Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

(Parte 2 de 20)

A velha dica à beira do leito - 'Devemos sempre suspeitar de EP em todos os pacientes que desenvolvem dispneia súbita e apresentam pulmões 'limpos ou com discreta estertoração à ausculta', não é de todo verdade, mas nos auxilia bastante...

1.1- Síndromes Clínicas da Embolia Pulmonar

EP Maciça: Estes pacientes possuem trombose arterial de pelo menos metade do sistema arterial pulmonar. O coágulo encontra-se presente bilateralmente. Existe um risco elevado para o desenvolvimento de choque cardiogênico. Dispneia é o sintoma cardinal e a hipotensão arterial, que requer aminas, é o sinal predominante.

EP Moderada a Grande: Nesses casos, a cintigrafia de perfusão nos revela que mais de 30% dos pulmões não encontram-se perfundidos. O ecocardiograma evidencia um VD dilatado e hipocinético e o paciente apresenta pressão arterial normal. Estes indivíduos, mesmo anticoagulados, estão em risco de um novo, e possivelmente fatal, episódio de embolia. Por essa razão, o emprego de trombolíticos ou embolectomia são modalidades de tratamento consideradas para esta situação clínica.

Infarto Pulmonar: Nesta situação, o êmbolo se aloja na árvore arterial distal, próximo à superfície pleural e ao diafragma. Os achados clínicos mais frequentes são dor torácica contínua, eventualmente hemoptise, somados à febre e leucocitose. Apesar de um ramo arterial pulmonar estar ocluído da EP, somente 5-7% dos pacientes evoluem para o infarto pulmonar. A razão disto é a presença da oxigenação do parênquima pulmonar pelo próprio 02 alveolar e proveniente da circulação brônquica. Os pacientes com baixa PO2 alveolar ou baixa perfusão brônquica possuem um risco de infarto pulmonar maior - em torno de 30%.

Embolia Paradoxal: Os pacientes com embolia paradoxal apresentam-se com AVE devastador e embolia pulmonar. Isso ocorre devido à presença de um forame oval patente entre o átrio direito e o esquerdo. O trombo se desloca, a partir das veias da panturrilha, atinge cavidades direitas (emboliza para os pulmões), sendo que alguma porção sua passa através do FO para câmaras esquerdas e daí para a circulação sistémica, atingindo vasos cerebrais.

Embolia Pulmonar não Trombótica: Representado nesse grupo, encontram-se as embolias gordurosas, decorrentes de trauma fechado com fraturas de ossos longos, a embolia aérea, que ocorre durante o posicionamento ou a retirada de cateteres venosos profundos, e a embolia no usuário de drogas intravenosas, que pode ser causada por substâncias que contaminam a droga, como talco, algodão, cabelo, etc. Outra fonte de êmbolos nesses pacientes é representada por embolia séptica associada à endocardite bacteriana aguda das valvas tricúspide ou pulmonar. A embolia por microfragmentos de silicone é um evento descrito após a injeção de silicone líquido por esteticistas ou cirurgiões desavisados. O quadro é grave e a mortalidade é de 3%.

2. Trombose Venosa Profunda

A maioria dos casos de TVP não apresenta nem sinais nem sintomas, devido à rica rede de colaterais da circulação venosa. Porém, um paciente que apresenta um edema inexplicado de apenas um membro, especialmente quando vai até a sua raiz, tem TVP até que se prove o contrário. Os sintomas clássicos da TVP são: edema mole, aumento da temperatura, dor à palpação. O sinal de Homans, que consiste em um aumento de resistência ou dor à dorsoflexão do pé, é um sinal diagnóstico de pouca confiabilidade. Em alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada no sangue estagnado, confere ao membro inferior um aspecto cianótico que chamamos de phlegmasia cerúlea dolens. Em casos de edema importante do membro inferior, a pressão intersticial elevada ultrapassa à de perfusão, tornando o membro inferior pálido- phlegmasia cerúlea alba.

Os exames inespecíficos (radiografia de tórax, ECG e gasometria arterial) devem ser solicitados no paciente com suspeita clínica de EP. Estes exames não confirmam o diagnóstico, mas podem 'fortalecer' (ou 'enfraquecer') a suspeita clínica e apontar para outros diagnósticos (ex.: pneumonia, IAM etc).

1. Radiografia de Tórax

O RX de tórax em pacientes com EP é frequentemente anormal, entretanto, os achados são pouco específicos, e incluem: infiltrados, pequeno derrame pleural, atelectasia e discreta elevação da hemicúpula frênica. Por outro lado, um exame radiológico normal não exclui o diagnóstico, e era considerado, a bem pouco tempo atrás, como o achado principal. Desta forma, podemos suspeitar de EP em todo o paciente dispnéico e taquipnéico, cujos sintomas e sinais se iniciaram de maneira súbita, e que apresentem RX de tórax sem alterações ou com uma importante desproporção clínico-radiológica (sintomas » RX).

