A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

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Souza (2001) afirma que o enfoque sobre a família e a comunidade, oriundo da reorganização da política de saúde, não quer dizer que se esteja devolvendo à família o “fardo” da crise do Estado Social, convocando-as a retomarem antigas e novas responsabilidades assistenciais e de cuidados. A intenção maior é construir uma nova forma de prestar assistência seguindo o princípio de que as respostas devem se situar o mais próximo possível do nível em que se encontra a necessidade; com a participação do setor informal através das denominadas redes sociais primárias, a família poderá se configurar em sujeito e se co-responsabilizar pela sua saúde.

Na perspectiva de uma mudança do modelo assistencial, acredito que a assistência domiciliar à família seja um dos pontos mais sensíveis e complexos na proposta do PSF e também, como têm revelado diversos estudos, onde os profissionais estão encontrando grandes desafios.

Recentes pesquisas nos revelam que as famílias vêem com bons olhos a convivência social com a equipe de PSF. Sentem-se, de certa forma, lisonjeadas com a atenção profissional a domicilio. Isso nos leva a crer que a estratégia de aproximação profissional com o contexto familiar preconizado pelo PSF pode ser visto como um avanço; todavia, as famílias também percebem que as ações, principalmente dos ACS’s, estão se tornando essencialmente repetitivas e pouco resolutivas, trazendo consigo o desgaste das relações e o descrédito do trabalho (Alonso, 2003, p.233).

De outro lado, as equipes, em especial os agentes, percebem a inocuidade do seu agir através da indefinição daquilo que pode ser concretamente oferecido à saúde da família em nome do Estado e da sociedade, ou seja, como é possível acolher as suas necessidades de saúde sem ter uma definição mais completa daquilo que pode ser oferecido, efetivamente, para a resolução dos seus problemas?

O estudo de Alonso (2003) revelou que ao tratar-se das necessidades de saúde, é importante que se procure reconhecer quais são as representações que as próprias famílias têm em seu imaginário sobre a saúde no contexto da sua vida. Na maioria das vezes, as ações preventivas não são vistas ainda, como uma necessidade de saúde concreta, que demande uma intervenção profissional. Assim sendo, um aspecto central do PSF não estaria sendo desvalorizado ?

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Outra questão também nos é revelada em estudos (Mishima, 2003;

Alonso,2003; Ribeiro, 2005) que têm tido a preocupação de investigar equipes de PSF e famílias nos encontros assistenciais. No caso, o acolhimento - que se traduz por condutas e ações de recepção, orientação e acompanhamento dos profissionais da equipe perante o usuário do Sistema de Saúde no tocante às ofertas e disponibilização dos seus serviços. Verifica-se que, muitas vezes, o próprio sistema não oferece respostas favoráveis a esse acolhimento em outros níveis assistenciais, ou seja, não é possível exigir dos profissionais um compromisso com as famílias, para as quais, muitas vezes, o próprio Sistema de Saúde, que gerou este discurso, não oferece perspectivas e respostas concretas. Essa divergência entre o discurso e a prática traz consigo sérios conflitos éticos para as equipes de saúde em seu trabalho com as famílias, envolvendo, por vezes, a ruptura dos laços de confiança, desvirtuando o sentido da responsabilidade e do compromisso assumidos no processo assistencial.

Em agosto de 2006, o PSF estava implantado em 5. 093 municípios brasileiros, dispondo do total de 26 259 equipes de saúde da família (ESF), efetuando a cobertura de 57. 850 891 de pessoas. São 217.117 agentes indo a campo diariamente na principal atividade que lhes é conferida: visitas domiciliares. Cada agente cobre em média 200 famílias e é estipulado pelas normas do Ministério da Saúde que realize pelo menos 10 VD’s/ano/família. Seriam realizadas, portanto, aproximadamente meio bilhão de VD’s/Brasil/ano. Porém, verificamos nos dados oficiais que os agentes realizam em média 14.0.0 Vd’s/ano. É um número expressivo, que revela o grande investimento governamental, porém aquém do estipulado. De certa forma este dado demonstra que há problemas no cumprimento da norma e reforça a necessidade de rever, discutir e debruçar atenção especial a essa atividade que tem muito a contribuir como ferramenta de cuidado (Ministério da Saúde, SIAB, 19/12/2006).

Tendo em vista esse conjunto de questões, o presente estudo ocupa-se do objeto complexo constituído pelas relações que se estabelecem entre integrantes da equipe de PSF e as famílias, no espaço assistencial do domicílio. Estudos recentes têm apontado a necessidade de se criar mecanismos, instrumentos e habilidades de negociação com a família dentro do processo assistencial. Mas, por onde começar, tendo em vista que o

Introdução 47 modelo contém em seu interior elementos conflitivos, com componentes emancipadores e conservadores, ora de ampliação, ora de restrição da integralidade e da autonomia? Como não questionar o caráter regular e insistente das visitas domiciliares, tendo em vista o enfoque repetitivo e até certo ponto inócuo dessa atividade? Para buscar algumas respostas às questões ligadas a esse tema, o foco do estudo se situará nas práticas de intervenção de equipes de saúde da família no domicílio, buscando compreender as concepções de famílias e equipes de saúde sobre aquelas práticas e sobre as relações que se estabelecem no espaço da visita domiciliar.

