Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FNS

O controle das doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiológica de transmissão, sejam capazes de vir a interrompê-la. Entretanto, a interação do homem com o meio ambiente é muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ação. Assim sendo, os métodos de intervenção tendem a ser aprimorados ou substituídos, na medida em que novos conhecimentos são aportados, seja por descobertas científicas (terapêuticas, fisio-patogênicas ou epidemiológicas), seja pela observação sistemática do comportamento dos procedimentos de prevenção e controle estabelecidos. A evolução desses conhecimentos contribui, também, para a modificação de conceitos e de formas organizacionais dos serviços de saúde, na contínua busca do seu aprimoramento.

A conceituação de vigilância epidemiológica e a evolução de sua prática, ao longo das últimas décadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Originalmente, essa expressão significava "a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos". Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, através de medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Posteriormente, na vigência de campanhas de erradicação de doenças - como a malária e a varíola - a vigilância epidemiológica passou a ser referida como uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existência de casos da doença alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas urgentes, destinadas a bloquear a transmissão. A estrutura operacional de vigilância, organizada para esse fim específico, devia ser desativada após a comprovação de que o risco de transmissão da doença havia sido eliminado, como resultado das ações do programa.

Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilância epidemiológica foi, então, definida como "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças "

No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notificação semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas.

Em 1975, por recomendação da 5a Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas, através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos.

A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde - SUS, teve importantes desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilância epidemiológico como "um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". Embora essa definição não modifique a essência da concepção até então adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, que prevê a integralidade preventivo-assistêncial das ações de saúde, e a consequente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as ações de vigilância. Além disso, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo federal, estadual, municipal o que implica no direcionamento da atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país.

Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:

heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que

: tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspon- dente; distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município; incorporação gradativa de novas doenças e agravos - inclusive doenças não transmissíveis - aos diferentes níveis do sistema; fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema; construção de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional.

A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas, em função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla revisão do assunto, que resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação, bem como dos critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis. Essa orientação servirá de base para a atualização da relação de doenças de notificação compulsória em âmbito nacional.

A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) foi criada em junho de 2003 para agregar as atribuições do an- tigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) à coordenação de outros programas nacionais de combate à tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST e Aids, doenças até então supervisionadas por outras áreas do Ministério da Saúde.

A partir da criação da SVS, todas as ações de prevenção e controle de doenças passam a estar reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e eficaz. Além disso, expandindo o objeto da vigilância em saúde pública, a SVS também coordena as ações do Sistema Único de Saúde na área de vigilância ambiental e de vigilância de agravos e doenças não transmissíveis e seus fatores de risco. Cabe ainda à SVS coordenar e supervisionar a execução das atividades técnicas desenvolvidas pelo Instituto Evandro Chagas, pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga, pelo Centro Nacional de Primatas e pela Central de Armazenagem e Distribuição de Insumos Estratégicos.

A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS é responsável pela coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE).

No âmbito do SNVE, a Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS define normas e procedimentos técnicos e diretrizes operacionais, além de promover a cooperação técnica e assessorar as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Também promove a cooperação técnica com organismos internacionais correlatos.

A Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS trabalha para a promoção e disseminação do uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetiva o estabelecimento de sistemas de informação e análises que permitam o monitoramento do quadro sanitário do país e subsidiem a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos, a definição de prioridades e a organização dos serviços e ações de saúde.

1 - Propósitos e Funções

A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população determinada. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas .

Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia.

São funções da vigilância epidemiológica:

coleta de dados; processamento de dados coletados; análise e interpretação dos dados processados ; recomendação das medidas de controle apropriadas; promoção das ações de controle indicadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações pertinentes.

Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica compreendendo o conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação competente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual, e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletivamente, a questões mais complexas, emergênciais ou de maior extensão, que demandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível internacional.

Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização.

A Norma Operacional Básica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 já prevê a transferência de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municípios para custeio das ações de epidemiologia e de controle de doenças/agravos formalizando a criação e operação de sistemas locais de vigilância epidemiológica com aporte de recursos diferenciados para cada área de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que serão aferidos pelo índice de Valorização de Resultados (1VR) (12.1.6 daNOB/SUS/96).

2 - Coleta de Dados e Informações

O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento. A INFORMAÇÃO - capaz de estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações.

A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilálas com confiabilidade.

Outro aspecto refere-se à qualidade do dado gerado, ou seja, sua representatividade em função do problema existente. Assim, é necessário que a gerência local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior número possível de outras fontes geradoras como ambulatórios ou hospitais sentinelas localizados nesse nível ou em sua periferia.

A passagem do dado pelos diversos níveis deverá ser suficientemente rápida para o desencadeamento de ações, particularmente quando for necessário o desenvolvimento dessas por um outro nível, visando a adoção das medidas em momento oportuno. É importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao sistema de vigilância estão relacionados às características de cada doença ou agravo.

Os fluxos de informações, dentro dos estados e municípios, estão sendo profundamente alterados em função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se mantido alguns instrumentos e fluxos, visando impedir que haja solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de dados.

2.1 Tipos de Dados

Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são os seguintes:

Dados Demográficos e Ambientais Permitem quantificar a população: número de habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e culturais.

