Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

(Parte 3 de 7)

O diagnóstico precoce da SARA depende de seu grau de suspeição. A história clínica costuma revelar um mecanismo agressor dentro das 48 horas antecedentes ao aparecimento da LPA, seja ela já com critério de SARA ou não.

Em B, observa-se uma disposição mais central (centrípeta), caracterizando o padrão “asa de borboleta” mais encontrado no edema cardiogênico, que mostra ainda distribuição cranial da circulação pulmonar, com distensão dos vasos nos lobos superiores e linhas septo-linfáticas (linhas B de Kerley) não encontradas no edema não-cardiogênico.

O estudo radiológico de tórax (figura 2) classicamente mostra infiltrados bilaterais e difusos de edema pulmonar com uma característica, nem sempre muito apreciada, de distribuição menos central e sem a presença de linhas septo-linfáticas e diversão cranial da vasculatura pulmonar mais aparente no edema cardiogênico.

Figura 2 - Estudo radiológico de tórax de dois pacientes com edemas pulmonares de diferentes fisiopatologias. Em A, temos um quadro típico de um edema não-cardiogênico ou edema de baixas pressões resultante de aumento de permeabilidade, como ocorre na SARA. Observe que o padrão do edema é mais difuso.

A cardiomegalia, por aumento global do coração ou por aumento de câmaras cardíacas isoladas, não costuma estar presente, exceto na concomitância de doença cardíaca associada. O derrame pleural significativo é infreqüente. Todavia, existe uma grande variabilidade na interpretação destes radiogramas, principalmente entre os intensivistas sem treinamento radiológico específico.

A tomografia computadorizada helicoidal permite uma medida acurada do volume de muitos órgãos humanos e provê a possibilidade de calcular volumes de gás e tecido nos pulmões para investigação. Poderia ser um bom exame para avaliação do recrutamento pulmonar e da hiperinflação alveolar pelo uso da PEEP, além de ser extremamente ilustrativa na extensão do comprometimento pulmonar.

O uso da tomografia, entretanto, é muito limitado devido às condições de gravidade dos pacientes e às inerentes dificuldades de remoção para o centro de radiologia. Aparelhos mais sofisticados deverão ser desenvolvidos para uso rotineiro em medicina intensiva (figura 3).

O diagnóstico clínico, em suma, baseia-se, independentemente da causa, nos critérios do consenso da American Thoracic Society e da European Society of Intensive

Care Medicine (tabela 1).

Figura 3 - Tomografia computadorizada de tórax de um paciente com SARA. Observe que as consolidações pulmonaresnão se distribuem de forma homogênea, concentrando-se nas zonas dependentes. O volume final do pulmão aerado é bastante reduzido, fato que criou o conceito de “baby lung”. Quando ventilamos pulmões como esse, o ar tende a ser direcionado para as áreas mais sadias, que apresentam complacências maiores. Esse fenômeno tende a hiperdistender essas zonas, causando mais dano pulmonar. As manobras de recrutamento tentam, por isso, abrir os alvéolos fechados pelo líquido contido em seus interiores. Dentre as manobras de recrutamento conhecidas, a de uso mais comum é a PEEP (positive end-expiratory pressure).

Quais seriam os elementos relevantes para o diagnóstico de SARA?

O tratamento da LPA/SARA baseia-se em um tripé:

Na maioria dos casos, você não terá dificuldades em identificar um fator desencadeante do quadro de SARA, o tratamento deste fator é que resume o maior problema; entretanto, a identificação e o tratamento adequado do fator causal é determinante da evolução.

A maioria dos pacientes que apresenta a síndrome é portadora de sepse, de trauma ou de grandes queimados. Em termos de tratamento, são medidas importantes:

O controle da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), da qual a SARA costuma ser uma das resultantes, dentro do contexto da síndrome da disfunção múltipla de órgãos (SDMO) é, pois, fundamental.A esse respeito, em se tratando de SIRS secundária a uma infecção (sepse), alguns progressos recentes têm sido promissores:

1-controle precoce da hemodinâmicae dos parâmetros respiratórios podem, potencialmente, evitar ou atenuar o desenvolvimento de uma SARA secundária à sepse;14

2-utilização de proteína C ativada e o tratamento do choque séptico com baixas doses de corticosteróides podem também atenuar as taxas de mortalidade nesses pacientes quando em choque resistente aos vasopressores, devido a eventual presença de insuficiência adrenal relativa. 15

Os corticosteróides teriam algum papel na SARA tardia (com mais de uma semana de duração), e são administrados na tentativa de diminuir a fibrose pulmonar.

Quais seriam as orientações gerais na eliminação ou controle do fator causal da SARA?

Preste atenção aos cuidados gerais do paciente, que incluem:

nar (TEP).

