Epidemiologia e sistemas de saúde

Epidemiologia e sistemas de saúde

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De um modo genérico, indicador é uma qualidade numérica ou não que permite apreciar características de um fenômeno de interesse. Em epidemiologia, os indicadores são medidas quantitativas sendo expressos em geral, numa relação entre um numerador (número de eventos) e um denominador (população exposta), multiplicado por uma constante (1000, 10000 ou 100000) a fim de permitir comparações entre populações de tamanhos diferentes.

São bastante difundidos os coeficientes de mortalidade, obtidos pela divisão entre o número de óbitos e o número de expostos ao risco de morrer. Podem ser categorizados segundo os critérios de interesse tais como, sexo, faixa etária, estado civil e, classificados segundo causa ou lugar. Assim, o coeficiente de mortalidade infantil é calculado dividindo-se o número de óbitos de crianças menores de um ano pelos nascidos vivos naquele ano, em uma determinada área, multiplicando-se por 1000 o valor encontrado.

Vejamos alguns exemplos de indicadores usados em avaliação de sistemas de saúde. Podemos ter indicadores da estrutura ou dos recursos que dão idéia da oferta potencial: profissionais/habitantes (em geral, usa-se o número de médicos ou enfermeiros/10000), número de leitos/habitante, gasto per capita. Os indicadores de processos mostram a produção, permitindo avaliar a utilização dos serviços (oferta real), a integralidade e continuidade da atenção. Fazem parte desse grupo, as consultas e internações/habitante, a distribuição das consultas por tipo ou grau de complexidade (atenção básica versus especialidades, cuidados curativos versus preventivos), % de encaminhamentos, de atendimentos de emergências, exames especializados, etc.

Para o acompanhamento de objetivos de equidade seria útil avaliar barreiras no acesso, verificando-se por exemplo, o tempo de espera para obtenção de um serviço considerado tecnicamente necessário. Este tipo de informação não faz parte da rotina dos sistemas de informações, necessitando de estudos especiais.

Os indicadores de resultados medem efeitos no estado de saúde ou na resolução de problemas e incluem incidências (casos novos) ou prevalência (casos existentes) de doenças, coeficientes de mortalidade ou mesmo medidas de mudanças de comportamentos de risco (tabagismo, por exemplo).

Um grande desafio no acompanhamento e avaliação de sistemas de saúde é estabelecer julgamentos acerca de resultados, tendo em vista as características multifatoriais do processo saúde/doença. A isto se agrega a ampliação do modelo explicativo ao qual já nos referimos, que relativizou a importância dos serviços na melhoria do estado de saúde das populações.

A fim de superar essa problemática, Contandriopoulos (1990) propõe um modelo ampliado, em que interagem dois circuitos: o que determina o estado de saúde e o circuito de cuidados. É possível, com esse modelo, identificar os componentes do sistema com maior precisão, estabelecendo-se relações entre eles conforme apresentado na figura 1.

Tem-se procurado estabelecer indicadores de resultados mais diretamente relacionados com efeitos dos serviços, tais como, mortes infantis por causas preveníveis por imunizações. O Programa de Saúde da Família tem uma lista de indicadores desse tipo considerados marcadores da qualidade da assistência, tais como: acidentes vasculares cerebrais; gravidez em menores de 20 anos; recém-nascidos com peso inferior a 2.500g; hospitalizações por pneumonias; desidratação em menores de 5 anos; hospitalizações por complicações de diabetes; fraturas de colo de fêmur em maiores de 50 anos; hanseníase com grau de incapacidade I e II.

Outra questão importante é que, para um julgamento sobre qualidade, é preciso comparar resultados com parâmetros. Esses parâmetros advêm de normas internacionais ou nacionais devendo, no entanto, serem relativizados nos contextos locais.

Atualmente, dados sobre a estrutura (recursos), processos (consultas, internações, outras atividades) e resultados (morbidade, mortalidade, condições dos nascimentos) dos sistemas municipais (e também estaduais) não têm em geral um acompanhamento integrado, estando dispersos em pelo menos, três setores.

Com o processo de implementação do SUS, vem se desenvolvendo um conjunto de tentativas para um melhor acompanhamento do sistema público, principalmente nos municípios.

Para repasse de recursos financeiros federais foram estabelecidas Normas

Operacionais Básicas (MS, 1993, 1996) conhecidas como NOB’s, cuja última versão, publicada em 26 de janeiro de 2001, foi denominada Norma Operacional da Assistência à Saúde/NOAS (MS, 2001). Essas normas definiram uma série de condições regulando a municipalização: modalidades de gestão; existência de Fundos Municipais; plano e Conselho de Saúde; relatório de gestão; e comprovação de contrapartida municipal (MS, 1993). Nas versões mais recentes (MS, 1996, 2001) foram acrescentados requisitos justamente no que se refere aos sistemas de informação sobre a situação de saúde e a criação de estruturas municipais nas áreas de vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e de controle e avaliação.

Pela última regulamentação, os municípios podem habilitar-se a duas modalidades de gestão para recebimento dos recursos federais: gestão plena da atenção básica ampliada e gestão plena do sistema municipal. No primeiro caso, devem garantir a existência de cadastro, auditoria, controle e avaliação dos serviços de atenção básica123, no segundo, essas ações dizem respeito ao conjunto de prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares.

