Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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Como exemplo temos a definição de um caso suspeito ou provavelmente de poliomielite: paciente com menos de 15 anos de idade com quadro de paralisia flácida aguda assimétrica.

A definição de caso confirmado pode basear-se apenas em critérios clínicos como, por exemplo, no tétano, onde o aspecto clínico é suficiente para firmar o diagnóstico; em critérios laboratoriais, como por exemplo, na febre tifóide; ou ainda, em critérios epidemiológicos que reforcem o diagnóstico formulado, fornecendo evidências relativas, por exemplo, à exposição ao possível agente etiológico.

Estes critérios de confirmação dependem das características epidemiológicas da doença ou dos objetivos do programa de controle. Assim, para se confirmar a existência de casos autóctones de cólera, em uma área sem transmissão, é necessário que haja uma confirmação laboratorial. Para situações epidêmicas ou endémicas, os critérios podem ser laboratoriais ou clínico-epidemiológico. Eles dependem também da fase de um programa de eliminação ou de erradicação. No início do programa de eliminação da transmissão autóctone do poliovírus "selvagem" nas Américas, se confirmou qualquer caso de paralisia flácida aguda em que não fosse possível confirmar um outro diagnóstico. Atualmente, comei a ocorrência de casos é praticamente nula somente se aceita como caso confirmado aquele do qual se isola um poliovirus "selvagem" nas fezes.

As informações referentes aos óbitos envolvem a verificação da qualidade do preenchimento dos atestados e da realização de necropsia em casos não devidamente esclarecidos. É indispensável dispormos de dados populacionais, para calcularmos as taxas o que nos permite avaliar o risco de se adquirir a doença ou morrer em decorrência dela, em diferentes momentos, grupos etários, locais, etc.

As informações detalhadas sobre a população tais como a distribuição segundo local de residência, sexo, grupo etário, só são disponíveis para os anos censitários. Nos períodos intercensitários e pós censitários, precisamos lançar mão de estimativas, o que pode representar uma dificuldade adicional no estudo de um processo epidêmico. Se o processo for localizado geograficamente, acometendo apenas uma parcela da população, frequentemente não será possível obter informações relativas à população exposta, a não ser por meio de levantamento de campo.

5.2.2 - 2B Etapa: Confirmar a Existência de Epidemia ou Surto.

A confirmação da ocorrência de uma epidemia ou surto se faz com base na comparação dos dados de incidência de uma doença, no momento do evento investigado, com aqueles usualmente verificados na mesma população. Se a incidência atual estiver marcadamente em excesso, podemos confirmar a ocorrência da epidemia ou surto.

O termo excesso não é preciso, o que não constitui problema para a caracterização de epidemias por veículo comum, mas pode ser um obstáculo para a identificação de epidemias causadas por transmissão direta ou por vetor.

A investigação de casos numa epidemia é uma importante fonte adicional de informação relativa aos não diagnosticados ou não notificados. Permite também a identificação de casos sub-clínicos entre os contatos intra e extra domiciliares; assim como, muitas vezes, da fonte de infecção.

5.2.3 - 3a Etapa: Caracterização da Epidemia

A caracterização deve ser efetuada de maneira que possam ser desenvolvidas hipóteses com vistas à identificação das fontes e modos de transmissão, assim como permititir a determinação da duração da epidemia. Com esse objetivo, as informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às seguintes questões:

a) Relativa ao tempo: Qual o período exato de duração da epidemia? Conhecido o diagnóstico: qual foi o período provável de exposição?

A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum ou pessoa a pessoa (propagada) ou ambas as formas? b) Relativas ao lugar: Qual a distribuição geográfica predominante? Por local de residência, trabalho ou outra?

Quais as taxas de ataque? ( c) Segundo os atributos das pessoas:

Quais são as taxas de ataques específicas por sexo e grupo etário?

Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos ao maior risco de adoecer?

Quais outras características distinguem os indivíduos da população geral?

5.2.3.1 - Características relativas ao tempo

A variação sazonal e a variação cíclica são informações importantes a serem levadas em consideração na confirmação ou rejeição da hipótese de epidemia.

Outro lado importante a ser considerado na análise de uma epidemia é a denominada curva epidêmica, cuja construção deve ser feita principalmente com vistas a:

- Determinar se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum ou por transmissão pessoa a pessoa ou ambas. - Identificar o período de tempo provável de exposição dos casos às fontes de infecção.