Suporte nutricional

Inicie o suporte nutricional tão logo seja possível. Isso significa que, uma vez estabilizada a hemodinâmica do paciente e seja adequadamente resolvido o acesso da via aérea, a nutrição deve entrar em consideração.

Dietas especiais não têm mostrado evidências que fundamentem uma recomendação. Avia digestiva normal deve ser preferida, seja ela por via nasogástrica ou nasoenteral; por gastrostomia ou jejunostomia.

A nutrição parenteral fica reservada para casos em que o paciente não tenha a via digestiva em condições de uso. O aporte calórico deve ser conservador. Esquemas hipercalóricos não adicionam vantagens, além de aumentarem a necessidade ventilatória por aumento da

Balanço hídrico

O balanço hídrico deve ser mantido o mais próximo possível da normalidade. Caso não haja contra-indicações, o paciente deve ser mantido “seco”.

A obtenção de parâmetros supranormais não aufere benefícios, podendo piorar a situação pulmonar. O controle hemodinâmico com o uso de cateter de Swan-Ganztem sido questionado, embora seja útil em situações especiais.

Pacientes cujos dados clínicos e hemodinâmicos possam ser avaliados por métodos não-invasivos devem ser poupados de um procedimento de risco. Todavia, considere a inserção de um cateter pulmonar nos casos em que o paciente tenha uma concomitância com uma doença cardíaca ou em que o manejo dos líquidos seja difícil.

Sintetize as considerações importantes com relação ao suporte nutricional e ao balanço hídrico no âmbito dos cuidados gerais ao paciente com quadro de SARA.

Profilaxia das hemorragias digestivas

Nem todos os pacientes internados em uma UTIapresentam o mesmo risco de sangramento digestivo; entretanto, a ventilação mecânica constitui-se em um risco primário para esse evento. O risco de sangramento franco é estimado em 5% em pacientes críticos.

O entendimento da fisiopatologia dos eventos responsáveis pela doença de mucosa relacionada ao estresse, ao sangramento clinicamente relevante e da necessidade de supressão ácida na prevenção do sangramento digestivo por úlcera de estresse, provê uso racional de agentes supressores de secreção ácida.

Estudos de pH intragástrico têm demonstrado que, enquanto agentes que produzem um pH de 4 podem ter a habilidade de prevenir a doença de mucosa relacionada ao estresse, somente agentes que conseguem um pH > 6 são capazes de manter o coágulo após ter ocorrido o sangramento.

O objetivo da terapêutica seria a elevação do pH acima de seis.

O controle do pH intragástrico conseguido com omeprazol (inibidor da bomba de prótons), administrado intermitentemente a cada seis horas ou como infusão contínua, mostrou-se marcadamente superior ao conseguido com ranitidina (antagonista H2).

Além do que, a ranitidina pode desenvolver tolerância no segundo ou terceiro dia, tornando-a menos adequada para uso em UTI.

Higienização

A higienização do paciente adiciona conforto e reduz a possibilidade de infecções secundárias. Ocuidado com a via aéreae com os tubos nela inseridos é fundamental.

A utilização de sistemas de aspiração fechada é atualmente preconizada sem uma motivação racional maior. Em nossa opinião aplicam-se mais para evitar a despressurização dos pulmões de pacientes com manobras de recrutamento como a PEEP,do que para efetivamente diminuir a taxa de infecção respiratória.

Alguns respiradores apresentam problemas nos transdutores quando esses sistemas são utilizados com pressões elevadas, pondo em risco a segurança dos pacientes.

Os sistemas de aspiração fechada são, portanto, úteis em evitar que pacientes sob ventilação com pressão positiva contínua sejam despressurizados e percam o recrutamento alveolar.

Outra vantagem da higienização seria proteger o pessoal assistencial de contaminação com as secreções dos pacientes.

Cuidados com a formação de escaras evitam complicações infecciosas adicionaise devem ser perseguidos. A traqueostomia indicada corretamente evita complicações tardias na laringe e traquéia.

Nunca esqueça que a melhor e mais efetiva manobra de controle de infecção hospitalar, e a mais barata de todas, é a adequada lavagem de mãos da equipe assistencial, incluindo os médicos.

Esse procedimento deve se associar a descontaminação sistemática de equipamentos que entrem em contato com o paciente, como os estetoscópios. O procedimento deve ser realizado a cada contato do profissional com qualquer outra pessoa ou material, como o painel de controle de respiradores e monitores.

Que fatores são relevantes quanto à profilaxia das hemorragias digestivas e à higienização, no âmbito dos cuidados gerais ao paciente com quadro de SARA.

Controle das infecções secundárias e manejo dos antibióticos.

A Pneumonia associada à ventilação mecânica usualmente origina-se da microbiota da orofaringe do paciente.

Para seu controle, foi proposta a descontaminação digestiva seletiva, na qual antibióticos tópicos são aplicados à orofaringe e ao estômagopara a prevenção da pneumonia e outras infecções.

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