Os achados específicos são raros. Comentaremos sobre alguns deles. A oligoemia localizada (sinal de Westermark), é mais bem vista quando comparamos esta hipertransparência com o pulmão contra-lateral. Ela é ocasionada por oclusão de uma artéria pulmonar segmentar ou lobar. Este achado, infelizmente raro, é bastante sugestivo de EP. É mais comum nas embolias maciças. A corcova de Hampton (FIGURA 1) é uma imagem hipotransparente, em forma de cunha, que apresenta-se sobre o diafragma e que representa infarto pulmonar. Uma pequena dilatação da artéria pulmonar descendente, à direita, pode ser

F/gr. 1- A corcova de Hampton encontrada. Este vaso tende a se afilar logo após a porção dilatada.

O exame radiológico do tórax serve também para afastarmos outras condições que podem mimetizar a EP, como a pneumonia lobar e o pneumotórax. Vale lembrar, entretanto, que o derrame pleural e o infiltrado pulmonar inespecífico podem ocorrer tanto na pneumonia quanto na embolia pulmonar!

O ECG é útil para afastarmos a possibilidade de infarto agudo do miocárdio. A alteração mais comumente encontrada, apesar de pouco específica, é a taquicardia Sinusal. Em um estudo recente conduzido em 459 pacientes com EP posteriormente comprovada, pelo menos três achados eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular direita, dos sete principais, encontravam-se presentes em 76% dos pacientes. Vamos as principais alterações sugestivas de sobrecarga de VD:

- Bloqueio de ramo direito incompleto ou completo - S em DI e aVL > l,5mm

- Zona de transição até V5

- QS em D3 e aVL, mas não em DU - Eixo do QRS > 90°

- Inversão da onda T em D3e aVF ou em Via V4

- Baixa voltagem em derivação dos membros

Um padrão que pode ser encontrado na EP, e pode sugerir o diagnóstico, é o famoso padrão S1Q3T3, ou seja, onda S em DI, onda Q em D3 e T negativa em D3 - FIGURA 2.

Empregando o método ouro no diagnóstico de EP, a angiografia pulmonar, o estudo PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) relacionou diversas gasometrias arteriais de pacientes com e sem EP, e concluiu que o valor da pressão parcial de oxigênio no sangue não se mostrou um parâmetro confiável para suspeitarmos nem para afastarmos a presença de embolia para os pulmões.

Não houve diferença entre a média de pO2 encontrada em pacientes com embolia comprovada pela angiografia (70 mmHg) quando comparada com a pO, de indivíduos nos quais a arteriografia descartou a existência de EP (72 mmHg). Além disso, em indivíduos sem doença cardiopulmonar prévia e com EP comprovada, uma pO, maior ou igual a 80mmHg foi encontrada em 26% dos casos. Desta forma, a obtenção de uma gasometria arterial não deve fazer parte do algoritmo diagnóstico da EP. Um achado muito frequente é a alcalose respiratória.

Contudo a gasometria arterial é importante para o prognóstico e para orientar a terapia de suporte.

O ecocardiograma se constitui em um método simples, rápido e prático, para identificarmos sobrecarga de VD após a EP. Embora não faça parte do algoritmo diagnóstico, este método pode nos orientar quanto à terapêutica a ser empregada. As alterações observadas em episódios de EP clinicamente significativa, incluem dilatação de VD com hipocinesia desta cavidade. Eventualmente podemos lançar mão do eco-transesofágico, quando as imagens do transtorácico forem inconclusivas.

Em pacientes com sobrecarga crónica de VD, encontramos hipertrofia ao invés de dilatação dessa câmara e, além disso, as alterações de hipocinesia descritas são difusas, ao contrário da EP, que apresenta hipocinesia de parede livre e base, poupando o ápice (Sinal de McConnel). Como vimos acima, em pacientes com EP comprovada e alterações ecocardiográficas já citadas, é considerado o emprego de trombolíticos, devido ao risco aumentado de novo episódio embólico. Atualmente, entretanto, esta conduta é controversa...

1. D-Dímero Plasmático pelo método ELISA

O D-dímero é produzido a partir da degradação do coágulo de fibrina. Sempre que temos uma formação de algum trombo, é natural que o sistema fibrinolítico endógeno tente dissolvê-lo. Isso é exatamente o que ocorre na EP e TVP. Este fenômeno não é o suficiente para recanalizar um vaso de imediato, mas é o bastante para aumentar os níveis desse produto de degradação da fibrina no sangue.

Este exame constitui-se no teste mais promissor para a triagem de pacientes com suspeita de EP. Embora os níveis do D-dímero aumentados sejam bastante sensíveis para o diagnóstico de EP. Quando medido pelo método ELISA, sabemos que níveis iguais ou superiores a 500(j.g/L (ou ng/dL), conferem uma sensibilidade de 96 a 98% para o diagnóstico de EP. Contudo, o exame não é específico. O D-dímero pode elevar-se na insuficiência cardíaca, sepse, neoplasias e pós-operatório.

