertura previdenciária a segmentos economicamente integrados da população urbana; o privilegiamento da prática médica curativa e individual em detrimento das ações coletivas; a criação de um complexo médico-industrial; e o deslocamento da prestação dos serviços médicos a entes privados lucrativos e não lucrativos (Silva, 1983).

As mudanças políticas e econômicas que se deram nos anos 1970 e 1980 determinaram o esgotamento desse modelo sanitário. Essas crises e o processo de redemocratização do país determinaram novos rumos nas políticas públicas e fizeram surgir, na arena sanitária, sujeitos sociais que propugnavam um modelo alternativo de atenção à saúde.

Nos anos 1970, surgiram os primeiros projetos-piloto de medicina comunitária, realizados por instituições acadêmicas e Secretarias de Saúde, que desaguaram, em 1979, num programa de atenção primária seletiva, o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Sanea- mento (Piass). Paralelamente, começavam a se desenvolver as primeiras experiências de municipalização da Saúde.

Nesses espaços de construção da medicina comunitária é que se gestou e difundiu-se o movimento sanitário. Coordenado por grupos de intelectuais localizados em espaços acadêmicos e institucionais, articulados com partidos políticos de esquerda, o movimento sanitário constituiu-se na base político-ideológica da reforma sanitária brasileira. Surgiram, na segunda metade dos anos 1970, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (Cebes) e a Associação Brasileira de Pós- Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco).

A crise aguda da Previdência Social no início dos anos 1980 fez surgir, no plano político-institucional, o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (Conasp) que teve nas Ações Integradas de Saúde (AIS) um de seus pilares. As Ações Integradas de Saúde foram implantadas em 1983 como um programa de atenção médica para áreas urbanas, numa co-gestão entre o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) e as Secretarias Estaduais de Saúde.

Os Secretários Estaduais de Saúde criaram em fevereiro de 1982 o

Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). No final daquele ano, elegeram-se, em pleitos diretos, vários governadores de oposição ao regime militar e, com eles, passaram a ocupar espaços políticos e técnicos importantes nas Secretarias Estaduais de Saúde, participantes do movimento sanitário. Da mesma forma, em 1983, foram eleitos vários prefeitos municipais que deram alento ao movimento de municipalização da Saúde e aos encontros nacionais de secretários municipais de saúde. Em 1988, criou-se o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems).

Em março de 1986 ocorreu o evento político-sanitário mais importante da segunda metade do século passado, a VIII Conferência Nacional de Saúde, onde foram lançadas as bases doutrinárias de um novo sistema público de saúde. Essa conferência teve desdobramentos imediatos num conjunto de trabalhos técnicos desenvolvidos pela Comissão Nacional de Reforma Sanitária que serviriam de base à elaboração da Seção da Saúde da Constituição Federal de 1988. O relatório final da conferência colocou três grandes referenciais para a reforma sanitária brasileira: um conceito amplo de saúde; a saúde como direito da cidadania e dever do Estado; e a instituição de um sistema único de saúde, organizado pelos princípios da universalidade, da in- tegralidade, da descentralização e da participação da comunidade.

Em 1987, foi implantado no Executivo federal, um arranjo institucional denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds) que tentou incorporar, em seu desenho, alguns dos elementos centrais da proposta da reforma sanitária: a universalização, a descentralização pela via da estadualização e a democratização das instâncias gestoras. O Suds foi contemporâneo da Assembléia Nacional Constituinte.

O processo constituinte conformou-se num espaço democrático de negociação constante, desenvolvido ao longo das suas diversas etapas, em que um núcleo de congressistas progressistas desempenhou papel relevante, apoiado por intelectuais do movimento da reforma sanitária. O texto final negociado incorporou as grandes demandas do movimento sanitário: a saúde entendida amplamente como resultado de políticas econômicas e sociais; a saúde como direito de todos e dever do Estado; a relevância pública das ações e serviços de saúde; e a criação de um sistema único de saúde, organizado pelos princípios da descentralização, do atendimento integral e da participação da comunidade. Criou-se, assim, na Constituição Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS).

