Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia

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Principais determinantes de resultado (mortalidade geral, mortalidade por doença cardíaca, mortalidade por câncer, mortalidade neonatal, duraçªo da vida, baixo peso ao nascer) em 50 Estados dos EUA

Obser vaçªo: Todas as variÆv eis sªo ecológicas , nªo individuais . Fonte: Shi (1994)

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia eles eram menores em Æreas com uma proporçªo maior de mØdicos de atençªo primÆria, mesmo após o controle dos efeitos adicionais das taxas de admissªo em hospitais e altas taxas de pagamento. Os achados deste estudo foram ainda mais refinados por intermØdio da demonstraçªo de que uma oferta maior de mØdicos de família e internistas generalistas estava significativamente associada a custos mais baixos para os serviços mØdicos, mesmo após o controle para o efeito de diversas variÆveis sociodemogrÆficas e de oferta do sistema de saœde. Em comparaçªo, quanto maior o fornecimento de especialistas em atençªo nªo-primÆria mais elevados os gastos.

Avaliaçıes mais recentes dos benefícios da atençªo primÆria abordavam mais diretamente as características da própria atençªo primÆria em vez do tipo de profissional de saœde que presumivelmente a fornecia. JÆ que requerem um entendimento das características específicas da atençªo primÆria e dos mØtodos para avaliÆ-los, eles sªo discutidos mais à frente no Capítulo 13.

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1. Atençªo PrimÆria e sua relaçªo com a saœde

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A atençªo primÆria, confor me foi definida no Capítulo 1, oferece o suporte filosófico para a organizaçªo de um sistema de serviços de saœde. Mas as definiçıes gerais nªo ajudam quando a tarefa Ø deter minar se um dado sistema merece a descriçªo de atençªo primÆria . É necessÆrio que sejamos mais específicos .

Historicamente, a atençªo primÆria tem sido definida pelo tipo de mØdico que a exerce; mesmo atualmente Ø comum que seja caracterizada como aquele atendimento oferecido por clínicos gerais (ou mØdicos de família). O problema com esta caracterizaçªo Ø que a norma para a atençªo primÆria transfor mase naquela que descreve as unidades de medicina de família. Como isto pode variar de lugar para lugar e de país para país, Ø necessÆria uma melhor alternativa para especificar suas funçıes.

A atençªo primÆria pode ser distinguida de outros tipos de atençªo pelas características clínicas dos pacientes e seus problemas. Estas características incluem a variedade de diagnósticos ou problemas observados, um componente identificÆv el dedicado à prevençªo das doenças e uma alta proporçªo de pacientes que jÆ sejam conhecidos na unidade de saœde.

Comumente Ø pensado que os profissionais de saœde da atençªo primÆria possam ser diferenciados daqueles da atençªo secundÆria e terciÆria pela variedade dos problemas encontrados. Sobre a totalidade dos problemas, os subespecialistas podem ter uma maior variedade de diagnósticos, jÆ que a maioria dos problemas muito raros pode ser encontrada na atençªo especializada e nªo na atençªo primÆria. Esperava-se que os profissionais de saœde da atençªo primÆria

2. UMA ESTRUTURAPARA A MEDI˙ˆO DAATENOPRIM`RIA

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia possuíssem uma maior variedade dos diagnósticos mais comuns, supunha-se por exemplo, aqueles que abrangem 50% das consultas, jÆ que seria esperado que os subespecialistas atendessem principalmente pacientes com um subgrupo destes diagnósticos comuns que tŒm complicaçıes que nªo podem ser tratadas por mØdicos de atençªo primÆria. AlØm disso, os subespecialistas, por definiçªo, limitam-se apenas a determinados tipos de diagnósticos e, portanto, tratariam de uma variaçªo menor de diagnósticos. Assim, profissionais de saœde da atençªo primÆria deveriam observar uma variedade maior de tipos de diagnósticos, pelo menos entre seus diagnósticos mais freqüentes, do que os subespecialistas.

Outra forma de avaliar a variedade de diagnósticos ou a variedade de problemas apresentados Ø examinar a porcentagem de todos os diagnósticos que contribuíram para os 50 diagnósticos mais comuns; esta porcentagem deveria ser menor na unidade de atençªo primÆria do que na unidade subespecializada, jÆ que se imaginava que as unidades de atençªo primÆria teriam uma variedade maior.

