Procedimentos e cuidados especiais, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Procedimentos e cuidados especiais e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! e aa. Procedimentos e cuidados especiais o aii  Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 564 Comissão interdisciplinar de cateteres Histórico Com o crescente número de pacientes adultos e, principalmente, crianças em curso de qui- mioterapia no Instituto Nacional de Câncer (INCA) houve a necessidade da criação de uma co- missão, a Comissão Interdisciplinar de Cateter Venoso Central de Longa Permanência, com o ob- jetivo de normatizar todos os procedimentos relacionados a esses dispositivos, como: avaliação e padronização do material utilizado, indicação, colocação, manipulação, manutenção, levanta- mento estatístico, retirada, avaliação e tratamento de complicações e treinamento médico e de enfermeiros. A referida comissão foi criada em 12 de junho de 1990, sendo composta por mé- dicos e enfermeiros dos setores diretamente relacionados com os pacientes portadores desses dispositivos. Como iniciativa dessa comissão, foi criado, em agosto de 1994, o “ambulatório de cateter”, no Hospital do Câncer I (HCI), gerenciado por um enfermeiro para atendimento específico e di- recionado aos pacientes portadores desses dispositivos, fornecendo-lhes consultas médicas e de enfermagem, com orientações a pacientes e acompanhantes/responsáveis quanto aos cuidados pré e pós-implantação, ativação, desativação, manutenção, curativos, avaliação e tratamento de complicações relacionadas a esses dispositivos. O objetivo do ambulatório de cateter, que é submetido às normas técnicas e administrati- vas estabelecidas pela Comissão Interdisciplinar de Cateteres Venosos Centrais, é a centralização das atividades relacionadas aos cateteres, visando a assegurar a qualidade da assistência para a continuidade do tratamento, aumentando, com isso, o tempo de permanência, redução das com- plicações e riscos de infecções. Depois de dado o ponto de partida, foram criadas, em 1996, nas outras Unidades Assistenciais do INCA (Hospital do Câncer II – HCII, Hospital do Câncer III – HCIII, Centro de Transplante de Medula Óssea – CEMO e Hospital do Câncer IV – HCIV, na época denominado Centro de Suporte Terapêutico Oncológico – CSTO), salas de atendimento aos pacientes portadores de cateteres, to- dos submetidos às mesmas normas técnicas e administrativas, dessa vez abrangendo também os cateteres venosos centrais de média permanência, ampliando tanto as atividades desenvolvi- das por esses setores como os locais de referência para esses pacientes. Foi, então, denominada de Comissão de Estudo e Controle de Cateteres Venosos Centrais. Atualmente, o INCA conta com seis salas de atendimento a cateteres, sendo que, dessas, duas estão localizados dentro do HCI. Em 1999, o ambulatório de cateter do HCI sofreu uma divisão, separando seus atendimentos en- tre adultos e crianças. Os setores/unidades que atualmente compõem a comissão de cateteres são: HCI (Oncologia Clínica, Hematologia, Cirurgia Pediátrica, Central de Quimioterapia, Comissão de Controle de Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 565 Infecção Hospitalar - CCIH, Radiologia e Pediatria); HCII; HCIII; CEMO; HCIV; Divisão de Assistência Técnica e Seção de Compras. Atribuições da comissão • Qualificar e padronizar o material utilizado. • Normalizar as técnicas. • Confeccionar e aprovar protocolos. • Implantar e retirar cateteres. • Avaliar e tratar as complicações. • Treinar e reciclar o pessoal. • Confeccionar material gráfico. • Informar e orientar os pacientes portadores e acompanhantes/responsáveis. • Realizar levantamentos estatísticos. A visão estratégica da comissão é ser referência nacional nos procedimentos ligados dire- tamente aos cateteres venosos centrais de média e longa permanência, normatizando o seu uso, com o objetivo de melhorar o atendimento aos pacientes, aumentando a vida útil dos cateteres, diminuindo as complicações, gerando informações com o menor custo para o paciente, institui- ção e sociedade. Capacitação profissional É necessário que o profissional que realiza qualquer atividade relacionada aos CVC partici- pe de um curso de capacitação, uma vez que essas atividades demandam conhecimento técnico- científico no trato específico com cateteres venosos centrais de longa permanência. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 566 O curso para capacitação de enfermeiros para manuseio de CVC deverá ter duração míni- ma de 8 horas de teoria e 40 horas de prática. São capacitados para indicar CVC todos os enfermeiros e médicos assistenciais, efetivos ou residentes. Atenção! Para a indicação de um determinado tipo de CVC, o profissional deve conhecer as características e o método para indicação de cada tipo de CVC, bem como realizar a avaliação global e apurada das condições do paciente, concluindo ser ele apto e livre de riscos para portar o tipo de cateter determinado. São capacitados para inserir/remover cirurgicamente CVC-LP: • Médicos cirurgiões capacitados e designados pela instituição para realizar tais atos. • Médicos cirurgiões do Serviço de Cirurgia Pediátrica. • Médicos residentes de Cirurgia, sob a supervisão de cirurgião responsável para re- alizar tais atos. • Médicos cirurgiões do Serviço de Emergência, quando caracterizada situação emergencial. Atenção! As inserções e remoções de CVC-LP são consideradas pequenas cirurgias de caráter eletivo, sendo, portanto, pré-agendadas. São capacitados para inserir Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP): • Enfermeiros que atendam ao determinado na Resolução Cofen n.