O crescimento e desenvolvimento da criança

O crescimento e desenvolvimento da criança

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4- AÇÃO MEDIADORA DO CRESCIMENTO EXERCIDA PELO GH E IGF

O GH circula em uma forma livre e a outra ligada a proteína de transporte, esta última se assemelha estruturalmente ao receptor do hormônio. O GH liga-se a seu receptor, uma glicoproteína de cadeia única, e induz a multiplicação de condrócitos na placa epifisária de crescimento, além de estimular a secreção de IGF-1 pelo fígado e outros tecidos.

Muitas das ações do GH que promovem o crescimento são mediadas pela IGF-1. Como vimos antes, este peptídio é produzido e secretado pelo fígado. No entanto, o IGF-1 também é formado localmente, como nas células ectodérmicas e mesodérmicas da placa de crescimento, onde exerce funções autócrinas e parácrinas.

Numeroso avanços recentes em pesquisa tem enfatizado a ação biológica não só do IGF-1, mas também de outras IGFs e de suas seis bem definidas proteínas de ligação. O IGF influencia o crescimento fetal, independente do GH. A proteína de ligação do IGF do tipo três (IGFBP-3) é altamente dependente do GH, estando sua concentração relacionada diretamente com o status de secreção do hormônio.

O IGF-1 circula unido a várias proteínas de ligação; a forma principal é representada por um complexo de 150-kd (IGF-BP3); este último encontra-se diminuído em crianças com deficiência de GH.

As concentrações circulantes do IGF-1 e IGFBP-3 encontram-se reduzidas nos cinco primeiros anos de vida; após este período o nível destes peptídios aumenta progressivamente, para atingir um pico na adolescência.

5- ANÁLISE DA CURVA DE CRESCIMENTO

Uma análise apropriada do auxograma é o passo mais importante na avaliação de uma criança com problemas em seu crescimento. Quatro aspectos devem ser levados em consideração:

Confiabilidade nas medidas. A obtenção das medidas de forma correia e a sua transposição para os gráficos de peso e altura parecem ser tarefas simples, no entanto elas exigem algum treinamento e requerem atenção. Sabemos que erros durante esta etapa respondem pela maior parte dos diagnósticos equivocados.

Altura absoluta. A altura, em termos absolutos, não é um parâmetro tão fidedigno, porém guarda alguma relação com condições patológicas. Por exemplo: (1) uma criança cuja estatura está a três desviopadrões abaixo da média apresenta uma maior chance de ter alguma doença do que aquela criança que está a um desvio-padrão. (2) crianças que apresentam percentil menor do que 10 requerem vigilância constante e avaliação clínica cuidadosa. Devemos lembrar que o percentil menor do que 2,5 define a baixa estatura.

Velocidade de Crescimento Estatural. O aspecto mais importante quando avaliamos o crescimento linear de uma criança é observarmos a variação de sua altura no decorrer do tempo, que nada mais é do que a velocidade de crescimento estatural. Para uma maior acurácia desta medida é necessário um tempo de observação entre quatro a seis meses.

Uma desaceleração substancial na velocidade de crescimento entre os três e 12-13 anos de idade, até prova em contrário, indica patologia. Durante os três primeiros anos de vida, uma desaceleração do crescimento linear é normalmente observada. Alterações no canal de crescimento (desacelerações) podem ser encontradas no período pré-puberal e na puberdade, uma vez que o início da puberdade (e, portanto, o estirão pubertário) varia entre indivíduos.

Para uma velocidade de crescimento estatural dentro da normalidade, mesmo com uma altura absoluta abaixo do percentil 5, é improvável a presença de alguma patologia.

Relação Peso-Altura. Como vimos antes, a determinação da relação peso-altura em uma criança baixa, tem algum valor diagnóstico. Em crianças portadoras de endocrinopatias como causadoras de baixa estatura, o ganho ponderai geralmente encontra-se dentro da normalidade, com a obesidade sendo observada em alguns casos. Por outro lado, na presença de doenças sistémicas graves, o ganho ponderai insuficiente é ainda mais importante do que o déficit de crescimento linear, resultando em crianças com baixa estatura e emagrecidas.