Como a atençªo primÆri a Ø o ponto de primeiro contato dentro do sistema de atençªo à saœde, seus profissionais deveriam encontrar uma sØrie muito mais ampla de problemas apresentados do que no caso da atençªo subespecializada. Quando estes problemas apresentados sªo catalogados, um nœmero muito maior deles deveria abranger qualquer porcentagem determinada de todos os problemas na atençªo primÆria do que na atençªo especializada.

TambØm podemos supor que nas unidades de atençªo primÆria haja uma maior porcentagem de consultas classificadas como relacionadas à prevençªo.

As unidades de atençªo primÆria deveriam envolver uma proporçªo maior de pacientes que recebem atençªo continuada do que aqueles que chegam pela primeira vez, sendo que a descriçªo da unidade de atençªo primÆria e da subespecializada deveria demonstrar a diferença. Uma característica relacionada que deveria distinguir a atençªo primÆria Ø uma maior familiaridade dos profissionais de atençªo primÆria tanto com o paciente como com seus problemas. Seria esperado que tanto os mØdicos de atençªo primÆria quanto os

2. Uma estrutura para a mediçªo da Atençªo PrimÆria subespecialistas examinassem pacientes novos e pacientes antigos , pacientescom problemasantigos. Os profissionaisde saœdeda atençªo primÆria devem examinar mais pacientes antigos com problemas novos porque eles sªo responsÆveis pela atençªo ao paciente no decorrer do tempo, sem considerar qual o problema em particular.

Esta abordagem descritiva (empírica) para caracterizar a atençªo mØdica foi melhor resumida por White (1973), que distinguiu a atençªo primÆria, secundÆria e terciÆria pela natureza dos problemas de saœde, pelo local da prestaçªo do atendimento, pelo padrªo de encaminhamento , pela duraçªo da responsabilidade , pelas fontes de informaçªo, pelo uso de tecnologia, pela orientaçªo do interesse e pela necessidade de treinamento . A Tabela 2.1 apresenta sua estrutura. Conforme a tabela indica, as distinçıes entre os níveis de atençªo sªo feitas de acordo com o grau de diferença para cada uma das 23 características .

Estas abordagens, embora geralmente œteis para o propósito de ilustrar a singularidade da atençªo primÆria, nªo oferecem uma base apropriada para o estabelecimento de metas para obtençªo de um alto nível de desempenho dos serviços de atençªo primÆria. Abordagens mais novas para avaliaçªo da obtençªo de uma melhor atençªo primÆria mudam de uma abordagem de conteœdo e orientada para tarefas para uma abordagem que considera o que a atençªo primÆria deveria estar fornecendo no contexto das características dos sistemas de serviço de saœde. Esta seçªo mostra que as funçıes mais importantes da atençªo primÆria podem ser medidas de uma forma que ofereça uma base para o estabelecimento de metas e aperfeiçoamento contínuo em sua realizaçªo.

Todas as avaliaçıes exigem padrıes a partir dos quais o desempenho possa ser medido, seja de acordo com uma meta preestabelecida, seja atravØs da comparaçªo de um sistema (ou estabelecimento) em relaçªo a outro (Parker et al., 1976). Este capítulo oferece uma estrutura teórica para o estabelecimento destes padrıes. Os capítulos subseqüentes mostram como esta estr utura pode ser usada para avaliar cada uma das principais características da atençªo primÆria.

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Tentativas para definir a atençªo primÆria por suas funçıes datam do início da dØcada de 70. A atençªo primÆria Ø, agora, amplamente aceita como a oferta da Medicina ao primeiro contato; a suposiçªo de responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a presença ou ausŒncia de doença; e a integraçªo de aspectos físicos, psicológicos e sociais de saœde aos limites da capacitaçªo da equipe de saœde. Tal descriçªo foi proposta no Relatório Millis (1966) e condiz com as principais características da atençªo primÆria: primeiro contato, longitudinalidade, abrangŒncia e coordenaçªo (ou integraçªo) (Alpert e Charney, 1974; Parker, 1974).

