Livro SUS Avanços e Desafios

Livro SUS Avanços e Desafios

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Estima-se que haja 193 mil usuários de drogas injetáveis no país, sendo que 76% deles relataram não compartilhar as seringas. Sessenta e oito por cento das escolas desenvolvem ações preventivas em relação às doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids, 45% em relação à sexualidade e afetividade e 52% em relação à gravidez na adolescência (Okie, 2006).

O SUS, além de mostrar avanços em termos de estrutura e processos e de estar desenvolvendo programas de excelência, tem contribuído para a melhoria dos níveis de saúde da população brasileira.

É o caso da mortalidade infantil no nosso país. No período de 1997 a 2003, tal como se vê no Gráfico 1, a taxa de mortalidade infantil caiu de 31,34 óbitos de menores de 1 ano por mil nascidos vivos para 24,1. Esse decréscimo manifestou-se em todas as regiões do país, sendo relativamente maior nas Regiões Nordeste e Norte. Dado que dois terços das mortes infantis no país ocorreram no período neonatal, fica clara a contribuição da melhoria dos serviços públicos de saúde para a queda verificada nos padrões de morte infantil.

GRÁFICO 1: EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL POR REGIÃO DO BRASIL. PERÍODO 1997/2003

Fonte: Ministério da Saúde: Rede Interagencial de Informações para Saúde (2003).

Taxa de Mortalidade Infantil - Número de óbitos de menores de 1 ano por 1.0 nascidos vivos

Região Norte Região Nordeste

Região Sudeste Região Sul

Região Centro-Oeste Brasil

Uma pesquisa nacional de opinião a respeito do SUS, realizada em 2002 pelo CONASS (por meio do Instituto Vox Populi), mostra dados que permitem compreender as percepções da população brasileira acerca do SUS. A avaliação geral do SUS expressa no percentual que considera que o sistema funciona bem ou muito bem é de 45,2% nos usuários exclusivos do SUS, 41,6% nos usuários não exclusivos do SUS e 30,3% nos não-usuários.

Isso significa que a avaliação é mais positiva entre os que mais utilizam o sistema. As avaliações positivas são maiores, também, nos grupos de menor renda: 47,2% no grupo de renda até dois salários mínimos e 30,6% no grupo de renda de mais de dez salários mínimos.

A percepção a respeito do funcionamento dos serviços ofertados é diferenciada: o percentual dos serviços que são avaliados como funcionando bem ou muito bem,é de 61,2% nas ações preventivas, 37,1% nas ações assistenciais, 35,7% nas ações de promoção da saúde e 18,0% nas ações de reabilitação.

Os atendimentos realizados por médicos e enfermeiras são considerados importantes e são muito bem avaliados pela população.

Setenta e quatro por cento das famílias cadastradas no PSF estão satisfeitas ou muito satisfeitas com esse programa; da mesma forma, 70% das famílias adscritas aos agentes comunitários de saúde estão satisfeitas ou muito satisfeitas.

Entre os usuários dos serviços prestados pelo SUS, os graus de satisfação alta ou muito alta foram de: 79% nos serviços de vacinação; 60% nos serviços odontológicos; 56% nas consultas médicas; 62% nas consultas médicas especializadas; 63% nos exames laboratoriais; 67% nos exames de ultra-sonografia; 72% nas internações hospitalares; 80% nas cirurgias; e 81% nos serviços de alta complexidade.

Os dados mostram que, em geral, as avaliações do SUS, especialmente por aqueles que efetivamente utilizam o sistema, são favoráveis.

As percepções negativas estão fortemente associadas ao tempo de espera: demora em ser atendido, espera em filas, tempo perdido na recepção (CONASS, 2003).

É razoável concluir que as informações apresentadas, concernentes à estrutura, aos processos e produção, aos programas de Saúde Pública, aos resultados finalísticos e às opiniões da população usuária, revelem que tem havido avanços inquestionáveis a celebrar no SUS.

A celebração desses avanços não deve, contudo, restringir-se a ações autolaudatórias porque, se o SUS é uma solução engenhosa, apresenta, ainda, muitos desafios a enfrentar. O SUS não deve ser visto como um problema sem solução, mas como uma solução com problemas.

Celebrar os resultados, de forma conseqüente, significará reafirmar os seus princípios e encetar um movimento constante em defesa do sistema público de saúde brasileiro.

