Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

(Parte 4 de 7)

O método é defendido pela possibilidade de reduzir a mortalidade relacionada à pneumonia e para a prevenção de infecções derivadas do trato digestivo em pacientes com pancreatite necrotizante e transplantes de fígado.

Apesar de inúmeros ensaios clínicos, o procedimento permanece controverso. A redução da incidência de pneumonia é aceita, mas a magnitude dessa redução é assunto de debate.

O uso dos antibióticos pode forçar a emergência de germes multirresistentes; e a mortalidade não foi reduzida na maioria dos estudos - esse dado foi calculado em metanálises, de forma que a metodologia pode ser criticada.

(SARA) Em nosso meio, a descontaminação seletiva do trato digestivo não é um procedimento freqüentemente usado.

Depois de uma avaliação de riscos e benefícios de várias intervenções possíveis na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, é possível recomendar-se:

Infelizmente muitas das propostas são impraticáveis na maioria dos hospitais brasileiros.

A recomendação de sucralfate no lugar de antagonistas H2 em pacientes com baixo ou moderado risco de sangramento gastrointestinal, pelo temor de um aumento da incidência de pneumonia, não parece justificada depois do estudo de Cook e colaboradores. 16

Esse estudo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado mostrou superioridade da ranitidina no controle do sangramento, em comparação com o sucralfate, além disso, não detectou aumento da incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.

O controle constante dos cateteres e sondas deve ser realizado na busca de sinais inflamatórios que sugiram infecção. O manejo deve ser precoce e adequado. 17

O uso adequado dos antibióticos é crucial em uma UTI. Nossos hospitais apresentam altas taxas de resistência bacteriana, pressionada pelo uso descontrolado de antibióticos.

Os germes mais importantes são:

Klebsiella e Enterobacter, e a P. aeruginosa e o Acinetobacter baumanii, resistentes aos carbapenêmicos.

Uma política de controle de infecção hospitalar bem executada deve ser endereçada a esse problema. Pacientes em ventilação mecânica por mais de cinco dias e com uso de antibióticos de largo espectro são suscetíveis a apresentarem pneumonia associada à ventilação mecânica por esses germes, o que aumenta substancialmente as taxas de mortalidade.

Em suma, o uso abusivo de antibióticos é um problema sério que contribui para um aumento de prevalência de germes multirresistentes nas UTIs, com risco de superinfecções.

Os clínicos dividem-se quanto aos méritos da antibioticoterapia empírica, uma vez que não há evidências rigorosas para guiar o tratamento. Dado os riscos potenciais associados com o uso irrestrito de antibióticos, por um lado, e os riscos de um tratamento inadequado ou tardio da infecção, por outro lado, estaria mais do que justificada a realização de mais estudos sobre o assunto.

SEMCADQuais seriam suas considerações, com base na clínica diária, referente ao procedimento de descontaminação digestiva seletiva e ao uso de antibióticos nas UTIs?

Sedação

O paciente em ventilação mecânica deve estar confortávele isto, na maioria das vezes, só é possível pela sedação e, eventualmente, até que se realize relaxamento muscular.

A sedação deve ser individualizada. Drogas com efeitos cumulativos e meias-vidas longas devem ser evitadas. Utilizando-se a escala de Ramsay, níveis de sedação de 3 a 4 estariam indicados durante o dia e de 5 a 6 no período da noite.

A associação de midazolan e fentanil tem sido uma escolha bastante freqüente em nosso meio, por prover uma sedação adequada e analgesia, embora o lorazepan injetável (não disponível no Brasil) apresente uma relação custo/benefício muito mais conveniente.

Todavia, drogas como o diazepan e a morfina não devem ser esquecidos. Quando o paciente iniciar o processo de desmame, um nível de sedação de 2 é mais indicado e o uso de drogas como o propofol tornase atraente.

A utilização de miorrelaxantes sempre merece algumas considerações. Ainadequação do paciente ao ventilador deve ser criteriosamente avaliada antes de se lançar mão de relaxantes musculares.

Uma relação desarmônica pode estar indicando “fome de ar” devido a uma regulagem inadequada às necessidades do paciente; pode significar dor.Neste caso, a droga a ser utilizada seria um analgésico.

Por outro lado, o uso simultâneo de miorrelaxantes com outras drogas pode ter efeitos deletérios:

Nunca é demais lembrar que pacientes sedados profundamente e miorrelaxados devem ter acompanhamento constante pela enfermagem. Uma extubação acidental ou uma pane no sistema poderá ter conseqüência fatal se não testemunhada e prontamente atendida.

(SARA) Quais seriam suas considerações acerca da sedação em um quadro de SARA?

Controle metabólico

O controle metabólico dos pacientes gravemente enfermos tem recebido grande enfoque nos últimos tempos.

