Insuficiência Respiratória: Fisopatologia e diagnóstico

Insuficiência Respiratória: Fisopatologia e diagnóstico

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A capacidade vital (CV), o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), e a taxa de fluxo expiratório de pico (peak expiratory flow rate = PEFR) ou peak flow são as medidas expirométricas mais usadas neste cenário.

LEMBRAR Os valores mínimos aceitáveis de CV são de 10-15mL/kg. Valores menores sinalizam a necessidade de ventilação mecânica. Por seu turno, valores de VEF1 inferiores a 25% do previsto associam-se à presença de hipercapnia. O PEFR, e o VEF1 são excelentes parâmetros para acompanhar o efeito da terapia broncodilatadora.

A rotina laboratorial é usada para uma melhor avaliação do paciente e de suas circunstâncias. O exemplo clássico é a indicação de flebotomia em pacientes com IR por DPOC com hematócrito superior a 50%.

Cabe um pequeno comentário sobre o cateterismo da artéria pulmonar com cateter de Swan-Ganz. Esse é um procedimento advogado por muitos naquelas situações em que ocorrer uma instabilidade hemodinâmica em pacientes com IR aguda, fundamentalmente com SARA, ou apresentando quadros sépticos graves.

O assunto é controvertido e não existem elementos suficientes para se estabelecer uma rotina.

1. Sintetize, em um parágrafo, as informações contidas na Tabela 6.

2. Complete o quadro com considerações relevantes a cada um dos exames complementares à avaliação do paciente com IR.

Tipo de exame complementar Informações relevantes Exames de tórax

Testes espirométricos Exames laboratoriais de rotina

Independentemente da causa da IR, a pedra fundamental do tratamento da IR é a oxigenioterapia. A arte consiste na forma de sua administração.

LEMBRAR A maioria das situações de morbidez apresentadas por esses pacientes decorre de uma hipoxemia não-tratada e conseqüente hipoxia tecidual.

E DIAGNÓSTICO A administração de O2 por cateteres nasais é a forma mais simples e econômi ca de administração de O2. É, contudo, uma forma em que a quantidade de O2 administrado (FIO2) é aleatória, imprecisa e pequena. De modo geral, não se alcan çam FIO2 muito maiores do que 30%.

As máscaras são instrumentos que podem apresentar vantagens, por serem mais previsí veis, mais ajustáveis na composição da mistura de gases administrados e por poderem oferecer concentrações mais elevadas de O2 (até 80-95%). Apresentam o inconveniente de necessitar uma adequação do paciente ao instrumento, nem sempre possível.

As máquinas de ventilação mecânica invasivas e não-invasivas são os recursos mais adequados nas situações mais extremas.

O uso das máquinas de ventilação mecânica já foi motivo de um capítulo em fascículo anterior do PROAMI e não voltaremos, nesta ocasião, a discutir o assunto.

Um alerta deve ser dado no manejo da oxigenioterapia em pacientes retentores de CO2. Essa é uma categoria especial de pacientes.

Via de regra, trata-se de pacientes que se apresentam cronicamente hipoxêmicos e, portanto, com todos os mecanismos compensatórios já devidamente mobilizados. Os quadros desencadeantes de uma consulta de emergência costumam ser exacerbações de uma situação crônica.

O problema reside no fato de que pacientes retentores de CO2 são, por definição, portadores de hipoventilação alveolar, do contrário não seriam hipercápnicos. O pouco que lhes resta de ventilação é estimulado pela hipoxemia.

Ao se administrar uma dose grande de O2 suplementar, haverá correção da hipoxemia e o paciente perderá o estímulo de ventilação. A seguir, o volume minuto cairá, a

PaCO2 subirá mais e a resultante será um quadro de narcose carbônica com para da respiratória.

Portanto, a administração de O2 a pacientes retentores de CO2 deve ser rigorosamente monitorada, não apenas pela saturação da hemoglobina arterial, mas fundamentalmen te pelo seu nível de consciência, pela PaCO2 e pela sua ventilação.

Medicamentos

O principal tratamento da IR destina-se ao manejo da condição desencadeante. São poucos os medicamentos utilizáveis no manejo da IR: broncodilatadores, antiinflamatórios, antibió ticos e outros.

Dentre os broncodilatadores, destacam-se os beta-agonistas, os anticolinérgicos (brometo de ipratróprio) e teofilina.

Os broncodilatadores estão indicados na asma e nas exacerbações de DPOC bem como sempre em que ocorrer broncoespasmo.

Os corticoesteróides são os antiinflamatórios úteis nos quadros em que a inflamação exerça uma participação no quadro da IR, tais como na asma, na exacerbação da DPOC, em vasculites, etc. Nos quadros de IR, a administração sistêmica deve ser a preferida.

Os antibióticos podem ser usados quando da detecção de um quadro infeccioso bacteriano, mas nunca como agentes preventivos.

Dentre as outras medicações úteis, os diuréticos estão indicados nas situações de edema pulmonar com elevação da pressão venocapilar pulmonar, nas congestões circulatórias sistêmicas, como no cor pulmonale crônico (cuidados devem ser tomados com a hipocalemia e com um aumento do hematócrito ainda maior em pacientes hiperglobúlicos com esses agentes). Os cardiotônicos estão indicados quando da presença de falha de bomba cardíaca, aminas vasoativas na presença de instabilidade hemodinâmica.

1. Complete a tabela abaixo:

Medicamento Indicação

Quadros em que a inflamação exerça uma participação no quadro da IR.

Antibiótico

Falha de bomba cardíaca, aminas vasoativas na presença de instabilidade hemodinâmica.

Broncodilatador

Diurético

2. Que outras terapias podem ser associadas a terapia medicamentosa para tratar a insuficiência respiratória?

Terapia de suporte

Distúrbios ácido-básicos devem ser prontamente corrigidos, pois comprometem a bomba res piratória, contribuindo para um aumento do trabalho respiratório.

Distúrbios eletrolíticos devem também ser corrigidos: hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia são identificadas como condições que diminuem a força mus cular, contribuindo para fraqueza da musculatura respiratória.

Acidose metabólica aumenta a demanda ventilatória (na tentativa de compensação) e com promete a situação de um paciente já abalado nesse setor da economia orgânica.

Terapia de suporte nutricional deve ser atentamente ajustada. Pacientes interna dos apresentam taxas de desnutrição superiores a 40%. Uma nutrição adequada para restabelecer um estado nutricional adequado sem aumentar o risco de uma de manda ventilatória maior pela maior produção de CO2 deve ser a meta.

Fisioterapia

Fisioterapia motora e respiratória deve ser enfocada desde as primeiras horas. Trabalho de manejo de secreções e de endurance estão indicados.

Outras terapias

Existem situações especiais que demandam tratamentos especiais. Trauma pode requerer cirur gia, pacientes terminais podem requerer transplantes, e assim por diante.

O manejo multidisciplinar destes pacientes em situações especiais é uma boa nor ma.

Represente esquematicamente as considerações mais importantes sobre a fisiopatologia, sintomatologia e tratamento das insuficiências respiratórias.

59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Criner GJ. Respiratory Failure. In: Criner GJ, D’Alonzo GE. Critical Care Study Guide. Text and Guide. 2002. New York: Springer – Verlag. P. 200-221.

2. Sue DS, Lewis DA. Respiratory Failure. In: Bongard FS, Sue DY. Current Critical Care, Diagnosis and Treatment. 2nd Edition. 2002. New York: The McGraw-Hill. P. 268-341.

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