Epidemiologia e Indicadores de Saúde

Epidemiologia e Indicadores de Saúde

(Parte 3 de 4)

SituaçãoÓbitos de menoresNascidos vivosCMI

EPIDEMIOLOGIA E INDICADORES DE SAÚDE de 1 ano

Verdadeira 30 2000 15,0 Situação com classificação29199914,5 errônea de 1 óbito Situação com classificação28199814,0 errônea de 2 óbitos

Q1– Coeficiente de mortalidade infantil segundo diferentes situações

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

- coeficiente de mortalidade neonatal(óbitos de 0 a 27 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000);

- coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000).

O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coeficiente de mortalidade neonatal precoce(0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias).

Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu, deve-se à observação de que no período neonatal predominam as causas ligadas a problemas da gestação e do parto (causas perinatais e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às condições de vida e de acesso aos serviços de saúde (doenças infecciosas, pneumonias, diarréia, por exemplo) (LAURENTI et al., 1987). Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade infantil é baixa e problemas relacionados ao meio ambiente já se encontram quase totalmente resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto em muitos países pobres ainda prevalece o componente pós-neonatal.

A Figura 5 demonstra as divisões referentes aos períodos neonatal e pós-neonatal (infantil tardio). Observamos, ainda, que há o período perinatal, que vai da 22ª semana de gestação até a primeira semana de vida da criança, o qual será abordado adiante.

Período Perinatalóbito Infantil Tardio

Período Neonatal 2 semanasFeto com + ou - 500 gramas

Nascimento

7 dias28 dias 1ano

Gestação Após nascimento

F5– Períodos que vão desde a gestação até o primeiro ano de vida de uma criança.

Em Londrina (PR), em 1997, observou-se que: 56,1% dos óbitos ocorreram no período neonatal (0 a 27 dias) e 43,9% no período pósneonatal (ou infantil tardio), indicando, ainda, uma parcela importante de óbitos no período pós-neonatal. Isto pode estar relacionado não só às condições sociais das famílias dessas crianças, mas também à possibilidade de prolongamento da sobrevivência de crianças nascidas prematuramente e/ou com problemas perinatais, devido à ampliação das Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais (SILVA, 1999).

c) coeficiente de mortalidade perinatal:segundo a Classificação

Internacional de Doenças em vigor (a CID-10), o período perinatal vai da 22ª semana de gestação até a primeira semana de vida da criança, diferenciando da definição anterior (da CID-9) que considerava a partir da 28ª semana de gestação. Dessa maneira, o coeficiente atualmente é dado pela seguinte razão:

d)coeficiente de mortalidade materna:representa o risco de óbitos por causas ligadas à gestação, ao parto ou ao puerpério, sendo um indicador da qualidade de assistência à gestação e ao parto numa comunidade. É dado pela equação:

óbitos fetais a partir da 22ª semana de gestação + óbitos de menores de 7 dias de vida nascidos vivos + nascidos mortos na mesma comunidade e ano x 1.0 óbitos devidos a causas ligadas a gestação, parto e puerpério x 100.0 nascidos vivos na mesma comunidade e ano

Para fins de comparação internacional, somente as mortes que ocorrem até 42 dias após o parto entram no cálculo do coeficiente.

Conhecer as definições da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1994) é fundamental para o cálculo correto deste indicador:

- Morte materna:é a morte da mulher durante a gestaçãoou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Pode ser subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo aquela resultante de complicações obstétricas devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto, etc. (aborto, infecção puerperal, etc) eb) morte obstétrica indireta, quando resulta de doenças existentes antes da gravidez, ou desenvolvidas durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, etc).

No cálculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos os casos de óbitos maternos, tanto por causas obstétricas diretas, como indiretas, que ocorreram em até 42 dias após o término da gestação.

Apesar de não entrarem no cálculo para fins de comparação, é importante o serviço de saúde registrar, ainda, as mortes por causas obstétricas (diretas ou indiretas) que ocorreram após 42 dias do término da gestação, bem como as mortes relacionadas com a gravidez, sendo assim definidas (OMS, 1994):

- Morte materna tardia:é a morte de uma mulher por causas obstétricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano após o término da gravidez.

- Morte relacionada com a gravidez:é a morte de uma mulher enquanto grávida ou até 42 dias após o término da gravidez, qualquer que tenha sido a causa de morte.

