Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médico sanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;

O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa, que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações.

Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos como de simples notificação. O Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) é o principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação compulsória e de outros agravos.

2.2.2 Laboratórios

O resultado de exames laboratoriais na rotina da Vigilância Epidemiológica é um dado que rotineiramente complementa o diagnóstico de confirmação da investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças em situações especiais. Na realidade, não existe ainda um sistema integrado e sistemático de todas as doenças que fazem parte do sistema de vigilância com os resultados dos exames que são processados nos Laboratórios Centrais (LACEN), nem com os de triagem sorológica de doadores de sangue dos hemocentros. A Coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (COLAB) e as Secretarias de Saúde Estaduais (SES) estão discutindo esta articulação, o que viabilizará tornar o laboratório fonte rotineira de informação da vigilância. Por outro lado, os LACENs deverão desenvolver junto com a vigilância estudos epidemiológicos especiais, não devendo ficar limitados a simples demanda espontânea.

Entretanto, faz-se necessário o engajamento dos laboratórios públicos e privados no sistema que está sendo organizado, para ser de uso rotineiro da vigilância epidemiológica pois, muitas vezes, através deles se diagnosticam enfermidades que não foram detectadas pelo sistema formal de notificação.

2.2.3 Bases de Dados dos Sistemas Nacionais de Informação

O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos, constituem-se valiosas fontes de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tomar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN anteriormente referido, há quatro grandes sistemas de informação cujo interesse é prioritário:

- Sistema de Informação de Mortalidade - SIM - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos

- Sistema de Informações Hospitalares - SIH

- Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA

Os dados derivados desses sistemas complementam os de notificação, tanto com relação a casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de análise. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes.

2.2.4 Investigação Epidemiológica

Procedimento nobre da metodologia epidemiológica, que não só complementa as informações da notificação sobre a fonte de infecção, mecanismos de transmissão, dentre outras, como também pode possibilitar a descoberta de novos casos que não foram notificados.

Desde o século passado foi desenvolvido uma metodologia de investigação de doenças, com o clássico trabalho de Snow sobre a epidemia de cólera em Londres, incorporado à rotina da VE com os aperfeiçoamentos tecnológicos e científicos da era bacteriológica. Esta é uma das atividades mais importante da vigilância epidemiológica que parte da simples suspeita da existência de um evento sanitário para determinar sua causa, riscos presentes ou potenciais para outros indivíduos, visando orientar as medidas de controle pertinentes.

Investigações geram para o sistema de vigilância valiosas informações, que servem não só para subsidiar a intervenção naquele evento específico, como também para possíveis situações futuras. Em um sistema de vigilância ativo as investigações podem ser acompanhada de busca ativa de casos que as complementam, determinando com maior precisão, a magnitude e a área geográfica de abrangência do evento.

2.2.5 Imprensa e População

Muitas vezes, informações oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas, desde quando se proceda a investigação pertinente, para confirmação ou descarte de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é ineficiente, o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata de uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organização de boletins que contenham informações oriundas de jornais e de outros meios de comunicação e seu envio aos dirigentes com poder de decisão, são importantes auxiliares da vigilância epidemiológica, no sentido de que se defina o aporte de recursos necessários à investigação e controle dos eventos sanitários.

2.3 Fontes Especiais de Dados 2.3.1 Estudos Epidemiológicos

Várias são as fontes que podem fornecer dados, quando se deseja analisar a ocorrência de um fenômeno do ponto de vista epidemiológico. Os registros de dados e as investigações epidemiológicas constituem-se fontes regulares de coleta. No entanto, sempre que as condições exigirem, deve-se recorrer diretamente à população ou aos serviços, em determinado momento ou período, para obter dados adicionais ou mais representativos. Esses dados podem ser obtidos através de inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico.

Inquéritos Epidemiológicos

O inquérito epidemiológico é um estudo seccional, geralmente do tipo amostrai, levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, dentre os quais pode-se destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no comportamento epidemiológico de uma determinada doença; dificuldade em se avaliar coberturas vacinais ou eficácia de vacinas, necessidade de se avaliar eficácia das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados.

Levantamento Epidemiológico

É um estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostrai e destina-se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos.

Sistemas Sentinela

Uma importante estratégia de informação para vigilância é a organização de redes constituídas de fontes de notificação especializadas, suficientemente motivadas para participar de esforços colaborativos comuns, voltados ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As chamadas fontes sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade e qualidade as informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo de ocorrências.

Esta estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela tem como objetivo monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas precisas de incidência ou prevalência da população geral. Apesar de alguns autores entenderem que vigilância sentinela seria uma tentativa de se conhecer algumas medidas de incidência de doença em países que não dispõem de bons sistemas de vigilância, sem ter que se recorrer a levantamentos dispendiosos, outros colocam que esta estratégia não está limitada a países em desenvolvimento, e vem sendo utilizada frequentemente em países da Europa e nos EUA. Entende-se que Vigilância Sentinela é um modo de se utilizar modernas técnicas da epidemiologia aliada a formas de simplificar a operacionalidade de coleta de dados.

Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de informações à vigilância tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de evento sentinela. De acordo com Rutstein et Cols (1983), evento sentinela é a detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada cuja ocorrência serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza o sistema de vigilância deve ser acionado para que as medidas indicadas possam ser rapidamente acionadas.