A celebração do SUS implica, fundamentalmente, na reafirmação dos compromissos com os seus quatro princípios constitucionais. O primeiro e basilar, a ser reafirmado, é o princípio da universalidade, expresso na Saúde como direito de todos e definido no art. 196 da Constituição Federal. Os três outros princípios a serem reafirmados são os princípios da descentralização, do atendimento integral e da participação da comunidade, explicitados no art. 198. Esses princípios devem ser preservados e aplicados à luz das dinâmicas sociais; sanitárias e econômicas da sociedade brasileira.

A reafirmação desses princípios deverá ser feita dentro de um movimento de repolitização da Saúde. O SUS é fruto de uma bem-sucedida ação política que teve sua base ideológica no movimento sanitário, mas que foi implementada por um longo arco de atores sociais localizados nos poderes Executivo e Legislativo, nas universidades, nos movimentos sindicais, nas organizações de saúde e em vários movimentos sociais.

A saúde, nos últimos anos – como resultado dos avanços do SUS e não de seus fracassos –, vem sendo discutida de forma menos ampla, mais interna ao setor e mais focada em sua tecnicidade. Os laços com outros atores sociais relevantes na arena sanitária e potenciais defensores do SUS vêm sendo afrouxados por um processo de crescente institucionalização da Saúde. O SUS vem perdendo a batalha da comunicação com a sociedade brasileira. Os avanços inegáveis, alcançados em sua curta existência, são amortecidos por significações de senso comum, assumidas pela grande mídia e verberadas como o fracasso da Saúde Pública brasileira.

O nível de conhecimento acerca do SUS da população em geral é muito pequeno; uma pesquisa de opinião mostrou que apenas 35% dos brasileiros souberam citar, espontaneamente e com precisão, o que significa SUS (CONASS, 2003). Dessa forma, vai se construindo, na sociedade, um sentimento difuso de que os recursos públicos são muito mal gastos na Saúde, sem a contrapartida de uma informação mais qualificada que esclareça o muito que tem sido possível fazer com recursos muito escassos. Essa percepção de fracasso da Saúde Pública brasileira é mais freqüente nos segmentos de maior renda, formados por usuários não exclusivos e por não usuários do SUS mas que têm grande peso na formação da opinião pública.

Ações em defesa do SUS exigem um amplo movimento de mobilização social que articule, de forma permanente, pró-ativa e organizada, os diferentes setores da sociedade brasileira comprometidos com o sistema público de saúde.

A necessária repolitização da Saúde não deve significar ou ensejar a sua partidarização. Ao contrário, o SUS deve ser reafirmado, constantemente, como política de Estado, mais que de governos. Assim, respeitadas as nuanças que os diferentes partidos políticos devem colocar nas suas políticas de saúde, especialmente na interpretação operacional dos princípios do SUS e na prioridade política da Saúde, expressa no seu financiamento – o que é da essência da democracia –, o SUS deve ser entendido como compromisso permanente de longo prazo, assumido pelo conjunto da sociedade e preservado, em seus tempos de governança, pelos distintos grupos políticos no poder.

Nesse sentido, as instituições públicas de saúde, nos três níveis federativos, deveriam ser defendidas das barganhas da micropolítica que podem ser feitas ou articuladas por interesses não sinérgicos às necessidades de saúde dos usuários do SUS.

SUS: desafios a superar

Têm sido muitos os avanços do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolidá-lo como um sistema público universal que possa prestar serviços de qualidade a toda a população brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar. Dentre eles, distinguem-se: o desafio da universalização; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio do modelo de atenção à saúde; o desafio da gestão do trabalho; e o desafio da participação social.

1. O DESAFIO DA UNIVERSALIZAÇÃO

O SUS foi erigido com base no princípio basilar da universalização, expresso na Saúde como direito de todos os brasileiros, a ser provida como dever de Estado. A instituição de um sistema público universal foi a grande luta da reforma sanitária brasileira, incorporada na Constituição Federal de 1988. Entretanto, não tem sido possível construir a universalização da Saúde, instituída constitucionalmente. Essa realidade coloca o dilema seminal do sistema público de saúde brasileiro que se expressa entre a universalização e a segmentação. Esse dilema pode ser manifestado numa singela questão: qual SUS a sociedade brasileira quer instituir?

1.1. O dilema entre a universalização e a segmentação na experiência internacional

O dilema entre universalização e segmentação não existe somente no sistema de saúde brasileiro. Ao contrário, constitui uma questão central nas reformas sanitárias contemporâneas, em que se colocam dois caminhos principais para os sistemas de saúde, a universalização ou a segmentação. Essas alternativas de conformação dos sistemas de saúde, na prática social, são definidas a partir dos valores vigentes nas sociedades, dos posicionamentos político-ideológicos dos atores sociais frente à organização dos serviços de saúde e do papel do Estado na Saúde.

