A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

(Parte 4 de 6)

O chamado movimento de medicina da família tem sua entrada nos países da

América Latina e no Brasil na década de 70, em um momento que Paim conceituou como fase acadêmica do mesmo, com a realização de inúmeras reuniões e seminários sediados em universidades, sobre o tema, o primeiro dos quais em Campinas-SP, em 1973 (Ceitlin, 1982). Paim (1986) destaca os conflitos que marcaram o advento e a implantação das várias propostas de medicina de família ou similares no Brasil, sem que nenhuma delas tenha chegado à hegemonia no sistema de saúde.

Santos (1978), em trabalho da época, analisou alguns aspectos desse período inicial da discussão sobre a medicina de família, destacando, de um lado, os conflitos existentes entre os discursos das entidades nacionais e internacionais ligadas ao ensino, bem como de fóruns oficiais, e, de outro, o “currículo real” das faculdades de medicina e a realidade do mercado de trabalho.

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A implantação das reformas do sistema de saúde no Brasil, na década de 80, preliminarmente com as AIS e os SUDS e depois com o SUS, com a conseqüente municipalização das responsabilidades, representou um estímulo fundamental para que os fenômenos de oficialização e ampliação de tais programas acontecesse. Nesse quadro, certamente, se inserem outros determinantes, como o incremento de intercâmbio de modelos com outros países, o desenvolvimento da capacidade formuladora dos organismos gestores, a qualificação da participação social, a ruptura com o caráter meramente demonstrativo e experimental das experiências realizadas nas décadas anteriores, além de outros. Independente das causas, o certo é que na década de 90, políticas de governo como a de Saúde da Família reingressam com novo ímpeto e vigor no cenário da saúde, com aparente capacidade de permanência e enraizamento.

A Introdução da família nas Políticas Sociais

Carvalho (1994) discute a “introdução da família” nas políticas sociais brasileiras, situando-a dentro de três modalidades de ação, a saber: 1) programas de geração de renda e emprego; 2) programas de complementação da renda familiar e 3) rede de serviços de apoio. Nesta última categoria é que se inserem os programas do tipo PSF, que podem variar quanto a seu foco de ação, desde abordagem aos problemas de cada indivíduo até o apoio intensivo a famílias em situações críticas. A autora, entretanto, esclarece que nem toda problemática social é passível de uma abordagem via famílias, constituindo a família apenas uma das instâncias de resolução dos problemas individuais e sociais. Embora reconheça que a família vem recebendo, por parte das políticas públicas no Brasil, uma atenção especial ao longo da década de 90, a autora adverte que há muito que caminhar na superação de uma tradição normatizadora e autoritária de tais ações por parte do Estado. Segundo ela, é importante ter clareza de que, para muitos problemas, a família não é a instância de atuação mais propícia. A partir do processo de intensificação do individualismo trazido pela modernidade, cada vez mais o cidadão prefere resolver seus problemas de forma independente do seu grupo familiar (Carvalho, 1994).

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Os serviços públicos comunitários, na medida em que lidam com famílias extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradição autoritária e normatizadora de relação com o mundo popular para não as massacrarem. Em vez de estruturarem suas práticas no fornecimento de serviços e bens que substituam as iniciativas da família, devem centrar suas ações no fortalecimento, tentando apoiar a recomposição dos vínculos afetivos internos ameaçados e a sua reintegração na rede de solidariedade social local.

Vasconcelos (1999) descreve esta “valorização da família nas políticas sociais” como algo instituído, na verdade, ao longo de toda a história da construção do sistema de saúde brasileiro, relatando os diversos componentes desta natureza encontrados na legislação previdenciária, desde seus primórdios na década de 20, apesar da vigência das contradições decorrentes do médico-centrismo e da dependência tecnológica e de capital de tal sistema. A criação da Fundação SESP, na década de 40, em que pese seu caráter normatizador e autoritário, também representou um marco importante, com suas tradições de visitas domiciliares, territorialização, etc. Entretanto, foi na sociedade civil que esse aspecto obteve maior visibilidade, citando os casos da Sociedade São Vicente de Paula e da Pastoral da Criança, entre outros.

A escolha do ano de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional da Família teria tido impacto indutor sobre a política brasileira e de outros países do mundo, ao valorizar os conceitos de família e de comunidade (Vasconcelos, 1999). Dentro do quadro de valorização do tema da família nas políticas sociais, o autor aponta alguns fatores que influíram em tal ação, identificando o problema da criminalidade praticada por crianças e adolescentes, as reações violentas de alguns setores da sociedade a eles, as epidemias de cólera e dengue, bem como o próprio acúmulo de experiências locais que rompem com os modelos tradicionais de assistência. Criaram-se, assim, segundo este autor, as condições para o advento de um “clima cultural” propício para determinadas inovações das políticas sociais e com elas, os próprios programas PACS e PSF.

