Aleitamento materno

Aleitamento materno

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Assim que ocorre a menstruação, com a queda dos níveis hormonais, estes fenômenos regridem, para surgir novamente no próximo ciclo.

Durante a gestação, pelos altos níveis de esteróides, as alterações são exuberantes. Ocorre uma fase secretória exagerada.

Os ductos proliferam, já a partir da terceira semana. O crescimento da árvore lóbulo-alveolar no primeiro trimestre substitui o tecido gorduroso e conjuntivo.

Durante o segundo trimestre, estas alterações se acentuam, agora já com a presença da prolactina (PRL). Os fenômenos secretórios surgem, amadurecendo por completo a glândula mamaria.

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Já no terceiro trimestre, com o aumento de PRL a vascularização se acentua, para fornecer o substrato da lactogênese. Para o completo amadurecimento é importante a presença de cortisol, insulina, hormônio de crescimento e fator de crescimento epidérmico. A somatomamotrofina placentária tem ação semelhante à PRL hipofisária, embora com efeito mais discreto. Compete com a PRL.

Próximo do parto, a secreção de colostro se inicia. A lactogênese não ocorre, inibida pela ação do E2 e da P nos alvéolos.

Após o parto, com a dequitação, os níveis de estrógeno e progesterona caem abruptamente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Induz a diferenciação de células présecretórias em secretórias; estimula a síntese de RNA para a produção de proteínas lácteas específicas, caseína e alfalactoalbumina além de possibilitar a indução das enzimas galactosil transferase e lactose sintetase. A PRL também induz a formação de receptores para PRL.

Ela é básica para a apojadura; após cerca de 40 dias, seus níveis voltam ao normal; entretanto, após cada mamada seus níveis sobem em picos, mantendo a produção de leite. Com o passar do tempo os picos induzidos pela sucção tendem a diminuir.

Esta queda nos níveis dos picos de PRL parece estar relacionada com o intervalo das mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o limite está por volta de 12 horas.

A manutenção da lactação exige remoção regular do leite e estímulo para liberar o leite, devido ao reflexo neural. Sem

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação o estímulo da sucção mamária pelo neonato, os baixos níveis de PRL não são suficientes para manter a galactopoese.

A produção e a ejeção do leite são controladas por arcos reflexos neurais, iniciando-se em terminações nervosas livres no complexo areolomamilar. O estímulo destas terminações libera ocitocina da hipófise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os componentes das células mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulsão láctea. Estímulos auditivos, visuais e olfatórios também podem contribuir para a liberação de ocitocina. Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor.

Quanto mais freqüente for a sucção pelo neonato, mais duradouro será o efeito da PRL, inclusive com implicações na volta à normalidade dos ciclos menstruais e conseqüente anovulação.

Sabe-se hoje que amamentação por livre demanda mantém os níveis de PRL mais constantes. Como níveis acima da média de PRL inibem a secreção de GnHR pelo hipotálamo, ocorre período maior de amenorréia e anovulação puerperal com este tipo de amamentação.

Quando cessa a amamentação a glândula retorna ao estado inativo. Não mais ocorre o estímulo para liberação de ocitocina e PRL. Os níveis de gonadotrofinas voltam ao normal e com elas os ciclos ovulatórios. O leite não removido exerce pressão intramamária, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material retido é fagocitado.

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2. BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto

- Menor sangramento pós-parto e, conseqüentemente, menor incidência de anemias.

- Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo + amenorréia) e, portanto, maior intervalo interpartal. - Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional.

- Menor prevalência de câncer de mama, ovário e endométrio.

- Menos fraturas ósseas por osteoporose.

Crianças amamentadas ao peito apresentam menores índices de: - Mortalidade infantil

- Desnutrição

- Doenças respiratórias

- Necessidade de hospitalização por doenças respiratórias

- Otites

- Diabetes mellitus

- Alergias em geral

- Asma brônquica

- Dermatite atópica

- Rinite alérgica

- Leucemias e linfomas

- Neuroblastomas

- Tumores de crescimento

- Parasitoses intestinais

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- Diarréias - Enterocolite necrotizante

- Doença celíaca

- Doença de Crohn

- Colite ulcerativa

- Gastrite / úlcera gástrica

- Doenças crônicas

- Osteoporose

- Aterosclerose e doenças cardiovasculares

- Obesidade

- Síndrome da morte súbita infantil

Crianças amamentadas ao peito apresentam melhores índices de: - Acuidade visual

- Desenvolvimento neuromotor

- Desenvolvimento cognitivo

- Quociente intelectual

- Desenvolvimento social

PARA A FAMÍLIA, A INSTITUIÇÃO E A SOCIEDADE - Economia com a alimentação do recém-nascido

- Economia em consultas médicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospitalização da criança.

