Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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É uma doença profissional típica do Grupo I da Classificação de Schilling, reconhecida em todo mundo.

O asbesto é considerado carcinogênico humano confirmado, grupo Al. No Brasil, a NR 15 (Anexo 12) estabelece, desde 1991, a proibição do uso de fibras de anfibólios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolità) e o LT de 2,0 fibras/cm3 para as fibras respiráveis de crisotila.

3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico caracterizà-se por dispneia de esforço, crepitações nas bases e baqueteamento digi- tal, este em fases tardias. O espessamento pleural, na forma de placas ou espessamento pleural difuso, é a doença relacionada ao asbesto mais prevalente.

O câncer de pulmão pode ser uma complicação relativamente frequente na evolução da asbestose. Os mesoteliomas de pleura e peritôneo são fortemente associados ao asbesto, mas não parecem ter qualquer ligação fisiopatológica com a asbestose.

O diagnóstico é feito com base nas alterações radiológicas e história ocupacional. O tempo de latência é longo, geralmente superior a 10 anos. Na propedêutica complementar, podem ser utilizados:

RADIOGRAFIA DE TÓRAX: tanto o exame quanto a interpretação devem ser feitos de acordo com a Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Pode mostrar pequenas opacidades irregulares do tipo s, t ou u nos campos inferiores. Com a evolução da doença, podem aparecer opacidades em todos os campos pulmonares.

São símbolos radiológicos frequentes na asbestose o espessamento da cisura horizontal (pi), faveolamento parenquimatoso (ho), indefinição dos contornos cardíacos (ih) e diafragmáticos (id). Podem ser encontradas opacidades regulares devidas à exposição concomitante à sílica ou talco. A radiografia de tórax pode ser normal em até 20% dos casos iniciais;

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO: é útil na detecção precoce da doença, pois possui melhor especificidade e melhor sensibilidade do que o raio X simples;

FUNÇÃO PULMONAR: padrão restritivo. Podem ser detectados padrão obstrutivo ou misto (associação com o tabagismo);

DIFUSÃO DE CO2: diminuído nas fases avançadas;

LAVADO BRONCO-ALVEOLAR: achados de fibras não significam a presença de asbestose, que é um diagnóstico radiológico e/ou anátomo-patológico. Associação de alveolite e alterações no mapeamento com gálio na presença de uma radiografia normal ou pouco alterado são indicativos de asbestose inicial;

BIÓPSIA PULMONAR: procedimento de exceção. Pode ser via broncoscópica por toracotomia. Deve ser feita em casos com história ocupacional negativa ou exposição insuficiente com alterações significativas; histórias ocupacional e clínica significativas sem alterações radiológicas.

4. TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Não há tratamento específico para as doenças relacionadas ao asbesto. O trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição e recomendada, se for o caso, a suspensão do tabagismo.

A vigilância em saúde dos trabalhadores expostos a asbesto/amianto e a prevenção da ocorrência da asbestose devem seguir o estabelecido na Convenção/OIT n.° 139/1974, que trata da Prevenção e Con- trole de Riscos Profissionais Causados por Substâncias ou Agentes Cancerígenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente desde junho de 1991, que determina:

- substituir substâncias e agentes cancerígenos por outros não-cancerígenos ou menos nocivos; - reduzir o número de trabalhadores expostos, a duração e os níveis de exposição ao mínimo compatível com a segurança; - prescrever medidas de proteção;

- estabelecer sistema apropriado de registro;

- informar aos trabalhadores sobre os riscos e as medidas a serem aplicadas; - garantir a realização dos exames médicos necessários para avaliar os efeitos da exposição.

As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição às fibras de asbesto a níveis próximos de zero (lembrando suas propriedades cancerígenas), por meio de:

- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho; - umidificação dos processos onde haja produção de poeira; - normas de higiene e segurança rigorosas, colocação de sistemas de ventilação exaustora local e de ventilação geral adequados e eficientes; - monitoramento sistemático das concentrações de fibras no ar ambiente; - mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição; - limpeza a úmido ou lavagem com água das superfícies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por sucção, para retirada de partículas antes do início das atividades; - medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário; - devem ser fornecidos, pelo empregador, equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado de conservação, como medida complementar à proteção coletiva.

As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.c 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.

A OSHA estabelece o Limite de Exposição Permitido (PEL) para todas as fibras de asbesto maiores de 5 micra em 0,1 fibra/cm3, mesmo valor do Limite de Exposição Recomendado (REL) estabelecido pelo NIOSH. O Limite de Exposição (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, adotado pela ACGIH em 1998, é de 0,1 fibra/cm3 (até 1997 era de 0,5 fibra/cm3), com a observação de que o asbesto deve ser considerado carcinogênico humano confirmado, grupo Al.

No Brasil, o Anexo n.° 12 da NR 15 estabelece, desde 1991, a proibição do uso de fibras de anfibólios (crocidolita, amosita, antofilita, tremolita). Para as fibras respiráveis de crisotila, estabelece o LT de 2,0 fibras/cm3.