Em 2001, Van den Berghe e colaboradores18 publicaram um trabalho demonstrando que o controle estrito da glicemia em pacientes em tratamento intensivo, mesmo nos não-diabéticos - taxas glicêmicas mantidas entre 80 e 110mg/dl -, através de infusão endovenosa contínua de insulina, apresentava uma taxa de mortalidade menor do que naqueles em que a insulinoterapia só era administrada quando a glicemia excedia 215mg/dl (taxas de mortalidade 4,6 % e 8,0 %, respectivamente, P < 0,04).

O benefício foi atribuído à marcante diferença nos pacientes com internação superior a cinco dias (10,6% e 20,2%, P = 0,005). A grande redução de mortalidade envolveu disfunção múltipla de órgãos com um foco séptico comprovado.

A insulinoterapia promoveu também diminuição de:

O trabalho mencionado não foi dirigido especificamente para pacientes com SARA e o mecanismo desse fenômeno ainda não está explicado, mas enfatiza a necessidade de um controle metabólico intensivo em pacientes críticos.

As transfusões e o controle da anemia

O valor das transfusões de eritrócitos na prática clínica permaneceu sem questionamentodurante a maior parte do último século. Entretanto, a partir dos anos 1980, essa prática começou a ser melhor avaliada.

A preocupação inicial era com as reações transfusionais e doenças potencialmente transmitidas pelo procedimento (hepatites e fundamentalmente HIV). Atualmente, a questão suscita outro tipo de preocupação: os benefícios do procedimento.

SEMCADHá muito pouco para justificar a transfusão de rotina em pacientes severamente enfermos. O estudo de Herbert19 sugere que, na maioria dos pacientes graves, a estratégia de manter-se uma taxa de hemoglobina entre 7 e 9g/dl seria ao menos equivalente, se não mais benéfica, do que a de se obter uma taxa de 10 a 12g/dl.

Uma exceção seriam os pacientes com cardiopatia isquêmica, nos quais uma concentração maior teria vantagens.A concentração ótima para o paciente crítico necessita ainda ser determinada.

A partir do texto e da observação da clínica diária, aponte as questões relevantes acerca do controle metabólico, das tranfusões e do controle da anemia em casos de LPA/

Volume corrente

A ventilação mecânica é a pedra fundamental no manejo da hipoxemia em pacientes afetados por LPA/SARA.

Nos anos 1970, volumes correntes de 10 a 15ml/kg eram aplicados como estratégia ventilatória. Exceto hipocapnia, nenhum outro efeito era reconhecido naqueles tempos.

Muito precocemente observaram-se os efeitos benéficos da PEEP no recrutamento alveolar e na otimização da mecânica ventilatória e trocas gasosas. Altos volumes correntes (VC) propiciavam uma adequada oxigenação arterial com níveis mais baixos de PEEP e baixas

Nessa época, a lesão pulmonar descrita como secundária ao respirador (ventilator lung) era mais atribuída à toxicidade do oxigênio. 20

Já nos anos 1980, alguns autores passaram a chamar a atenção de que, em modelos animais, as lesões causadas pelo aumento da pressão na via aérea (barotrauma) eram em tudo similares às lesões do ventilator lung.

Estudos posteriores identificaram a pressão de distensão transalveolar (volutrauma) como um possível mecanismo para a ruptura pulmonar, fratura do epitélioe da membrana basal. Os efeitos da lesão causada pelo ventilador vão além dos pulmões. Os pacientes evoluem para disfunção múltipla de órgãos.

(SARA) O mecanismo é multifatorial, mas há evidências de que a lesão induzida pelo ventilador estimule a liberação de citoquinas pró-inflamatórias (biotrauma). Além das citoquinas, já foram descritas translocação bacteriana e endotoxina bacteriana dos pulmões para a circulação sistêmica.

Dentro deste cenário, Hickling e outros sugeriram que a ventilação limitada à pressão com baixos VCs poderia aumentar a sobrevida por diminuição de lesão pulmonar e que a hipercapnia seria bem tolerada pelos pacientes (hipercapnia permissiva). 21

Uma série de estudos controlados e randomizados foram então desencadeados, culminando com o estudo ARDS Network,2 que mostrou que pacientes ventilando a um VC de 6ml/kgde peso ideal tinham uma taxa de mortalidade 2% menor do que pacientes ventilando com VC de 12ml/kg de peso ideal.

A pressão de platô

Ao lado da lesão decorrente da alta pressão de distensão transalveolar, outra determinante maior da lesão induzida pela ventilação mecânica é a abertura e fechamento alveolar cíclico, causado por uma pressão expiratória final mais baixa do que a pressão de fechamento crítico.

(Parte 4 de 7)

Comentários