Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a história

Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a história

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A epidemiologia social, procurando utilizar o instrumental teórico e analítico marxista em contraposição ao funcionalista, chegou a se constituir, na América Latina, em importante alternativa à epidemiologia clássica ou tradicional. Contudo, perdeu substância, em anos posteriores, em parte devido à crise que então atravessavam o pensamento marxista e os movimentos de transformação das sociedades.

Na Europa, nos anos 1980, assistiuse a uma retomada do interesse pela análise das desigualdades sociais em saúde a partir do estudo que veio a ser conhecido pelo nome do coordenador do grupo que o produziu, SirDouglas Black. O trabalho, que alcançou grande notoriedade pela polêmica que suscitou, foi publicado no momento em que os conservadoresascendiam ao poder, iniciando a era Thatcher. Sofreu, por seus resultados e propostas, uma frustrada tentativa de ocultá-lo da imprensa e da opinião pública, para em seguida ser frontalmente desautorizado pelo novo governo britânico (41).

Em 1984, sob o patrocínio da

Organização Mundial da Saúde (OMS) foi realizado, na Dinamarca, um encontrosobre o tema “desigualdades em saúde na Europa”. O encontro concluiu pela necessidade de melhores fontes de dados e de uma análise mais profunda e de melhor qualidade — ambas consideradas insuficientes ou inexistentes na maioria dos países. Outro encontro, realizado em Portugal, em 1987, produziu resultados que serviram de base para o monitoramento do objetivo proposto pela OMS, de reduzir em 25% os desníveis entre países e entre grupos sociais de um mesmo país até o ano 2000 (42).

Nos anos 1990 ampliou-se a preocupação de pesquisadores e agências quanto à questão das iniqüidades em saúde. Na epidemiologia, avaliações oriundas de diferentes perspectivas teóricas trouxeram à tona questionamentos sobre ousadias condenáveis no uso do método epidemiológico, dadas as limitações inerentes aos estudos observacionais (43, 4); insuficiente formação médico-biológica dos epidemiologistas, conduzindo à produção de pesquisas com desenhos e análises ingênuas ou equivocadas (45); limitações metodológicas e paradigmas dominantes confrontados pelas novas frentes de avanço científico e pela iminência de uma nova era para a epidemiologia (46); e, a partir de uma perspectiva mais radical, críticas ao modelo hegemônico de causalidade (47), à insuficiência de conceitos e métodos de uma disciplina contida no figurino biomédico em constituir-se na disciplina básica da saúde pública (48, 49) e em dar conta do campo de uma epidemiologia social (50), eco-epidemiologia (47) ou macro-epidemiologia (48). O debate aflorou nos principais periódicos da área , explicitando posições divergentes (51–56). Os que acompanharam a produção da epidemiologia crítica latino-americana viram no debate internacional uma retomada de parte dos questionamentos contidos naquele movimento (57).

Os estudos sobre desigualdades sociais em saúde ganharam, na década de 1990, grande aporte, oriundo do desenvolvimento de métodos e desenhos de estudos; da diversificação dos eventos de saúde, que passaram a se constituir como objetos privilegiados de análise; da utilização de novas técnicas de mensuração de disparidades; e do acúmulo de conhecimentos sobre os principais vieses a que esses estudos estão sujeitos (58–61). No campo científico, ampliou-se o número de artigos sobre desigualdades sociais em saúde que se detinham não apenas em análises de taxas padronizadas de mortalidade, de esperança de vida e probabilidades de sobrevivência, mas que também aprofundaram as análises de mortes em subgrupos etários (62) ou por causas básicas específicas (63–65).

Outros eventos e indicadores de saúde incorporaram-se aos utilizados nas análises das iniqüidades: esperança de vida livre de incapacidades, mortes evitáveis (6), morbidades específicas (60, 63), incapacidades, deficiência física, acesso, uso e qualidade dos serviços de saúde, fatores de risco para doenças crônicas (67, 68) ou, ainda, autoavaliações de saúde (69). Diversificadas abordagens e desenhos passaram a ser utilizados e aperfeiçoados: estudos de agregados e de base individual, transversais ou de coorte, com ou sem vinculação com os bancos que geram numeradores e denominadores (58, 59).

Os estudos passaram a utilizar diferentes variáveis e classificações socioeconômicas na configuração dos estratos socioeconômicos ou das classes sociais (58, 59, 70). Foram publicadas análises comparando o uso de diferentes classificações. Entre as variáveis, a ocupação ganhou espaço diferenciado, com statusde variável socioeconômica fundamental , considerada como refletindo mudanças estruturais nas economias nacionais e internacional (71). Diferenciam-se, entre as classificações de ocupações, as hierárquicas das estruturais, estas com orientação marxista ou mais eclética (58). De outra perspectiva, pesquisadores propuseram mensurar as diferenças da distribuição do evento saúde entre os indivíduos, dispensando prévia definição do pertencimento a estratos socioeconômicos (72).

Diferentes indicadores compostos foram elaborados e propostos para estudos de base individual, servindo também, especialmente nas análises de agregados, como instrumento para a delimitação de áreas homogêneas (58, 60). A linhagem dos estudos de desigualdades sociais em saúde se viu assim beneficiada pelos avanços de vários campos: a concepção do estudo ecológico como modelo apropriado e válido, e não como substitutivo inferior dos estudos de base individual; o aprimoramento de técnicas para manipulação e vinculação de grandes bases de dados; o desenvolvimento das análises de séries temporais, das técnicas de georeferenciamento e das análises espaciais; e o desenvolvimento das análises de múltiplos níveis e de estratégias de análises de pequenas áreas.

