Pneumonia associada à ventilação mecânica

Pneumonia associada à ventilação mecânica

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Coordenador da Pós-Graduação em Terapia Intensiva da Faculdade de Medicina da UFRJ. Coordenador de Cursos e Eventos da AMIB.

As infecções relacionadas à ventilação mecânica são freqüentes, sendo as principais a sinusite, a traqueobronquite e a pneumonia.

A importância da pneumonia associada à ventilação mecânica pode ser avaliada pela sua incidência e pelo aumento da morbidez e da mortalidade, além de aumentar o tempo de ventilação mecânica, da internação hospitalar em 13 dias e de aumentar os custos.

A pneumonia nosocomial é definida como aquela que ocorre 48 horas ou mais após hospitalização e que não estava incubada à admissão hospitalar. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma forma de pneumonia hospitalar.

Ao final deste capítulo, você deverá saber sobre:

152 ESQUEMA CONCEITUAL

Aspectos epidemiológicos Incidência Classificação Fisiopatologia

Diagnóstico

Clínico-radiológico Diagnóstico de exclusão

Como valorazar os resultados? Métodos invasivos e não-invasivos

Influência da antibioticoterapia nos resultados Como iniciar a antibioticoterapia?

Profilaxia Recomendações

A pneumonia é reconhecida como grave doença infecciosa há longo tempo. Foi denominada por William Osler, em 1901, de o “Capitão dos homens da morte”, em virtude da freqüência, da gravidade das manifestações clínicas e da alta mortalidade.

Fleming, em 1946, afirmava que o avanço terapêutico nas infecções era extraordinário e que a penicilina representava vitoriosa descoberta, sendo mesmo efetiva em baixas doses e em pacientes com depressão dos mecanismos de defesa.

Entretanto, apesar dos “vitoriosos” antimicrobianos, observa-se que a pneumonia ainda hoje continua sendo um grande flagelo para os pacientes e há necessidade de desenvolvimento contínuo de novas drogas para combater microorganismos cada vez mais resistentes.

Estatísticas internacionais mostram que a pneumonia nosocomial ocorre em 5 a 10 casos em 1.0 internações hospitalares e aumenta de 6 a 20 vezes em pacientes sob venti lação mecânica. Ocorre, em média, 7 casos em 1.0 dias de ventilação mecânica.

O pico da taxa de incidência é no quinto dia de ventilação e diminui após o 15o dia, sendo bem baixa em pacientes cronicamente ventilados. A incidência da PAVM varia de 6% a 67% (média 20%) nos pacientes intubados (ventilação me cânica invasiva). Há incidência cumulativa de 1% a 3% por dia de intubação traqueal.

Esta grande variação depende dos fatores de risco existentes no grupo de pacientes estudados e do modelo do estudo.

A mortalidade atribuída à PAVM é de cerca de 30%. Rello e colaboradores1 relataram aumento da mortalidade de duas a dez vezes em pacientes em ventilação mecânica com pneumonia. A mortalidade varia dependendo da virulência do microorganismo infectante, podendo ser de 50% nas pneumonias de início tardio, principalmente quando são bacteriêmicas.

É ainda mais freqüente em pacientes com síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), ocorrendo em 58% dos pacientes com SARA por mais de 20 dias e em 70% dos pacientes que evoluem para o óbito, embora essa mortalidade não seja atribuída diretamente à PAVM. Isto significa que estas estatísticas apresentam vários fatores de confusão.

Admite-se que aproximadamente um terço das mortes entre os pacientes com PAVM são devidas à infecção e dois terços conseqüentes de doença subjacente.2A mortalidade associada a patógenos de alto risco (P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia) é de 65 a 71%, enquanto que para outros patógenos é de 31 a 41%.

A figura 1 mostra a evolução de pacientes com diferentes doenças e em VM. Observa-se que os pacientes com pneumonia (com pneumonia x sem pneumonia) tiveram pior evolução, seja conseqüente à infecção pulmonar seja pela patologia associada. A mortalidade aumentou cerca de cinco vezes nos pacientes com PAVM.3

Figura 1

Alta

Óbito Número de Pacientes

Com Sem

Figura 1 - Evolução dos pacientes internados no CTI do HUCFF - UFRJ. Os pacientes com pneumonia tiveram maior mortalidade em relação aos que não apresentaram esta complicação. COM e SEM referem-se à presença ou não de pneumonia; Nº de pacientes.