1.1- Saúde da família: evolução e trajetória

1.1.1-Sobre seus antecedentes

É na década de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para o entendimento da formação das idéias que acabaram desembocando no caudal que deu origem ao Programa de Saúde da Família no Brasil. Paim (1997) resgata um pouco da história de tais idéias, a partir dos movimentos da Medicina Preventiva e da Medicina Comunitária e também de uma produção teórica e crítica da saúde coletiva no Brasil, chamando a atenção para uma luta contra-hegemônica que envolveu a construção de novos modelos de atenção à saúde.

Assim, mediante seus componentes de saber, ideologia e ação política, teria ocorrido o deslocamento de uma ênfase centrada meramente nos serviços para as condições de saúde e seus determinantes, com práticas de saúde imbuídas de caráter social e dimensões simultaneamente técnicas, políticas e ideológicas. Este mesmo autor percorre a trajetória de alguns dos paradigmas de saúde-doença, entre eles o PSF, destacando que alguns dos mesmos foram elaborados em contextos externos ao país, sendo apenas atualizados no Brasil. Tais seriam os casos das teorias do campo da saúde de origem canadense, da promoção da saúde (OPAS/OMS, 2002) e da vigilância à saúde, capazes de conferir novos sentidos para as questões formuladas pelo movimento sanitário em décadas passadas. É assim que um certo movimento ideológico passaria a possuir um

Introdução 48 caráter de ação política, conduzida por atores dos serviços de saúde, da academia e da sociedade como um todo. Tal “importação” de idéias e projetos não está, naturalmente, isenta de críticas e contradições.

Um dos paradigmas que fazem parte do percurso ora comentado é o da

Medicina Comunitária. A Medicina Comunitária constituiu-se em um projeto, cuja proposta central referia-se à prestação de serviços de saúde à população, envolvendo a busca e a experimentação de novos modelos assistenciais, dirigidos, particularmente, àqueles grupos sociais com pequeno ou nenhum acesso ao consumo de cuidados médicos (Andrade, 1995). Entre os principais traços a marcar esta nova estratégia, estavam a simplificação do cuidado, com a utilização de profissionais médicos não especializados e de auxiliares com baixa qualificação (atendentes recrutados nas próprias comunidades), aliada ao menor consumo de exames e medicamentos, dentro da perspectiva de uma tecnologia apropriada aos problemas de saúde mais prevalentes na população de baixa renda, considerados de menor complexidade; a ênfase no atendimento de nível primário, voltado para as doenças mais freqüentes, sobretudo transmissíveis e a organização das unidades de saúde nos moldes da regionalização e hierarquização e sob o encargo do setor público.

Sua trajetória no Brasil foi analisada por diversos autores, como Donnangelo &

Pereira (1979) e Arouca (1975). Na origem da importação de tal conceito, ocorrida nos anos 60, estariam algumas experiências e programas desenvolvidos e mantidos por universidades, entre elas a Universidade Estadual de Campinas. Suas raízes, entretanto, estão vinculadas, tanto à crise do capitalismo, como ao impacto dos resultados da implementação dos “welfare states” na Europa ou ainda, à formação do “National Health System” no Reino Unido, dentre outras. Esta vertente estaria também associada à política externa norte-americana dos anos 60, voltada para os países pobres da América Latina, também conhecida como Aliança para o Progresso, que difundiu nos países-alvo sua proposta de saúde, com o apoio das agências internacionais. É dessa forma que surgem programas experimentais em diversos países, inclusive no Brasil, que propõem modelos de assistência nos quais a extensão de cuidados à saúde das populações pobres estaria garantida.

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Os elementos estratégicos básicos, constituintes da proposta da Medicina

Comunitária, eram representados pela simplificação tecnológica das práticas de saúde, pela utilização de pessoal local para atuar como trabalhadores nos programas de saúde e pelo seu caráter de prática comunitária. Um exemplo desta reorientação política do Ministério da Saúde, no sentido da extensão de cobertura das atividades de saúde nos moldes de uma Medicina de Comunidade "simplificada", foi o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), implantado a partir de 1976, principalmente na região nordeste do país, onde foi responsável pela expansão do número de unidades básicas de saúde - atuando em assistência médica, suplementação alimentar e saneamento básico - mas, ainda assim, marcado pela baixa cobertura e baixa capacidade resolutiva de suas ações (Andrade, 1995).

A Medicina Comunitária viria a ter seu substrato teórico, político e ideológico consagrado e expandido na Conferência Internacional de Alma Ata, em 1978, a partir da qual ela praticamente se confunde com as palavras de ordem geradas no evento, particularmente atenção primária à saúde (APS). O relatório final da Conferência (OMS - UNICEF, 1979) transformar-se-á, a partir de então, em peça fundamental da doutrina dos organismos internacionais, não só sanitários, mas também de fomento econômico, junto aos países periféricos.