º 258/2000 e ao Protocolo para Inserção e Manuseio de CCIP do HCI/INCA. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 569 A utilização deste dispositivo está dia após dia se tornado uma rotina nos centros de tra- tamento oncológico, porém, embora apresente um custo maior em relação ao procedimento ci- rúrgico para implantação, quando comparado aos dispositivos semi-implantáveis, o custo men- sal com manutenções é consideravelmente menor. O cateter totalmente implantado está indicado para implantes com objetivo de duração de mais de seis meses, muito embora seja fundamen- tal que se leve em consideração todos os fatores individuais do paciente na escolha correta do dispositivo. Segundo determinação da Comissão Interdisciplinar de Cateteres, deverão ser observados: • Paciente com dificuldade de acesso venoso periférico. • Necessidade de acesso venoso por longo período. • Quimioterapia de longa duração: múltiplos ciclos; drogas vesicantes ou que levem à aplasia severa; tempo de infusão acima de 8 horas. Contra-indicações A falta de condições clínicas do paciente, do tipo baixa contagem de plaquetas, queda de estado geral e comprometimento de um ou mais órgãos nobres, seria um fator determinante de contra-indicação para a implantação desse dispositivo, uma vez que, em se tratando de uma ci- rurgia, embora pequena, o estado geral do paciente pode comprometer o procedimento e ainda mais a sua saúde. O mesmo se dá em relação à presença de infecção bacteriana/fúngica compro- vada ou hemocultura positiva. Outro fator que deve ser considerado é a presença de algum tipo de distúrbio de coagula- ção, já que isto é um determinante importante no desencadeamento de hemorragias pós-opera- tórias ou até desenvolvimento de trombose venosa. Procedimento de implantação A implantação deve ser realizada em sala de cirurgia, em condições de se fazer radioscopia para verificação do posicionamento correto da ponta do cateter na junção da veia cava superior com o átrio direito ou próximo a ele, como é observado na figura 113. Geralmente, o procedimento de implantação desses cateteres em adultos é realizado sob anestesia local com sedação, se necessário. Porém, quando esse procedimento é realizado em crianças, é utilizada a anestesia geral. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 570 São necessários cuidados rigorosos de anti-sepsia e assepsia, com o objetivo de prevenção de infecção, que é a principal complicação pós-operatória e obriga, na maioria das vezes, à reti- rada do cateter. Figura 113 – CVC-LP-TI em veia subclávia direita, com reservatório em hemitórax direito Fonte: BBRAUN (1999) Sítios de implantação Inicialmente, as veias de escolha são subclávia, cefálica, jugular externa e interna, devido à facilidade no acesso a esses vasos durante o procedimento cirúrgico, o que reduz o estresse do paciente e o tempo de exposição cirúrgica. Como segunda opção, utilizam-se as veias braquial, safena e femural que, além do acesso ser mais difícil, o que torna o procedimento cirúrgico mais demorado e traumático para o pacien- te, também facilita o desenvolvimento de trombose. O cateter venoso totalmente implantado pode ter várias localizações (figura 114): • Venosa: para implantação em veias calibrosas da região torácica, dos membros su- periores ou, em último caso, membros inferiores. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 571 • Arterial: destinada à infusão de quimioterápicos através de artéria próxima ao lei- to tumoral. • Peritonial: a extremidade deve permanecer em região peritoneal. • Intra-espinhal: destinada à administração de drogas analgésicas diretamente no espaço extradural. O reservatório puncionável de qualquer tipo deve permanecer apoiado em uma protube- rância óssea da região torácica alojada no tecido subcutâneo. Figura 114 – Locais de implantação do PORT Fonte: Galênica (2004) Liberação para uso e curativos de pós-operatório A manipulação desse tipo de dispositivo está liberada de 24 a 72 horas após a colocação, devido à sensibilidade do paciente. Caso seja necessária a utilização imediata após a colocação, o dispositivo deve ser ativado no centro cirúrgico. O primeiro curativo deverá ser realizado pelo enfermeiro no ambulatório de cateter, no pri- meiro ou terceiro dia de pós-operatório, quando o paciente é orientado a realizar esse procedi- mento no domicílio. Nesse dia, é agendada a retirada de pontos para o 15º dia de pós-operatório e são descritas no prontuário as condições da incisão cirúrgica. Nesse tipo de cateter, somente é necessária a permanência de curativo no pós-operatório até a retirada de pontos.  