Tabela 2.1Tabela 2.1Tabela 2.1Tabela 2.1Tabela 2.1 Conteœdo relativo da atençªo primÆria e de outras formas de atençªo

O = nªo característico + a ++++ = cada vez mais característico Adaptado de White (1973)

2. Uma estrutura para a mediçªo da Atençªo PrimÆria

Um comitŒ do Institute of Medicine [Instituto de Medicina] (1978) sugeriu uma abordagem para avaliar a atençªo primÆria, listando os atributos da atençªo primÆria como acessibilidade, integralidade, coordenaçªo, continuidade e responsabilidade. Destes cinco atributos, apenas a integralidade foi realmente definida (capacidade da equipe de atençªo primÆria em lidar com os problemas emergentes na populaçªo à qual serve). A responsa bilidade foi reconhecida como uma característica nªo exclusiva da atençªo primÆria, embora essencial a ela. O comitŒ reconheceu que a atençªo primÆria nªo poderia ser avaliada por características descritivas como a localizaçªo da atençªo, o campo de treinamento do profissional ou pela oferta de um conjunto particular de serviços. Mas estabeleceu que os profissionais que treinam homens e mulheres para atençªo primÆria devem acostumar seus estudantes a um ambiente de prÆtica que atenda ou exceda os padrıes da atençªo primÆria, especificados na forma de respostas positivas a um conjunto de 21 questıes referentes a seus cinco atributos. Sete questıes foram dedicadas à acessibilidade , seis à integralidade, quatro à coordenaçªo , trŒs à continuidade e uma à responsabilidade.

Os resultados dos esforços deste comitŒ foram um marco importante na tentativa de delinear um mØtodo normativo para medir a obtençªo da atençªo primÆria. Entretanto , a lista de questıes apresenta limites. Em primeiro lugar, a maioria dos indicadores na lista poderia ser atributos da atençªo secundÆria ou terciÆria, alØm da atençªo primÆria; estes incluem a oportunidade para os pacientes marcarem consultas; a avaliaçªo da cultura, dos antecedentes, da condiçªo socioeconômica e circunstâncias de vida do paciente; a disponibilidade para internar pacientes em hospitais, asilos ou clínicas de recuperaçªo; a oferta de informaçıes simples e compreensíveis sobre taxas; a aceitaçªo de pacientes sem considerar sua raça, religiªo ou etnia; prontuÆrios de saœde acessíveis e facilmente localizÆveis; ofertadeumresumodosregistrosdopacienteaoutrosmØdicosquando necessÆrio; e a garantia de responsabilidade por alertar as autoridades competentes se o problema de um paciente revelar ser uma ameaça à saœde que possa afetar a outrem.

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Em segundo lugar, muitos dos indicadores exigem um nível muito alto de desempenho e nªo per mitem nenhuma variabilidade , sendo, portanto, difíceis de atingir . Um exemplo Ø a exigŒncia de que 90% das solicitaçıes adequadas para consultas de rotina, como exames preventivos, sejam atendidas dentro de uma semana .

Em terceiro lugar, muitos dos indicadores representam a capacidade potencial de oferecer um ser viço, em vez de sua realizaçªo concreta. Alguns exemplos sªo: a oferta de pessoal que possa lidar com pacientes com barreiras especiais de linguagem (em vez da existŒncia concreta de tais serviços para aqueles que deles precisam), a disponibilidade dos profissionais para internar pacientes em outras instituiçıes (em vez do grau em que podem fazŒ-lo) e a disposiçªo da unidade de saœde para lidar com a grande maioria dos problemas dos pacientes (em vez da demonstraçªo de que a unidade realmente realiza isso).

Uma alternativa ao mØtodo de avaliaçªo da atençªo primÆria sugerido pelo Instituto de Medicina Ø avaliar o nível real de alcance de resultados em vez do potencial de obtençªo do primeiro contato, da longitudinalidade , da inte gralidade e da coordenaçªo . Os padrıes para avaliar a adequaçªo estariam baseados no grau de melhoria de uma Øpoca para outra ou pela comparaçªo de um sistema em relaçªo a outro, em vez de fazŒ-lo em comparaçªo com um padrªo absoluto arbitrÆrio. Assim como a lista do Instituto de Medicina, a abordagem facilita a auto-avaliaçªo de clínicas ou unidades de saœde, bem como a avaliaçªo por uma instituiçªo externa, para determinar o grau com que o estabelecimento ou o sistema de serviços de saœde oferece atençªo primÆria que responda aos padrıes aceitos ou que, pelo menos, alcance um nível de desempenho mais alto do que outros.