Quais os pontos importantes com relação aos aspectos epidemiológicos da PAVM.

Fatores de risco da PAVM:

■ ■■■■ao uso prévio de antibiótico, como a antibioticoterapia profilática, e a drogas que aumentem o pH gástrico ( > 4).

As pneumonias bacteriêmicas são mais freqüentes quando associadas à ventilação mecânica e necessitam de tratamento adequado e precoce. Curiosamente, a troca diária do circuito do ventilador associa-se a uma maior incidência de PAVM do que a troca semanal do circuito.

As PAVMs podem ocorrer em qualquer região dos pulmões, mas do ponto de vista histológico, as lesões se desenvolvem de modo heterogêneo, predominando nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores. Pode haver estágios diferentes de progressão histológica coexistindo no mesmo lobo pulmonar.

A flora etiológica pode ser polimicrobiana. Têm sido descritos microorganismos diferentes nas lesões e em concentrações maiores quando não se usou antibioticoterapia prévia.

Os microorganismos mais freqüentes (de 5-85%) nas pneumonias nosocomiais são patógenos aeróbicos Gram-negativos. Os germes mais freqüentes são:

SEMCAD A pneumonia polimicrobiana ocorre em até 40 a 60% dos casos. Os fungos podem ocorrer em cerca de 1% dos pacientes em VM prolongada. Outras enterobactérias polirresistentes são agentes importantes.

Microorganismos causadores das denominadas pneumonias atípicas são pouco expressivos, mas podem ocorrer, raramente (5,7:1.0), infecções por Legionella spp, Micoplasma spp, Chlamydia spp e vírus.

Na SARA, os organismos mais freqüentes são o Staphylococcus aureus meticilino-resistente- MRSA (23%), bactérias Gram-negativas não-fermentadoras (21%) e Enterobacteriaceae (21%).

O risco relativo para P. aeruginosa é de 29,9%, aumentado quando o tempo de ventilação mecânica for superior a oito dias e houver uso prévio de antibióticos.

O H. influenzae pode ser o agente da PAVM, mesmo após vários dias de ventilação mecânica, quando não foi usada antibioticoterapia prévia. Pacientes imunodeprimidos podem apresen tar outros microorganismos como agentes patogênicos.

Em suma, os germes multirresistentes, com o P. aeruginosa, S. aureus (MRSA) e Gram-negativos não-fermentativos, são mais encontrados em pacientes com VM há mais de oito dias e naqueles que utilizaram antibióticos previamente. Nos paci entes com VM de menor duração e virgens de tratamento com ATB, predomina germes de menor risco, como P. pneumoniae, H. influenzae e outros.

Quais são os principais fatores associados à incidência da PAVM? CLASSIFICAÇÃO DAS PAVMs

As PAVMs podem ser classificadas quanto ao tempo de ventilação mecânica invasiva em:

Nas pneumonias precoces, resultantes de aspirações de material proveniente das vias aéreas superiores, são agentes freqüentes (54 a 7%) o S. pneumoniae, o H. influenzae e o S. aureus (MSSA) e menos freqüentemente Gram-negativos entéricos. Microbiota mista pode estar presente (aeróbios e anaeróbios). Staphylococcus aureus deve ser considerado na pneumonia que complica a infecção por virus da Influenza (tabela 1).

Pacientes hospitalizados fora da UTI, colonizados por germes nosocomiais, podem desenvolver pneumonia precoce por germes nosocomiais quando submetidos à ventilação mecânica.

Pacientes imunodeprimidos podem ser considerados um outro grupo à parte em relação à classificação e as etiologias mais freqüentes. A antibioticoterapia prévia aumenta a colonização e a incidência de germes resistentes.

As pneumonias aspirativas constituem um grupo de infecções polimicrobianas, onde estão incluídas freqüentemente bactérias anaeróbicas. Em doenças estruturais dos pulmões e nas PAVMs tardias, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp devem sempre ser consideradas.

Tabela 1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA.