- Redução dos gastos institucionais com aquisição de fórmulas, frascos, bicos artificiais e medicamentos (ocitocina).

- Otimização da equipe de profissionais de saúde com a promoção do alojamento conjunto e eliminação do berçário de recémnascidos normais.

- Redução da poluição ambiental: menos lixo inorgânico resultante do consumo de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do transporte de sucedâneos do leite materno.

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3. O PAPEL DO OBSTETRA NO INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto, Leonardo d´Almeida Monteiro Rezende, Maria da Guia de Medeiros Garcia, Patrícia Daniela Paranhos Batista Soares

Ao contrário do que ocorre com todos os demais mamíferos, a mulher não amamenta como um ato instintivo, por isso ela deve aprender como realizar o aleitamento e compete ao obstetra, que é o primeiro profissional de saúde a lidar com a gestante, participar ativamente deste ensinamento.

O obstetra tem várias oportunidades de atuação desde o início do pré-natal até o final do puerpério, de modo que as suas condutas podem se constituir em poderosas armas a favor do aleitamento materno. Como chefe de equipe que naturalmente é, deveria inclusive se posicionar contra as rotinas institucionais contrárias ao sucesso da amamentação.

Anamnese Dirigida

Para as primigestas, investigar quais os conceitos próprios sobre o aleitamento, se ela já se decidiu sobre o assunto e quais os medos a respeito. Para as multíparas, perguntar sobre tempo de amamentação de seus filhos e motivo de complementação ou interrupção.

Exame Físico das Mamas

Objetivando detectar quaisquer alterações, em especial das papilas. Durante o exame, mostrar a saída do colostro. É uma

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação ótima oportunidade para explicar a função das mamas, a finalidade do colostro e a importância do aleitamento materno.

- Aconselhamento

Orientar quanto às atitudes contrárias à amamentação e conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.

Deve-se dar atenção especial às primigestas e às gestantes com história de insucesso na amamentação. O obstetra deve lembrar que os seus conselhos, desde o início do pré-natal, terão uma influência decisiva na postura da futura mãe, como, por exemplo, na opção pelo alojamento conjunto.

Resumindo a atuação durante a assistência pré-natal: 1.Examinar as mamas, explicar sua função e a importância do aleitamento materno. 2.Mostrar a saída do colostro e explicar sua finalidade. 3.Informar as gestantes das eventuais dificuldades no aleitamento materno e as maneiras de superá-las, como nos casos de variações anatômicas dos mamilos e mamoplastias. 4.Alertar para os procedimentos ou atitudes contrárias à amamentação. 5.Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.

Lembrar que o uso indiscriminado de analgésicos sistêmicos e sedativos diminui as chances do parto normal, pode induzir sonolência e, após o parto, impedir um contato íntimo entre a mãe e o RN e, ainda, diminui a capacidade de sucção do RN. Por outro lado, o seu uso cuidadoso reduz o desconforto físico e a ansiedade da parturiente.

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-Manter o ambiente tranqüilo para a parturiente (incentivar a presença de acompanhante)

-Utilizar todos os recursos disponíveis para alívio da dor, evitando substâncias entorpecentes que possam prejudicar a emoção do primeiro contato mãe-filho.

NO PARTO 1.Promover a integração da equipe para que todos ajudem mãe e filho a iniciar a amamentação o mais precocemente possível. Do ponto de vista obstétrico, este início precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a mãe: maior produção e liberação de ocitocina; maior vínculo com seu filho e maior chance de aleitar por tempo prolongado. 2.Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoção do primeiro encontro mãe-filho. 3.Colocar o recém-nascido com boa vitalidade sobre o ventre da mãe e assim mantê-lo pelo maior tempo possível. Estimular o contato físico e visual entre a mãe e o RN. 4.Estimular a mamada ainda na sala de partos. A sucção mamária promove liberação de ocitocina endógena que acelera a dequitação e o miotamponamento. 5.Proceder à episiotomia de tal modo que a mãe possa sentar e caminhar sem dor. 6.Estimular a presença do pai na sala de parto. 7.Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o

RN sadio como identificação, medição, pesagem e profilaxia da oftalmia gonocócica podem ser postergados.

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NA CESÁREA 1.Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, a raquianestesia, ficando a anestesia geral restrita a situações excepcionais. 2.Administrar soro de hidratação no menor tempo possível e, se necessário, deixar scalp heparinizado para eventuais medicações intravenosas. 3.Aliviar a dor com analgésicos não entorpecentes para que a mãe seja capaz de cuidar do recém-nascido. 4.Usar ocitocina preferencialmente aos ergóticos, quando necessário, para aumentar a contratilidade uterina.

