Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Ao deparar-se com um quadro de SARA você estará diante de um paciente com uma condição inflamatória, devastadora e freqüentemente fatal, que se caracteriza por um quadro de insuficiência respiratória hipóxica aguda.

A existência da síndrome foi inicialmente contestada, mas firmou-se de forma definitiva, baseada nas características peculiares tanto na apresentação clínica, como na fisiopatologia e alterações estruturais do pulmão.

Mais de uma terminologia têm sido usadas para nomear a síndrome:

Preferimos, por uma questão de comodidade e tradição, adotar a última terminologia.

Neste trabalho, objetiva-se capacitar o médico a:

Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/ Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina - Pneumologia (UFRGS). Especialista em Terapia Intensiva (AMIB). Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Editor-chefe da Revista Brasileira de Terapia Intensiva.

Definição Epidemiologia Fisiologia e patologia

Diagnóstico Tratamento

Eliminação ou controle do fator causal Suporte geral ao paciente

Oxigenação Indicações aos casos:

hemodinamicamente estáveis hemodinamicamente instáveis hemodinamicamente instáveis com complicações cardíacas e pulmonares de desmame do ventilador mecânico

Prognóstico

A primeira descrição do quadro foi feita em 1967 por Ashbaugh e colegas1, que a caracterizaram como uma forma aguda de insuficiência respiratória, cujas principais características seriam:

Você já pode notar que as duas primeiras premissas do diagnóstico: a hipoxemia e os infiltrados pulmonares são perfeitamente reconhecíveis na clínica diária.

A hipoxemia pode ser suspeitada pelo trabalho respiratório aumentado, denotado pelo aumento da freqüência respiratória e pelos demais sinais, como tiragem e exaustão para respirar em um paciente com uma condição predisponente, como veremos a seguir.

Os infiltrados podem ser facilmente reconhecidos em um estudo radiológico de tórax. Todavia, a complacência pulmonar não é uma variável mensurável à beira de leito. O processo diagnóstico, portanto, necessitava de uma adaptação mais prática.

Em 1998, sob o patrocínio da American Thoracic Society e da European Society of Intensive Care Medicine, foi proposta uma definição de consenso para a SARA2. A definição perpassa um conceito maior, o da lesão pulmonar aguda (LPA).

Segundo este conceito, LPA seria uma síndrome expressa por uma insuficiência respiratória de início agudo, com a apresentação de infiltrados pulmonares difusos bilaterais ao radiograma de tórax e hipoxemia.

A LPA caracteriza-se por uma relação PaO2/FiO2 igual ou menor do que 300 (independentemente do nível de PEEP usado), na ausência de uma pressão de oclusão da artéria pulmo- nar elevada (<18mmHg), ou em casos em que as pressões da artéria pulmonar não estejam monitorizadas, na ausência de sinais de hipertensão venocapilar pulmonar.

Não sendo suspeitada a presença de insuficiência cardíaca esquerda, não se faz necessária a monitorização das pressões da artéria pulmonar para o diagnóstico.

A SARA seria uma forma mais severa de LPA, onde a oxigenação está mais comprometida, sendo evidenciada por uma relação PaO2/FiO2 igual ou menor do que 200 (tabela 1).

Tabela 1 DEFINIÇÃO DE SARA DO CONSENSO AMERICANO-EUROPEU

Início agudo Infiltrados pulmonares difusos e bilaterais Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18mmHg, ou ausência de sinais de hipertensão venocapilar pulmonar

LPA: PaO2/FiO2≤ 300 SARA: PaO2/FiO2 ≤ 200

PaO2/FiO2 = relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de oxigênio.

Concluindo, LPA é uma síndrome inflamatória aguda persistente com aumento da permeabilidade capilar pulmonar, caracterizada clinicamente pelos três itens antes descritos. SARA é uma forma mais grave de LPA, caracterizada por uma hipoxemia maior. Portanto, a distinção ou ponto de corte entre LPA e SARA é totalmente arbitrário.

A LPA e a SARA costumam se instalar entre 4 e 48 horas depois do mecanismo indutor.3,4 Doenças pulmonares subagudas ou crônicas, tais como sarcoidose e fibrose pulmonar idiopática devem ser excluídas no diagnóstico diferencial, embora dividam com a LPA e SARA algumas características clínicas.

Etiologia

Trauma Aspiração gástrica Sepse Pneumonia Pancreatite aguda Eclampsia Overdose de drogas Total

Mortalidade N (%)

5 (29,4)

5 (38,4) 7 (63,6) 3 (3,3)

3 (75,0) -

1 (100) 24 (42,9)

Total N

LPA não- SARA N

Mortalidade N (%)

3 (23,1)

3 (37,5) 1 (3,3) -

-7 (2.6)

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