Procedimento realizado para se utilizar o cateter, isto é, fazer infusão de solução fisiológica a 0,9% por gravidade em equipos comuns ou com bureta, dependendo da finalidade da ativação. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 574 Figura 117 – Agulha “Ponta de Lápis” Figura 118 – Bisel “Ponta de Lápis” Fonte: BBRAUN (1999) Fonte: BBRAUN (1999) Cateter venoso central de longa permanência semi- implantado (CVC-LP-SI) Descrição São tubos flexíveis radiopacos, feitos de silicone, poliuretano ou de teflon (figura 119). Apresentam-se de única, dupla e tripla vias, independentes entre si, de comprimentos e calibres variados. São cateteres de longa permanência “semi-implantados”, uma vez que parte do mesmo é inserida em veia central passando por um “túnel” realizado no tecido subcutâneo, deixando uma parte exteriorizada, pela qual se realiza o acesso ao sistema venoso central para implementação da terapia intravenosa. Na sua porção tunelizada, o cateter apresenta uma “manga” ou “bainha”, também chama- da de cuff de dacron, em material poroso e biocompatível, idealizado para promover maior ade- rência de fibrina, ocluindo o túnel à entrada de patógenos e propiciando maior fixação do mes- mo no tecido subcutâneo. Seus modelos, apresentações, comprimentos, bem como algum dispositivo adicional, tipo válvula bidirecional em sua ponta proximal ou distal e diferenciação das vias por códigos de co- res, variam de acordo com a empresa fabricante. No INCA, são padronizados, apenas, os CVC-SI de uma e de duas vias. Para diferenciá-los, utilizam-se as siglas CVC-SI-1L (uma luz) e CVC-SI-2L (duas luzes). Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 575 Figura 119 – Tipos de CVC-LP-SI Fonte: Galênica (2004) Indicações São indicados para pacientes de transplante de medula óssea, devido à facilidade para in- fusão de grandes volumes, dado o seu grande calibre. E também para pacientes de Pediatria e Hematologia, pois, ao dispensar o uso de agulhas, se torna menos traumático para crianças, além de diminuir o risco de sangramentos. Contra-indicações Esse tipo de dispositivo é contra-indicado nos casos de pacientes que não possuem condi- ções de comparecer para fazer manutenção num prazo máximo de sete dias, para que não ocorra obstrução, ou com baixa condição de higiene, aumentando o potencial de infecção, uma vez que há uma parte do cateter exteriorizada, que necessita de cuidados higiênicos, além de curativos. É contra-indicado também nos casos de metástases cutâneas, devido ao grande potencial de infecções. Procedimento de implantação Para a implantação desses dispositivos, faz-se necessário a utilização de sala de cirurgia, assim como o cateter totalmente implantado, já que esse procedimento deve ser realizado em condições de assepsia e controle radiológico para verificação do posicionamento da ponta do mesmo, o qual deve permanecer em veia cava, conforme figura 120. A rotina quanto à anestesia também é realizada da mesma forma que a do cateter total- mente implantado. A tunelização se faz necessária para que o local da dissecção venosa não seja o mesmo que o da saída do cateter pela pele. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 576 Logo após o procedimento, é realizado o curativo e o enfaixamento para proteção da pon- ta exteriorizada do cateter venoso central semi-implantado. Figura 120 – CVC-SI no tórax, com ponta em veia cava superior Fonte: TENENBAUM (1994, p. 415) Sítios de implantação Como primeira opção, selecionam-se as veias umeral e axilar, já que a proteção com cura- tivo e enfaixamento dessa área é facilitada, prevenindo, assim, a tração acidental e a exposição do cateter. Como segunda opção, são escolhidas as jugulares externa e interna, quando os acessos an- teriores não são viáveis. Não são utilizadas as veias safena e femoral, por razões óbvias de dificuldade para acesso e potencial de trombose venosa. Liberação do cateter para uso e curativos de pós-operatório A utilização desse tipo de cateter é possível imediatamente após a sua implantação, sem expor o paciente a traumas ou dores, uma vez que a sua inserção na pele é protegida com cura- tivo e enfaixamento e a manipulação será realizada na sua porção exteriorizada. O primeiro curativo, assim como o cateter totalmente implantado, são agendados para o primeiro ou terceiro dia de pós-operatório, no qual também é agendada a retirada de pontos, que será realizada no 15º dia, e são reforçadas todas as orientações necessárias ao paciente e acompanhante/responsável. A manutenção de todas as vias deve ser semanal, assim como a troca de curativos do lo- cal de inserção do cateter. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 579 facilitada pela escopia e a intercorrência é corrigida a tempo, isto é, o cateter é pocisiona- do corretamente em veia cava superior. Porém, quando ocorre depois desse prazo, a corre- ção é cirúrgica. • Ruptura do circuito – o cateter fissura ou se separa completamente. Pode ocorrer devido à pressão que é realizada durante o flush3 e geralmente está relacionada às tenta- tivas de desobstrução. Nesses casos, há necessidade de retirada do cateter. • Herniação do PORT – não é representativa. Nesse caso, o septo de silicone se levan- ta do PORT. Ocorre devido a problemas de fabricação do cateter ou a tentativas de desobs- trução. Há necessidade de troca do cateter. • Acotovelamento – pode acontecer devido à migração do cateter, ocasionando a sua dobra. Na maioria das vezes, apesar da enfermagem orientar o paciente quanto à pos- sibilidade de melhora do fluxo com a mudança do posicionamento do pescoço, pode ser necessária a correção cirúrgica ou troca de cateter. • Rotação do PORT – o PORT se vira dentro do subcutâneo, tornando a punção difícil. Pode dar-se quando a fixação do PORT durante o procedimento cirúrgico é falha. A corre- ção pode ser realizada em alguns casos manualmente, porém, na maioria das vezes, é ne- cessária a cirurgia. Cateter venoso central de inserção periférica (CCIP ou PICC) Descrição Esses cateteres são confeccionados em silicone ou poliuretano, são radiopacos, de compri- mento total, variando entre 10 e 75 cm, apresentando marcações a cada 1 a 5 cm. A sua introdução por veias periféricas se dá através da utilização de dispositivos de punção, que podem ser agulhas metálicas com asas ou cateteres curtos sobre agulha metálica, conhe- cidos mundialmente como “Scalibur”, devido ao seu design, o qual lembra uma espada medieval. São também referendados na literatura internacional corrente como PICC (peripheraly in- serted central catheter) e são diversas as suas técnicas de inserção periférica, compatibilizando-  Administração de 0 ml de solução fisiológica a 0,9% sobre pressão positiva. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 580 as com: tipo de CCIP empregado, características do paciente, dificuldades pré-avaliadas, doença de base, necessidades da terapia intravenosa indicada, dentre outras. Tido até alguns anos atrás como um cateter de média permanência, o CCIP, seguindo a evo- lução dos tempos e incorporando materiais de melhor qualidade e mais biocompatíveis, é hoje considerado um cateter venoso central de longa permanência, dentro da classificação dos semi- implantados. Com indicação de permanência máxima de um ano pela Infusion Nurses Society (INS), uma das mais respeitadas entidades de terapia infusional no mundo, o CCIP, no INCA, já atingiu um tempo máximo de permanência de 2 anos e 6 meses. Dentre os cateteres venosos centrais, é o que apresenta melhor relação custo-benefício: menor custo; menores riscos relacionados ao cateter; dispensa a utilização de sala cirúrgica, po- dendo ser inserido em qualquer local, inclusive no leito de internação ou em residências; exige apenas um RX simples para confirmação de sua localização após ser inserido; apresenta eficiente resposta a tratamentos intravenosos com extremos de pH e osmolaridade. Seus modelos, apresentações, bem como algum dispositivo adicional tipo válvula bidire- cional em sua ponta proximal ou distal, diferenciação de seu calibre por códigos de cores, du- plo lume, estruturas para melhor fixação na pele, dentre outros, variam de acordo com a empre- sa fabricante. Indicações São indicados, inicialmente, para tratamento quimioterápico de até um ano de duração prevista. Sua indicação está associada à necessidade de acesso venoso central e às boas condições venosas periféricas do paciente. Outras indicações, segundo a comissão interdisciplinar de cateteres, são para pacientes de suporte terapêutico, inclusive em terapia domiciliar, tanto para a instalação, quanto para manutenção. Porém, muitas vezes, isso não é possível devido à deficiência do acesso venoso periférico. Podem ser indicados também nos casos de pacientes com lesões torácicas, coagulopatias, com comprometimento imunológico, respiratório, ou até mesmo nas impossibilidades físicas, como por exemplo, na cifose. Contra-indicações São contra-indicados quando o paciente não apresenta adequada rede venosa periférica, na presença de deformidades físicas ou feridas infectadas nas áreas de inserção, quando há ne- cessidade de acesso venoso central por mais de um ano. Porém podem ser colocados na impos- Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 581 sibilidade de implantação dos outros tipos, quando existirem intercorrências clínicas que inviabi- lizem os mesmos. Procedimento de colocação O procedimento de colocação do CCIP se torna facilitado quando se refere à disponibilidade de recursos materiais e humanos, uma vez que pode ser realizado em ambulatório ou no lar. Deverá ser realizado também com técnicas assépticas e o enfermeiro deverá submeter-se à degermação para paramentação própria e do paciente. Poderá ser utilizado ou não botão anestésico, dependendo do calibre do scalp utilizado e da sensibilidade do paciente. Após o procedimento, são realizados Raios X de controle para verificação do posicionamen- to do