Procedimentos e cuidados especiais

Procedimentos e cuidados especiais

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Procedimento de implantação

Para a implantação desses dispositivos, faz-se necessário a utilização de sala de cirurgia, assim como o cateter totalmente implantado, já que esse procedimento deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do mesmo, o qual deve permanecer em veia cava, conforme figura 120.

A rotina quanto à anestesia também é realizada da mesma forma que a do cateter totalmente implantado.

A tunelização se faz necessária para que o local da dissecção venosa não seja o mesmo que o da saída do cateter pela pele.

Procedimentos e cuidados especiais– Capítulo 8

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Logo após o procedimento, é realizado o curativo e o enfaixamento para proteção da ponta exteriorizada do cateter venoso central semi-implantado.

Figura 120 – CVC-SI no tórax, com ponta em veia cava superior Fonte: TENENBAUM (1994, p. 415)

Sítios de implantação

Como primeira opção, selecionam-se as veias umeral e axilar, já que a proteção com curativo e enfaixamento dessa área é facilitada, prevenindo, assim, a tração acidental e a exposição do cateter.

Como segunda opção, são escolhidas as jugulares externa e interna, quando os acessos anteriores não são viáveis.

Não são utilizadas as veias safena e femoral, por razões óbvias de dificuldade para acesso e potencial de trombose venosa.

Liberação do cateter para uso e curativos de pós-operatório

A utilização desse tipo de cateter é possível imediatamente após a sua implantação, sem expor o paciente a traumas ou dores, uma vez que a sua inserção na pele é protegida com curativo e enfaixamento e a manipulação será realizada na sua porção exteriorizada.

O primeiro curativo, assim como o cateter totalmente implantado, são agendados para o primeiro ou terceiro dia de pós-operatório, no qual também é agendada a retirada de pontos, que será realizada no 15º dia, e são reforçadas todas as orientações necessárias ao paciente e acompanhante/responsável.

A manutenção de todas as vias deve ser semanal, assim como a troca de curativos do local de inserção do cateter.

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Vantagens e desvantagens

Dentre as vantagens desse tipo de dispositivo, cabe ressaltar que a sua retirada é facilitada pela exposição da ponta distal, a qual dispensa sala de cirurgia, em muitos casos, diminuindo o estresse do paciente. Outra vantagem é que dispensa a utilização de agulhas, reduzindo a dor e o desconforto do paciente, principalmente em se tratando de crianças.

Quando se refere às desvantagens, a mais inconveniente para o paciente é a necessidade de manutenções e curativos semanais, além da ocorrência de um possível dano externo ao cateter, como: quebra, perfurações e corrosões, entre outros.

Para o enfermeiro, há necessidade de reforço nas orientações freqüentemente.

Complicações dos cateteres venosos centrais de longa permanência

Complicações trombóticas

Existem dois tipos de complicações trombóticas resultantes da inserção dos cateteres venosos centrais. A primeira é o revestimento de fibrina sobre o cateter, que normalmente não é aderente à parede do vaso; e a segunda consiste na formação do trombo, que é aderente à parede do vaso, podendo obstruí-lo total ou parcialmente ao redor do cateter. Nos casos de trombose venosa, o diagnóstico pode ser feito através da venografia e é mais comum em cateteres semiimplantados, ocorrendo principalmente se também associados a pacientes portadores de tumores sólidos de cabeça, pescoço e tórax.

A camada de fibrina é uma conseqüência previsível do contato sangüíneo com a superfície arterial. A trombose oclusiva é menos comum e, provavelmente, é resultado de um dano vascular e/ou distúrbio causado pela presença do cateter, ocorrendo no local de entrada do vaso ou na ponta do dispositivo, raramente envolvendo a extensão do cateter.

Adesões e alterações plaquetárias são também importantes, já que, quando existe um extenso contato entre plaquetas e superfícies estranhas, pode ocorrer trombocitopenia, formação de agregados plaquetários, liberação do conteúdo dos grânulos das plaquetas e redução na reatividade das plaquetas agonistas solúveis.