Herdeira de uma cultura institucional do antigo INAMPS, a área de controle e avaliação se ocupa então, de manter o cadastro de prestadores, verificar os boletins de produção, enviando dados para níveis de gerência central e autorizando pagamentos. O foco principal são as contas médicas, mas é também a área responsável pela realização de auditorias e averiguação de denúncias. Gerenciam dois grandes sistemas de informações: Sistema de Informação Ambulatorial/Sia-SUS e o Sistema de

123 Compreendem as seguintes ações: controle da tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, saúde bucal (0-14 anos, gestantes), urgências odontológicas, saúde da criança (nutrição, imunização, doenças mais prevalentes), pré-natal, planejamento familiar e cortes cérvico uterino (MS, 2001, anexo 1).

Informação Hospitalar/SIH-SUS organizado a partir das Autorizações de Internações Hospitalares/AIH’s, contendo dados sobre causas de internações, entre outros.

No setor de epidemiologia, além do monitoramento dos casos de doenças, que podem assumir proporções epidêmicas, está sediada (num processo ainda incompleto de descentralização), a gestão dos seguintes sistemas de informações sobre a situação de saúde:

•SIM – Sistema de Informação de Mortalidade;

•SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Vivos – fornece dados sobre o acompanhamento pré-natal e condições dos nascimentos;

•SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – fornece dados sobre doenças de notificação compulsória como, por exemplo, cólera, coqueluche, dengue, doença meningocócica, hepatite B, malária, AIDS, tétano, tuberculose.

Esses sistemas podem ser acessados no site http://www.datasus.gov.br. Além destes, existem outros sistemas de implantação mais recente, tais como, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional/SISVAN e o Sistema de Informação de Atenção Básica/SIAB. Apesar de estarem em franco processo de aprimoramento, todos estes bancos, incluindo os mais antigos, têm problemas de subregistro (Carvalho, 1997).

Finalmente, o setor de planejamento é o local onde estes dados podem (ou deveriam) ser encontrados consolidados e melhor integrados em programações anuais com metas pactuadas que os municípios assumem o compromisso de cumprir e, nos Planos Municipais.

Conclusão

A prestação de serviços no mundo ocidental contemporâneo é resultado de uma longa trajetória histórica. Apesar de pressões no sentido de um recuo na intervenção estatal, tende-se hoje a um olhar mais social, buscando-se, pelo menos no discurso e no plano legal, um consenso em torno da solidariedade e da integralidade como ideais regulatórios dos sistemas de saúde. Mas, os demais olhares, mágico, empírico e o biologicista (ainda hegemônico), estarão também presentes, como parte da construção dessa trajetória.

O modelo proposto por Contandriopoulos (1990) incorpora uma concepção ampliada dos determinantes da saúde influenciada pelo modelo de Lalonde (1974), chamando atenção para o papel limitado do subsistema de atenção. As diferentes modalidades organizacionais nos diferentes países (responsabilidades dos cidadãos e do Estado, regulamentação profissional, tipos de financiamento e pagamento pelos serviços) podem explicar parte das principais diferenças entre os sistemas de saúde, na medida em que influenciam os papéis dos diferentes atores repercutindo na capacidade de gerir os gastos e na eficiência técnica e social dos serviços.

Aliás, é importante atentar para o fato de que a lógica que rege as particularidades funcionais do sistema de saúde pode não necessariamente estar voltada para o bem-estar da população, visto que o comportamento dos diversos (e muitas vezes antagônicos) atores sociais dentro de tal sistema pode direcionar sua dinâmica para outros fins.

No âmbito do que denomina uma democracia inconclusa, Gershman (1995) considera que a reforma brasileira mostra-se ainda incompleta, campo de permanente interação de atores sociais. Utiliza o conceito de regimes democráticos, que se refere à capacidade que governo e sociedade possam ter para gerar comportamentos democráticos para além do campo estritamente político. Significa o estabelecimento de novas dimensões nas relações Estado-Sociedade, incluindo direitos e políticas sociais. Considera possível expandir a reprodução da democracia por aproximações sucessivas.

A avaliação de resultados das políticas de saúde, que visam consolidar a reforma, tem demonstrado avanços com maior oferta de serviços de atenção básica e preventiva (MS, 1999, Vianna e Dal Poz, Conill, Freitas & Bacilieri, 2000, 2001), entre outros. A construção de uma esfera pública democrática no setor através da implementação e do fortalecimento de Conselhos de Saúde tem sido importante para assegurar, ainda que num quadro de fortes restrições financeiras, direitos na cobertura com serviços mais abrangentes, além de inovações na gestão (Fleury & Carvalho, 1997).

São vários os mecanismos de regulação existentes e as informações já relativamente abundantes estão ainda dispersas. Há um papel importante da epidemiologia no sentido de integrá-las numa perspectiva abrangente em direção à proposta atual de vigilância da saúde. Esta é uma nova perspectiva de redefinição das práticas, que faz a distinção e assume a importância do controle de determinantes, riscos e danos, com a incorporação de um conjunto ampliado de sujeitos sociais (Teixeira et alii,1998). Um esforço multidisciplinar e interinstitucional de controle e avaliação podem então contribuir para que recuos sejam limitados e avanços mantidos e ampliados.

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