mesmo, conforme figura 121. Complicações que podem surgir durante a colocação: • Sangramentos. • Lesões em nervos e tendões (devido à extrema proximidade do nervo cutâneo lateral). • Mau posicionamento (migração para outra região). • Arritmias cardíacas (relacionadas à excitabilidade da parede miocárdica, devido à progressão do cateter ou fio-guia ao interior do átrio direito). Complicações que podem surgir na pós-inserção: • Flebite – é a complicação mais comum, geralmente ocorre nas primeiras 48 a 72 horas após a inserção, podendo ser decorrente de traumatismo vascular durante o proces- so de introdução do cateter. • Oclusão – é a complicação mais freqüente, geralmente decorrente de acúmulo de sangue na ponta e/ou interior do cateter e ausência de flushes periódicos do cateter. • Celulite – é geralmente causada pelo Staphilococus epidermidis ou S. aureus. Pode ser tratada com antibioticoterapia oral, o que, muitas vezes, dispensa a retirada do cateter. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 584 No transoperatório de implantação de cateteres venosos centrais de inserção periférica Toda a técnica de implantação do CCIP é de responsabilidade do enfermeiro qualificado para tal procedimento, assim como a solicitação dos Raios X de controle da ponta do mesmo. No pós-operatório de implantação de cateteres venosos centrais de longa permanência A consulta é realizada no primeiro ou terceiro dia após a implantação do dispositivo. Objetiva a avaliação do local de implantação, orientação do paciente e acompanhante/responsá- vel sobre o autocuidado, limitações, prevenção de riscos e identificação de complicações, princi- palmente infecciosas, além do agendamento da retirada de pontos. Deverá ser reforçada a orientação a respeito do local adequado para atendimento e quan- do recorrer às salas ou ambulatórios de cateter. No follow up Objetiva atender aos pacientes ambulatoriais quanto à manutenção, ativação, desativação, retirada de pontos, curativos, coleta de sangue, além do esclarecimento de dúvidas, diagnóstico e tratamento de complicações e reforço das orientações. O atendimento aos pacientes internados se dá por meio da identificação e tratamento das complicações. Padronização das soluções utilizadas Solução heparinizada – cateteres venosos centrais de longa permanência Devido às obstruções freqüentes em curtos períodos de manipulação dos cateteres, foi nor- matizado, em 27 de dezembro de 1996, pela Comissão Interdisciplinar de Cateteres do INCA, a utilização de uma concentração de solução heparinizada de 500 ui/ml, com flush de 2 ml nos ca- teteres venosos centrais de longa permanência. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 585 Método de preparo da solução • Aspirar 0,25 ml de liquemine (ampola 5.000 ui) e completar para 10 ml de solução fisiológica 0,9%. • Aspirar 1 ml de heparina sódica (frasco 25.000 ui), completar para 10 ml de solu- ção fisiológica 0,9%. • Instilar 2 ml dessa solução para heparinização dos cateteres totalmente ou semi- implantados: 500 iu/ml. Heparinização de cateteres centrais de inserção periférica Devido ao pequeno calibre desse tipo de cateter, a Comissão Interdisciplinar de Cateteres indicou a utilização de heparina sódica pura. A quantidade de heparina a ser administrada deverá ser igual ao volume comportado pelo cateter (após ser reduzido), acrescentando mais 0,1 ml. Exemplo: se um cateter de 60 cm comporta 1 ml de líqüido e foi reduzido para 30 cm para ser inserido, a quantidade de heparina a ser administrada será de 0,6 ml. Atenção! A heparina age inibindo a conversão do fibrinogênio em fibrina, impedindo a formação do coágulo. Solução de streptoquinase Essa solução só deverá ser utilizada em cateteres venosos centrais de longa permanência nos casos de obstruções. Quanto aos cateteres de inserção periférica, no caso de obstruções, a in- dicação será a retirada. Passo a passo: 1) Diluir a Streptoquinase (ampola de 250.000 ui) em 5 ml de solução fisiológica 0,9%, obtendo uma solução de 50.000 ui/ml. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 586 2) Aspirar 1 ml dessa solução e diluir novamente em 4 ml de solução fisiológica 0,9%, resultando na solução final de 10.000 ui/ml. 3) Injetar lentamente de 1 a 1,5 ml dessa solução no circuito do cateter de longa permanência. 4) Solicitar que o paciente aguarde de 30 minutos a 1 hora, para observação e cons- tatação da desobstrução. Atenção! A Streptoquinase age convertendo o plasminogênio em plasmina, atuando como agente fibrinolítico. Rotina de desobstrução Realizar a tentativa com solução fisiológica 0,9%, fazendo movimentos de aspiração, utili- zando uma seringa de 10 ml com movimentos leves, repetidas vezes, para que não ocorra a rup- tura do cateter. Em caso de não desobstrução, realizar a mesma técnica com ácido ascórbico. Caso não desobstrua, solicitar avaliação médica para possível indicação de utilização da so- lução de Streptoquinase, com a sua supervisão. Registro de informações acerca dos cateteres venosos centrais Conforme estabelecido pela Comissão de Cateter do INCA, o manuseio de CVC é “exclusi- vo” do enfermeiro. Assim, o registro de informações acerca dos referidos dispositivos deverá ser realizado na folha de evolução do paciente (em seu prontuário) e de forma adequada, ou seja, registro preciso, direto, claro, legível, empregando nomenclatura adequada. Devem constar nos registros: • Data e hora. • Avaliação do CVC. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 589 do, inexistindo a possibilidade de reconstrução do trânsito). No caso dos estomas de alimentação, estes podem ser de caráter provisório ou definitivo, conforme o caso. A utilização de materiais, equipamentos e acessórios adequados é condição fundamental para uma assistência de qualidade ao estomizado, conforme Declaração Universal de Direitos do Estomizado (IOA, 1997, Canadá). Em relação aos dispositivos coletores, é importante ressaltar que é direito garantido por legislação federal a aquisição dos mesmos em pólos distribuidores, sendo de responsabilidade dos órgãos estaduais sua disponibilidade. Também, é direito do estomizado todas as contemplações observadas ao deficiente físico. A confecção de um estoma observa aspectos curativos ou paliativos. Para o paciente candi- dato à estomização, essa visão assume dimensões completamente diferentes, representando um novo desafio. Porém, é pontual em todos os impactos físico e psicológico devido, principalmente, à mudança de sua imagem corporal. Nesse sentido, a assistência de enfermagem competente e especializada atuante nas fases citadas é de caráter inexorável quando da promoção do autocui- dado, com envolvimento não somente do próprio paciente, mas de seus familiares, em especial no caso de estomização por doenças oncológicas. A educação do público e do paciente frente ao câncer envolve dois tipos de educação: edu- cação para saúde e educação do paciente. O primeiro, auxilia pessoas, de forma individual ou gru- pal, a definir enfrentamentos embasados em informações reais; o segundo, inclui experiências e relatos que ajudem pacientes e familiares a enfrentamentos na fase 1 (diagnóstico), suporte mul- tidisciplinar para as demais fases de adaptação a longo prazo (plano terapêutico completo) e, en- fim, desenvolver habilidades para o autocuidado e atitudes de reabilitação (fase 4). Em ambas as fases, porém, está presente o trabalho do estomaterapeuta como parte integrante da assistência global à saúde, relevando os princípios da integralidade e equidade de forma humanizada. Os pa- cientes oncológicos demandam ações planejadas de educação, que assegurem disponibilidade de informações consistentes, já que os diagnósticos de enfermagem repousam em cinco pilares de demanda: déficit de conhecimento, déficit de autocuidado, distúrbio no desempenho de papéis, diminuição da capacidade de enfrentamento individual e familiar. Assim, segundo a Oncology Nursing Society, para educação em câncer, deve o paciente re- conhecer a doença, seu plano terapêutico, riscos e benefícios potenciais, assumir papel ativo nas tomadas de decisão em relação a todas as fases do plano de cuidados de enfermagem e, final- mente, desenvolver habilidades relativas que promovam um nível de independência apropriado. As atividades do estomaterapeuta num segmento institucional para confecção de esto- ma iniciam-se já na fase pré-operatória , quando o paciente é entrevistado pelo especialista e é orientado sobre a programação cirúrgica; neste momento, é realizada a demarcação abdomi- nal, que é um planejamento do local da confecção do estoma segundo a cirurgia planejada e a técnica a ser utilizada. O preparo de cólon, a ser realizado conforme protocolo institucional, de- verá também ser informado ao cliente e iniciado após a demarcação. Já na fase pós-operatória, cabe ao estomaterapeuta os cuidados imediatos com o estoma confeccionado, ferida operató- ria, tubos, sondas e drenos, e eventuais complicações (prevenção e controle de infecções, fístu- las, prevenção e tratamento para úlcera por pressão) e orientação da equipe de enfermagem para Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 590 seguimento de conduta (ressalta-se, aqui, o fundamental entrosamento com toda equipe de en- fermagem, sem o qual não há progresso nas ações especializadas em estomaterapia). Quanto às orientações alimentares, é fundamental a participação do nutricionista na equipe multiprofissio- nal que assiste o estomizado, em especial os estomas alimentares. É, portanto, dever do estoma- terapeuta estabelecer ações integradas em estomaterapia de forma transdisciplinar também com outras especialidades, como a Psicologia, Fisioterapia, Serviço Social e cirurgiões envolvidos no caso em questão. Assim, os cuidados em estomaterapia são desenvolvidos de forma planejada e sistematiza- da, com base no conhecimento científico especializado, que envolve raciocínio clínico na forma- ção dos diagnósticos de enfermagem e suas intervenções. Acompanhar a evolução do paciente desde o início do processo cirúrgico, observando todo o processo de internação de forma holís- tica, decorre