Com esses propósitos a curva epidêmica é definida como o gráfico no qual os casos da doença ocorridos durante o período epidêmico são registrados de acordo com a data do início da doença.

Um aspecto importante a ser considerado na construção desta curva é a escolha do intervalo de tempo adequado para o registro dos casos. Um critério útil na escolha desse intervalo é que o mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.

O período de duração de uma epidemia é influenciado por: - Número de pessoas suscetíveis expostas à fonte de infecção (ou veículo) que tornaram-se infectadas.

- Período de tempo durante o qual os suscetíveis estiveram expostos à fonte de infecção (ou veículo). - Período máximo e mínimo de incubação da doença.

- Período de geração definido como o intervalo de tempo entre a infecção e o início da eliminação do agente pelo novo hospedeiro, sendo geralmente, pouco inferior ao período de incubação.

De modo geral, a caracterização de uma epidemia pela variável tempo será considerada adequadamente feita quando:

1. A distribuição dos casos no tempo for apresentada de forma a permitir a identificação do período provável de exposição.

2. A distribuição dos casos for apresentada segundo a data de início dos sintomas.

3. A curva epidêmica for elaborada de forma a permitir sua tipificação, seja por transmissão propagada ou por veículo comum, ou ainda, pela combinação das duas formas.

4. No caso de transmissão por veículo comum, devemos identificar os seguintes períodos ou datas: a) O pico do surto. b) O início, fim e duração da epidemia. c) O período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.

tados como tal no gráfico

5. Se a transmissão se dá por veículo comum ou de forma propagada, os casos conhecidos e suspeitos de terem adquirido a infecção de forma propagada devem ser apresen-

5.2.3.2 - Características relativas ao lugar - Distribuição geográfica

As informações coletadas durante a contagem dos casos deve oferecer pistas para identificar o grupo populacional exposto ao maior risco por sua distribuição geográfica. Quando a distribuição dos casos num mapa apresenta uma concentração dos mesmos num determinado ponto, isso sugere a água ou alimento como possíveis veículos de transmissão. A distribuição espacial dos casos deve ser estudada também por taxas de ataque específicas por área.

Quando o surto ocorre, por exemplo, em hospitais, os dados devem ser analisados segundo as áreas de trabalho ou internação dos pacientes (andar, enfermaria, quarto ou cama), no caso da instituição atingida ser uma escola, devemos organizar e analisar os dados por classe de alunos.

5.2.3.3 - Características relativas a pessoa

Nesse caso a descrição deve ser feita segundo características inerentes ou adquiridas (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes, etc), condições de vida (classe social, condições ambientais, situação económica).

A caracterização de uma epidemia, segundo o tempo, espaço e pessoa, é bem sucedida quando permite a formulação de hipóteses consistentes, com referência à fonte e formas de transmissão.

5.2.4 - 4a Etapa: Identificação da Fonte de Infecção e dos Modos de Transmissão

No contexto de uma investigação de uma epidemia as hipóteses são formuladas com vistas a determinar: - O agente etiológico.

- A fonte de infecção.

- O período de exposição dos casos à fonte de infecção.

- O modo de transmissão.

- A população exposta a um risco maior de infecção.

De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão pode ser comprovada quando o investigador demonstra que: 1. A diferença entre as taxas de ataque existentes entre aquelas pessoas expostas e não expostas à fonte de infecção suspeita é estatisticamente significante. 2. Nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos com a mesma distribuição geográfica e etária.

5.2.5- 5a Etapa: Identificação da População Exposta a Elevado Risco de Infecção

Após a perfeita identificação da fonte e modo de transmissão, torna-se indispensável a caracterização da população exposta a elevado risco de infecção que por sua vez depende do tipo de agente, da natureza da fonte de infecção, da forma pela qual ocorre a transmissão e de atributos individuais de suscetibilidade.

5.2.6 - 6a Etapa: Recomendações de Medidas de Controle

Identificados as fontes de infecção, os modos de transmissão e a população exposta a elevado risco de infecção, deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado a ser amplamente divulgado a todos os profissionais de saúde.

Fontes: MS/SPS/DGPE/CST - Doenças Ocupacionaise Acidentes do Trabalho. Brasília, 2000

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