Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica

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- doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho;

- doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;

- doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho.

A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-esqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos; - agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos.

Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relação é sutilmente distinta em cada grupo. Podemos agrupar as doenças conforme a classificação proposta por Schilling (1984):

GRUPO I: doenças em que o trabalho é causa necessária, tipificadas pelas doenças profissionais, stricto sensu, e pelas intoxicações agudas de origem ocupacional.

GRUPO I: doenças em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas pelas doenças comuns, mais frequentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para as quais o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A hipertensão arterial e as neoplasias malignas (cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões, constituem exemplo típico.

GRUPO I: doenças em que o trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, com causa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.

Entre os agravos específicos estão incluídas as doenças profissionais, para as quais se considera que o trabalho ou as condições em que ele é realizado constituem causa direta. A relação causal ou nexo causal é direta e imediata. A eliminação do agente causal, por medidas de controle ou substituição, pode assegurar a prevenção, ou seja, sua eliminação ou erradicação. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, também, uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho.

Os outros dois grupos, Schilling I e II, são formados por doenças consideradas de etiologia múltipla, ou causadas por múltiplos fatores de risco. Nessas doenças comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de risco, ou seja, um atributo ou uma exposição que estão associados com uma probabilidade aumentada de ocorrência de uma doença, não necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterização etiológica ou nexo causal será essencialmente de natureza epidemiológica, seja pela observação de um excesso de frequência em determinados grupos ocupacionais ou profissões, seja pela ampliação quantitativa ou qualitativa do espectro de determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condições de trabalho.

A eliminação desses fatores de risco reduz a incidência ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo à saúde.

Classicamente, os fatores de risco para a saúde e segurança dos trabalhadores, presentes ou relacionados ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos: FÍSICOS: ruído, vibração, radiação ionizante e nãoionizante, temperaturas extremas (frio e calor), pressão atmosférica anormal, entre outros; QUÍMICOS: agentes e substâncias químicas, sob a forma líquida, gasosa ou de partículas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho; BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratórios e na agricultura e pecuária; ERGONÓMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organização e gestão do trabalho, como, por exemplo: da utilização de equipamentos, máquinas e mobiliários inadequados, levando a posturas e posições incorretas; locais adaptados com más condições de iluminação, ventilação e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigências de produtividade, relações de trabalho autoritárias, falhas no treinamento e supervisão dos trabalhadores, entre outros; MECÂNICOS E DE ACIDENTES: ligados à proteção das máquinas, arranjo físico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, sinalização, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.

4 - DOENÇAS OCUPACIONAL E DO TRABALHO

Apresenta-se a seguir, um resumo a respeito das doenças profissionais e do trabalho, consideradas pela Coordenação de Saúde do Trabalhador do Ministério da Saúde como prioridades para notificação e investigação epidemiológica, visando a intervenção sobre a situação provocadora do evento. Nunca é demais ressaltar que cada estado e município tem autonomia modificada, em função de suas necessidades regionais e locais.

(Grupo X da CID-10)

O sistema respiratório constitui uma interface importante do organismo humano com o meio ambiente, particularmente com o ar e seus constituintes, gases e aerossóis, sob a forma líquida ou sólida. A poluição do ar nos ambientes de trabalho associa-se a uma extensa gama de doenças do trato respiratório que acometem desde o nariz até o espaço pleural. Entre os fatores que influenciam os efeitos da exposição a esses agentes estão as propriedades químicas e físicas dos gases e aerossóis e as características próprias do indivíduo, como herança genética, doenças preexistentes e hábitos de vida, como tabagismo.

O diagnóstico das doenças respiratórias relacionadas ao trabalho baseia-se em: - história clínica-ocupacional completa, explorando os sintomas respiratórios, sinais clínicos e exames complementares, o estabelecimento da relação temporal adequada entre o evento e as exposições a que foi submetido o trabalhador. Considerando a latência de certas patologias, como, por exemplo, as neoplasias de pulmão e pleura, são importantes as informações sobre a história ocupacional do indivíduo e de seus pais, como no caso da exposição pregressa ao asbesto trazido do local de trabalho nos uniformes profissionais, contaminando o ambiente familiar. Também devem ser consideradas a manipulação de resinas, epóxi, massas plásticas, solda, madeiras alergênicas em atividades de lazer, hobbies ou trabalho extra por conta própria (bicos, biscates), que podem esclarecer certos achados que não se explicam pela história ocupacional;

- propedêutica complementar; •!; :

- informações epidemiológicas existentes e estudo do conhecimento disponível na literatura especializada; - informações sobre o perfil profissiográfico do trabalhador e sobre as avaliações ambientais, fornecidas pelo empregador ou colhidas em inspeção da empresa/local de trabalho;

Os exames complementares mais utilizados são: - radiografia do tórax;

- provas de função pulmonar (espirometria, volumes pulmonares, difusão de CO2); - broncoscopia com lavado broncoalveolar;

As pneumoconioses são frequentemente assintomáticas nas fases iniciais, tornando a radiografia de tórax periódica de suma importância para o diagnóstico e a intervenção precoces, com evidentes benefícios para o trabalhador.

