Procedimentos e cuidados especiais

Procedimentos e cuidados especiais

(Parte 7 de 10)

• Avaliação do CVC.

Procedimentos e cuidados especiais – Capítulo 8

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• Conduta adotada pelo enfermeiro: procedimento realizado, encaminhamento, solicitação de exames para avaliação.

• Prescrição de enfermagem.

• Carimbo e assinatura.

São indispensáveis os registros de qualquer procedimento realizado no cateter, mesmo que não ocorra nenhum problema com o mesmo. A simples observação diária do cateter deverá ser registrada como forma de evolução do seu comportamento e funcionamento.

Qualquer solicitação de avaliação de um CVC deverá ser acompanhada de formulário de parecer (padrão do INCA), devidamente preenchido como indica o mesmo.

As condutas extras aplicadas a CVC em qualquer setor (tratamento direcionado, interrupção do uso do CVC por qualquer motivo, retirada do cateter, dentre outros) deverão ser comunicadas, posteriormente, no prazo mínimo possível, ao Ambulatório de Cateter da Unidade Hospitalar correspondente, por escrito, utilizando-se de impresso timbrado ou folha de receituário.

Procedimentos e cuidados especiais– Capítulo 8

‹ Bases do tratamento 588

Estomaterapia

Introdução

O exercício da especialidade de estomaterapia é de exclusividade da carreira de enfermagem, em nível de pós-graduação (Lato Sensu). A estomaterapia tem por abrangência não somente o cuidado com estomias, mas também com feridas, fístulas, incontinências anal e urinária, tubos, sondas e drenos (SOBEST, 2007).

A estomaterapia só passou a ser reconhecida como componente essencial da coloproctologia nas últimas três décadas, no final da década de 1950, nos Estados Unidos. A necessidade de pessoal de enfermagem especializado para realizar, treinar, formar e pesquisar ações pertinentes à construção de estomas em hospitais e na reabilitação de pacientes estomizados na comunidade é hoje real (KHEIGLEY & WILLIAMS, 1998).

Um serviço de estomaterapia requer espaço físico próprio, com critério de provisão de um consultório, seja num departamento ambulatorial (para ações especializadas de seguimento após alta hospitalar) ou em enfermaria para ações em pacientes internados. Tais cuidados são planejados e obedecem a critérios de processualidade, cujo enfrentamento obedece a quatro fases distintas: (1) fase pré-operatória, quando o paciente recebe o impacto do diagnóstico da doença e a proposta de tratamento; (2) fase pós-operatória, quando o paciente encontra-se em regime de internação hospitalar; (3) fase da alta hospitalar, quando o paciente é encaminhado para recuperação em casa; e, finalmente, (4) fase de reinserção ativa, quando o paciente inicia a retomada de sua vida social, familiar, laborativa e sexual.

Neste capítulo, será abordado um estudo de caso relacionado, especialmente, a ações de estomaterapia em paciente oncológico submetido a tratamento cirúrgico com confecção de colostomia. A palavra “stocum”, de origem grega, significa abertura ou boca. Considera-se estomia a abertura cirúrgica de um órgão ou segmento com vistas à derivação e/ou infusão. A construção de estomas é indicada nas situações de malformações congênitas, traumas. É adjuvante no tratamento de feridas complexas em região perineal e nas reconstruções cirúrgicas plásticas em períneo, incontinências anal ou urinária severas e irreversíveis, e doenças neoplásicas. Os segmentos abordados para geração de estomias podem ser: traqueal, esofágico, rins, estômago, jejuno, íleo, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide, derivação urinária após cistectomia radical a partir de porção ileal (ureteroileocutaneostomia). Quanto à classificação, os estomas podem ser temporários (proteção da anastomose do segmento abordado cirurgicamente; para descompressão do trato digestório em caráter urgencial ou ainda para derivações adjuvantes a outro tratamento, construídos geralmente a partir do cólon transverso, sigmóideo ou ileal, todos passíveis de reconstrução de trânsito intestinal em intervalo de tempo estipulado pela especialidade cirúrgica) ou definitivos (de caráter permanente após amputação completa ou segmentar do órgão afeta-

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Anexos › 589 do, inexistindo a possibilidade de reconstrução do trânsito). No caso dos estomas de alimentação, estes podem ser de caráter provisório ou definitivo, conforme o caso.