Alvo Genético. É um parâmetro que nos auxilia quando avaliamos uma criança com baixa estatura. Este dado nos informa se uma determinada altura está ou não adequada para os padrões familiares do paciente. A fórmulas utilizadas são descritas abaixo:

Altura(meninos) = [Altura do pai (cm) + Altura da mãe(cm) + 13] / 2

Altura(meninas) = [Altura da mãe(cm) + Altura do pai (cm) -13] / 2

A maioria das crianças atinge uma estatura, quando adultas, dentro de aproximadamente l0cm do alvo genético (ou para mais ou para menos). Embora existam variações, o cálculo deste parâmetro nos permite avaliar o potencial genético de crescimento de um indivíduo.

Idade Óssea. Durante a infância, o processo de crescimento geralmente refere-se à um aumento no comprimento dos ossos, que progride concordante com a maturação esquelética.

A idade óssea procura estabelecer a maturidade esquelética, comparando o aparecimento de centros epifisários representativos na radiografia simples com padrões já estabelecidos para uma determinada idade. O método mais comumente usado para avaliar a idade óssea examina a maturação epifisária das mãos e punhos (gráfico ou padrão de Greulich e Pyle).

Métodos que examinam outros centros epifisários, como o joelho, podem ser especialmente úteis em crianças com placas de crescimento nas mãos e punhos muito imaturas para uma determinação confiável.

A maioria das condições relacionadas à crescimento linear insuficiente também cursa com atraso na maturação esquelética e atraso na idade óssea. Desta forma, a observação de um atraso na idade óssea, mesmo significativo, nos ajuda muito pouco para estabelecermos o diagnóstico etiológico de uma baixa estatura. Uma idade óssea atrasada simplesmente indica que a baixa estatura é "parcialmente reversível", uma vez que o crescimento linear progride até o fechamento das epífises.

A ausência de atraso na idade óssea em uma criança com baixa estatura nos preocupa muito mais. Esses casos podem ser de algum valor diagnóstico sob certas circunstâncias: metacarpos encurtados, epífises em cone ou alterações raquíticas podem nos apontar para determinados diagnósticos, incluindo síndromes, condrodisplasias e raquitismo.

Estabelecimento da proporção corporal. A relação entre o segmento superior e inferior do corpo (relação U/L — upper to lower body segment ou S/SI) pode nos fornecer algumas pistas para o diagnóstico etiológico de baixa estatura. Quando avaliamos a relação U/L em uma criança baixa, dizemos que existe uma baixa estatura proporcional (envolvendo o tronco e as extremidades inferiores) ou desproporcional (envolvendo um segmento mais do que o outro). O valor da relação U/L ao nascimento é de 1,7 com diminuição progressiva até atingir um valor de 1,0 aos 7 e 8 anos. A partir de então, este número não sofre mais modificações

A medida do segmento inferior é obtida a partir da distância entre a parte superior da sínfise púbica até o chão, com o paciente em pé em uma superfície plana. A medida do segmento superior é conseguida subtraindo-se a medida do segmento inferior da altura da criança. A relação U/L declina progressivamente a partir do nascimento, para atingir o seu valor mais baixo durante o início da puberdade.

Com o início do crescimento pubertário, a relação U/ L aumenta de forma discreta até o fechamento das epífises. Displasias esqueléticas envolvendo primariamente a coluna cursam com relação U/L diminuída para a idade. Aquelas envolvendo basicamente ossos longos (acondroplasia) estão associadas com um aumento da relação U/L.

Na puberdade observamos um maior crescimento do tronco (embora discreto) em relação às extremidades inferiores. Sendo assim uma relação U/L aumentada para idade pode ser um dos primeiros sinais de puberdade precoce. Uma relação U/L diminuída para a idade pode ser encontrada em distúrbios associados com puberdade incompleta ou retardada (síndrome de Kallmann ou Klinefelter).