NO PUERPÉRIO 1.Estimular as mães a permanecerem junto de seus filhos 24 horas por dia em alojamento conjunto desde o pós-parto imediato, inclusive durante a recuperação pós-anestésica. 2.Orientar as mães para os cuidados com as mamas e os mamilos. 3.Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados. 4.Tratar as intercorrências locais sem interromper a lactação. 5.Estimular as mães a amamentar seus bebês sob livre demanda, sem horário estabelecido. Caso seus bebês não possam sugar, ensinar a ordenha e como armazenar o leite, mantendo a lactação. 6.Orientar e apoiar as mães trabalhadoras no que se refere às leis que protegem a amamentação. 7.Apoiar e divulgar as “Normas para Comercialização de Alimentos para Lactentes”, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em serviços hospitalares e impedindo a livre

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação propaganda de “substitutos” do leite materno, bem como sua distribuição gratuita ou a baixo custo em maternidades. 8.Acompanhar ou referir o binômio mãe-filho para acompanhamento, desde a 1a semana, para evitar desmame precoce. 9.Aproveitar consultas médicas por quaisquer motivos para avaliar a prática da amamentação. 10.Prescrever método anticoncepcional que não interfira com a lactação.

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4. ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

Sonia Isoyama Venancio

O objetivo deste capítulo é apresentar a definição de aleitamento materno exclusivo da Organização Mundial de Saúde, seu impacto sobre a saúde materno-infantil, a recomendação atual sobre a sua duração ótima, sua situação no Brasil, seus determinantes e as principais estratégias para a sua promoção.

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde –

OMS, um lactente é amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua mãe ou ordenhado) e não recebe quaisquer outros líquidos ou alimentos sólidos à exceção de gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (WHO, 1991).

É importante haver uma compreensão adequada sobre a definição da amamentação exclusiva, para que não haja uma subestimação de seu real impacto sobre a saúde materno-infantil.

Na década de 80 começaram a ser publicados os primeiros estudos que mostravam as vantagens da amamentação exclusiva e desde então ficou evidente que a introdução de água, chá ou outros líquidos ou alimentos pode aumentar consideravelmente o risco de doenças, ter impacto negativo sobre o cres-

Aleitamento MaternoFEBRASGO - Manual de Orientação cimento dos lactentes, reduzir a duração total da amamentação podendo também reduzir a duração da amenorréia pósparto (Giugliani, 2001).

Estudos mostram que a freqüência de diarréia pode dobrar quando água e chás são oferecidos em adição ao leite materno para crianças com menos de seis meses de idade, comparadas a crianças em amamentação exclusiva (Brown et al, 1989; Popkin et al 1990).

Uma revisão de trinta e cinco estudos realizados em diferentes países, mostra que crianças não amamentadas apresentam média de riscos relativos de morbidade por diarréia de 3,5 a 4,9 nos primeiros seis meses de vida, quando comparadas àquelas que recebem leite materno de forma exclusiva, havendo evidências de aumento da severidade da diarréia entre as crianças que recebem alimentação artificial (Feachem e Koblinsky, 1984).

Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro ano de vida, crianças que não eram amamentadas tinham uma chance muito maior de morrer por diarréia (14 vezes maior) ou doença respiratória (3,6 vezes), quando comparadas com crianças exclusivamente amamentadas. O risco das crianças não amamentadas de morrer por diarréia era 2 vezes maior durante os primeiros dois meses de vida (Victora et al, 1987).

Recente estudo realizado no Brasil mostra que a chance de hospitalização em decorrência de pneumonia foi 17 vezes maior em crianças não amamentadas durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos três primeiros meses, quando comparadas a crianças exclusivamente amamentadas (César et al., 1999).

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Em Gâmbia, onde a mortalidade neonatal é de 39 por 1000 nascidos vivos, 57% dos óbitos neonatais são de causa infecciosa e 30% relacionados à prematuridade, sendo os alimentos pré-lácteos um importante fator de risco para esses óbitos (OR=3,4) (Leach et al 1999).

Na Europa, um estudo multicêntrico prospectivo mostrou que a mortalidade devida à enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre prematuros que recebiam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento misto, quando comparados a recém-nascidos alimentados exclusivamente com leite materno (Lucas e Cole, 1990).

Existem evidências de que não há necessidade de oferecer suplemento hídrico para crianças amamentadas exclusivamente, pois elas são capazes de manter a homeostase hídrica mesmo durante os meses de verão em um país tropical, sob condições que aumentam as perdas de água, como altas temperaturas e clima seco (Sachdev et al., 1991).

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