Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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O gráfico 2, como exemplo, apresenta o diagrama de controle de incidência mensal por 100.0 habitantes de doença meningocócica na Grande São Paulo para o ano de 1989 (após cálculos semelhantes aos descritos acima).

4 - Tipos de Epidemias

De acordo com sua progressão no tempo, as epidemias podem ser classificadas em explosivas ou maciças e progressivas ou propagadas.

Nas epidemias maciças, os casos aparecem em rápida sucessão e num curto período de tempo, a epidemia surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea de vários suscetíveis.

Como exemplo temos a epidemia de cólera ocorrida em uma cidade do Estado de Alagoas no ano de 1992 (Gráfico 3).

Nas epidemias progressivas, ou propagadas, a progressão é mais lenta, sugerindo uma exposição simultânea ao agen- te etiológico, denotando em geral uma transmissão pessoa a pessoa ou por vetor.

Como exemplo desse tipo de epidemia, temos a epidemia de doença meningocócica na Região da Grande São Paulo, que se iniciou em 1987 (Gráfico 4). ;

5 - Investigação Epidemiológica de Campo

Até recentemente utilizava-se o termo investigação epidemiológica no sentido exclusivo de investigação de epidemias e/ou investigações visando a identificação de contatos de casos de doenças geralmente infecciosas, com o objetivo de definir a cadeia de transmissão. No entanto, este passou a ser aplicado, nos últimos anos, com um significado mais amplo, ou seja, de pesquisa epidemiológica.

A denominação investigação epidemiológica de campo substitui recentemente, com pequenas modificações, o significado conferido, até cerca de duas décadas atrás, à investigação epidemiológica.

As investigações epidemiológicas de campo constituem uma das mais importantes práticas de saúde pública, é são comumente utilizadas na investigação de surtos e epidemias. Tais eventos, frequentes em qualquer comunidade, obrigam as autoridades sanitárias a identificar com urgência suas causas, fontes e modos de transmissão, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle.

Essa necessidade de resposta rápida muitas vezes determina que alguns procedimentos utilizados não apresentem o rigor científico necessário para estabelecer uma relação causal.

Embora a investigação epidemiológica de campo possa apresentar diversas caraterísticas semelhantes às da pesquisa epidemiológica, cabe salientar duas diferenças importantes:

a. As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com frequência, sem hipótese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses que posteriormente serão testadas por meios de estudos analíticos, na maior parte das vezes, de caso-controle.

b. Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteção à saúde da comunidade, a investigação de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua análise, com vistas a desencadear rapidamente as ações de controle.

Os conceitos e técnicas aplicadas nas investigações epidemiológicas de campo têm por base a clínica médica, a epidemiologia e as ciências de laboratório.

Sua amplitude e grau de aprofundamento, em casos de epidemia de doenças agudas, vão depender do nível de conhecimento disponível a respeito da etiologia, da fonte e modos de transmissão e das medidas de controle.

A gravidade do evento constitui fator que condiciona a urgência no curso da investigação e na implementação de medidas de controle. Em determinadas situações, especialmente quando evidenciamos a fonte e os modos de transmissão, as ações de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo durante o desenvolvimento da investigação.

As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por decorrência, podem permitir a identifica-

Gráfico 2 - Doença meningocócica-diagrama de controle 1977-86 e incidência de 1989. Grande São Paulo

Gráfico 3 - Casos de cólera segundo semana epidemiológica em uma cidade do estado de Alagoas, 1992

Gráfico 4 - Doença meningocócica incidência por 100.0 hab. Grande São Paulo, 1980-93

ção de novos pontos a serem objeto de pesquisas que, por sua vez, poderão resultar no aprimoramento dos serviços de saúde.

A investigação epidemiológica de campo constitui atividade indispensável aos sistemas de vigilância epidemiológica, não só de eventos adversos à saúde pouco conhecidos, mas também de doenças em relação às quais os conhecimentos estão bem estabelecidos

5.1 Operacionalização de uma Investigação Epidemiológica de Campo '

O primeiro objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infecciosa é, geralmente, identificar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de novos casos. Para atingi-lo é necessário cumprir as seguintes etapas:

1. Estabelecer ou verificar o diagnóstico dos casos notificados e identificar o agente etiológico responsável. 2. Confirmar a ocorrência de um surto ou epidemia. 3. Descrever os casos da epidemia ou surto segundo as variáveis do tempo espaço e pessoa. 4. Identificar a fonte de infecção e os modos de transmissão. 5. Identificar a população suscetível que está exposta a um maior risco de contato com o agente.

Obs.: Todas essas medidas, com exceção da n° 2, são igualmente relevantes para o estudo de situações endémicas.