O ambiente constitucional era de forte rejeição à centralização imposta, autoritariamente, pelo regime militar. Por isso, associou-se descentralização com democratização e ampliaram-se os direitos sociais da cidadania, integrando-se, sob o conceito de seguridade social, a proteção de direitos individuais (previdência) à proteção de direitos coletivos (saúde e assistência social). Esse processo se fez por meio da descentralização de competências e de receitas tributárias para Estados e municípios. Na Saúde houve, naquele momento, uma clara preferência pela municipalização.

Dentre as muitas lições aprendidas no movimento de reforma sanitária, uma merece ser destacada: a mudança foi alcançada por um longo e duro movimento de politização da Saúde que articulou movimentos sociais, profissionais de saúde, partidos políticos, universidades, instituições de saúde e políticos, especialmente parlamentares.

Como decorrência da Constituição Federal, elaborou-se, no período de 1989 a 1990, a Lei n. 8.080 de setembro de 1990, que dispõe acerca das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, as Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais. Os vetos presidenciais, colocados numa lei acordada no Congresso Nacional, atingiram pontos fundamentais como a instituição dos Conselhos e das Conferências de Saúde. Uma intensa reação da sociedade civil organizada levou à Lei n. 8.142, de dezembro de 1990, que regula a participação da comunidade no SUS.

A seção de saúde da Constituição Federal e as Leis n. 8.080 e 8.142 de 1990 constituem as bases jurídicas, constitucionais e infraconstitucionais, do SUS.

A instituição do SUS produziu resultados imediatos. O mais importante foi o fim da separação que havia no sistema público de saúde brasileiro entre os incluídos e os não incluídos economicamente. Para os incluídos havia a Saúde Previdenciária a que tinham direito os portadores da “carteirinha” do Inamps; para os não incluídos restavam a atenção ambulatorial provida por unidades de medicina simplificada e a atenção hospitalar prestada por entidades filantrópicas aos indigentes.

O SUS pôs fim, em pouco tempo, a essa figura iníqua dos indigentes sanitários, promovendo a integração do Inamps ao sistema público único de saúde. Dessa forma, o SUS rompeu com a trajetória de formação do Estado brasileiro assentada na centralização e com uma concepção de cidadania que vinculava os direitos sociais à inserção no mercado de trabalho, a cidadania regulada (Santos,1979).

Assim como a criação do SUS resultou de um processo social de longa maturação, esse sistema de saúde continuou reformando-se, continuamente, durante sua existência. Uma incursão a respeito das experiências internacionais de reformas sanitárias ajuda a entender melhor esse movimento de mudança continuada do sistema público de saúde brasileiro.

As reformas sanitárias podem ser concebidas como movimentos de mudanças propositais, com objetivos predefinidos, incidentes sobre macrofunções estratégicas dos sistemas de saúde e que se sustentam ao longo do tempo. Há várias maneiras de caracterizar as reformas sanitárias. Uma das mais utilizadas é a de Ham (1997), que identifica quatro tipos principais:

• a reforma big-bang, caracterizada por processos rápidos, implantada mediante um amplo e profundo arco de intervenções e coincidente com momentos de mudanças estruturais na sociedade, denominados, pelo autor, janelas históricas;

• a reforma incremental, que se caracteriza por gradualismo na im- plantação, menor abrangência em termos de macrofunções e por ser conduzida por demoradas negociações entre os distintos atores sociais em situação na arena sanitária;

• a reforma de baixo para cima, com grande ênfase na descentralização e implantada por meio de projetos-piloto; e

• a reforma sem reforma, que se marca pela extrema dificuldade de obtenção de consensos em razão da existência de pontos inegociáveis entre os diferentes atores sociais, o que remete as mudanças a um plano adjetivo.

A reforma sanitária brasileira de 1988 aproxima-se de uma reforma de tipo big-bang por sua coincidência com uma janela histórica representada pelo fim do regime militar e pela profundidade das mudanças propostas. Contudo, distancia-se desse tipo de reforma por ter sido politicamente construída e por ter sido negociada por longo tempo com vários atores sociais relevantes na arena sanitária.

