A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

(Parte 5 de 6)

Esses mesmos autores acreditam que o PSF, ao atrelar a matriz teórica prioritariamente ao campo da vigilância à saúde, restringe seu trabalho ao território e isto significa centrar o trabalho em atos de saúde basicamente “higienistas”, dando pouca importância à própria constituição de uma rede básica assistencial, integrada a um sistema local de saúde. Afirmam ainda que, ao não atribuir também muito valor ao conjunto da prática clínica e nem tomar como desafio à necessidade de sua ampliação na abordagem individual nela inscrita, no que se refere a sua atenção singular, necessária para os casos em que os processos mórbidos já se instalaram, diminui em muito a autonomia nos modos de andar a vida (Campos, 1992; Merhy, 1998).

1.1.4- O vínculo enquanto ferramenta

A idéia de vínculo a grupos de pessoas, famílias e comunidades, também vêm desde a Antigüidade. Na Grécia antiga, século V a. c., os médicos assistiam as populações das pequenas cidades de forma itinerante, porém, nas grandes cidades eram contratados e aí permaneciam. Na Roma imperial, tem–se notícia de vínculos em que “médicos se ligavam a famílias, que lhes pagavam uma soma anual pelo atendimento durante o ano inteiro” (Rosen; 1994: 38, 39,47).

É notório que o desejo manifesto das pessoas e grupos sociais de ter um médico como sua referência e obter dele a responsabilidade pelo seu cuidado, tornou o processo de trabalho do médico ligado à idéia de vínculo entre ele e os usuários dos seus serviços, sejam estes pessoas, famílias, grupos comunitários ou cidades (Merhy; Franco, 2003:101).

Introdução 59

Como se verifica pelos relatos históricos, desde os primórdios, a idéia de vínculo está ligada ao ato do cuidador, pela própria natureza do trabalho em saúde, especialmente na época em que as tecnologias de trabalho em saúde se inscreviam, quase exclusivamente, nos atos em torno da relação profissional-usuário.

O avanço, na construção do conhecimento, em relação às tecnologias de trabalho para a assistência à saúde, deu-se ao longo do tempo de forma vagarosa. Rosen relata que, no período renascentista, séculos XVI e XVII e até meados do século XVIII, houve avanços científicos importantes em relação à medicina, porém neste período, os problemas referentes às doenças epidêmicas, à assistência médica propriamente dita, ao saneamento ambiental e ao suprimento de água, encontravam-se nos mesmos padrões da Idade Média (Rosen, 1994:108).

Em diversos países, hoje, o vínculo é uma diretriz dos modelos de assistência, usado como ferramenta na consolidação de referencias nos profissionais e sua responsabilização para uma determinada parcela da população usuária de seus serviços de saúde. Inglaterra e Cuba têm servido como referência para modelos assistenciais que operam com a diretriz do vínculo. Na primeira, a população é adscrita ao General Practice e na segunda, a um médico de família. Como instrumento gerencial, a vinculação da clientela não deve transformar-se em fetiche, ou salvadora da pátria, que tudo pode resolver. Campos, ao discutir a organização dos serviços de saúde em nova modalidade assistencial, alerta para que mesmo com vinculação de clientela, os serviços podem continuar operando no formato liberal. (Campos; 1992:148).

Para Campos (1997) a noção de vínculo é central para mudança no modelo de atenção ou para modificar os padrões das relações profissionais de saúde/clientela. E ainda, é necessário ampliar os coeficientes de vínculos dos profissionais com pessoas portadoras de problemas concretos dentro de um certo contexto existencial. Segundo este autor, o vínculo inserido na prática clínica é o que permite combinar autonomia e responsabilidade profissional, é o que promove desalienação. Neste sentido, o processo de trabalho precisa estimular a liberdade criadora e ampliação de responsabilidades dos trabalhadores.

Introdução 60

O vínculo para Merhy (1997,1999) constitui-se numa tecnologia leve. A tecnologia leve constitui o modo relacional de agir quando da produção de atos de saúde está representada pela produção de vínculo, autonomização, acolhimento, gestão dos processos de trabalho.

À semelhança de Campos (1997, 1998,1999), para Franco e Merhy (2003) o vínculo é o que permite que os usuários estabeleçam referencias “a uma dada equipe de trabalhadores, e a responsabilização destes para com aqueles, no que diz respeito á produção do cuidado”.

Como nas relações sempre ocorre o encontro entre as subjetividades das pessoas, Merhy (1997) considera que o mecanismo de transferência e contra-transferência, conceituado por Freud, poderia representar o universo da tecnologia leve do trabalho vivo, dado que acolhimento e vínculo, sendo componentes do universo tecnológico do trabalho vivo em ato, poderiam dar sentido ao usuário no interior do processo de trabalho, sentido este que, se ‘capturado’, poderia aumentar seus graus de autonomia.