O primeiro problema mais comum associado a cateteres é a obstrução e, como não há consenso entre os autores consultados quanto à padronização de diluição da heparina utilizada preventivamente, para evitar o depósito de fibrina no cateter, por ocasião da inativação do mesmo, a Comissão Interdisciplinar de Cateteres do INCA determinou uma solução padrão de 500 ui/ml,

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‹ Bases do tratamento 578 que deve ser usada em todos os cateteres totalmente implantados e semi-implantados e 5.0 ui/ml para cateteres periféricos.

Para os casos severos de formação de fibrina e trombo obstruindo a luz do cateter, utilizase a padronização de diluição de streptoquinase, conforme protocolo institucional e supervisão médica, com o objetivo de desobstrução imediata, evitando a remoção prematura do cateter, assim como a colonização por microorganismos circulantes.

Complicações infecciosas

A superfície do biomaterial do cateter é rapidamente revestida por filme glicoproteináceo contendo fibronectina, fibrinogênio, colágeno e outras proteínas, bem como íons do ambiente, fragmentos de tecidos e contaminantes, que formam um substrato receptor para a adesão bacteriana ou de células do tecido.

Os portadores de cateteres venosos centrais geralmente são imunossuprimidos por serem submetidos à quimioterapia ou transplante de medula óssea e, conseqüentemente, possuem maior risco de adquirir infecção devido ao condicionamento pré-transplante, ao tratamento instituído para o controle da doença enxerto x hospedeiro e às altas dosagens de quimioterápico, daí a necessidade de cuidados rigorosos durante as manipulações dos cateteres.

As complicações infecciosas são as primeiras causas de remoção prematura de cateteres, e a sépsis é a complicação mais ameaçadora de vida nos pacientes portadores desses dispositivos. Ambas as complicações, em sua maioria, são obtidas através da invasão na inserção transcutânea por microorganismos da própria flora epidérmica do paciente.

O microorganismo mais comumente encontrado é o Staphylococcus epidermidis e, nesse caso, o tratamento com antibióticos é efetivo na terapêutica, sem necessariamente haver a remoção do cateter.

Das infecções fúngicas, as mais comuns são por Candida fungemia e Candida albicans, geralmente determinantes para a remoção dos cateteres, sendo mais comuns em crianças do que em adultos.

Complicações mecânicas

Os tipos de complicações desse gênero não são comuns e, estatisticamente falando, não representam nem 1% das intercorrências, porém, cabe citá-las.

São exemplos dessas complicações aquelas que envolvem o circuito do cateter ou partes dele:

• Migração do circuito – é a mudança do lugar do cateter. É mais comum de acontecer em veia jugular. Quando ocorre durante o procedimento cirúrgico, a visualização é

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Anexos › 579 facilitada pela escopia e a intercorrência é corrigida a tempo, isto é, o cateter é pocisionado corretamente em veia cava superior. Porém, quando ocorre depois desse prazo, a correção é cirúrgica.

• Ruptura do circuito – o cateter fissura ou se separa completamente. Pode ocorrer devido à pressão que é realizada durante o flush3 e geralmente está relacionada às tentativas de desobstrução. Nesses casos, há necessidade de retirada do cateter.

• Herniação do PORT – não é representativa. Nesse caso, o septo de silicone se levanta do PORT. Ocorre devido a problemas de fabricação do cateter ou a tentativas de desobstrução. Há necessidade de troca do cateter.

• Acotovelamento – pode acontecer devido à migração do cateter, ocasionando a sua dobra. Na maioria das vezes, apesar da enfermagem orientar o paciente quanto à possibilidade de melhora do fluxo com a mudança do posicionamento do pescoço, pode ser necessária a correção cirúrgica ou troca de cateter.

• Rotação do PORT – o PORT se vira dentro do subcutâneo, tornando a punção difícil.

Pode dar-se quando a fixação do PORT durante o procedimento cirúrgico é falha. A correção pode ser realizada em alguns casos manualmente, porém, na maioria das vezes, é necessária a cirurgia.

Cateter venoso central de inserção periférica (CCIP ou PICC)

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