No Paraná, existe o Comitê de Morte Materna, com descentralização para as Regionais de Saúde. Esse Comitê tem a função de investigar todos os óbitos de mulheres de 10 a 49 anos, visando a identificar todos os óbitos maternos (pois nem todos são informados na declaração de óbito), verificar as circunstâncias em que tais óbitos ocorreram e propor estratégias para redução dessa mortalidade (BRAGA et al., 1992).

e)coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis:é uma estimativa do risco da população morrer por doenças infecciosas e parasitárias (tuberculose, tétano, diarréia infecciosa, aids, etc.), classificadas atualmente no Capítulo I da CID-10. Quanto mais elevado o resultado deste coeficiente, piores as condições de vida. É dado pela equação:

óbitos devidos a doenças infecciosas e parasitárias (DIP) x 100.0 população estimada para o meio do ano na mesma área

Observamos que o denominar agora passa a ser a população estimada para o meio do ano (01 de julho), que é considerada a melhor estimativa do número de habitantes expostos em todo o ano.

Em razão de alterações de doenças nos Capítulos das várias revisões da CID, é necessário tomar cuidado em análises de séries temporais. Por exemplo, na CID-9 a Aids era enquadrada no Capítulo I - “Doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e do metabolismo e transtornos imunitários” (código 279.1). Na CID-10, em vigor no Brasil desde 1996, essa doença mudou para o Capítulo I – “Doenças Infecciosas e Parasitárias” (GRASSI e LAURENTI, 1998). Dessa forma, se formos analisar o coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis no Paraná desde 1980, por exemplo, devemos ter em mente que a partir de 1996 poderá ocorrer um aumento artificial deste coeficiente, simplesmente porque mais uma doença (a aids) passou a fazer parte do agrupamento de causas infecciosas/parasitárias (Capítulo I da CID-10).

Cálculos de coeficientes por outras causas específicas ou por capítulos da CID (por exemplo, causas externas, infarto do miocárdio, doenças cerebrovasculares, acidentes de trânsito, etc.) também são possíveis, usando o mesmo raciocínio e padrão de equação utilizado para o cálculo do coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.

Observar a qualidade da informação específica, na análise do ano, ou, principalmente, em séries temporais, é indispensável, pois muitas vezes essas causas específicas não vêm sendo adequadamente descritas nas declarações de óbito, o que leva a coeficientes subestimados.

•Coeficientes de NATALIDADE

Os principais coeficientes que medem a natalidade (nascimentos) de uma população são o coeficiente de natalidadee o de fecundidade. Enquanto o coeficiente de natalidade está relacionado com o tamanho da população, o de fecundidade está relacionado com o número de mulheres em idade fértil. Por isso, é comum a fecundidade ser expressa também em média de filhos por mulher (por exemplo: 2,5 filhos por mulher).

O coeficiente de natalidade, portanto, pode ser calculado pela seguinte equação (ou também por regra de três):

Nascidos vivos em determinada área e período x 1.0 população da mesma área, no meio período

Nascidos vivos em determinada área e períodox 1.0

mulheres de 15 a 49 anos da mesma área, no meio do período

O coeficiente de fecundidade, como está relacionado à população feminina em idade fértil, é dado pela fórmula (ou calculado por regra de três):

PROPORÇÕES mais utilizadas na área de saúde

Como já referido, as proporções não estimam o risco do evento em uma dada população, porém são mais fáceis de serem calculadas, pois não necessitam de denominadores, como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além disso são mais fáceis de se compreender, pois seus resultados são sempre em percentuais (a cada cem pessoas, tantas morrem por doenças do aparelho circulatório, por exemplo).

•Mortalidade proporcional por idade:é um indicador muito útil e fácil de se calcular. Com base no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando qual a proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo.

Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são mais freqüentemente utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporção de óbitos de menores de 1 ano em relação ao total de óbitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também conhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional (proporção de óbitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade em relação ao total de óbitos) (LAURENTI et al., 1987). Evidentemente, quanto piores as condições de vida e de saúde, maior a mortalidade infantil proporcional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte das pessoas poderá morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos países ricos, ao contrário, a maioria da população morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura será mais alto (em torno de 85%).

A mortalidade proporcional por idade também pode ser representada em gráfico, sendo conhecida como Curva de Mortalidade Proporcional(ou Curva de Nelson de Moraes, que foi quem a propôs). Para isso, primeiro devemos calcular todos os percentuais correspondentes às seguintes faixas etárias: menor de 1 ano, de 1 a 4 anos, de 5 a 19 anos, de 20 a 49 anos e de 50 anos e mais (a soma de todos os percentuais dessas faixas etárias deve dar 100%). A seguir, colocamos esses valores (percentuais) no gráfico, como mostra a Figura 6, que também descreve os 4 tipos de curvas (nível de

Tipo I - Nível de saúde muito baixo Tipo I - Nível de saúde regular

Tipo I - Nível de saúde baixo

Tipo IV - Nível de saúde elevado

F6– Curvas de mortalidade proporcional por idades, em diferentes situações de saúde (extraído de LAURENTI et al., 1987).

saúde muito baixo, baixo, regular e elevado, conforme proposto por Nelson de Moraes (LAURENTI et al.,1987).

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