Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

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As causas mais comuns de PID são a fibrose pulmonar idiopática, as colagenoses (arterite reumatóide, esclerodermia) e as pneumoconioses.

O principal sintoma relacionado às pneumopatias intersticiais difusas é a dispneia aos esforços, seguida pela tosse seca. A evolução pode variar desde um curso insidioso (anos) até uma forma abrupta (dias). O protótipo deste grupo é a fibrose pulmonar idiopática, uma das causas mais comuns e mais graves. O que chama atenção do quadro é o padrão radiológico que mostra um infiltrado bilateral difuso (FIGURA 3) desde o início do quadro. Contudo, em 10% dos pacientes, a radiografia de tórax é normal, com o infiltrado aparecendo apenas na TC de tórax de alta resolução (TCAR).

Em algumas doenças, os sintomas são mais graves do que poderia sugerir o infiltrado radiológico. Como exemplos, temos a fibrose pulmonar idiopática, a esclerodermia e a silicose. Por outro lado, algumas entidades cursam oligossintomáticos, apesar do achado de extensos infiltrados pulmonares, sendo exemplificadas pela sarcoidose, pneumonites por hipersensibilidade, síndromes pulmonares eosinofflicas e a pneumonite intersticial linfocítica. Estas últimas fazem diagnóstico diferencial com o linfoma BALT (bronchial associated limphoid tissue) que também inicia-se como uma doença oligossintomática.

*Padrão Radiológico: O padrão radiológico pode limitar o número de prováveis diagnósticos:

1- Infiltrado retículo-nodular com predomínio nos lobos inferiores (FIGURA 4)

Principais:

Fibrose pulmonar idiopática Pneumonite instersticial descamativa Pneumonite intersticial aguda idiopática Artrite reumatóide Esclerodermia Asbestos e Induzida por drogas

Pneumonite actínica (radioterapia)

Infeccioso: Pneumonias atípicas

Pneumocistose

Neoplasia): Linfoma BALT Linfangite carcinomatosa

2- Infiltrado nodular ou retículo-nodular com predomínio dos 2/3s superiores (FIGURA 5)

Fig. 4 - Infiltrado intersticial reticular predominando em bases.

Fig. 5 - Infiltrado intersticial nodular predominando nos 2/3s superiores.

Principais:

Sarcoidose Pneumonite por hipersensibilidade Silicose Histiocitose X

Infeccioso: Tuberculose

Histoplasmose Paracococidioidomicose (peri-hilar)

3- Infiltrado pulmonar associado à adenomegalia hilar ou mediastinal (FIGURA 6)

Principais:

Sarcoidose Silicose Beriliose Induzida por fenitoína (pseudo-linfoma)

Infeccioso: Tuberculose

Histoplasmose Criptococose Paracococidioidomicose (peri-hilar)

Neoplásico: Linfoma

Linfangite carcinomatosa Sarcoma de Kaposi

Fig. 6 - Infiltrado intersticial reticular com adenomegalia mediastinal bilateral.

4- Infiltrado pulmonar associado a derrame pleural

Principais:

Artrite reumatóide - LES

Asbestos e Pneumonite actínica Induzida por nitrofurantoína Linfangioleiomiomatose

Infeccioso: Tuberculose < •/

Histoplasmose Criptococose

Paracococidioidomicose (peri-hilar)

Neoplásico: Linfoma

Linfangite carcinomatqsa Sarcoma de Kaposi

5- Infiltrado pulmonar com áreas de condensação alveolar

Principais: - BOOP

Síndromes hemorrágicas pulmonares

Infeccioso: Todos Neoplásico: Carcinoma Bronquíolo-Alveolar

6- Infiltrado pulmonar com predomínio periférico ("imagem negativa do edema agudo de pulmão")

