Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

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Política de Saœde e Atençªo PrimÆria. Os œltimos quatro capítulos examinam vÆrios sistemas de atençªo primÆria em naçıes industrializadas ocidentais, a importância dos sistemas de info rmaçªo na atençªo primÆria, as necessidades de pesquisa que podem ser adotadas como uma estratØgia nacional e ser realizadas por organizaçıes de pesquisa ou pesquisadores individuais e uma agenda de política para atingir uma maior eficÆcia e eqüidade.

O livro Ø para aquelas pessoas desafiadas pelo pensamento crítico a respeito do que Ø a atençªo primÆria, o que deveria ser e qual a sua contribuiçªo para a melhora da saœde. Isto inclui muitos mØdicos que a praticam, educadores que a ensinam, pesquisadores que a estudam e avaliam, pacientes que a utilizam e desejam entendŒ-la, e formuladores de política interessados em melhorÆ- la. O livro tenta servir a cinco pœblicos: profissionais de saœde de atençªo primÆria que querem entender o que fazem e por que o fazem; educadores de profissionais de saœde de atençªo primÆria que desejam uma base para pensar a respeito de suas abordagens para a aprendizagem; pesquisadores que podem encontrar estr utur as, conceitos e dicas para dir ecionar seu tra balho; formuladores de política que se beneficiariam de uma melhor apreciaçªo das dificuldades e desafios da atençªo primÆria e de sua importância; e os consumidores dos serviços de saœde, os quais podem achar œtil entender e interpretar suas próprias experiŒncias .

O livro anterior foi escrito às vØsperas da eminente reforma da atençªo à saœde nos Estados Unidos, na esperança de trazer maior interesse à atençªo primÆria àqueles esforços. Portanto, os exemplos usados foram, em sua maioria, desse país. Agora a situaçªo mudou; quase todos os países estªo lutando com suas próprias reformas e os princípios sªo aplicados em todos os lugares. Os resultados de estudos em outros países, escritos principalmente em língua inglesa, sªo agora incorporados a este livro em uma extensªo muito maior. Como a literatura que trata da atençªo primÆria ainda Ø esparsa, muitos dos capítulos neste livro incorporam achados mencionados no livro anterior, juntamente com as evidŒncias que foram adicionadas durante a dØcada de 90. Assim, o livro serve como uma fonte de inf ormaçıes acum uladas referentes ao desenvolvimento e à avaliaçªo da atençªo primÆria no sØculo X.

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O livro Ø amplamente direcionado para a atençªo fornecida pelos mØdicos . Isso nªo sug ere que outros profissionais , especialmente enfermeiros, tenham pouca responsabilidade na atençªo primÆria. Ao contrÆrio , a tese Ø baseada na suposiçªo , geralmente considerada precisa para as naçıes industrializadas, que o mØdico Ø que tem a responsabilidade de enxergar a totalidade da atençªo primÆria. Outros profissionais podem assumir responsabilidade por alguns de seus aspectos, mesmo por alguns dos mais centrais, mas Ø o mØdico que deve supervisionar todos os seus aspectos. O reconhecimento da importância de outros tipos de profissionais vem na forma do uso da palavra profissional de saœde ao longo do livro. A expressªo profissional de saœde , em vez de mØdico , Ø usada sempre que a funçªo específica sob consideraçªo algumas vezes seja, ou possa ser, assumida por um profissional que nªo seja mØdico. Embora a capacitaçªo especial dos mØdicos de atençªo primÆria os torne especialistas em sua Ærea de prÆtica, o livro adota a designaçªo mais convencional de profissionais de saœde nªo ligados à atençªo primÆria como especialistas ou subespecialistas . Os leitores devem entender que isto Ø meramente simbólico , uma vez que os mØdicos de atençªo primÆria sªo, na verdade, especialistas em atençªo primÆria.

A atençªo primÆria Ø complexa. Seus desafios exigirªo esforços conjuntos na pesquisa e na traduçªo sistemÆtica do conhecimento em políticas. Embora a atençªo primÆria tenha se tornado cada vez mais reconhecida como um aspecto crítico dos sistemas de saœde, ela ainda sofre de uma falta de apreciaçªo de suas características e contribuiçıes, sendo que suas funçıes estªo sob constante ameaça de serem banalizadas no zelo de economizar em serviços de saœde. Uma atençªo primÆria forte Ø essencial para um sistema de saœde forte. Se este livro transmitir isso aos leitores, terÆ atingido seus objetivos.