Para quantificar e monitorar a disparidade social em saúde, inúmeras medidas foram propostas e ensaiadas, tendo Kunst (58) contabilizado 15 diferentes tipos de medidas que têm sido usadas por pesquisadores para sumarizar as diferenças observadas entre os estratos sob estudo. Esse autor analisa os limites, potenciais e aplicações de cada um desses tipos de medidas e propõe classificá-las com o uso das dicotomias: medidas absolutas ou relativas, de efeito ou de impacto, brutas ou modeladas. Kunst (58) reconhece que, embora extremamente úteis, tais medidas não podem substituir a descrição detalhada das taxas dos subgrupos estudados. A partir dos avanços dos estudos sobre desigualdades e iniqüidades em saúde, diferenciou-se uma linha de investigação que, buscando analisar o impacto do próprio grau de concentração de riquezas sobre a saúde, independentemente do nível de pobreza ou carência das populações estudadas, produziu achados consistentes e significativos, constatando piores riscos de morbimortalidade em áreas com maiores concentrações de renda (73–76).

Além dos avanços no campo técnicocientífico, houve um crescente envolvimento de agências governamentais e não governamentais, que passaram a promover oficinas, grupos de trabalho, forças-tarefa e a lançar iniciativas e programas voltados para o monitoramento e intervenções sobre as iniqüidades em saúde. Nos Estados Unidos, em 1994, realizou-se uma conferência cujo objeto foi a aferição de iniqüidades sociais em saúde (US Conference on Measuring Social Inequalities in Health), promovida pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH). Seu relatório final recomendou a inclusão e publicação de dados socioeconômicos nos bancos de estatísticas vitais, com destaque para a ocupação; no registro de doenças; nos inquéritos nacionais; e em pesquisas não governamentais financiadas com fundos federais (71). Em 1996, a OMS lançou um documento sobre eqüidade e saúde (7), tendo a Organização Pan- Americana da Saúde (OPAS) se posicionado em 1995 sobre a questão (78). A Organização das Nações Unidas (ONU), com os relatórios sobre desenvolvimento humano, estimulou a discussão sobre indicadores e desigualdades sociais e o seu monitoramento; o Banco Mundial passou a priorizar as áreas de nutrição, saúde e população com a publicação, em 1997, de estratégia (Health, Nutrition and Population Sector Strategy, HNP) com vistas à redução da pobreza e de seu impacto na saúde. A Fundação Rockefeller lançou a iniciativa global de eqüidade em saúde (Global Health Equity Initiative), selecionando a questão da eqüidade em saúde como prioridade para atenção e suporte (79).

Também no continente latinoamericano houve uma revitalização da temática. A OPAS enfatizou a questão da superação das iniqüidades em saúde por intermédio de desenvolvimentos metodológicos para aperfeiçoamento das técnicas de aferição e dos modelos de análise, bem como peladefesa da inclusão desse tema entre as prioridades dos ministérios da saúde da região. A questão das iniqüidades em saúde passou a ter espaço qualificado nos principais congressos brasileiros de epidemiologia. Seminários e oficinas (80) aglutinam instâncias governamentais e acadêmicas em ini- ciativas de definição de estratégias de intervenção e monitoramento das disparidades em saúde (81, 82).

Diferentes paradigmas e correntes de pensamento passaram a embasar as iniciativas científicas e as das agências, governamentais ou não, cujas atividades convergem para o campo das iniqüidades em saúde. Nesse campo, Gwatkin (79) identificou três corren-tes de pensamento, que poderiam ser designadas pelo seu enfoque central: pobreza e saúde, desigualdades em saúde e iniqüidades em saúde. O reconhecimento inconteste do grau extremo e superável das desigualdades sociais expressas nos níveis de saúde, as disparidades sociais crescentes entre países e entre classes sociais e frações em diferentes países e regiões, sob o impacto das políticas econômicas alinhadas aos moldes do processo de globalização e das políticas sociais contidas e restritas, e um processo crescente e inumano de exclusão social formaram o caldo em que germinam estudos científicos e iniciativas. A dimensão do problema levou à criação, em junho de 2000, da sociedade internacional para a eqüidade em saúde (International Society for Equity in Health),cuja conferência inaugural teve lugar em Havana.

No presente momento, em que o debate epistemológico sobre a epidemiologia aponta, de um lado, para a possibilidade de uma completa separação entre esta e seu objeto coletivo, e de outro, para a iminente modificação de seus limites e paradigma, o recrudescimento dos estudos sobre iniqüidades em saúde constrói um espaço de muitas possibilidades para que a epidemiologia venha a retomar seu papel de inteligência capaz de fornecer referenciais e instrumentos para a detecção e o monitoramento dessa face particular das injustiças sociais.

Tales aos sofistas. Em: Châtelet F, ed. História da filosofia. Vol. 1. Rio de Janeiro: Zahar; 1973. Pp. 23–64.

Pasquino G. Dicionário de política. Vol. I. 4 ed. Brasília: Editora Universidade de Brasília; 1992. Pp. 169–175.

EJ. História do marxismo. Vol. 1. 2ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1983. Pp. 377–422.

Ramalho WM, Vasconcelos Sardinha LM, Silva Júnior JB, et al. Epidemiologia das desigualdades em saúde no Brasil: um estudo exploratório. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde; 2002.

Manuscrito recebido em 8 de fevereiro de 2002. Aceito em versão revisada em 13 de junho de 2002.

In this paper we present a historical analysis of the concept of inequality, and we also discuss how inequality has been viewed within the field of health. Natural and social inequalities are discussed, along with the concept of equity, theoretical explanations for inequality, and stratification in modern societies. Finally, we focus on the relationships between epidemiology and studies on social inequalities in health since epidemiology was established as a discipline, during the so-called bacteriological era, and at the present time, when there is a growing interest in social inequalities in health.

Epidemiology and inequality: notes on theory and history

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