1.1.6- PSF – Alguns aspectos referenciais para análise

Caberia, neste momento, algum detalhamento dos conteúdos e das concepções que subsidiaram a formulação do Programa de Saúde da Família no Brasil. Cordeiro (1996), na condição de observador e militante privilegiado da política de saúde no Brasil no decorrer das décadas de 80 e 90, afirma, por exemplo, que tal proposta de organização das práticas de saúde implica o reconhecimento da saúde como um direito universal, vinculado à qualidade de vida. Da mesma forma, a escolha da família e de seu espaço social como alvo de abordagem, a democratização do conhecimento a respeito da saúde, da doença e da organização dos serviços, a intervenção sobre os fatores de risco, a prestação de um atendimento integral, resolutivo, contínuo e de qualidade, a humanização, o estímulo à organização social e o estabelecimento de parcerias, são avanços inquestionáveis que o programa vem oferecendo. O PSF tem sido definido ainda, como uma estratégia de consolidação do Sistema Único de Saúde, fazendo parte de um processo de

Introdução 61 planejamento estratégico com implicações na ampliação da oferta de trabalho nos cuidados básicos, bem como uma ação potencialmente hegemônica na organização e na prática sanitária (Cordeiro, 1996).

É visto ainda como “o SUS que está dando certo”, na expressão utilizada por

Levcovitz e Garrido (1996), autores (e também atores das primeiras etapas da implementação do programa) que valorizam ainda alguns aspectos inerentes ao mesmo, tais como o caráter de reorganização de serviços, a potencialidade de substituição do modelo assistencial vigente, o fato se constituir fonte de inspiração para novas práticas de gestão, seja no plano estadual ou local, a geração de vínculos e responsabilidades entre serviços e sua população, etc.

Além disso, em outra análise, o PSF é qualificado como “um programa inserido no escopo das políticas públicas de saúde, no contexto do SUS”, dotado de uma concepção que abrange não só aspectos relativos ao modelo de práticas assistenciais, mas também aos processos de trabalho e formação de recursos humanos e cuja implantação se dá de forma participativa, conforme afirmativa de Trad e Bastos (1998). Viana (2000) atribui ao PSF o caráter de propagador de práticas não convencionais de assistência, com grande peso dado à prevenção e promoção, como forma de reorganização dos serviços e antecipação das demandas dos mesmos e que além do mais, trata-se de programa que não entra em conflito “nenhum de seus princípios básicos ou formas de operacionalização com as diretrizes do sistema nacional de saúde”.

Mendes (2000) credita ao PSF o status de ter se constituído como uma contribuição importante no campo da saúde, possibilitando a consolidação de uma política de atenção primária à saúde, com o mérito adicional de ter envolvido as universidades do país na capacitação de suas equipes. Em outro trabalho, este autor identifica no programa matizes que permitem sua inclusão nas novas tendências da “gestão da atenção à saúde”, dados seus elementos de gestão de riscos populacionais e gestão da oferta através da atenção primária resolutiva (Mendes, 1998).

Introdução 62

Sousa (2001), que milita no PACS e no PSF desde seus primórdios, acredita que tais programas vieram fortalecer o movimento de descentralização do SUS, apoiandose na concepção de oferta de atenção básica no seio das próprias comunidades, de forma próxima aos usuários e abrangendo as localidades onde os serviços não se encontravam disponíveis, inovando ainda com a oferta de cuidados a domicílio. Para esta autora, o PSF representa também um avanço nas propostas de saúde ao superar uma etapa de “serviços realizados na comunidade” para outra, de “serviços que envolvem a comunidade”. Aponta esta estratégia como uma possível saída para a crise contemporânea do Estado, desde que sua execução seja provida por serviços públicos qualificados e fortalecidos, em parceria com entidades não governamentais (igrejas, associações diversas, clubes, redes, voluntariado, etc.).

Paim (1994), autor que constitui referência obrigatória quando o assunto é a organização dos modelos assistenciais de saúde no Brasil, insere o PSF na categoria das políticas democratizadoras da saúde na década de 90, em contraposição ao caráter meramente racionalizador das políticas de momentos anteriores. Além do mais, credita ao programa em pauta, ressalvadas as contradições que o mesmo apresenta, o caráter de “modelo tecno-assistencial de base epidemiológica”,configurando-se como legitimamente ancorado em dois dos conceitos fundamentais da medicina social contemporânea, quais sejam 1) a determinação social do processo saúde-doença e o 2) enfoque nos processos de trabalho em saúde (Paim, 1997).

Vasconcellos (1998) atribui ao programa a potencialidade de promover uma “retomada” na humanização da atenção clínica, além da melhor qualificação de seus profissionais, sem embargo de seus componentes de resposta à “uma tendência mundial de redução de custos em seus procedimentos com pessoal, hospitalizações e tecnologias”.

