Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

(Parte 5 de 7)

Desta forma, o pior tipo de ventilação seria aquela usando altos VCs e baixos valores de PEEP.

Estima-se que a aplicação de uma pressão transpulmonar de 30cmH2O eleve as forças de distensão pulmonar a níveis perigosos, por este motivo a pressão de platô máxima a ser permitida é de 30 a 35cmH2O, enquanto se mantêm os pulmões abertos pela aplicação de níveis suficientes de PEEP.

Dentro da estratégia acima discutida, foram Amato e colegas, no Brasil, quem primeiro utiliza- ram esses conceitos, usando baixos VCs associados a PEEP elevado (16,4 ± 0,4cmH2O) e manobras de recrutamento prolongadas demonstrando redução de mortalidade.

Embora a redução de mortalidade associada aos baixos VCs tenha sido reproduzida, no estudo ARDS Network, os efeitos da PEEP não foram demonstrados.

Uma recente análise sugeriu que a falta de diferença nos resultados decorreria da presença de PEEP intrínseco, causado pelas altas freqüências respiratórias no grupo de pacientes com baixos volumes correntes, contaminando os resultados do estudo ARDS Network no tocante aos resultados da PEEP.23

Os valores de PEEP ideal ainda são motivo de acalorado debate. Não se sabe ainda se todos os pacientes se beneficiariam de valores elevados, se todo o alvéolo doente pode ser recrutado.

Existe uma possibilidade que pacientes com padrão lobar de SARA(SARA pulmonar)apresentem mais hiperinflação do que recrutamento e, portanto, não sejam indicados para o uso de PEEPs elevados. Nesses pacientes, a PEEP seria aplicada apenas para se obter uma FiO2 mais baixa com uma melhor oxigenação.

Os pacientes com padrão difuso de SARA (SARA extrapulmonar) seriam os mais beneficiados com as manobras de recrutamento e PEEPs altas.Esses trabalhos são contestados e estudos futuros necessitam esclarecer melhor o assunto.

A metodologia de calcular a PEEP “Pflex ideal” é outro problema. As curvas de pressãovolume (P-V), utilizadas por Amato e colegas, para a determinação do ponto de inflexão no braço inspiratório, são dificilmente disponíveis e alguns pacientes não apresentam uma morfologia clássica para a determinação do Pflex.

Pacientes com radiologia mostrando zonas de atelectasia e parênquima de pulmão aeradas nos lobos superiores apresentam curva P-V com Pflex pouco visível ou inexistente.

Outros métodos estão sendo estudados, mas utilizam metodologias não disponíveis ainda para uso corrente. Rouby24 sugere uma abordagem pragmática e não-dogmática para a determinação da PEEP correta para cada paciente, baseada numa avaliação realística dos riscos de hiperinflação e hiperinflação dos pulmões.

Em outras palavras, a tentativa de se recrutarem alvéolos, mantendo o pulmão completamente “aberto”não deveria ser aplicada em pacientes com diminuição da aeração focal, pelo risco de se causar hiperinflação e lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.

Esses pacientes deveriam permanecer com PEEPs ao redor de 10cmH2O, combinadas com posição prona em caso de necessidade de uma melhor troca gasosa.

À beira do leito, você deve tomar suas próprias decisões, baseado em três aspectos:

O recrutamento

Na era do recrutamento, os dois métodos mais usados são o uso de uma pressão elevada sustentada na via aérea, aplicada com CPAP (30-60cmH2O) por 20 a 40 segundos e o aumento periódico da pressão da via aérea através de suspiros (tabela 3).

As vantagens do recrutamento sobre a mecânica respiratória e a troca gasosa em pacientes com LPA/SARA estão suficientemente demonstradas. Faltam ainda estudos que meçam seu impacto sobre a mortalidade.

Sintetize os apontamentos do autor com relação à oxigenção, mencionando especificidades da ventilação mecânica, da PEEP e dos manejos de recrutamento.