No Brasil, tem-se utilizado com frequência a técnica de se eleger unidades de saúde sentinelas, que na grande maioria são os hospitais que internam doenças infecciosas e parasitárias, que informam diariamente aos órgãos de vigilância os seus internamentos e atendimentos ambulatoriais. Desse modo, detecta-se com rapidez as doenças que necessitam de atenção hospitalar e estão sob vigilância epidemiológica. Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e detecção precoce de surtos de diarreias.

A instituição de redes de profissionais sentinelas tem sido muito utilizada no estudo e acompanhamento da ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos buscam atenção médica especializada. O monitoramento de grupos alvos, através de exames clínicos e laboratoriais periódicos, de grande valor na área de prevenção das doenças ocupacionais.

A delimitação de áreas geográficas específicas para se monitorar a ocorrência de doenças específicas ou alterações na situação de saúde é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilância de áreas sentinelas.

Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos com orientações técnicas e operacionais para estas alternativas metodológicas, torna-se importante que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos Sistemas Locais de Saúde, visando se obter informações que atendam ao principal objetivo da Vigilância Epidemiológica, que é o pronto desencadeamento de ações preventivas.

Apesar de se considerar importante, e talvez seja uma tendência natural a prática de se desenvolver diferentes sistemas de Vigilância Epidemiológica, cada um com distintos objetivos e aplicação de metodologias diferenciadas, todos buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para desencadeamento de ações, planejamento, implementação e avaliação de programa, tem-se que alertar que a proliferação de sistemas acarreta crescentes dificuldades logísticas aos serviços, impondo-se a necessidade de certo grau de racionalização ao processo.

3 - Vigilância Epidemiológica de Agravos não Transmissíveis

Desde 1968, a 21a Assembleia Mundial de Saúde promoveu uma ampla discussão técnica a respeito da VE, destacando-se que a abrangência do seu conceito permitia a sua aplicação a outros problemas de saúde pública que não as doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congénitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outras (Waldman, 1991). Apesar da Lei N° 6.259 que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no Brasil, não restringir sua atuação às doenças transmissíveis, este vem se limitando ao longo destas últimas décadas a estas enfermidades.

Hoje com as profundas mudanças no perfil epidemiológico da população (Laurenti, 1990; Barreto, 1994; Duarte, 1992), no qual se observa o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e o crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crónicas degenerativas, tem-se considerado que muitas enfermidades não transmissíveis são resultantes do processo de transformação das sociedades modernas, e, que colocam em risco importantes grupos populacionais impondo enfrentamentos coletivos .

Deste modo, tem-se discutido a imperiosa necessidade da sistemática incorporação de doenças e agravos não transmissíveis (CENEPI, 1993) ao escopo de atividades da Vigilância Epidemiológica, abrindo-se a perspectiva de se ampliar o leque das doenças de notificação. Algumas secretarias municipais e estaduais já vêm tomando iniciativas nesta direção como a exemplo da Bahia e São Paulo.

Cabe destacar que ao estudar a possibilidade de inclusão de novos agravos no sistema de VE seja infeccioso ou não, deve ser verificada qual a melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de inserção, e os objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde. Os objetivos podem ser alcançados através de uma, ou mais das metodologias apontadas no item anterior. Entre- tanto se houver a necessidade do conhecimento caso a caso do agravo, deve-se incorporá-lo à lista de notificação.

Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local pode-se ir mais além do atual escopo da vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras informações que contemplem o monitoramento e análise da situação de saúde das populações visando o enfrentamento mais global dos seus problemas.

O progressivo avanço de organização e capacitação dos municípios possibilitarão o desenho de novos modelos assistenciais que atenda à proposta de transformação dos atuais sistemas de vigilâncias de doenças na vigilância em saúde.

4 - Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória

Algumas doenças são classificadas como de notificação compulsória porque, para elas, é necessário conhecer cada caso ocorrido, para monitorar mudanças no seu comportamento, desencadear as correspondentes medidas de controle, evitando sua expansão, além de detectar a introdução de novas doenças.

As doenças que compõem a Lista de Doenças de Notificação Compulsória Nacional são selecionadas através de critérios técnico-científicos e operacionais, e periodicamente passam por um processo de revisão.

Abaixo está a íntegra da portaria das doenças de notificação compulsória atualmente em vigor.

4.1 • Lista Nacional

PORTARIA N°. 2.325/GM, DE 8 DE DEZEMBRO DE 2003 PUBLICADA NO DOU N". 240, DE 10 DE DEZEMBRO DE 2003, PÁG 81, SEÇÃO1

Define a relação de doenças de notificação compulsória para todo território nacional.

O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista o disposto no Art. 8o, inciso I, do Decreto n° 78.231, de 12 de agosto de 1976 e na Portaria n.° 95/2001 do Ministério da Saúde, que regulamentam a notificação compulsória de doenças no País e ainda, considerando a necessidade de regulamentar os fluxos e a periodicidade dessas informações,

Art. Io Os casos suspeitos ou confirmados das doenças, constantes no Anexo I desta Portaria são de notificação compulsória às Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e ao Ministério da Saúde.

Parágrafo único. A ocorrência de agravo inusitado à saúde, independentemente de constar desta relação, deverá também ser notificada imediatamente às autoridades sanitárias mencionadas no caput deste artigo.

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