A utilização de materiais, equipamentos e acessórios adequados é condição fundamental para uma assistência de qualidade ao estomizado, conforme Declaração Universal de Direitos do Estomizado (IOA, 1997, Canadá). Em relação aos dispositivos coletores, é importante ressaltar que é direito garantido por legislação federal a aquisição dos mesmos em pólos distribuidores, sendo de responsabilidade dos órgãos estaduais sua disponibilidade. Também, é direito do estomizado todas as contemplações observadas ao deficiente físico.

A confecção de um estoma observa aspectos curativos ou paliativos. Para o paciente candidato à estomização, essa visão assume dimensões completamente diferentes, representando um novo desafio. Porém, é pontual em todos os impactos físico e psicológico devido, principalmente, à mudança de sua imagem corporal. Nesse sentido, a assistência de enfermagem competente e especializada atuante nas fases citadas é de caráter inexorável quando da promoção do autocuidado, com envolvimento não somente do próprio paciente, mas de seus familiares, em especial no caso de estomização por doenças oncológicas.

A educação do público e do paciente frente ao câncer envolve dois tipos de educação: educação para saúde e educação do paciente. O primeiro, auxilia pessoas, de forma individual ou grupal, a definir enfrentamentos embasados em informações reais; o segundo, inclui experiências e relatos que ajudem pacientes e familiares a enfrentamentos na fase 1 (diagnóstico), suporte multidisciplinar para as demais fases de adaptação a longo prazo (plano terapêutico completo) e, enfim, desenvolver habilidades para o autocuidado e atitudes de reabilitação (fase 4). Em ambas as fases, porém, está presente o trabalho do estomaterapeuta como parte integrante da assistência global à saúde, relevando os princípios da integralidade e equidade de forma humanizada. Os pacientes oncológicos demandam ações planejadas de educação, que assegurem disponibilidade de informações consistentes, já que os diagnósticos de enfermagem repousam em cinco pilares de demanda: déficit de conhecimento, déficit de autocuidado, distúrbio no desempenho de papéis, diminuição da capacidade de enfrentamento individual e familiar.

Assim, segundo a Oncology Nursing Society, para educação em câncer, deve o paciente reconhecer a doença, seu plano terapêutico, riscos e benefícios potenciais, assumir papel ativo nas tomadas de decisão em relação a todas as fases do plano de cuidados de enfermagem e, finalmente, desenvolver habilidades relativas que promovam um nível de independência apropriado.

As atividades do estomaterapeuta num segmento institucional para confecção de estoma iniciam-se já na fase pré-operatória , quando o paciente é entrevistado pelo especialista e é orientado sobre a programação cirúrgica; neste momento, é realizada a demarcação abdominal, que é um planejamento do local da confecção do estoma segundo a cirurgia planejada e a técnica a ser utilizada. O preparo de cólon, a ser realizado conforme protocolo institucional, deverá também ser informado ao cliente e iniciado após a demarcação. Já na fase pós-operatória, cabe ao estomaterapeuta os cuidados imediatos com o estoma confeccionado, ferida operatória, tubos, sondas e drenos, e eventuais complicações (prevenção e controle de infecções, fístulas, prevenção e tratamento para úlcera por pressão) e orientação da equipe de enfermagem para

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‹ Bases do tratamento 590 seguimento de conduta (ressalta-se, aqui, o fundamental entrosamento com toda equipe de enfermagem, sem o qual não há progresso nas ações especializadas em estomaterapia). Quanto às orientações alimentares, é fundamental a participação do nutricionista na equipe multiprofissional que assiste o estomizado, em especial os estomas alimentares. É, portanto, dever do estomaterapeuta estabelecer ações integradas em estomaterapia de forma transdisciplinar também com outras especialidades, como a Psicologia, Fisioterapia, Serviço Social e cirurgiões envolvidos no caso em questão.

Assim, os cuidados em estomaterapia são desenvolvidos de forma planejada e sistematizada, com base no conhecimento científico especializado, que envolve raciocínio clínico na formação dos diagnósticos de enfermagem e suas intervenções. Acompanhar a evolução do paciente desde o início do processo cirúrgico, observando todo o processo de internação de forma holística, decorre numa decisão de alta hospitalar segura para o cirurgião, paciente e familiares, com oferta de informações no decorrer da internação, além de uma forte referência na figura integralmente presente do estomaterapeuta.