Sumarizo a seguir as normas do Consenso Brasileiro de Sepse (2003)26, no tocante à orientação, baseada em evidências, para ventilação mecânica em pacientes com comprometimento pulmonar.

Paciente estável hemodinamicamente

Lógica fisiopatológica para instituição do suporte ventilatório:

Este tipo de paciente geralmente apresenta pneumonia grave associada à sepse e deverá ser ventilado com níveis de PEEP para manter a FiO2 < 50% e níveis de VC de 6 a 8ml/kg de peso ideal, com freqüência respiratória ao redor de 20mpm.

Grau de recomendação: E

Ventilação de base

Manobra de suspiro

CPPV Aumentos de PEEP

BiPAP/APRV

Duração do suspiro (s)

2,5 ± 1,1 Dois movimentos respiratórios consecutivos 3,6 ± 0,7

Pressão de platô (cmH2O)

45 ± 1,1 24,8 ± 6,4

38 ± 3,2

Freqüência do suspiro (mpm)

3 consecutivos 2

PEEP (cmH2O)

12 ± 2 9,4 ± 3

SEMCAD Paciente instável hemodinamicamente

Lógica fisiopatológica para instituição do suporte ventilatório:

Este tipo de paciente deverá ser mantido sedado e monitorizado hemodinamicamente. Deverá ser realizado o ajuste volêmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina) na tentativa de ressuscitar o paciente o máximo possível para manutenção de níveis de SvO2 > 75% e lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possíveis.

Este paciente deverá ser ventilado com níveis de VC de 6 a 8ml/kg de peso ideal (de preferência, no modo pressão controlada com tempo inspiratório ao redor de 1 segundo), freqüência respiratória de 20mpm e PEEP necessária para manutenção dos alvéolos abertos (em geral entre 15 e 25cmH20) para manter FiO2 abaixo de 50%.

Grau de recomendação: C

Nos centros em que houver disponível tomografia computadorizada de tórax, ela deverá ser realizada para observação do grau e da distribuição do comprometimento pulmonar. Mano- bras de recrutamento alveolar com PEEPs até 40cmH20 poderão ser utilizadas assim como a posição prona nos casos de hipoxemia refratária. (A posição prona parece ser mais vantajosa em pacientes com cardiomegalia. O peso do coração aumentado sobre o parênquima pulmonar seria atenuado na posição prona.)

Grau de recomendação: E

Paciente instável hemodinamicamente com comprometimento cardíaco e pulmonar

Lógica fisiopatológica para instituição do suporte ventilatório:

Este tipo de paciente deverá ser mantido sedado e monitorado. Deverá ser realizado o ajuste volêmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina) na tentativa de ressuscitar o paciente o mais rápido e o máximo possível. Neste tipo de paciente deverá ser medido o índice cardíaco (IC) assim como a relação trabalho do ventrículo esquerdo/pressãode oclusão da artéria pulmonar (ITVE/POAP).

Deverá ser utilizada a ressuscitação volêmica e dobutamina para manutenção de níveis de SvO2 > 75 %, IC > 3.5, e ITVE/POAP > 5e/ou lactato arterial e ou venoso central os mais baixos possíveis.

Este paciente deverá ser ventilado com níveis de VC de 6 a 8ml/kg de peso ideal (de preferência, no modo pressão controlada com tempo inspiratório ao redor de 1 segundo), freqüência respiratória de 20mpm e PEEP necessária para manutenção dos alvéolos abertos (em geral entre 15 e 25cmH20) para manter FiO2 abaixo de 50%.

Grau de recomendação: C

Nos centros em que houver disponível tomografia computadorizada de tórax, ela deverá ser realizada para observação do grau e da distribuição do comprometimento pulmonar.Manobras de recrutamento alveolar com PEEPs até 40cmH20 poderão ser utilizadas assim como a posição prona nos casos de hipoxemia refratária.

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