■■■■■Precoce: ≤ 4 dias Patógenos usuais S. pneumoniae H. influenzae S. aureus meticilino-sensível (MSSA) *

■■■■■Tardia: > 4 dias Patógenos usuais ** Enterobactérias: Enterobacter spp E. coli Klebsiella spp Proteus spp Serratia spp Pseudomonas aeruginosa S. aureus Acinetobacter spp Stenotrophomonas spp

* Atenção ao tempo de internação hospitalar antes da ventilação mecânica. ** Outras bactérias, conforme a avaliação realizada pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar local. Pacientes com internações anteriores e que tiveram alta hospitalar, quando reinternados, podem estar colonizados ou infectados por germes resistentes (infecção comunitária modificada).

David e Goldwasser4 observaram, em punção pulmonar após a morte de pacientes com PAVM, que os germes isolados foram 65,4% Gram-negativos, 23,1% Gram-positivos e fungos em 1,6%. Esses pacientes estavam há longo tempo em ventilação mecânica e tinham usado antibioticoterapia e largo espectro. O germe mais isolado foi a P. aeruginosa.

Alguns microorganismos ocorrem mais em determinadas condições, como as bac térias anaeróbicas nos pacientes submetidos à cirurgia abdominal. Bactérias anaeróbicas podem, também, estar presentes nas pneumonias precoces, parecem não alterar a evolução e geralmente são co-patógenos, isso é, estão presentes junto com outros germes.

S. aureus ocorre mais nos pacientes:

Na PAVM tardia, a presença de germe Gram-positivo nas secreções das vias aéreas inferiores orienta para a possibilidade de infecção por S. aureus e, menos freqüentemente, Enterococcus.

Com base no texto e em sua prática médica, elabore um quadro com características e microorganismos mais encontrados na:

PAVM precoce PAVM tardia

Basicamente, o mecanismo de penetração do germe nos pulmões é por inalação de aerossóis, aspiração de secreções, contigüidade e hematogênica.

A via hematogênica pode ser por focos de infecção a distância ou translocação bacteriana.

A infecção depende da virulência do microorganismo e do vulto do inóculo do agente infectante e dos mecanismos de defesa do paciente.

A presença de dispositivos invasivos contribui para a PAVM. Por exemplo, a sonda nasogástrica, principalmente quando de grosso calibre, predispõe ao refluxo de material gástrico pois aumenta o potencial de aspirações e das infecções dos seios da face.

Os tubos endotraqueais facilitam:

O condensado que fica no circuito do ventilador, contaminado com microorganismos, geralmente originário das secreções do próprio paciente, pode ser aspirado para as vias aéreas inferiores.

Patógenos usualmente colonizadores podem ser agentes de graves pneumonias em pacientes com mecanismos de defesa diminuídos, como nas pneumonias em pacientes sob ventilação mecânica. Patógenos com virulência mais acentuada podem ser agentes de pneumonia em pacientes sem deficiências identificadas, como pneumonias comunitárias virais e por S. pneumoniae.

As infecções decorrentes de contaminação por transmissão através de mãos contaminadas, usualmente são precedidas de colonização e ocorrem após uma semana.

A colonização da orofaringe em pacientes hospitalizados e em ventilação mecânica ocorre geralmente em 75% por bacilos Gram-negativos.

Dore e colaboradores5 estudaram 130 pacientes com pneumonias associadas à ventilação mecânica e observaram, em material coletado por broncoscopia, o isolamento de microorganismos anaeróbicos, usualmente associados a microorganismos aeróbicos. Das 30 pneumonias associadas à ventilação mecânica, somente quatro patógenos anaeróbicos (4/130; 3,07%) não estavam associados a patógenos aeróbicos.

A colonização microbiana precede à pneumonia de dois a seis dias.

159 Na tabela 2 estão os mecanismos fisiopatológicos da PAVM.

Tabela 2

* Odds ratio (razão de chance).

De que maneiras os dispositivos invasivos contribuem para a PAVM?

A pneumonia associada à ventilação mecânica é causa importante de sepse em pacientes com insuficiência respiratória e pode ser difícil distingui-la de outros processos que afetam o paciente em suporte ventilatório. O diagnóstico e o tratamento da PAVM devem ser precoces por causa da alta mortalidade.

Os critérios clínicos para PAVM têm alta sensibilidade, mas apresentam baixa especificidade.

Os parâmetros utilizados para o diagnóstico clínico da pneumonia associada à ventilação mecânica são:

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