Relato de caso

Diagnóstico e prescrição de enfermagem para paciente submetido à estomização por doença oncológica

Identificação: E.S., 51 anos, sexo masculino, branco, natural de Vitória (ES), matriculado na Seção de Cirurgia Abdominopélvica do Hospital do Câncer I/INCA.

Queixa principal: sangramento anal ao evacuar, com dor. Realizou automedicação sem sucesso (analgésicos), procurando então consulta médica e sendo encaminhado à instituição especializada.

Antecedentes pessoais: refere tabagismo há 19 anos e nega etilismo e hemotransfusão. Nega alergias e cronocidades tipo Diabetes Mellitus, cardiopatias e hipertensão arterial sistêmica.

Antecedentes familiares: irmã com doença maligna em útero; pais falecidos de causas naturais.

Exames: foi submetido à colonoscopia com biópsia (aparelho introduzido até 40 cm, revelando lesão infiltrante de superfície ulcerada, friável, estenosante luminal em ampola retal - 40% - medindo cerca de 15 cm de diâmetro e 7 cm da margem anal). Raios X de tórax normal. Tomografia computadorizada de pelve, mostrando fígado normal e lesão exofítica em retossigmóide. Exame laboratorial para marcador tumoral = CEA 2,32.

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Anexos › 591

O resultado do exame histopatológico da biópsia do material de lesão retal foi positivo para malignidade compatível com adenocarcinoma de retossigmóide estádio G 2 (ver classificação no capítulo 6, em Câncer de Próstata).

Em entrevista médica, foi acordado realização de cirurgia para retossigmoidectomia ou ressecção anterior de reto (RAR) com neo-adjuvância combinada (associação de dois tratamentos antes da realização do bloco cirúrgico) para quimioterapia e radioterapia. Encaminhado aos serviços de Oncologia e Radioterapia para avaliação e conduta, bem como ao Serviço de Nutrição para avaliação e suporte.

Após realização de 28 sessões de radioterapia por aparelho Clinac 600 com técnica três campos (ver capítulo 7, em Radioterapia) concomitante ao tratamento quimioterápico – 5- Fluoruracil/Leucovorin (ver capítulo 7, em Quimioterapia), o paciente será reencaminhado ao serviço de Cirurgia Abdominopélvica para reavaliação e realização de risco cirúrgico pelo Serviço de Clínica Médica.

Consulta de enfermagem admissional

Paciente compareceu à consulta de enfermagem admissional e relatou que há mais ou menos cinco meses observou episódio de sangramento anal ao evacuar, dificuldade de evacuação com freqüência alterada (duas vezes por semana) e dor abdominal antes e durante saída das fezes, que se mostravam de aspecto ressecado no início e líqüido depois.

Cognição: comunicativo, refere escolaridade em nível secundário completo. Foi informado sobre o curso da doença, causas possíveis (relata ter localizado muitas informações pela internet) e sobre o plano terapêutico proposto.

Vida laborativa: funcionário público administrativo.

Suporte familiar: casado, sem filhos, refere boa estrutura familiar, com dois irmãos vivos, cunhadas e bom entrosamento. Reside com a esposa em apartamento com dois quartos em boas condições sanitárias básicas e de conforto.

Nutrição: refere alimentação sem restrições, porém com pouca freqüência de ingesta de alimentos fibrosos e verduras, com preferência por alimentos embutidos, frituras e carne vermelha. Refere perda ponderal de cerca de 4 kg nos últimos seis meses.

Hidratação: apresenta pele hidratada, turgor e elasticidade normais, ausência de edemas.

Eliminação intestinal: refere constipação na freqüência de duas vezes por semana, com dor em reto ao evacuar, saída de fezes endurecidas em fita com presença de sangue (hematoquezia). Abdômen flácido, indolor à palpação.

Eliminação urinária: micção espontânea de freqüência e aspecto inalterados. Aparelho genital: sem alterações.

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Condições de sono: refere alteração no padrão (“períodos com interrupção”) por preocupação com a doença e futuro.

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