O exame radiológico do tórax, no caso da suspeita de uma pneumoconiose, deve ser realizado e interpretado segundo os padrões estabelecidos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) na Classificação Internacional das Radiografias de Pneumoconioses da OIT. A versão atual, de 1980, utiliza padrões radiológicos para as diversas categorias de lesões, e sua correta utilização pressupõe que: - as radiografias padrão mais próximas do caso em estudo devem ser cotejadas com as radiografias do paciente; - a radiografia deve ser avaliada em relação à sua qualidade e classificada em 1- bom, 2- aceitável, 3- ruim ou 4 - inaceitável, devendo esta ser repetida; - para a decisão, se as alterações são compatíveis com uma pneumoconiose, as opacidades observadas no exame devem ser classificadas de acordo com sua forma, tamanho, profusão e localização. As alterações pleurais também devem ser classificadas.

A prevenção das doenças do sistema respiratório relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância em saúde do trabalhador, que inclui a vigilância epidemiológica de agravos e a vigilância sanitária dos ambientes e condições de trabalho. Utiliza conhecimentos médico-clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia e psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre o trabalho e a saúde e considera as normas técnicas e regulamentos vigentes.

Estes procedimentos podem ser resumidos em: - reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes físicos e biológicos e fatores de risco decorrentes da organização do trabalho potencialmente causadores de doença; - identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados; - identificação e proposição de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e para proteção dos trabalhadores; - educação e informação aos trabalhadores e empregadores.

A partir da confirmação do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho, os serviços de saúde responsáveis pela atenção aos trabalhadores devem implementar as seguintes ações:

- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;

- se o trabalhador é segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar da emissão da CAT à empresa, preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pelo empregador, o médico assistente (ou serviço médico) deve fazê-lo;

- acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente se houver pioras ou agravamento no retorno ao trabalho;

- notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;

- vigilância epidemiológica visando à identificação de outros casos, por meio da busca ativa na mesma empresa, no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica;

- inspeção na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a saúde, as medidas de proteção coletiva, os equipamentos e as medidas de proteção individual utilizados. Se necessário, complementar a identificação do agente (químico, físico ou biológico) e das condições de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrência;

- identificação e recomendação ao empregador quanto às medidas de proteção e controle a serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.

As principais medidas de proteção da saúde e prevenção da exposição aos fatores de risco são:

- substituição de tecnologias de produção por outras menos arriscadas para a saúde; - isolamento do agente/substância ou enclausuramento do processo;

- medidas rigorosas de higiene e segurança do trabalho, como adoção de sistemas de ventilação local exaustora e geral adequados e eficientes; utilização de capelas de exaustão; controle de vazamentos e incidentes mediante manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento;

- monitoramento ambiental sistemático; adoção de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte; classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade;

- manutenção de condições ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades para higiene pessoal, como instalações sanitárias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com água limpa corrente e em abundância; vestuário

; adequado e limpo diariamente; - diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos ; - fornecimento de EPI adequados, com manutenção indicada, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências. Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, as máscaras deverão ser criteriosamente indicadas para alguns setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para a sua utilização. As máscaras devem ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros específicos para cada substância manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.° 1/1994 estabelece regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.

As ações de controle médico visam a identificar a doença em seu estado latente ou inicial, quando algum tipo de intervenção pode reverter ou diminuir a velocidade de instalação ou progressão dos processos patológicos. Devem ser realizados exames admissional e periódico dos trabalhadores expostos, utilizando questionários padronizados de sintomas respiratórios, informações sobre os antecedentes pessoais e familiares. O exame clínico, direcionado para o aparelho respiratório, deve ser complementado de acordo com os fatores de risco aos quais o trabalhador está exposto, por radiografia de tórax, feita segundo a técnica padronizada pela OIT (1980), que permite melhor visualização das lesões, por espirometria, de acordo com a técnica preconizada pela American Thoracic Society (1987) e outros recursos diagnósticos por imagem, como Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCR).

Para a caracterização da deficiência e incapacidade decorrentes das doenças do aparelho respiratório, relacionadas ou não com o trabalho, deverão ser valorizados sintomas como dispneia, tosse, sibilância, produção de escarro, hemoptise, acompanhados ou não de avaliação objetiva da função pulmonar, que pode incluir espirometria, capacidade de difusão do monóxido de carbono, testes de exercício, eto. Para determinadas doenças, por sua natureza e curso, algumas dessas provas não se aplicam e não estão indicadas. A Norma Técnica sobre Pneumoconioses do INSS (Ordem de Serviço/INSS n.° 609/1998) orienta a avaliação da deficiência ou disfunção e define critérios de estagiamento das doenças do sistema respiratório visando à concessão dos benefícios por incapacidade para o trabalho aos trabalhadores segurados.

LISTA DE DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.Q 1.339/1999

- Faringite aguda não-especificada (angina aguda, dor de garganta) (J02.9)

- Laringotraqueíte aguda (J04.2) e laringotraqueíte crónica (J37.1) - Outras rinites alérgicas (J3O.3)

- Rinite crónica (J31.0)

- Sinusite crónica (J32.-)

- Ulceração ou necrose do septo nasal (J34.0) e perfuração do septo nasal (J34.8)

- Outras doenças pulmonares obstrutivas crónicas (inclui asma obstrutiva, bronquite crónica, bronquite asmática, bronquite obstrutiva crónica) (J44.) - Asma (J45.-)

- Pneumoconiose dos trabalhadores do carvão (J60.)

- Pneumoconiose devida ao asbesto (asbestose) e a outras fibras mineirais (J61.-)

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