As propostas referidas, sejam de medicina comunitária, na vertente norteamericana, ou da APS, na proposta da OMS e UNICEF, constituem-se em torno de alguns elementos estruturais, os quais, segundo Silva Jr (1998) são: coletivismo (embora criticado como “restrito”); integração da promoção, prevenção e cura; desconcentração de recursos; adequação das tecnologias; aceitação e inclusão de práticas não oficiais; novas práticas interdisciplinares e multiprofissionais e, finalmente, participação da comunidade. Tais propostas sempre estiveram no foco de intensas polêmicas, mobilizando energias intelectuais para sua crítica, não só no Brasil como em toda a América Latina. Tal é o caso dos inúmeros trabalhos publicados na década de 70 por Donnangelo, Paim, Tambelini, Loureiro, além de outros, citados por Silva Jr (1998). As denúncias se dirigiam contra as possibilidades de controle sobre a sociedade, imposição de mecanismos de participação social, favorecimento da acumulação de capital aos produtores, manutenção e

Introdução 50 aprofundamento das desigualdades de acesso, dentre outras. Curioso constatar, entretanto, que em anos seguintes, particularmente na década de 90, que esta crítica é atenuada, bastante ou por outra, as citadas energias intelectuais vão se concentrar em encontrar soluções, não mais apenas em demolir as propostas colocadas em campo, vistas como eram sob uma ótica fortemente ideológica e até certo ponto ‘ conspiratória ’.

Mais uma vez recorrendo a Paim (1997), revela-se uma síntese das concepções de saúde do chamado movimento sanitário brasileiro, mostrando que para além dos conflitos das propostas acima citadas, teria ocorrido um certo ‘renascimento’ da Medicina Social nas décadas de 70 e 80, como um paradigma alternativo ancorado nas concepções fundamentais relativas à determinação social do processo saúde-doença, bem como na dinâmica do processo de trabalho em saúde e, dessa forma, passando a orientar as propostas democratizadoras e de reforma do sistema vigentes na década de 80, resultando daí o conceito ampliado de saúde e de seus determinantes, incorporado na Constituição de 1988.

aparecimento da medicina comunitária e de correntes sucedâneas a esta

Observa-se também, que a história das discussões e da formação de modelos alternativos de atenção à saúde no Brasil sempre foi tensa e contraditória. É o que se verifica, por exemplo, a partir das vertentes originais e conflituosas de sanitarismo, da Saúde Pública e da Medicina Previdenciária, bem como, mais tarde, em relação ao

Especificando agora o caso da atenção à saúde das famílias, ocorre na década de 60, nos Estados Unidos, resgate histórico de programas voltados para a saúde do grupo familiar, como um “movimento político” de mudanças no modelo assistencial (Paim, 1986). Neste momento, também, adquire especial importância uma publicação da Organização Mundial da Saúde, intitulada “Training of the physician for family practice” (WHO, 1963). Em tal documento aparecem o escopo e os objetivos da medicina de família, referidos como acesso direto da clientela, continuidade da atenção, cuidado ao grupo familiar, ênfase na prevenção e promoção da saúde, responsabilização profissional, além de provimento de capacitação e atividades de pesquisa. A partir de 1966, o movimento da “family medicine” se dissemina nos Estados Unidos, com interveniência da poderosa American Medical Association (AMA), com a produção de numerosos documentos versando sobre as bases de tal prática e até mesmo sua incorporação oficial, como uma

Introdução 51 política federal para a formação profissional em tal campo. A partir da experiência americana, o movimento migra para outros países, particularmente Canadá e México, já na década de 70 (Paim, 1986).

O movimento internacional que gerou as propostas de saúde da família é caracterizado por Paim como de cunho ideológico, dado sua constituição a partir de um conjunto de práticas que busca substituir a formação especializada e técnica dos médicos por uma outra alternativa, que propõe a atenção integrada e completa. Registram-se, no caso, vertentes de interpretação mais “saudosistas”, de resgate histórico de antigas práticas sepultadas pela tecnificação e pela mercantilização da medicina, de um lado, em contraposição a outras concepções mais “racionalizadoras” e preocupadas, por exemplo, com a redução de custos, com o impacto das tecnologias, bem como com a pressão da população pela reorganização dos serviços de saúde. No caso brasileiro, tal fundamento ideológico e seus desdobramentos conflituosos parecem se acentuar e mesmo se aprofundar na década de 70 e nas seguintes. É o que se verifica nos conflitos políticos existentes entre as propostas de medicina geral comunitária (MGC) e medicina social (e congêneres). Tais conflitos teriam como desdobramento contemporâneo o embate entre o que seria um “novo paradigma”, o PSF dos anos 90, e uma antiga medicina da família (Trad e Bastos, 1998).

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