6- ENTIDADES CLÍNICAS ASSOCIADAS A BAIXA ESTATURA

Variações Normais do Crescimento

Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade. O crescimento de uma criança que apresenta atraso constitucional do crescimento e puberdade (CDGA - constitucional delay of growth and adolescence) é caracterizado por: 1) lentificação do crescimento linear durante os três primeiros anos de vida, tipicamente com o peso e a altura cruzando para baixo os percentis; 2) uma taxa de crescimento linear normal ou próxima do normal, abaixo, porém paralela, ao quinto percentil durante os anos prépuberais; 3) atraso na idade óssea e na maturação sexual; e 4) altura na idade adulta na faixa normal, embora frequentemente inferior a esperada para a estatura dos pais.

Tipicamente a criança com CDGA é um menino saudável que não apresenta anormalidade fenotípica. Existe sempre uma história familiar positiva, com o pai tendo sido baixo quando criança e apresentado um estirão pubertário um pouco mais tardio. A idade óssea da criança é sempre atrasada e usualmente corresponde à altura observada (que também é inadequada para a idade).

Baixa Estatura Familiar. Durante a infância até a puberdade, a criança que apresenta baixa estatura familiar (genética ou intrínseca) cresce em um padrão muito similar à maioria dos pacientes com CDGA. Como o crescimento fetal é influenciado por outros fatores (e não a altura dos pais), como tamanho uterino, nutrição feto-materna etc, as crianças com baixa estatura familiar apresentam-se com peso e altura normais ao nascimento. Durante os dois primeiros anos de vida a linha de crescimento irá cruzar para baixo os percentis. Apartir de então haverá uma velocidade de crescimento estatural constante, abaixo, porém paralela, às curvas de crescimento normais. O início da puberdade e sua taxa de progressão são normais para a idade cronológica. Quando adulto, o indivíduo será considerado baixo, entretanto com uma medida apropriada para a altura dos pais. A idade óssea é compatível com a idade cronológica.

Causas Patológicas de Baixa Estatura

Baixa Estatura Proporcional com Aumento da Relação Peso-Altura (Endocrinopatias). A deficiência de GH (DGH) pode ser congênita ou adquirida, podendo ocorrer em associação com deficiências de outros hormônios hipofisários.

A DGH congênita apresenta dois padrões não-genéticos bem descritos. O primeiro está associado com má-formações embrionárias, incluindo as do sistema nervoso central (displasia septo-óptica), anormalidades na linha média da face (coloboma do olho, hipoplasia da porção média da face, fenda palatina e incisivos centrais únicos) e micropênis nos meninos. O segundo padrão está provavelmente relacionado à asfixia perinatal, pois existe uma história de estresse perinatal, parto pélvico, operação cesariana e baixos valores no escore APGAR.

Um terceiro grupo de crianças com DGH congênita pode apresentar uma das seguintes mutações: no gene que codifica o receptor do GHRH na hipófise, no gene do GH propriamente dito (GH-1) ou no gene Pit-1, o que resulta em deficiências combinadas de GH, prolactina e TSH. O curso pós-natal é semelhante nas três variedades, com icterícia prolongada e hipoglicemia. Inicialmente observa-se um crescimento linear relativamente normal. Após o primeiro ano de vida, a criança apresenta uma desaceleração de seu crescimento linear e ganho normal de peso.

A DGH adquirida ocorre mais frequentemente como resultado de tumor (craniofaringioma, germinoma, gliomas), trauma, pós-infecciosa, pós-irradiação ou pós-dano cirúrgico à hipófise e hipotálamo. Embora achados clínicos específicos variem de acordo com a etiologia, uma desaceleração intensa do crescimento linear é um achado proeminente na maioria dos casos.