A Lei Federal n.o 9.055/1995 disciplina a extração, industrialização, utilização, comercialização e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham, bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Essa lei proíbe a extração, industrialização, utilização e comercialização das variedades pertencentes ao grupo dos anfibólios, a pulverização de todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em pó. Define também que todas as empresas que manipularem ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais deverão enviar anualmente ao Sistema Único de Saúde listagem de seus empregados, com indicação de setor, função, cargo, data de nascimento e de admissão, avaliação médica periódica e diagnóstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente e mantidos o mais baixo exequível e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de vigilância do SUS deverão cobrar das empresas, em seu território, o cumprimento do disposto nessa lei.

Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde, identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos - sanitários e ambientais - existentes nos estados e municípios.

O exame médico periódico visa à identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença. Além do exame clínico completo, recomenda-se utilizar instrumentos padronizados, como o questionário de sintomas respiratórios já validados nacional ou internacionalmente e exames complementares adequados, incluindo :

- radiografia de tórax no padrão OIT (1980), na admissão e anualmente; - espirometria, segundo técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987), bienalmente.

Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:

- informar ao trabalhador;

- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;

- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social; - orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

pfcS -fNEÕWÍÕCÕNidSÈ BÊVfDA APOEtRA fPE SÍLICA (SILICOSE) CID-10 J62.8

1. DEFINIÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO

Silicose é uma pneumoconiose caracterizada pela deposição de poeiras no pulmão, com reação tissular decorrente causada pela inalação de sílica livre (quartzo, SiO2 cristalizada).

2. EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

A silicose é causada pela inalação de partículas de sílica livre (quartzo, sílica cristalina, SiO2). Constituem fatores de risco de adoecimento dependentes da exposição ocupacional:

- concentração total de poeira respirável; - dimensão das partículas (as menores de 10 um podem atingir os alvéolos); - composição mineralógica da poeira respirável (em % de sílica livre); - tempo de exposição.

Atividades como jateamento de areia com a finalidade de limpeza de metais são de alto risco se forem feitas sem proteção adequada. Outras atividades com exposição potencialmente importante, dependendo do teor de sílica livre cristalina, são trabalho em pedreiras, preparação de mistura a seco na produção de cerâmica branca ou porcelana, extração de minérios, especialmente em minas subterrâneas, fundições de metais usando-se moldes de areia, principalmente no desmonte dos moldes e lixamento das peças ainda com areia aderida à superfície e, ainda, a atividade de construção/reforma de fornos industriais com o corte e lixamento a seco de tijolos refratários.

É uma doença profissional típica, do Grupo I da Classificação de Schilling, reconhecida em todo o mundo.

3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO A silicose pode apresentar-se em três formas:

SILICOSE AGUDA: forma rara, associada à exposição maciça à sílica livre, em jateamento de areia ou moagem de quartzo puro, levando à proteinose alveolar pulmonar associada a infiltrado intersticial inflamatório. Normalmente aparece dentro dos cinco primeiros anos de exposição com sobrevida em torno de um ano;

SILICOSE SUBAGUDA: alterações radiológicas precoces, após cinco anos de exposição. As alterações radiológicas são de rápida evolução, apresentandose inicialmente como nódulos que, devido ao componente inflamatório, evoluem para conglomeração e grandes opacidades. Os sintomas respiratórios são precoces e limitantes. Encontrada, no Brasil, em cavadores de poços;

SILICOSE CRÓNICA: latência longa, cerca de dez anos após o início da exposição. Radiologicamente nota-se a presença de nódulos que podem evoluir para grandes opacidades com a progressão da doença. Os sintomas aparecem nas fases tardias.

A silicose se apresenta assintomática no início. Com a progressão das lesões, aparecem dispneia aos esforços e astenia. Nas fases avançadas, leva à insuficiência respiratória, dispneia aos mínimos esforços e em repouso, além de cor pulmonale SOE (ver protocolo correspondente). Há maior prevalência de bronquite crónica (ver protocolo correspondente), com tosse e escarro. O risco de progressão é maior para os trabalhadores com exposição excessiva, outras doenças respiratórias concomitantes, hiper-reatividade brônquica ou hipersusceptibilidade individual.

A tuberculose pulmonar deve ser suspeitada quando ocorre rápida progressão das lesões, conglomerados e grandes opacidades, hemoptise, sintomas constitucionais, como astenia, emagrecimento e febre. Observa-se maior prevalência de tuberculose em grupos expostos à sílica (silicóticos e não-silicóticos), quando comparados à população não-exposta.

Outras complicações observadas são: pneumotórax espontâneo, broncolitíase, obstrução traqueobrônquica por pólipos granulosos desenvolvidos próximos a nódulos hilares, em casca de ovo, e câncer de pulmão.

O diagnóstico é realizado com base na radiologia do tórax, nas histórias clínica e ocupacional de exposição à poeira de sílica. Entre os exames complementares estão: í

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