Dados de Morbidade Podem ser obtidos através de notificação de casos e surtos, de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação epidemiológica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas.

Dados de Mortalidade São obtidos através das declarações de óbitos que são processadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo considerando o sub-registro, que é significativo em algumas regiões do país, e a necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se de um dado que assume importância capital como indicador de saúde. Esse sistema está sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível local de saúde.

Notificação de Surtos e Epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local, e, conseqiientemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessário.

2.2 Fontes de Dados

A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões - INFORMAÇÃO PARA AÇÃO. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. As principais são:

2.2.1 Notificação

Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.

Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informação-decisão-ação. A listagem nacional das doenças de notificação vigente está restrita a alguns agravos e doenças de interesse sanitário para o país e compõe o Sistema de Doenças de Notificação Compulsória. Entretanto, estados e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina com clareza o motivo e o objetivo da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as ações que devem ser postas em prática de acordo com as análises realizadas. Entende-se que só se deve coletar dados que tenham uma utilização prática, para que não se sobrecarreguem os serviços de formulários que não geram informações capazes de aperfeiçoar as atividades de saúde.

Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e a representatividade das fontes de notificação. Para nortear os parâmetros de inclusão de doenças e/ou agravos na lista de notificação compulsória, para as três esferas de governo, o CENEPI publicou um documento resultante do processo de discussão da revisão desta lista nacional, que deve ser consultada por estados e municípios que desejam incorporar ou retirar doenças ou agravos da lista nacional do Informe Epidemiológico do SUS, VII, n. l,Jan a Mar/98.

Os critérios que devem ser aplicados no processo de seleção para notificação de doenças são:

Magnitude - doenças com elevada frequência que afetam grandes contingentes populacionais, que se traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos. Potencial de disseminação - se expressa pela transmissibilidade da doença, possibilidade de sua disseminação através de vetores e demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades.

••' - Transcendência - tem-se definido como um conjunto de características apresentadas por doenças e agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica, das quais as mais importantes são: a severidade medida pelas taxas de letalidade, hospitalizações e sequelas; a relevância social que subjetivamente significa o valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento através da estigmatização dos doentes, medo, indignação quando incide em determinadas classes sociais; e as que podem afetar o desenvolvimento, o que as caracteriza como de relevância económica devido a restrições comerciais, perdas de vidas, absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e tratamento, etc. Vulnerabilidade - doenças para as quais existem instrumentos específicos de prevenção e controle permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de saúde sob indivíduos ou coletividades. Compromissos Internacionais - o governo brasileiro vem firmando acordos juntamente com os países membros da OPAS/OMS, que visam empreender esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle, eliminação ou erradicação de algumas doenças. Exemplo mais expressivo é o do Programa de Eliminação do Poliovírus Selvagem, que alcançou a meta de erradicação das Américas. Desta forma, teoricamente, a poliomielite deveria ser excluída da lista, no entanto este programa preconiza sua manutenção e sugere ainda que se acrescente as Paralisias Flácidas Agudas, visando a manutenção da vigilância do vírus, para que se detecte sua introdução em países indenes, visto que o mesmo continua circulando em áreas fora do continente americano. Regulamento San itário Internacional - as ; doenças que estão definidas como de notificação compulsória internacional, obrigatoriamente, são incluídas nas listas de todos os países membros da OPAS/OMS, e hoje estão restritas a três: cólera, febre amarela e peste.

Epidemias, surtos e agravos inusitados - todas as suspeitas de epidemias ou de ocorrência de agravo inusitado devem ser investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores pelo meio mais rápido de comunicação disponível. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos, definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento.

Estes critérios devem ser observados e analisados em conjunto, e, obviamente, não é necessário para a inclusão de uma doença o atendimento de todos eles. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, desde quando a lista que vai gerar este sistema de informação irá subsidiar a Vigilância Epidemiológica, e esta tem que se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveis por quem alimenta o sistema, que são especialmente os profissionais de saúde da rede de serviços.

Mesmo sendo compulsória - o que significa ser dever de todo cidadão notificar a ocorrência de algum caso suspeito de doença que esteja na relação de notificação compulsória, e uma obrigação inerente à profissão médica e outras profissões da área de saúde - a notificação é habitualmente realizada de modo precário, pelo desconhecimento de sua importância, descrédito nos serviços de saúde, falta de acompanhamento e supervisão da rede de serviços e, também, pela falta de retorno dos dados coletados e das ações que foram geradas pela análise. Neste sentido, é fundamental que trabalhos de sensibilização dos profissionais e das comunidades sejam sistematicamente realizados, visando a melhoria da obtenção dos dados no que diz respeito à sua quantidade e qualidade, fortalecendo e ampliando a rede de notificação, pois, idealmente, o sistema deve cobrir toda a população. Dessa forma, considera-se que todas as unidades de saúde devem compor a rede de notificação (pública, privada e filantrópica), como também, todos os profissionais de saúde e mesmo a população em geral.

Aspectos que devem ser considerados na notificação:

Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação do caso para se efetuar a notificação, pois isto pode significar perda da oportunidade de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas;

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