Souza (1999; 2000), na condição de ter sido a principal executiva do PSF desde seus momentos iniciais, fornece indicativos importantes a respeito das concepções que orientaram a sua criação e vêm orientando sua implementação, ressaltando a característica de “não ser uma proposta nova”, mas sim, o resultado de uma acumulação de saberes e práticas de diversas pessoas e instituições. O PSF estaria na origem de importantes transformações qualitativas do SUS, como por exemplo, a rediscussão da NOB 93, que acabou por desencadear uma nova lógica de financiamento das ações de saúde. Defende

Introdução 63 ainda, ser o programa uma “estratégia estruturante” do modelo de assistência no país e uma garantia de vínculo entre os serviços e a população. Na visão da autora, o PSF é uma “escolha técnica, ética e política”, constituindo-se uma autêntica marca do “futuro, tecido no presente”.

Alguns aspectos do conteúdo do PSF encontram-se bastante detalhados nos documentos oficiais do Ministério da Saúde, que mostram uma certa evolução em seu enfoque. De uma abordagem mais “carregada” ideologicamente em um primeiro momento, correspondente aos anos de 1994 e 1995, com denúncia das mazelas do sistema vigente e propondo a urgente superação do paradigma clínico, os textos assumem um caráter gradualmente mais técnico, com conteúdos mais objetivos e prescritivos, enfatizando a articulação dos programas à rede. Tais diferenças tornam-se nítidas quando se compara, por exemplo, um dos documentos oficial do programa emitido em 1994 (Ministério da Saúde, 199- b), aquele intitulado Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial, divulgado em 1997 (Ministério da Saúde, 1997b).

Registre-se, ainda, que nos dois documentos, o que era “estratégia para organização dos serviços de saúde”, converte-se em “estratégia de reorientação do modelo assistencial”. O documento de 1997 do Ministério da Saúde anuncia, com detalhes, a que veio o PSF, declinando seus objetivos e diretrizes operacionais, dedicando especial atenção à reorganização das práticas de trabalho, às competências dos níveis de governo, bem como às etapas de implantação do PSF. O mesmo é, aliás, bastante ambicioso e abrangente em suas análises e propostas, ao anunciar, já em sua apresentação a vinculação de uma “crise estrutural” do setor público com a fragilidade da eficiência e da eficácia da gestão das políticas sociais; a denúncia da incapacidade de algumas propostas “inspiradas na Reforma Sanitária e pelos princípios do SUS”, tais como os SILOS e os Distritos Sanitários de promover mudanças significativas no modelo assistencial; a priorização do “estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população” como ponto central de atuação do PSF; a proposta de mudanças “no objeto de atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços”, através da “reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios”; a busca de uma “compreensão ampliada do processo saúde/doença” com ênfase em intervenções “de maior impacto e significação social”.

Introdução 64

O texto de 1997 procura enfatizar algumas características inovadoras pretendidas pelo PSF, como por exemplo: (a) fugir ao caráter “vertical e paralelo” dos demais programas do Ministério da Saúde; (b) constituir-se em proposta substitutiva com inovação técnica, política e administrativa; (c) incorporar os princípios da vigilância à saúde e, finalmente, (d) negar o equívoco da identificação do PSF como “um sistema de saúde para os pobres”. Assim, o programa deve ser entendido como um “modelo substitutivo” da atenção básica de feição tradicional, porém encarando a questão da eqüidade, além de ser necessariamente reconhecido como prática de alta complexidade tecnológica em termos de conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e mudanças de atitudes.

Já a vinculação do PSF com o SUS é afirmada no referido documento, ressaltando sua contribuição para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica “em conformidade com os princípios do SUS” e buscando uma outra dinâmica de atuação nas unidades de saúde, com maiores responsabilidades e vínculos entre os serviços de saúde e a população. São também definidas diretrizes operacionais de caráter conceitual e prescritivo quanto aos seguintes aspectos: (a) caráter substitutivo, complementaridade e hierarquização; (b) adscrição de clientela; (c) cadastramento; (d) instalação das unidades do PSF; (e) composição e atribuições das equipes; (f) atribuições dos membros da equipe (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário). O documento se detém ainda sobre a reorganização das práticas de trabalho, enumerando, entre outros aspectos, o processo de diagnóstico da saúde da comunidade, a abordagem multiprofissional, o desenvolvimento de mecanismos de referência, a educação continuada, além do estímulo à ação intersetorial e ao controle social. A seguinte declaração de princípios finaliza o documento: a operacionalização do PSF deve ser adequada às diferentes realidades locais, desde que mantidos os seus princípios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto favorável nas condições de saúde da população adscrita deve ser a preocupação básica dessa estratégia. A humanização da assistência e o vínculo de compromisso e de coresponsabilidade estabelecido entre os serviços de saúde e a população tornam o Programa de Saúde da Família um projeto de grande potencialidade transformadora do atual modelo assistencial (Ministério da Saúde, 1997b, p. 1-12).

(Parte 5 de 6)

Comentários