A síndrome de insensibilidade ao GH é autossômica recessiva, sendo ocasionada por um defeito no receptor do GH. O fenótipo destes pacientes é semelhante ao apresentado por crianças com deficiência de GH. Na análise bioquímica, identifica-se elevadas concentrações séricas de GH acompanhada de baixos níveis de IGF-1 e IGFBP-3.

Duas outras causas importantes de baixa estatura de origem endócrina são o hipotireoidismo e a síndrome de Cushing. Muitas vezes o crescimento insuficiente é o único achado destas síndromes.

Baixa Estatura Proporcional com Relação Peso-Altura Diminuída. Crianças com deficiência nutricional relativa ou absoluta (desnutrição primária, anorexia nervosa, má-absorção, diabetes mellitus tipo I descontrolado) tipicamente apresentam diminuição do crescimento linear e desenvolvimento sexual atrasado. Estas alterações são geralmente precedidas de um declínio no ganho de peso ou perda ponderai. A idade óssea também encontrase retardada..

Com a nutrição adequada, o crescimento acelera-se (catch up growth), embora a altura na idade adulta ficar comprometida. Má-absorção e doença intestinal inflamatória requerem atenção especial. A primeira pode passar despercebida durante uma avaliação inicial e a última pode resultar em retardo no crescimento antes do início das manifestações gastrointestinais.

A diminuição da velocidade de crescimento estatural na criança vítima de abuso é geralmente nutricional, resultado de uma ingesta calórica insuficiente. Estas crianças apresentam um comprometimento mais significativo no ganho de peso do que no crescimento linear.

A criança pequena vítima de abuso ou negligência desenvolve uma síndrome clínica semelhante à deficiência de GH (nanismo psicossocial). Estes pacientes costumam apresentar comportamentos bizarros (encoprese, desordens na personalidade, hábitos impulsivos referentes à alimentos e água) e possuem resposta anormal de hormônios hipofisários à testes provocativos. Quando retiradas do ambiente hostil, as crianças reassumem um padrão normal de crescimento.

As doenças renais, como a acidose tubular renal, o diabetes insipidus nefrogênico e a insuficiência renal, resultam em um crescimento linear deficiente, embora o ganho ponderai insuficiente chame mais a atenção do pediatra.

Concluímos que qualquer desordem sistêmica crônica prejudica o crescimento da criança. O distúrbio no crescimento tipicamente se correlaciona com a atividade da doença e o controle da mesma faz com que o paciente reassuma os padrões normais. A maioria das doenças que prejudicam o crescimento de uma criança são evidentes durante uma avaliação clínica. Lembrando mais uma vez: isto nem sempre é verdadeiro para as doenças gastrointestinais e renais.

Baixa Estatura Desproporcional. A displasia esquelética pode se apresentar com um encurtamento exuberante dos membros (acondroplasia típica) ou da coluna (espondilodisplasias). Na avaliação clínica notamos uma alteração evidente na relação U/L.

Baixa Estatura associada com Achados Dismórf icos. A baixa estatura é parte integral de numerosas síndromes (algumas clinicamente definidas, enquanto outras não) e diversas desordens cromossômicas; citamos a s síndromes de Turner, Prader-Willi e Down. Considerações especiais devem ser feitas a respeito da síndrome de Turner, uma vez que a baixa estatura pode ser sua única manifestação. Entretanto a maioria das crianças apresenta achados dismórficos como pescoço alado, alterações faciais características, prega palmar única e hipogenitalismo.

Outras síndromes (que inclusive apresentam retardo de crescimento intra-uterino) associadas a achados dismórficos, e que cursam com baixa estatura incluem: a fetal-alcoólica, a de Russel-Silver e a de Cornelia deLange.

Abordagem Diagnostica da Criança com Baixa Estatura

Sabemos que toda a criança que apresenta baixa estatura (abaixo do percentil 2,5) ou que encontra-se entre os percentis 2,5 e 10 merece investigação cuidadosa.

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