numa decisão de alta hospitalar segura para o cirurgião, paciente e familiares, com oferta de informações no decorrer da internação, além de uma forte referência na figura integral- mente presente do estomaterapeuta. Relato de caso Diagnóstico e prescrição de enfermagem para paciente submetido à estomização por doença oncológica Identificação: E.S., 51 anos, sexo masculino, branco, natural de Vitória (ES), matriculado na Seção de Cirurgia Abdominopélvica do Hospital do Câncer I/INCA. Queixa principal: sangramento anal ao evacuar, com dor. Realizou automedicação sem sucesso (analgésicos), procurando então consulta médica e sendo encaminhado à instituição especializada. Antecedentes pessoais: refere tabagismo há 19 anos e nega etilismo e hemotransfu- são. Nega alergias e cronocidades tipo Diabetes Mellitus, cardiopatias e hipertensão arterial sistêmica. Antecedentes familiares: irmã com doença maligna em útero; pais falecidos de causas naturais. Exames: foi submetido à colonoscopia com biópsia (aparelho introduzido até 40 cm, re- velando lesão infiltrante de superfície ulcerada, friável, estenosante luminal em ampola retal - 40% - medindo cerca de 15 cm de diâmetro e 7 cm da margem anal). Raios X de tórax normal. Tomografia computadorizada de pelve, mostrando fígado normal e lesão exofítica em retossig- móide. Exame laboratorial para marcador tumoral = CEA 2,32. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 591 O resultado do exame histopatológico da biópsia do material de lesão retal foi positivo para malignidade compatível com adenocarcinoma de retossigmóide estádio G 2 (ver classificação no capítulo 6, em Câncer de Próstata). Em entrevista médica, foi acordado realização de cirurgia para retossigmoidectomia ou res- secção anterior de reto (RAR) com neo-adjuvância combinada (associação de dois tratamentos antes da realização do bloco cirúrgico) para quimioterapia e radioterapia. Encaminhado aos ser- viços de Oncologia e Radioterapia para avaliação e conduta, bem como ao Serviço de Nutrição para avaliação e suporte. Após realização de 28 sessões de radioterapia por aparelho Clinac 600 com técnica três campos (ver capítulo 7, em Radioterapia) concomitante ao tratamento quimioterápico – 5- Fluoruracil/Leucovorin (ver capítulo 7, em Quimioterapia), o paciente será reencaminhado ao ser- viço de Cirurgia Abdominopélvica para reavaliação e realização de risco cirúrgico pelo Serviço de Clínica Médica. Consulta de enfermagem admissional Paciente compareceu à consulta de enfermagem admissional e relatou que há mais ou me- nos cinco meses observou episódio de sangramento anal ao evacuar, dificuldade de evacuação com freqüência alterada (duas vezes por semana) e dor abdominal antes e durante saída das fe- zes, que se mostravam de aspecto ressecado no início e líqüido depois. Cognição: comunicativo, refere escolaridade em nível secundário completo. Foi informado sobre o curso da doença, causas possíveis (relata ter localizado muitas informações pela internet) e sobre o plano terapêutico proposto. Vida laborativa: funcionário público administrativo. Suporte familiar: casado, sem filhos, refere boa estrutura familiar, com dois irmãos vivos, cunhadas e bom entrosamento. Reside com a esposa em apartamento com dois quartos em boas condições sanitárias básicas e de conforto. Nutrição: refere alimentação sem restrições, porém com pouca freqüência de ingesta de alimentos fibrosos e verduras, com preferência por alimentos embutidos, frituras e carne verme- lha. Refere perda ponderal de cerca de 4 kg nos últimos seis meses. Hidratação: apresenta pele hidratada, turgor e elasticidade normais, ausência de edemas. Eliminação intestinal: refere constipação na freqüência de duas vezes por semana, com dor em reto ao evacuar, saída de fezes endurecidas em fita com presença de sangue (hematoque- zia). Abdômen flácido, indolor à palpação. Eliminação urinária: micção espontânea de freqüência e aspecto inalterados. Aparelho genital: sem alterações. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 594 No pós-operatório imediato de cirurgia de retossigmoidectomia, o Sr. E.S. permanece inter- nado, sendo encaminhado ao banho de aspersão com auxílio, após sentar no leito por 20 minu- tos para prevenção de lipotimia postural. Apresenta cateter nasogástrico afixado em linha nasal média sem compressão tecidual, em sifonagem com débito de aspecto esverdeado em baixo vo- lume, micção por cateter vesical de demora com urina de aspecto âmbar de volume normal, pun- ção venosa periférica com soroterapia em curso, dreno sentinela tipo Jackson Prattes em flanco esquerdo com volume de aspecto sero-hemático, colostomia em alça em transverso direito não funcionante, ferida operatória abdominal com oclusão cirúrgica seca externamente limpa, cate- ter peridural com cobertura oclusiva adesiva transparente mantido fechado. Mantido em dieta zero, sinais vitais estáveis. Estimulado à deambulação precoce com auxílio. No segundo dia de pós-operatório, devido ao baixo débito, foi sacado cateter nasogástri- co, bem como retirado pelo Serviço de Anestesiologia o cateter peridural. Iniciada pelo Serviço de Nutrição a progressão dietética com inserção de líqüidos apenas nos horários das principais re- feições. O paciente evolui sem intercorrências, apresentando-se tranqüilo. Queixa-se apenas de “gosto ruim na boca e língua grossa”. Refere curiosidade em relação ao manejo da colostomia. O plano de cuidados a seguir refere-se ao período de internação em fase pós-operatória de retossigmoidectomia, elaborado pelo estomaterapeuta que acompanha o paciente em questão. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 Anexos › 595 Fase pós-operatória Quadro 102 – Principais diagnósticos e prescrições de enfermagem na fase pós-operatória DIAGNÓSTICO PRESCRIÇÃO Risco de lipotimia devido ao tempo prolongado de jejum e manejo cirúrgico com anestésico • Encorajar o paciente a sentar no leito por até 20 minutos antes de levantar-se por completo do leito Mobilidade física prejudicada relacionada à presença de cateteres e sondas, caracterizada pela dificuldade para movimentação sozinho • Auxiliar o paciente em banho de aspersão • Orientar o paciente a sentar em poltrona três vezes ao dia, inclusive às refeições, por pelo menos 30 minutos • Auxiliar o paciente a deambular no corredor pelo menos três vezes ao dia Incontinência urinária funcional relacionada ao manejo cirúrgico, caracterizada por instalação de cateter vesical de demora • Monitorar cateter vesical de demora, orientando equipe de enfermagem para limpeza do mesmo, fixação adequada e posicionamento do prepúcio sobre a glande • Informar o paciente sobre a importância desses procedimentos • Orientar a enfermagem para anotação de débito urinário nas 24 horas Risco de infecção devido à ferida operatória abdominal, presença de cateter vesical, punção venosa periférica em membro superior, dreno sentinela no flanco esquerdo e manejo de colostomia • Realizar curativo em ferida operatória diariamente, com técnica asséptica, utilizando apenas solução fisiológica isotônica e oclusão seca nas primeiras 48 horas. Caso a ferida apresente-se seca no terceiro dia, utilizar apenas filme adesivo transparente • Monitorar processo de reparo tissular em região irradiada (pelve) • Monitorar posicionamento, fixação sem tração e perveabilidade de sondas e drenos • Manter utilização de equipamento de precaução universal para manejo do paciente • Orientar a enfermagem para registro de débito e aspecto de dreno sentinela nas 24 horas Risco de integridade da pele e membrana oral prejudicada, devido à utilização de cateter nasogástrico calibroso, jejum prolongado e sensibilização de mucosa oral por tratamento quimioterápico • Orientar o paciente para realização de higiene oral com dentifrício e escova de cerdas macias após as principais refeições, incluindo língua e gengiva • Orientar o paciente para não utilizar fio dental, devido à sensibilização por quimioterápico utilizado em tratamento neo-adjuvante • Orientar a enfermagem a manter fixação de cateter nasogástrico em linha nasal média com segurança e sem compressão tecidual Disposição para conhecimento sobre a colostomia aumentada, devido à verbalização de curiosidade com manejo da mesma • Fornecer informações sobre autocuidado com transversostomia • Orientar o paciente sobre a importância da deambulação • Orientar o paciente para observar, no decorrer do dia, o funcionamento da colostomia para gases e efluente e comunicar à enfermagem • Orientar o paciente e a enfermagem sobre alterações no aspecto da colostomia (coloração, pontos da maturação, posicionamento do bastão), comunicando imediatamente ao estomaterapeuta ou ao cirurgião Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 596 No sexto dia de internação hospitalar (quinto dia de pós-operatório), o paciente apresen- ta-se hemodinamicamente estável, padrões laboratoriais normais, colostomia funcionante para gases e fezes, sendo retirados dreno sentinela e cateter vesical de demora, ferida operatória com pontos cirúrgicos íntegros (ponte epitelial completa). O paciente expressou insegurança na re- alização de atividades, tendo sido acompanhado pelo Serviço de Psicologia durante a interna- ção hospitalar. Porém refere maior confiança na eficácia do tratamento e demonstra curiosida- de acerca dos cuidados com a colostomia e equipamentos coletores, apesar de relatar dificuldade com a auto-imagem atual. Foi orientado pelo Serviço de Nutrição para alta. Foi agendado retorno com especialidade cirúrgica ambulatorial. O plano de cuidados a seguir foi elaborado pelo estomaterapeuta quando da alta hospita- lar do paciente em questão. Pr oc ed im en to s e c ui da do s e sp ec ia is – C ap ítu lo 8 ‹ Bases do tratamento 600 GONÇALVES, A. R. Escolha do braço como sítio de implantação do cateter venoso central de longa permanência em crianças: experiência do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Câncer I, INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 51, n. 4, p. 305-311, 2005. HADAWAY, L. C. 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