É longa a tradiçªo de colaboraçªo entre o MinistØrio da Saœde e a Organizaçªo das Naçıes Unidas para a Educaçªo, a CiŒncia e a Cultura UNESCO. Essa cooperaçªo tØcnica tem objetivado, desde o início das atividades de sua Representaçªo no Brasil, a formulaçªo e operacionalizaçªo de políticas pœblicas capazes de estimular o desenvolvimento humano e a qualidade de vida.

O presente livro, resultado dessa colaboraçªo institucional, tem importância ímpar para a estratØgia brasileira de organizaçªo da atençªo bÆsica e, em especial, para o Programa de Saœde da Família.

Desde a promulgaçªo da Constituiçªo de 1988, o Brasil tem vivido uma reforma sanitÆria sem precedentes , no sentido da constr uçªo de um Sistema Único de Saœde universal, integral e equânime. A adoçªo, no início da dØcada de 90, da estratØgia de Saœde da Família e sua evoluçªo, agregando importantes atores políticos e tØcnicos e demonstr ando seu potencial transformador, faz com que hoje ela se apresente como uma proposta para a organizaçªo dos sistemas municipais de saœde, viabilizando o cumprimento dos princípios do SUS.

A expansªo do Programa de Saœde da Família alcançou mais de um terço da populaçªo brasileira, e tem mostrado que a forma brasileira de organizaçªo do sistema de saœde, a partir da atençªo bÆsica, possui características similares às propostas formuladas pela autora em seu livro. Entretanto, destacam-se particularidades como a riqueza da contribuiçªo do trabalho dos Agentes ComunitÆrios de Saœde, o pressuposto do trabalho multiprofissional nas equipes, o vínculo entre equipe, populaçªo e território, e o estimulo à participaçªo da comunidade.

Esta obra, da Professora Barbara Starfield, Ø uma perfeita expressªo da sua criativa e inteligente capacidade de avaliar e

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Barjas Negri

Ministro da Saœde

Jorge Werthein Diretor da UNESCO no Brasil entender a atençªo primÆria dentro dos sistemas de saœde. Ajudanos a dimensionar a complexidade que a atençªo primÆria experimenta, na medida em que deve adequar-se às mudanças no perfil epidemiológico da populaçªo, aos crescentes avanços tecnocientíficos e às necessidades cambiantes da populaçªo , alØm de reafir mar a eqüidade como um dos princípios Øticos mais importantes de qualquer sistema ou política de saœde.

Editar este livro em portuguŒs e distribuí-lo aos profissionais que fazem atençªo bÆsica em nosso país, aos educadores, aos investigadores, aos gestores e usuÆrios Ø um marco na construçªo do Sistema Único de Saœde no Brasil.

In Primar y Care: Balancing Health Needs, Services and Technology,

Barbara Starfield presents evidence of the positive impact of primary care on the health of populations and provides innovative methods to evaluate the attainment and contribution of primary care systems and practitioner s. This volume is a valuable extension of the author s 1992 book on primar y care, underscoring two additional areas: the role of primary care in facilitating equity in health services, and the emerging overlap between clinical medicine and public health. As primar y care increasingly informs health care decision-making throughout the world, this updated edition is critical for the future trajector y of health policy.

I Atençªo PrimÆria e Saœde

1. ATENOPRIMRIAESUARELA˙ˆO COMASAÚDE

o fracasso em reconhecer que os resultados de
Nªo existe membro mais perigoso da nossa profissªo

obser vaçıes especializadas sªo, quando muito, apenas verdades parciais, que precisam ser corrigidas com fatos obtidos por estudo mais amplo. do que aqueles nela nascidos, os especialistas. Osler, 1892

Todo sistema de serviços de saœde possui duas metas principais.

A primeira Ø otimizar a saœde da populaçªo por meio do emprego do estado mais avançado do conhecimento sobre a causa das enfermidades, manejodasdoençase maximizaçªoda saœde. A segunda meta, e igualmente importante, Ø minimizar as disparidades entre subgrupos populacionais, de modo que determinados grupos nªo estejam em desvantagem sistemÆtica em relaçªo ao seu acesso aos serviços de saœde e ao alcance de um ótimo nível de saœde.