Para isso , os critØrios do Instituto de Medicina foram adaptados por Smith e Buesching (1986) para verificar o grau em que a atençªo primÆria era atingida. Perguntaram a uma amostra casual de pessoas sobre características selecionadas de seu atendimento; das respostas resultou um escore de atençªo primÆria.

2. Uma estrutura para a mediçªo da Atençªo PrimÆria

O acesso foi verificado por respostas a afirmativas como eu poderia telefonar para meu mØdico hoje por estar com dor no peito e receber uma resposta imediata e se eu entrasse em contato com meu mØdico com um problema de saœde que nªo fosse uma emergŒncia, ele me examinaria dentro de um período razoÆvel de tempo .

A continuidade foi expressa em respostas como meu mØdico me vŒ para exames regulares mesmo se eu nªo tenho uma doença específica e meu mØdico me oferece tratamentos confiÆveis de acompanhamento para a doença .

A integralidade foi julgada por respostas como meu mØdico cuida da maioria dos meus problemas mØdicos e meu mØdico tem um excelente conhecimento sobre toda minha medicaçªo atual .

As respostas sobre coordenaçªo incluíram se eu precisar de um exame laboratorial ou de radiografias, meu mØdico explica os resultados para mim e se vÆrios mØdicos estªo envolvidos no meu tratamento, meu mØdico organiza-o .

Uma característica adicional, a atençªo personalizada, foi avaliada por meio de respostas como meu mØdico tem um excelente conhecimento sobre o tipo de trabalho que eu faço e posso discutir um problema pessoal, familiar ou emocional com meu mØdico . A satisfaçªo com a atençªo estava altamente associada ao escore derivado da combinaçªo das respostas para estes atributos; tambØm foram associados altos escores de atençªo primÆria a pacientes que estiveram doentes menos dias e que ficaram menos dias em casa devido à doença, depois que fatores que pudessem gerar confusªo, como percepçªo do estado de saœde e problemas de saœde relatados, fossem levados em consideraçªo . Entretanto, a especialidade do mØdico pessoal nªo foi associada ao escore de atençªo primÆria e cerca de 25% da amostra da comunidade indicaram um subespecialista como seu mØdico pessoal.

Um relatório mais recente sobre atençªo primÆria do Instituto de Medicina definiu-a como a oferta de serviços de atençªo à saœde integrados e acessíveis por meio de clínicos que sejam responsÆveis por atender a uma grande maioria de necessidades

ATENO PRIMRIA: equilíbrioentre necessidadesde saœde, serviçose tecnologia pessoais de atençªo à saœde, desenvolvendo uma parceria constante com os pacientes e trabalhando no contexto da família e da comunidade . (Donaldson et al., 1996). Reconhecendo que os ter mos nesta definiçªo podem estar aber tos a difer entes interpretaçıes, o relatório especificou, ainda, cada um dos componentes da definiçªo, como segue: Integrado: integral (tratando qualquer problema de saœde em qualquer estÆgio do ciclo de vida do paciente); coordenada (assegurando a oferta de uma combinaçªo de serviços e informaçıes de saœde que atendem às necessidades de um paciente e que tambØm envolva a ligaçªo entre estes serviços); continuada (atençªo ao longo do tempo por um œnico indivíduo ou equipe de indivíduos e comunicaçªo efetiva e oportuna).

Acessível: de fÆcil abordagem e eliminaçªo de barreiras geogrÆficas, administrativas, financeiras, culturais e de linguagem.

Serviços de Atençªo à Saœde: serviços oferecidos por profissionais de atençªo à saœde diretamente ou de acordo com sua orientaçªo com o propósito de promover, manter ou restaurar a saœde.

Clínico: um indivíduo que utiliza o conhecimento científico e tem autoridade para orientar a prestaçªo de serviços da equipe de saœde aos pacientes.

ResponsÆvel: responsÆvel pela abordagem de uma grande maioria das necessidades pessoais de saœde.

Maioria das necessidades pessoais de saœde: os clínicos recebem todos os problemas trazidos pelos pacientes (sem restriçıes por problema ou sistema do organismo) e sªo treinados para diagnosticar e manejar uma grande maioria destes problemas quando for adequado.

Necessidades pessoais de atençªo à saœde: questıes físicas, mentais, emocionais e sociais que envolvem o funcionamento de um indivíduo.

Parceria constante: relaçªo estabelecida ao longo do tempo entre paciente e clínico com a expectativa mœtua de continuidade no decorrer do mesmo.

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