Houve, assim, muitas mudanças na saúde desde meados da década de 80, em razão da intensa movimentação política e social pela reforma da saúde no país (Escorel, 1987; Goulart, 1996) e da “construção local” do sistema de saúde, que resultou na ampliação da atuação municipal na saúde. Concorreu, também, para tal quadro de

Introdução 54 transformações, a consolidação de um novo e efetivo arcabouço legal para o sistema, com as Normas Operacionais Básicas de 1993 e 1996, que sem dúvida, forneceram um inédito substrato para que experiências como a Saúde da Família pudesse florescer.

A proposta de Saúde da Família, entretanto, somente alcançaria sua maturidade nos anos 90, galgando então, o estatuto de política pública no Brasil. Isto equivaleria a “uma mudança no paradigma assistencial, passando de um eixo curativo para o preventivo, da ação mono-setorial para a intersetorial, da exclusão para a universalidade”, conforme a expressão de Trad e Bastos (1998). Mesmo alguns críticos das opções de implementação do SUS em curso no país, como é o caso de Mendes (2000), tendem a admitir avanços possibilitados por tal política. Esse autor, aliás, ao se referir ao atual PSF no contexto do SUS, admitiu que o advento do PSF demonstra que “nem tudo são espinhos” no cenário geral.

1.1.2- Sobre o objeto do Psf – potencialidades e contradições

O Programa de Saúde da Família (PSF), como toda política social, situa-se em um movimentado cruzamento de princípios e conceitos operacionais, nos quais são freqüentes as contradições de natureza político-ideológica ou conceitual.

Para exemplificar, poderia ser considerada uma política racionalizadora, de caráter focal, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais financiadores de programas sociais no terceiro mundo. Ao mesmo tempo, poderia ser entendido como uma intervenção coerente com os princípios de eqüidade, integralidade e universalidade, conforme as disposições da Constituição Federal Brasileira de 1988.

Seria possível encará-lo, também, dentro de marcos ideológicos e conceituais gerados em contextos externos, em sistemas de saúde com outro feitio, e em sociedades política, econômica e culturalmente diferentes, o que não impediria que possa vir a ser compreendido como processo de construção social, no contexto de um quadro conceitual e operacional pertinente à realidade política, institucional e cultural brasileira. Por outro lado, o PSF poderia ainda ser percebido como política centralista de governo, formulada para um

Introdução 5 tipo modal de realidade local, em contraposição a uma construção social de base descentralizada, com fundamento no conceito de cidadania e potencialmente transformadora da realidade do sistema de saúde, surgindo como estratégia para o alcance da eqüidade e da integralidade em saúde (Paim, 2001).

O PSF poderia, ademais, ser questionado como uma adaptação paliativa e, por assim dizer, cosmética, do modelo de atenção à saúde vigente, incapaz, portanto, de reverter as conhecidas distorções do mesmo, mas, ao mesmo tempo, também poderia ser encarado como potencial força geradora de mudanças estruturais do modelo assistencial, incorporando os elementos de um novo paradigma, de recorte sanitário-epidemiológico.

Dessa forma, pode-se dizer que o PSF, no Brasil, possivelmente resulta de complexas influências sociais, políticas e culturais, incorporando diversos e conflituosos elementos ideológicos e conceituais, tendo, como substrato de sua formulação e implementação, contextos simultaneamente globais e locais, societários e institucionais, além de técnicos e políticos. Pode-se dizer, portanto, que o PSF é um produto da assimilação e do embate, contraditórios e altamente dinâmicos, de propostas resultantes da política central de governo, de caráter prescritivo e fortemente normatizador, e também daquelas construídas a partir da realidade, no âmbito dos municípios, de natureza mais criativa e menos normativa. No segundo caso, estariam programas desenvolvidos em ambientes dinâmicos e marcados pela contingência dos fatos sociais, nos quais as formulações centrais prescritivas são incorporadas de forma parcial, ou apenas formal, prevalecendo, nas propostas resultantes, um caráter estratégico e fortemente adaptado às condições locais (Bursztyn, 2003).

Pode, sem dúvida, ser assumido que não existiria total coerência nos elementos constitutivos de tal política, dada uma dinâmica interna feita de oposições e contradições. Tais contradições põem em destaque uma agenda de problemas para o PSF que pode ser explicitada, em termos temáticos, conforme disposto no estudo de Goulart (2002): (a) cobertura: focalização para populações de alto risco social e epidemiológico versus universalismo; (b) tipo de sistema de saúde: soluções de atenção familiar integradas, observadas em reformas do setor de saúde em países desenvolvidos vis a vis com sua aplicabilidade ao caso brasileiro, sem comprometimento da integralidade e do

Introdução 56 universalismo; (c) relações federativas: conflito entre formulações de níveis centrais de governo e a autonomia local; (d) tendências gerais do SUS: solução restrita para as conhecidas lacunas de oferta do sistema versus o predomínio do paradigma sanitárioepidemiológico na implementação.