Em reconhecimento às crescentes iniqüidades sociais e de saœde em quase todos os países, a Organizaçªo Mundial da Saœde adotou um conjunto de princípios para construir a base da atençªo primÆria dosserviçosde saœde. Conhecidacomoa CartadeLubliana,elapropıe que os sistemas de atençªo de saœde deveriam ser: dirigidos por valores de dignidade humana, eqüidade, solidariedade e Øtica profissional; direcionados para a proteçªo e promoçªo da saœde;

centr ados nas pessoas , per mitindo que os cidadªos inf luenciem os ser viços de saœde e assumam a responsabilidade por sua própria saœde;

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focados na qualidade, incluindo a relaçªo custoefetividade; baseados em financiamento sustentÆvel, para permitir a cobertura universa l e o acesso eqüitativo; e direcionados para a atençªo primÆria. A Comunidade EuropØia adotou esses princípios em 1996, eles tŒm como base uma longa tradiçªo de luta em direçªo à eqüidade e solidariedade na maioria das naçıes europØias (BMJ, 1996). Infelizmente nem todas as naçıes concordam com estes princípios.

Conforme o conhecimento se acumula, os profissionais tendem a, cada vez mais, se subespecializar para lidar com o volume de novas informaçıes e administrÆ-lo . Portanto, em quase todos os países, vemos as profissıes da Ærea de saœde ficarem mais fragmentadas, com um crescente estreitamento de interesses e competŒncias e um enfoque sobr e enfe rmidades ou tipos de enfermidades específicas em vez de sobre a saœde geral das pessoas e comunidades. Em alguns países, hÆ mais subespecialistas do que especialistas em atençªo primÆria. A atençªo especializada geralmente exige mais recursos do que a atençªo bÆsica porque Ø enfatizado o desenvolviment o e o uso de tecnologia cara para manter viva a pessoa enferma em vez de dar Œnfase aos programas de prevençªo de enfermidades ou reduçªo do desconfor to causado pelas doenças mais comuns, que nªo ameaçam a vida. Embora seja possível que a tendŒncia à especializaçªo baseada no conhecimento mais atual ofereça uma atençªo altamente eficaz a doenças individuais, Ø improvÆvel que produza uma atençªo bÆsica altamente efeti va. Por que isso acontece? A especializaçªo direcionada ao tratamento da enfermidade nªo pode maximizar a saœde porque a prevençªo da enfermidade e a promoçªo de um ótimo funcionamento transcendem as enfermidades específicas e requerendo uma perspectiva mais ampla do que a que pode ser alcançada pelo especialista na enfer midade . A atençªo mØdica eficaz nªo estÆ limitada ao tratamento da enfermidade em si; deve considerar o contexto no qual a doença ocorre e no qual o paciente vive. AlØm disso, raramente as enfermidades raramente existem

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde de forma isolada, especialmente quando apresentadas ao longo do tempo. Assim, os especialistas em enfermidades podem oferecer a atençªo mais apropriada para as enfermidades específicas dentro de sua Ærea de competŒncia especial, mas um profissional de atençªo primÆria deve integrar a atençªo para a variedade de problemas de saœde que os indivíduos apresentam com o tempo.

Um sistema de saœde orientado para a subespecializaçªo possui outro problema: ele ameaça os objetivos de eqüidade. Nenhuma sociedade possui recursos ilimitados para fornecer serviços de saœde. A atençªo subespecializada Ø mais cara do que a atençªo primÆria e, portanto, menos acessível para os indivíduos com menos recursos poderem pagar por ela. AlØm disso, os recursos necessÆrios para a atençªo altamente tØcnica orientada para a enfe rmidade competem com aqueles exigidos para oferecer serviços bÆsicos, especialmente para as pessoas que nªo podem pagar por eles.

Ao contrÆrio , a atençªo primÆria envolve o manejo de pacientes que, geralmente, tŒm mœltiplos diagnósticos e queixas confusas que nªo podem ser encaixadas em diagnósticos conhecido s e a oferta de tratamentos que melhorem a qualidade global da vida e de seu funcionamento . A regiªo europØia da Organizaçªo Mundial da Saœde propôs que a saœde fosse definida como a medida em que um indivíduo ou grupo Ø capaz, por um lado, de realizar aspiraçıes e satisfazer necessidades e, por outro, de lidar com o meio ambiente. A saœde Ø, portanto, vista como um recurso para a vida diÆria, nªo o objetivo dela; abranger os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas, Ø um conceito positivo .