Na experiência internacional dos países desenvolvidos, essa divisão é muito clara. Há um número grande de países que constituíram sistemas públicos universais, entre eles a Alemanha, o Canadá, a Costa Rica, a Dinamarca, a Espanha e tantos outros. Ao contrário, há países que segmentaram seu sistema de saúde. O caso emblemático, entre os países desenvolvidos, são os Estados Unidos, mas a segmentação é muito comum nos países em desenvolvimento.

Os sistemas públicos universais caracterizam-se por ofertar a todos os cidadãos, independentemente de diferenças de gênero, idade, renda ou risco, com financiamento público, uma carteira de serviços bastante ampla. Assim, esses sistemas públicos, em geral, combinam universalização irrestrita, mediante o atendimento indiferenciado a todos os cidadãos, com uma integralidade generosa, mas qualificada, porque restringida a uma relação de serviços considerados sanitária ou socialmente necessários. A partir dessa carteira de serviços, os cidadãos têm a possibilidade de recorrer aos serviços suplementares providos por sistemas privados e a pagar por eles, seja individual ou familiarmente, seja pelas empresas em que trabalhem. É o caso do Canadá, onde o Estado, por meio de sistemas provinciais, oferece, a todos os canadenses, indistinta e gratuitamente, uma carteira de serviços considerados necessários. Nesse modelo, os sistemas privados existem para prover, de forma suplementar ao sistema público, uma gama estrita de serviços que não compõem a carteira do sistema público.

Diversamente, os sistemas segmentados caracterizam-se por segregar diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Disso resulta uma integração vertical de cada segmento e uma segregação horizontal entre eles, em que cada segmento, público e privado, exercita as funções de financiamento, regulação e prestação dos serviços para sua clientela particular, com regramentos próprios. Dessa forma, os sistemas público e privado não são suplementares entre si, mas complementares, visto que atendem, mais ou menos amplamente, a clientelas distintas (Colombo e Tapay, 2004). É o caso dos Estados Unidos onde existem dois sistemas públicos: um para os pobres, o Medicaid, outro para os idosos, o Medicare, que, em conjunto, cobrem um quarto da população; o sistema privado abrange a maior parte da população que paga pelos serviços de saúde, diretamente ou por meio das empresas.

1.2. A segmentação do sistema de saúde brasileiro

No Brasil, a construção social do sistema público de saúde vem sendo feita de forma a distanciar o SUS real, segmentado, do SUS constitucional, universal.

Isso acontece porque o SUS tem se estruturado para responder às demandas universais dos setores mais pobres da população e às demandas setorizadas, especialmente dos serviços de maiores custos, da população integrada economicamente.

Essa segmentação pode ser entendida pela composição relativa dos usuários do SUS, colocada no Gráfico 12: 28,6% dos brasileiros são usuários exclusivos do SUS, 61,5% são usuários não exclusivos e apenas 8,7% são não-usuários.

SUS: AVANÇOS E DESAFIOS GRÁFICO 12: USUÁRIOS EXCLUSIVOS, NÃO EXCLUSIVOS E NÃO-USUÁRIOS DO SUS

Por várias razões, especialmente pelas dificuldades de se criarem as bases materiais para a garantia do direito constitucional da universalização, o SUS vem se consolidando como parte de um sistema segmentado que incorpora dois outros subsistemas relevantes, o Sistema de Saúde Suplementar e o Sistema de Desembolso Direto.

Este documento, ao considerar os avanços do SUS, produziu uma caracterização desse sistema público em termos de estrutura, processos e produção e resultados. Agora, será feita a descrição dos dois

Fonte: CONASS (2003).

Isso significa que 61,5% dos brasileiros utilizam-se, também, dos sistemas privados e que 8,7% são usuários exclusivos dos sistemas privados. Esses grupos de usuários variam por regiões geográficas, portes dos municípios e localização urbana ou rural. Foi possível identificar entre os usuários do SUS, exclusivos ou não, três grupos discriminados segundo a intensidade do uso dos serviços do SUS, medida nos dois anos anteriores à pesquisa de opinião: usuários do SUS de alta intensidade (9 a 12 serviços utilizados), 6,8%; usuários de média intensidade (5 a 8 serviços utilizados), 52,4%; e usuários de baixa intensidade, 40,7% (CONASS, 2003).

GERAL(96,4%) CENTROOESTE

NORDESTE(96,1%) NORTE(96,5%) SUDESTE(97,3%) SUL(94,3%) CAPITALRM (96,6%) INFERIOR(96,6%) URBANA(96,5%) RURAL (95,0%)

Região GeográficaParte doMunicípioZona Residencial

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