Segundo o autor na síntese realizada em sua pesquisa:

“o PSF surge no âmbito de um conflito entre a normatização″ dura” realizada pelo governo federal e as iniciativas dos governos municipais, em que prevalecem, no processo de implementação, a flexibilidade e as inovações de caráter local.” (Goulart, 2002).

1.1.3- O Território enquanto processo

Territorialização e vínculo de uma dada população às equipes são idéias nucleares à proposta do programa de Saúde da Família. São, por excelência, expedientes gerenciais que estruturam serviços. A referência territorial tem sido importante desde os primórdios e usada, principalmente, como ferramenta da epidemiologia em serviço (Merhy, 2003). O vínculo tem sido usado como um modo de organizar a relação entre equipes assistenciais e sua população usuária. Segundo Merhy (2003),

(...)”

“(...) essas ferramentas, por si só, não mudam o perfil de saúde, sua forma de produção e seu núcleo de trabalho médico centrado, porque, apesar de agirem sobre a arquitetura do programa, não interferem na sua essência, isto, é no modo como se produz o cuidado a partir dos diversos fazeres construídos no cotidiano, nas relações estabelecidas entre trabalhadores entre si, trabalhadores e conformações tecnológicas do agir em saúde, e entre os trabalhadores e usuários

Um dos possíveis caminhos pelo qual correram as idéias de “território” e de “vínculo” ao longo do tempo, na história da saúde pública, pode ser reconstruído ao se revisitar Rosen.

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A idéia geral, de preservar tanto um ambiente saudável quanto proteger o homem contra adversidades do meio, é tão antiga quanto a história da aventura humana sobre a terra (Rosen, 1994). Está muito presente na epidemiologia e na vigilância e, agora também, no Programa de Saúde da Família. A associação entre o território, o ambiente e o processo saúde-doença e, naturalmente, a necessária harmonia entre os homens e seu habitat para a preservação da saúde, aparece com ênfase no texto hipocrático Ares, Águas e Lugares, considerado por alguns como o texto fundante do conhecimento epidemiológico (Franco & Merhy, 2003:98)

Essas concepções fundadoras do pensamento epidemiológico firmaram, ao longo do tempo, a idéia de que o espaço territorial deve ser o locus operacional de ações que têm como objetivo conservar a saúde da população. Com o tempo, a esses conceitos agregaram-se outras idéias, como a de que o processo de adoecimento é determinado também pela forma como as sociedades se organizam. Contudo, a sociedade articula-se em territórios definidos e assim, mesmo ganhando em graus de complexidade, o território continua como centro do problema, onde se avalia que a “higiene dos lugares” é proporcional ao coeficiente mórbido (Franco & Merhy, 2003:97).

Na Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) há fortes correntes técnicas e políticas filiadas a uma concepção que traz essa herança e que propõe um modelo assistencial para a saúde tendo como centro de referência básico o “território processo”, considerando-o território social, econômico, político, epidemiológico, no qual estão presentes e atuam as variáveis relacionadas ao processo de adoecimento da população. A entidade, nestas últimas décadas, tem proposto que a intervenção nas dinâmicas locais se dê a partir de tecnologias de planejamento território-centradas (territorialização), articulada aos instrumentais da epidemiologia e da vigilância à saúde. Mendes (1994) descreve de forma pormenorizada essa proposta, orientando o processo de territorialização através da formação de distritos sanitários, áreas de abrangência e microáreas, que delimitam certa responsabilidade sanitária do gestor local sobre o território em questão. As microáreas são delimitadas de acordo com um perfil homogêneo de condição socioeconômica da sua população, que definem o seu grau de risco sanitário (Mendes, 1994).

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Sem dúvida, o conhecimento articulado em torno da idéia de território - processo, sobre o qual operam modelos assistenciais baseados exclusivamente na vigilância à saúde, é importante e útil às estratégias da produção do cuidado. Porém, alguns autores Merhy & Franco (2003) levantam a limitação desse conhecimento para responder à complexidade dos problemas de saúde. Nesse sentido, a epidemiologia é extremamente importante para embasar o trabalho das equipes de saúde como um todo, mas com certeza a ela se deve agregar o conhecimento inscrito na clínica, na sociologia, psicanálise, teorias gerenciais, planejamento, etc.

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