Uma investigação epidemiológica de campo consiste da repetição da seguinte sequência de procedimentos até que o objetivo e etapas acima tenham sido alcançadas:

1. Consolidação e organização das informações disponíveis de forma que possam ser analisadas. 2. Conclusões preliminares a respeito dessas informações. 3. Apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses. 4. Identificação de informações específicas necessárias à comprovação da hipótese. 5. Obtenção das informações necessárias e testar da(s) hipótese(s). 6. Retorno ao procedimento n° 1, caso necessário.

O estudo da distribuição das doenças e agravos à saúde da população, se faz de acordo com as características ligadas ao tempo, ao lugar e às pessoas. Para estes estudos, o epidemiologista lança mão principalmente de dados já existentes, frequentemente dados do Registro Civil como nas- cimento e óbitos, dados gerados por Sistemas de Vigilância Epidemiológica, registros especiais de morbidade, etc.

A investigação epidemiológica é o procedimento por meio do qual se obtêm informações complementares sobre um ou mais casos de determinadas doenças, com a finalidade de estabelecer (nas doenças transmissíveis) as fontes e mecanismos de transmissão, identificar os grupos de maior risco e, em qualquer doença, as medidas de controle. A investigação implica no exame do doente e de seus contatos, com detalhamento da história clínica e de dados epidemiológicos, coleta de amostras para laboratório, busca de casos adicionais, identificação do(s) agente(s) infecciosos(s), determinação de seu modo de transmissão ou de ação, busca de locais contaminados ou de vetores e reconhecimento de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do(s) casos(s).

O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo da moléstia, podemos encontrar pessoas com formas iniciais da mesma e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, evitando a progressão da doença na comunidade.

A investigação deve iniciar o mais precocemente possível, a partir da notificação de um caso ou a partir dos dados de vigilância, com intuito de verificar e aplicar oportunamente as medidas de controle e/ou prevenção.

O objetivo primário da investigação epidemiológica de casos é identificar a maneira de prevenir e/ou controlar a transmissão ou ação do agente causal da doença na população suscetível (ou exposta).

5.2 Etapas da Investigação

5.2.1 - 1a Etapa: Estabelecer ou Verificar o Diagnóstico

Importância desse procedimento:

a. A medicina não é uma ciência exata, portanto, as doenças podem ser incorretamente diagnosticadas. b. As notificações coletadas podem ser de casos suspeitos e não de casos confirmados.

c. As informações relativas a casos não confirmados devem ser excluídas de forma a permitir ou não a confirmação de epidemia ou surto.

d. Nesta etapa é indispensável estabelecer critérios objetivos para a confirmação dos casos, ou seja, estabelecer a definição de caso. j e. Em determinadas situações os casos notificados que se enquadram nos critérios de confirmação podem ser categorizados em: a) confirmados, b) prováveis, c) suspeitos.

Essa categorização deve ser feita com base em diagnóstico clínico, apoiado, ou não, em testes laboratoriais e ainda, no número, natureza e severidade de sinais e sintomas.

No estudo do processo epidêmico, assim como na descrição do comportamento endémico de uma doença, necessitamos de informações básicas, sem as quais nada podemos fazer.

Estas informações dizem respeito fundamentalmente aos casos e óbitos da doença em questão e à população da localidade onde o processo epidêmico está ocorrendo. São ainda importantes as informações destinadas à identificação do caso e também o rigor com que se faça sua apuração e classificação para que não sejam incluídos indevidamente, por exemplo, casos não pertencentes à área geográfica do grupo etário estudado.

Além dessas informações, é preciso conhecer detalhadamente as manifestações clínicas da doença, os mecanismos de defesa do hospedeiro e os caracteres epidemiológicos da doença nos períodos endémicos.

Para obtermos informações sobre os "casos" que sejam fidedignas e comparáveis, é necessário estabelecermos de início uma definição de caso confirmado. Ao lado dessa providência, devemos contar com um sistema eficiente de notificação dos casos suspeitos para que nossa informação seja quantitativamente boa, ou seja, suficiente para expressar o real comportamento da doença.

O estudo sobre a ocorrência de casos de qualquer doença apresenta em nosso meio uma série de dificuldades face à precariedade das informações disponíveis.

Um dos motivos que levam à não notificação ou ao atraso da mesma é o desconhecimento pelos médicos do que seja um "caso suspeito". Para tentar corrigir esta deficiência, é necessário que se estabeleçam e divulguem tais definições.

A definição de caso suspeito deve incluir os sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença em questão, de tal forma a abranger a maioria dos casos, mas não deve ser excessivamente amplo a ponto de incluir muitos casos de outras entidades clínicas.

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