Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

(Parte 6 de 7)

Grau de recomendação: E

Desmame do ventilador mecânico

Lógica fisiopatológica para instituição do suporte ventilatório:

O desmame do paciente deverá ser iniciado assim que ele estiver estável hemodinamicamente, necessitando de FiO2 < 40%. A partir deste momento a sedação deverá ser ajustada para que o paciente inicie a ventilação espontânea com a ajuda de níveis adequados de pressão de suporte (níveis pressóricos para manutenção de VC acima de 350ml e FR < 28mpm ) e manter-se confortável e sem dor.

Os níveis de PEEP deverão ser mantidos até o paciente atingir níveis de suporte pressórico ao redor de 10cmH20 quando então poderá ser iniciada a diminuição dos níveis de PEEP.

Quando os níveis de suporte pressórico estiverem ao redor de 7cmH20, com o paciente mantendo o VC > 350ml e FR< 28mpm e níveis de PEEP ao redor de 5 a 6cmH20 com FiO2 < 40% e SpO2 > 95%, deverá ser feita avaliação da função da musculatura respiratória (medida de Pimáx). (Pressão respiratória negativa na via aérea obtida pela manometria do fluxo respiratório espontâneo do paciente quando desconectado do ven- tilador. Valores absoluotos de pressão negativa maiores que 20cmH2O são considerados adequados.)

Se todos os parâmetros estiverem adequados poderá ser realizada a extubação. Nível de recomendação: C

Nos pacientes ventilados mecanicamente e sedados continuamente há evidências que, se a sedação for interrompida uma vez ao dia, para avaliação do nível de consciência e da possibilidade de progressão do desmame do suporte ventilatório, tal progressão ocorrerá mais rapidamente.

Nível de recomendação: B

Nos casos dos pacientes com fraqueza muscular (comum nos pacientes portadores de polineuropatia da sepse) deverá ser verificada a dose do corticosteróide administrada e mantida a menor possível, ajustado o aporte nutricional e iniciada a reabilitação da musculatura respiratória através de treinamento progressivo da musculatura respiratória com Threshold.

Estes pacientes deverão ser sempre extubados com o auxílio da ventilação nãoinvasiva, a qual deverá ser mantida pelo menos 24-48 horas após a extubação.

SEMCAD Nível de recomendação: E

Nos casos em que se verifica a não-melhora da força muscular com a reabilitação

(Pimáx menor que 20cmH20) deverá ser indicada traqueostomia e continuação da reabilitação respiratória, com treinamento progressivo da musculatura respirató- ria e períodos de descanso com pressão inspiratória positiva.

Com o passar do tempo e a melhora da força muscular respiratória este paciente deverá permanecer por períodos progressivos em ventilação espontânea, até a total retirada da pressão positiva e posterior fechamento da traqueostomia.

Nível de recomendação: E

Elabore um quadro comparativo entre as normas de ventilação mecânica para os casos: a)pacientes hemodinamicamente estáveis; b) pacientes hemodinamicamente instáveis; c)pacientes hemodinamicamente instáveis e com comprometimento cardíaco e pulmonar; d)pacientes em situação de desmame do ventilador mecânico.

A mortalidade da SARA relatada varia de cerca de 30% a mais de 70 %, em diferentes estudos, com diferentes abordagens ventilatórias.A mortalidade por SARA de origem pulmonar tem declinado nos últimos 15 anos.

Acredita-se que o fato se deva às novas estratégias de ventilação protetoras (baixos volumes e limitação de pressão). No caso da SARA de origem extrapulmonar, a melhora depende de fatores muito mais complexos. Todavia, o próprio manejo da sepse e do choque séptico têm passado por mudanças e auferido um ganho de sobrevida.

Algumas co-morbidades são definitivas na determinação de um desfecho desfavorávelno paciente com insuficiência respiratória grave por SARA. Dentre elas, destacam-se: presença de insuficiência renal aguda, doença hematológica maligna e SARA desenvolvendo-se no contexto de um transplante de medula. Alguns autores chegam a preconizar que a ventilação mecânica, em alguns contextos, seria uma medida fútil, uma vez que a mortalidade alcança 100%.

No passado, acreditava-se que a SARA seria uma situação que, uma vez resolvido o quadro agudo, curaria sem seqüelas. Recentemente, Herridge e colegas28 publicaram um esclarecedor estudo, avaliando pacientes sobreviventes de SARA até um ano após a condição patológica.

(SARA) A maioria dos pacientes, após um ano, apresenta alterações funcionais persistentes, que são, na maioria, alterações extrapulmonares, sendo diminuição de massa muscular e de força muscular mais proeminentes. O volume pulmonar e os achados espirométricosnormalizaram aos seis meses, mas a difusão de monóxido de carbono permaneceu alterada após um ano do evento.

Nenhum paciente necessitou oxigenioterapia após 12 meses, mas 6% dos pacientes apresentaram saturação da hemoglobina arterial abaixo de 8%. Já observamos alguns casos, raros é verdade, em que os pacientes, após quadro prolongado de ventilação mecânica (na era pré-ventilação protetora), evoluíram para grave disfunção pulmonar, necessitando de assistência ventilatória com couraça.

A LPA/SARA é uma síndrome complexa com altas taxas de mortalidade, cuja solução ainda está longe de ser encontrada.

Seu melhor manejo ainda se encontra no tripé formado pela ventilação mecânica protetora, pelos cuidados gerais e pelo controle da causa básica.

A prevenção deve ser dirigida a seus desencadeantes e o reconhecimento precoce bem como o manejo adequado podem ter algum impacto sobre o prognóstico do paciente.

Um paciente de 42 anos, 1,72m, 95kg, previamente hígido, dá entrada na sala de emergência com uma lesão penetrante de abdome. Na laparotomia observa-se conteúdo fecal na cavidade. O paciente é adequadamente manejado cirurgicamente, mas no segundo dia pós-operatório encontra-se francamente séptico, embora mantenha hemodinâmica estável ainda. O radiograma de tórax mostra infiltrado pulmonar difuso e uma relação PaO2 < 200.

1.Você indicaria a colocação de um cateter de Swan-Ganz para fazer o diagnóstico de SARA? Por quê?

4.Imaginando que você optou em ventilar mecanicamente, prescreva a ventilação mecânica que você iniciaria (modos ventilatórios, volume corrente, etc).

5.Exceto antibióticos e esquema nutricional, quais drogas você prescreveria inicialmente?

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