Um método comum usado em hospitais para medir o D-dímero é a aglutinação pelo Látex, porém ele perde em sensibilidade, não sendo um exame adequado para a triagem dos pacientes suspeitos.

2. Duplex-Scan de Membros Inferiores

Também denominado eco-doppler de membros inferiores, este é o melhor exame não-invasivo para o diagnóstico da TVP no território fleo-femoral. Nos casos de EP, cerca de 30% destes apresenta um duplex-scan negativo, pelo fato da fonte de êmbolos ser o território pélvico ou outros. Pode acontecer de todo o trombo da veia ter se deslocado para embolizar o pulmão, não sobrando nenhum fragmento que possa ser detectado no exame. Um paciente com suspeita de EP e duplex-scan positivo, já deve ser tratado.

3. Cintigrafia Ventilação-Perfusão (V/Q) dos Pulmões

A cintigrafia Ventilação-perfusão permanece o teste mais frequentemente empregado quando a EP é suspeitada, uma vez que os sintomas e sinais clínicos, os exames de sangue, o RX de tórax e o ECG não se constituem em elementos utilizados para a confirmação diagnostica.

A cintigrafia de perfusão, empregando agregados de albumina marcada com tecnécio 9, consiste na injeção intravenosa deste radiofármaco, que sofrerá aprisionamento ao nível dos capilares do pulmão refletindo o fluxo pulmonar no momento da injeção. É importante termos em mãos uma radiografia de tórax, para relacionarmos com áreas alteradas na cintigrafia de perfusão (ver a seguir).

A cintigrafia de ventilação ('"Xe) melhora a especificidade da cintigrafia de perfusão, uma vez que áreas pouco ventiladas que tenham correspondência com sítios pouco perfundidos (V/Q matching), podem representar outras desordens localizadas que não a embolia pulmonar. Uma cintigrafia normal ou quase normal, torna o diagnóstico de EP muito pouco provável.

É importante ressaltar que um estudo recente mostrou que a radiografia de tórax pode ser utilizada no lugar da cintilografia de ventilação, sem prejuízo da acurácia, mas com custos bem menores.

Uma cintigrafia de alta probabilidade (FIGURA 3) apresenta duas ou mais áreas no pulmão com defeitos de perfusão segmentares que são ventiladas normalmente (V/Q mismatch) ou um defeito de perfusão substancialmente maior do que um infiltrado visto ao RX de tórax em região correspondente do parênquima. Infelizmente, um resultado de alta probabilidade encontra-se presente em menos da metade dos pacientes com EP, posteriormente comprovada por angiografia, possuindo uma elevada especificidade (97%), porém uma baixa sensibilidade (41%). Este laudo na presença de indícios clínicos, nos autoriza a iniciar o tratamento.

Entretanto, a maioria dos resultados de uma cintigrafia nos fornecerão exames de probabilidade intermediária e baixa!!

O exame de probabilidade intermediária é caracterizado por defeitos de perfusão do mesmo tamanho que uma imagem correspondente encontrada no RX de tórax, ou um único defeito segmentar em uma área bem ventilada. Quando a nossa suspeita clínica é importante para a presença de EP, ela é encontrada em 6% dos pacientes que apresentam este laudo à cintigrafia; na ausência de suspeita clínica consistente, somente em 3%.

Um laudo de baixa probabilidade é representado por um ou mais de três achados: uma área de baixa ventilação e perfusão (V/Q matching), que corresponda a uma região normal ao Rx de tórax, defeitos de perfusão menores do que a imagem hipotransparente

PffUMàO Ventilação

Fig.3 - A cintigrafia de perfusão evidencia diversas áreas segmentares com defeito de perfusão. A cintigrafia de Ventilação demonstra ambos os campos pulmonares bem ventilados. Este exame é considerado de alta probabilidade.

CAPITULO 1 - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR l 3 encontrada no RX de tórax e pequenas áreas de V/Q mismatches. Na presença de fortes indícios clínicos e um laudo de cintigrafia de baixa probabilidade, a EP pode estar presente em 40% dos casos.

Desta forma, se a suspeita clínica existir, o diagnóstico de EP deve ser perseguido exaustivamente, mesmo em pacientes com cintigrafia de baixa e intermediária probabilidade...

4. Tomografia Computadorizada Helicoidal (Angio-TC )

Nesta modalidade de TC, o paciente é movimentado no interior do tomógrafo, após a injeção de contraste que atinge a árvore arterial pulmonar, e a aquisição de imagens se faz de maneira muito mais rápida que na TC convencional, através de reconstruções dos vários cortes.

As desvantagens do método incluem uma baixa visualização de áreas periféricas dos lobos superiores e inferiores e a dificuldade de obter imagem de vasos com disposição horizontal, principalmente na língula e lobo médio direito.

Por outro lado, a TC helicoidal identifica com grande sensibilidade e especificidade (95%), acometimento de artéria pulmonar principal e suas divisões lobares e segmentares. Os vasos subsegmentares não são bem visualizados, porém a importância do comprometimento desses vasos é questionada.

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