Além disso, numa perspectiva institucionalista, a reforma sanitária brasileira teve a constrangê-la no seu escopo as trajetórias passadas do sistema de saúde brasileiro, especialmente algumas presentes no modelo médico assistencial privatista e na Saúde Suplementar. Contudo, a partir de sua constituição jurídica, foi se recriando por meio de reformas incrementais leves, representadas pelas normas operacionais, obtidas por consenso das três esferas de governo após longas negociações e finalmente materializadas em Portarias Ministeriais.

A primeira norma operacional, a NOB n. 01/1991, editada pela Presidência do Inamps foi escrita segundo a cultura prevalecente naquela instituição de assistência médica e, portanto, tinha forte conotação centralizadora.

Seguiu-se a NOB n. 01/1992, que manteve a estrutura da anterior e criou o Pró-Saúde, o Programa para a Reorganização dos Serviços de Saúde.

A NOB n. 01/1993 institucionalizou as Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite criando, dessa forma, um sistema decisório compartilhado pelas diferentes instâncias federativas, além de impulsionar a municipalização mediante as habilitações em gestão incipiente, parcial e semiplena.

Posteriormente, a NOB n. 01/1996 consolidou a política de municipalização estabelecendo o pleno exercício do poder municipal na fun- ção de gestor da atenção à saúde. Essa norma operacional instituiu a gestão plena do sistema municipal e a gestão plena da atenção básica e redefiniu as responsabilidades da União e dos Estados.

Seguiu-se a Norma Operacional da Assistência à Saúde, NOAS-SUS n. 01/2001, que criou os Planos Diretores de Regionalização e de Investimentos e introduziu a idéia de redes de assistência.

Recentemente, em 2006, deu-se o Pacto pela Saúde – um movimento de mudança que não é uma norma operacional, mas um acordo interfederativo –, que articula o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão. O Pacto pela Saúde introduz um sentido de gestão pública por resultados e de responsabilização sanitária, estende a discussão da Saúde para fora dos limites setoriais e aprofunda a descentralização do SUS para Estados e municípios de forma compartilhada.

Assim, o SUS, que foi criado pela Constituição Federal de 1988, teve origens em movimentos políticos e sanitários surgidos na década de 70 e vem se recriando, permanentemente, por meio de reformas incrementais, acordadas pelos três entes federativos, representados pelo Ministério da Saúde, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). É uma política pública jovem mas com capacidade de renovar-se continuamente.

SUS: avanços a celebrar

O SUS tem pouco mais de uma década e meia de existência. Não obstante, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema público de saúde de enorme relevância e que apresenta resultados inquestionáveis para a população brasileira.

A dimensão dos números e a qualidade de certos programas atestam os avanços obtidos pelo SUS e isso pode ser analisado nas perspectivas das estruturas existentes, dos processos de produção de serviços, dos resultados sanitários e da opinião da população brasileirO SUS organiza-se por meio de uma rede diversificada de serviços que envolve cerca de 6 mil hospitais, com mais de 440 mil leitos contratados e 63 mil unidades ambulatoriais.

São 26 mil equipes de saúde da família, 215 mil agentes comunitários de saúde e 13 mil equipes de saúde bucal prestando serviços de atenção primária em mais de 5 mil municípios brasileiros.

Os números anuais da produção de serviços de saúde são impressionantes: 12 milhões de internações hospitalares, mais de 1 bilhão de procedimentos em atenção primária à saúde, 150 milhões de consultas médicas, 2 milhões de partos, 300 milhões de exames laboratoriais, 1 milhão de tomografias computadorizadas, 9 milhões de exames de ultra-sonografia, 140 milhões de doses de vacina, mais de 15 mil transplantes de órgãos, entre outros.

Analisados temporalmente, as estruturas e os processos produtivos mostram evoluções muito positivas, como se pode observar, a seguir, a partir de exemplos selecionados.

O Gráfico 1 mostra a evolução das equipes do Programa Saúde da

Família (PSF) no período de 1994 a 2006 quando se passa de 300 para 26 mil equipes. Isso significa uma cobertura de 78,6 milhões de habitantes, ou seja, 4,4% da população brasileira.

GRÁFICO 1: NÚMERO DE EQUIPES DO PSF (SUS) – PERÍODO DE 1994-2006.

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