Pneumonia eosinofílica crónica

* Sinais de Doença Sistémica: Diversas são as causas de PID que, na verdade, são doenças multissistêmicas nas quais o pulmão é apenas um dos órgãos acometidos. A sarcoidose, por exemplo, pode cursar com lesões cutâneas na face, hipercalcemia, artrite, paralisia facial, diabetes insipidus etc. A artrite reumatóide, o LES, a esclerodermia, a dermatopolimiosite, a doença mista do tecido conjuntivo e a síndrome de Sjõgren cada uma destas colagenoses apresenta os seus sinais e sintomas característicos, bem como determinados achados sorológicos (ex.: FAN positivo no LES e na esclerodermia, fator reumatóide na AR). A angeíte de Churg-Strauss e a granulomatose de Wegner são vasculites multissistêmicas que apresentam frequentemente o acometimento pulmonar.

* História Ocupacional: As pneumoconioses tornamse os primeiros diagnósticos sugeridos em caso de uma história positiva de exposição à sílica (silicose) e ao asbesto (asbestose). Indivíduos que trabalham ou trabalharam com mineração de ouro, cobre ou estanho, com corte ou polimento de pedras, com jatos de areia e na indústria de sabões abrasivos estão sob risco de silicose. Aqueles que tem história prévia de trabalhar na fabricação de telhas, tubulações, fabricação de freios, roupas com isolamento, construção naval, os bombeiros encanadores e até os familiares de indivíduos expostos podem desenvolver asbestose. A exposição a poeiras orgânicas pode desenvolver pneumonite por hipersensibilidade. Os principais exemplos são os fazendeiros que se expõem aos esporos de actinomicetos presentes no feno ("pulmão do fazendeiro"), os indivíduos que criam pássaros, expostos a proteínas presentes nas penas ou excretas desses animais ("pulmão do criador de pássaros") e aqueles que trabalham no conceito de ar-condicionados, expostos a bactérias termofílicas.

*História Medicamentosa: As principais drogas supostamente incrimindas na PID são: nitrofurantoína, metotrexate, amiodarona, bleomicina, ciclofosfamida, bussulfan, procarbazina, nitrosuréias, fenitoína, sais de ouro e os AJNE.

* Presença de Eosinofilia Periférica: Se a contagem de eosinófilos no hemograma for maior que 5OO/mm3, deve-se pensar nas síndromes pulmonares eosinofílicas, especialmente a pneumonia eosinofilia crónica, ou então, nas pneumonites por hipersensibilidade, na aspergilose broncopulmonar alérgica, na pneumonite relacionada a medicamentos, na síndrome de Loeffler, nas pneumonias eosinofílicas idiopáticas e na angeíte de Churg-Strauss.

6. Investigação Clínica Final

Se com toda essa investigação inicial, não for possível se obter o diagnóstico etiológico, deve-se proceder a outros exames. O diagnóstico geralmente necessita do histopatologia). A Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) deve ser sempre solicitado neste momento da investigação, não só pelo fato de ter um padrão característico em determinadas doenças (ex.: granulomatose de células de Langhans, linfangioleiomiomatose, pneumonite por hipersensibilidade), mas principalmente por orientar mais precisamente qual a melhor área do pulmão para ser biopsiada.

A Broncofibroscopia com lavado bronco-alveolar (LBA) e com biópsia transbrônquica pode esclarecer alguns diagnósticos. Um LBA eosinofílico indica uma síndrome pulmonar eosinofílica. Um LBA linfocítico sugere sarcoidose, síndrome de Sjõgren, pneumonite intersticial linfocítica, granulomatose linfomatóide ou linfoma BALT. A biópsia transbrônquica é o exame de maior acurácia para o diagnóstico da sarcoidose (sensibilidade=90%).

Nos casos restantes, o diagnóstico deve ser obtido pela Biópsia Pulmonar a Céu-Aberto ou guiada pela Vídeo-Toracoscopia. Doenças como a fibrose pulmonar idiopática, a pneumonite intersticial descamativa e a BOOP só podem ser diagnosticadas dessa maneira.

1. Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI)

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