A saœde possui muitos tipos de determinantes (Fig. 1.1)

A estrutura genØtica Ø altamente influente, tendo evoluído por milhıes de anos, e determina os limites dentro do que os serviços de saœde podem alcançar na melhora da saœde. A estrutura genØtica continua a evoluir, e a condiçªo de amanhª, em termos de potencial para a saœde, deverÆ, provavelmente, ser diferente do que Ø hoje. Cada vez mais Ø este o caso, jÆ que os cientistas estªo aprendendo

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia a mexer nos genes para alterar estados de saœde. AlØm disso, a tecnologia moderna torna cada vez mais possível interferir com a expressªo genØtica por meios como modificaçªo do meio ambiente, alteraçªo de comportamento e o uso de determinados tipos de atençªo mØdica. Os outros determinantes da saœde ambiente social e físico, compor tamentos individuais e serviços de saœde (prÆtica mØdica) superpostos à estrutura genØtica (genótipo) sªo mostrados na Figura 1.1. Conforme indicado nesta figura, a saœde de um indi víduo ou uma populaçªo Ø deter minada por sua combinaçªo genØtica, mas grandemente modificado pelo ambiente social e físico, por comportamentos que sªo cultural ou socialmente determinados e pela natureza da atençªo à saœde oferecida.

Figura 1.1Figura 1.1Figura 1.1Figura 1.1Figura 1.1 Determinantes do estado de saœde.

Fonte: Starfield (1973).

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

A Figura 1.2 mostra a provÆvel rota para estes importantes determinantes, de acordo com o conhecimento atual. A cadeia de causas Ø complexa. Ela envolve fatores antecedentes, como o contexto ambiental, as condiçıes sociais e as relaçıes sociais, e os fatores de risco genØtico . Alguns destes fatores operam diretamente (como Ægua contaminada ou fatores de risco à segurança em casa) e alguns indiretamente por meio de fatores de mediaçªo envolvendo comportamento, estresses sociais e acesso à atençªo mØdica. Todos os riscos interagem de vÆrias formas (muitas delas desconhecidas) em seu efeito sobre a saœde.

Esta visªo dos determinantes de saœde refere-se tanto ao indivíduo como aos indivíduos. Ou seja, o estado de saœde de uma populaçªo Ø determinado pelos mesmos fatores que agem no nível ecológico (populaçªo), em vez do nível individual. Assim, a condiçªo de saœde de uma comunidade Ø deter minada pelas características ambientais daquela comunidade, as características comportamentais de sua populaçª o e o senso de conexªo e de graus de coesªo social na comunidade. O mesmo ocorre para as condiçıes sociais, como níveis de renda e riqueza na populaçªo, o nível geral de educaçªo na comunidade e as características de oportunidades de trabalho disponíveis para seus membros.

Na maioria das naçıes industrializadas hÆ diferenças sistemÆticas na falta de saœde entre comunidades, com concentraçıes mais elevadas entre os socialmente desfavorecidos, independente da medida da morbidade (mortalidade, morbidade objetivamente verificada, saœde auto-avaliada, presença de limitaçıes decorrentes de enfermidades crônicas ou simplesmente a presença de enfermidades crônicas). Muitos estudos demonstraram que a morbidade se concentra mais entre os socialmente desfavorecidos, e este Ø o caso em todos os países em que ela foi estudada. Entretanto, as disparidades variam de país para país, sendo muito pior em alguns (como nos Estados Unidos) do que em outros (como os Países Baix os) (Wagstaff e Van Door slaer , 1993). Utilizando a mortalidade de homens entre 35 e 64 anos de idade como indicador de saœde, Kunst (1997) encontrou disparidades

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equilíbrio entre necessidades de saœde, serviços e tecnologia

Adaptado de Starfield (1990)

Figura 1.2Figura 1.2 Figura 1.2Figura 1.2 Figura 1.2

Determinantes de saœde e doença.

1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde socioeconômicas persistentes e atØ mesmo crescentes na saœde entre as dØcadas de 70 e 80 em vÆrias naçıes industrializadas, mas a ausŒncia de consistŒncia nas diferentes causas de mortalidade levouo a concluir que os fatores ligados ao estilo de vida, como o tabagismo e a ingestªo de Ælcool, provavelmente tambØm desempenhem um papel na explicaçªo das diferenças entre os países. Em seu relatório, ele reconheceu de forma explícita que estes fatores ligados ao estilo de vida podem ser fortemente influenciados por diferenças sociais e econômicas antecedentes entre os indivíduos e a comunidade, como foi previsto pelos modelos de deter minantes de saœde representados na Figura 1.2.

Uma maior riqueza nacional nªo garante as condiçıes socioeconômicas que produzem um alto nível de saœde. Os Estados Unidos, por exemplo, estªo entre os países mais ricos, mas sua populaçªo nªo colhe os benefícios disso em termos de uma melhor saœde. A falta de uma relaçªo consistente entre vÆrios aspectos do estado de saœde e a riqueza global do país estÆ bem documentada. Por exemplo, existem diferenças substanciais na sobrevivŒncia de crianças entre países com níveis similares de riqueza global e a sobrevivŒncia similar em alguns países com níveis muito diferentes de saœde. Dentro do grupo de naçıes com um Produto Interno Bruto (PIB) de mais de 20.0 dólares americanos per capita, a variaçªo nas taxas de sobrevivŒncia para crianças abaixo de 5 anos de idade varia de aproximadamente 990 por 1.0 nos Estados Unidos a 995 por 1.0 na Finlândia, SuØcia e Islândia. Entre as naçıes com um PIB entre 1.0 e 2.0 dólares americanos per capita, a variaçªo Ø de menos de 900 por 1.0 na Suazilândia e Papua-Nova GuinØ a 990 por 1.0 em Cuba, que tem a mesma taxa de sobrevivŒncia infantil que os Estados Unidos com um PIB vinte vezes maior.

Os países tambØm diferem amplamente na diferença de renda entre indivíduos pobres e ricos dentro de cada país. Os Estudos de Renda de Luxemburgo demonstram a disparidade na renda familiar, depois de pagos os impostos, entre crianças cujas famílias sªo mais pobres do que 90% dos lares no país e aquelas nos 10%

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia mais ricos da populaçªo , dentro de cada uma das 18 naçıes industrializadas do ocidente. A renda familiar dos 10% de crianças mais ricas Ø mais do que seis vezes maior do que a dos 10% mais pobres nos Estados Unidos de longe a mais socialmente iníqua entre os países. A diferença Ø de aproximadamente quatro vezes na ItÆlia, CanadÆ e AustrÆlia. É de trŒs a quatro vezes no Reino Unido, França, Alemanha e Suíça, mas menor do que trŒs vezes na Finlândia, nos Países Baixos, na SuØcia e na ustria. Este Ø o mesmo caso quando todas as pessoas, nªo apenas as crianças, sªo levadas em consideraçªo; os Estados Unidos sªo, de longe, os mais iníquos, sendo a Finlândia, a SuØcia e os Países Baixos os menos iníquos . Entretanto , as iniqüidades sªo piores para todos os indivíduos do que apenas para as crianças no caso da França, ustria, Noruega, Dinamarca, SuØcia e Finlândia, sugerindo que estes países fazem um esforço especial para oferecer suportes sociais para as crianças desfavorecidas, mas nªo tanto para os adultos. Em contraste , as iniqüidades sªo piores para as crianças do que para todos os indivíduos nos Estados Unidos, ItÆlia, CanadÆ e Alemanha (Rainwater and Smeeding, 1995; Smeeding, 1996).

Confor me foi obser vado acima, a saœde estÆ diretamente associada à vantagem social em termos absolutos. Quanto mais recursos sociais de indivíduos e comunidades, maior a probabilidade de uma saœde melhor. AlØm disso, a privaçªo social relativa, mais do que a absoluta, tambØm estÆ associada a uma saœde pior. Ou seja, quanto maiores as disparidades na riqueza em qualquer populaçªo, maior as disparidades na saœde. Isso foi demonstrado por vÆrias abordagens para avaliaçªo. Wagstaff e Van Doorslaer (1993) usaram dados de levantamentos populacionais em que foi pedido às pessoas que descrevessem sua saœde. Quanto maior a desigualdade de renda dentro dos países, maior a desigualdade na saœde. As diferenças na extensªo das disparidades de renda, conforme medidas pelo percentual de renda depois de pagos os impostos e do recebimento de benefícios para os 70% menos favorecidos da populaçªo , estªo relacionadas à diferença na expectativa de vida. Quanto menor a disparidade de renda, ou seja,

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